HẬU QUẢ THAI KỲ CỦA ỐI VỠ NON Ở TUỔI THAI TỪ 28 ĐẾN 34
TUẦN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tại sao cùng ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần mà có bé sơ
sinh bị suy hô hấp, có bé không bị suy hô hấp? Có bé sơ sinh bị nhiễm trùng sơ
sinh, có bé không bị nhiễm trùng sơ sinh?
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng dựa vào
dân số định nghĩa. Tất cả các sản phụ có ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 tuần đến 34
tuần tại Bệnh viện Từ Dũ từ 1/6/2007 đến 31/5/2008 được theo dõi bé tới 7
ngày sau sanh, và chia ra thành 2 nhóm 1) Nhóm bệnh: Các bé bị suy hô hấp
hoặc nhiễm trùng sơ sinh; 2) Nhóm chứng: Các bé không bị suy hô hấp hoặc
không bị nhiễm trùng sơ sinh.
Kết quả: Khảo sát 684 bé, có 228 (33,33%) suy hô hấp, 261(38,16%) nhiễm
trùng sơ sinh, trong đó 111(16,23%) được chẩn đoán cả hai bệnh lý. Bé có
Apgar 1 phút < 5 có nguy cơ suy hô hấp sơ sinh gấp 10.43 lần (6,98 -43,53) so
với bé có Apgar 1 phút >5. Không thấy mối liên quan giữa sử dụng
corticosteroid 1 liều hay 2 liều và suy hô hấp. Nhiễm trùng sơ sinh liên quan
mật thiết tới thời gian ối vỡ, nhiễm trùng ối và thời điểm xử dụng kháng sinh.
Kết luận: Để giảm tỉ lệ tử vong bé non tháng, trên lâm sàng, bác sĩ điều trị cần
nắm rõ cơ chế trị liệu để tránh được các yếu tố nguy cơ cho suy hô hấp và
nhiễm trùng sơ sinh.
ABSTRACT
OUTCOMES OF PRETERM RUPTURE MEMBRANE AT THE
GESTATIONAL AGE OF 28-34 WEEKS AND RISK FACTORS AT TUDU
HOSPITAL (2007-2008)
Cuu Nguyen Thien Thanh, Vo Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 98 - 103
Objectives: Among babies born with preterm rupture membrane at the
gestational age of 28-34 weeks, why some suffered from lung distress or
neonatal infection, some free of those?
Methods: A nested case-control study conducted from June 1st, 2007 to May
31st, 2008, among. All women with preterm rupture membrane at the
gestational age of 28-34 weeks at Tutu hospital were recruited and followed
their babies up to 7 days after delivery, then devised into 2 groups: 1) Cases:
Babies with neonatal lung distress or infection, 2) Controls: Babies without
neonatal lung distress or infection.
Result: Investigated 684 neonatal babies, there were 228 (33.33%) with lung
distress, 261 (38.16%) with infection. Among those, 111 (16.23%) got both
problems. Baby born with Apgar score at 1 minute below 5 was 10.43 (6.98-
43.53) more likely to suffered from lung distress compare to baby born with
Apgar score at 1 minute higher than 5. No relationship was found between
using corticosteroid one dose and two dose and neonatal lung distress. Neonatal
infection has highly correlation with timely of membrane rupture, amniotic
infection, timely of using antibiotic.
Conclusion: In order to reduce neonatal mortality among babies with preterm
rupture membrane, clinical speaking, and physician should control both
neonatal lung distress and infection.
ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU
Ối vỡ non là trường hợp ối vỡ trước 37 tuần tuổi thai(Error! Reference source not found.).
Theo Mercer B (1997)(Error! Reference source not found.) ối vỡ non xuất hiện khoảng 3%
thai kỳ và là nguyên nhân của 1/3 trường hợp chuyển dạ sanh non và dẫn đến
các bệnh suất đáng kể cho thai như: hội chứng suy hô hấp cấp, nhiễm trùng, sa
dây rốn, nhau bong non, và nguy cơ 1-2% thai chết.
Ối vỡ non trong thai kỳ có một tầm quan trọng đặc biệt vì có thể đưa đến
những hậu quả, biến chứng nguy hiểm cho mẹ và thai. Ối vỡ non chiếm khoảng
10% các trường hợp sanh và khoảng 1% xuất hiện trước 34 tuần(Error! Reference
source not found.). 0,65% ối vỡ trước những thai kỳ có khả năng sống được(Error!
Reference source not found.). Mặc dù nguy cơ trong ối vỡ non chỉ chiếm khoảng 1%-
2% thai kỳ, nó kết hợp với 40% chuyển dạ sanh non và có thể gây nên bệnh
suất và tử suất đáng kể cho thai kỳ và chu sinh(Error! Reference source not found.).
Tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong sơ sinh lên đến 20% trong giai đoạn sơ sinh ở
những trường hợp ối vỡ non từ 28-34 tuần. Người ta thừa nhận rằng các kết
quả của sơ sinh trong các trường hợp ối vỡ kéo dài xuất hiện trong giai đoạn
sớm của thai kỳ thường có tiên lượng xấu vì những nguyên nhân như: thiểu
năng phổi trầm trọng, biến chứng thần kinh, nhiễm trùng sơ sinh và những dị
tật bẩm sinh. Nhiễm trùng ối lâm sàng chiếm khoảng 20%. Tỉ lệ nhiễm trùng ối
khoảng 10% trong 24 giờ đầu và tăng đến khoảng 40% sau 24 giờ(Error! Reference
source not found.).
Điều trị hiện nay bao gồm theo dõi quá trình tiến triển của thai kỳ phối hợp
kháng sinh và liệu pháp steroid với mục đích kích thích sự trưởng thành của
phổi, và đây được xem là những khía cạnh có tính quyết định trong điều
trị(Error! Reference source not found.). Khởi phát chuyển dạ xảy ra ở những bệnh nhân vỡ
ối kèm nhiễm trùng. Hiện tại chưa có sự thống nhất trong việc chọn lựa tối ưu
trong điều trị bệnh nhân ối vỡ với tuổi thai cực non.
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về trường hợp ối vỡ non cũng như
chưa có các báo cáo về kết quả thai kỳ của ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34
tuần và các yếu tố liên quan tại các cơ sở y tế và các chỉ định chọn lựa điều
trị quyết định theo dõi thai kỳ hay chấm dứt thai kỳ vẫn chưa có sự thống
nhất giữa các bệnh viện. Do đó nghiên cứu của chúng tôi nhằm khảo sát “
Kết quả thai kỳ của ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần và các yếu tố liên
quan tại Bệnh viện Từ Dũ từ1/6/2007 đến 31/5/2008” với câu hỏi nghiên
cứu: Tại sao cùng ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần mà có bé sơ sinh bị
suy hô hấp, có bé không bị suy hô hấp? Có bé sơ sinh bị nhiễm trùng sơ
sinh, có bé không bị nhiễm trùng sơ sinh?
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính
Xác định tỉ lệ suy hô hấp sơ sinh và các yếu tố liên quan như: tuổi thai lúc sanh,
thời gian ối vỡ, nhiễm trùng ối, sử dụng corticosteroids, cách sanh, cân nặng
thai, chỉ số Apgar, nhiễm trùng sơ sinh. Đây là mục tiêu chính.
Mục tiêu thứ cấp
Xác định tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh và các yếu tố liên quan như: tuổi thai lúc
sanh, thời gian ối vỡ, nhiễm trùng ối, sử dụng kháng sinh, giục sanh, cân nặng
thai, suy hô hấp.
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân số định nghĩa (nested case-control). Theo
tỉ lệ bệnh: chứng # 1:2.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả các trường hợp ối vỡ non tuổi thai từ 28 tuần đến 34 tuần tại Bệnh viện
Từ Dũ.
Dân số chọn mẫu
Tất cả các sản phụ có ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 tuần đến 34 tuần tại Bệnh viện
Từ Dũ từ 1/6/2007 đến 31/5/2008 được theo dõi và chia ra thành 2 nhóm:
-Nhóm bệnh: Sản phụ có các bé bị suy hô hấp hoặc nhiễm trùng sơ sinh
-Nhóm chứng: Sản phụ có các bé không bị suy hô hấp hoặc không bị nhiễm
trùng sơ sinh.
Tiêu chuẩn loại trừ
Không xác định chính xác tuổi thai do không có siêu âm 3 tháng đầu thai ky.
Có xuất huyết âm đạo trước đó hoặc xuất huyết âm đạo kết hợp với vỡ ối.
Các sản phụ có trẻ sanh ra do đình chỉ thai nghén như thai dị dạng, thai chết
lưu, hoặc lý do xã hội như hoang thai.
Các sản phụ được khởi phát chuyển dạ do bệnh lý nội khoa của mẹ như tiền sản
giật nặng, suy gan, suy thận, bệnh tim, mổ lấy thai vì nhau tiền đạo, nhau bong
non, tiền sản giật nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu bệnh chứng tỉ lệ (1:2):
= 0,05, OR=2, P2 chọn theo nghiên cứu của tác giả Koichiro Shimoya và
cộng sự (2000), với một số biến số nghiên cứu chính của tác giả này nằm trong
bảng dưới đây ứng với mỗi P2 tính được một cỡ mẫu tương ứng.
Bảng1. Bảng tính cỡ mẫu theo tỉ lệ ( 1:2)
Chúng tôi chọn được cỡ mẫu lớn Biến số nghiên Cỡ Nhóm Nhóm
P2 nhất # 525 trường hợp với 175 và cứu mẫu bệnh Chứng
350 chứng.
Thời gian ối vỡ
73,1 483 161 322 Các biến số phụ thuộc >24 giờ
Suy hô hấp là biến số nhị giá gồm
Cách sanh: mổ 2 giá trị: có hoặc không. Biến số 69,7 441 147 294
lấy thai này được thu thập dựa vào hồ sơ
Thời gian tác bệnh án tại khoa sơ sinh. Bác sĩ
dụng của khoa sơ sinh chẩn đoán xác định 72,8 477 159 318
coticosteroids >24 suy hô hấp dựa vào chỉ số
giờ Silverman: 3-5 điểm: SHH nhẹ,
>5 điểm: SHH nặng. Nhiễm trùng ối 78,8 525 175 350
Nhiễm trùng sơ sinh là biến số nhị
giá gồm 2 giá trị: có hoặc không. Biến số này được thu thập dựa vào hồ sơ
bệnh án tại khoa sơ sinh. Bác sĩ khoa sơ sinh chẩn đoán xác định nhiễm trùng
sơ sinh theo một trong hai dấu chứng sau: cấy máu dương tính hoặc cứng bì và
CRP > 10 mg/l.
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn tất cả đối tượng thoả điều kiện chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Khi
sản phụ nhập viện vào phòng sanh, có 2 nữ hộ sinh được huấn luyện và không
biết mục tiêu nghiên cứu tiến hành phỏng vấn:
Xác định tuổi thai qua kinh cuối và hoặc qua siêu âm trong 3 tháng đầu.
Xác định ối vỡ non bằng bệnh sử lâm sàng, khám mỏ vịt, siêu âm. Chẩn đoán
xác định ối vỡ qua hỏi bệnh sử có ra nước âm đạo, khám bằng mỏ vịt thấy
nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung, thử nghiệm Nitrazintest dương tính. Nếu
không rõ ràng, loại ra khỏi mẫu nghiên cứu.
Chúng tôi ghi nhận các diễn tiến sau: Đánh giá nhiệt độ mỗi 4 giờ. Công thức
bạch cầu mỗi 6 giờ. Định lượng CRP mỗi 48 giờ. Siêu âm cách 2 ngày để đánh
giá lượng nước ối. Sử dụng kháng sinh, corticosteroid cho sản phụ. Đánh giá
tim thai trên monitor mỗi ngày. Đánh giá màu sắc, mùi nước ối, tình trạng cổ tử
cung.
Vì các bé non tháng nên sau khi sanh các bé đều được nằm viện tại khoa sơ
sinh là trên 7 ngày. Đến ngày thứ 7, chúng tôi sẽ chọn nhóm bệnh 1: suy hô hấp
và nhóm chứng 1: không suy hô hấp. Nhóm bệnh 2: Nhiễm trùng sơ sinh và
nhóm chứng 2: không nhiễm trùng sơ sinh.
Nhóm bệnh được chọn khi xuất hiện triệu chứng và được chẩn đoán xác định
bởi bác sĩ khoa sơ sinh trong bất cứ thời gian nào trong vòng 7 ngày nằm ở
khoa sơ sinh. Như vậy tình trạng bé sau 7 ngày nằm viện không nằm trong mục
tiêu khảo cứu của nghiên cứu chúng tôi.
Phương pháp xử lý số liệu
Nhập số liệu bằng phần mền Epi Data. Xử lý số liệu bằng phần mền thống kê
Stata 10.0. Phân tích gồm 2 bước: bước 1 mô tả và phân tích đơn biến; bước 2
dùng mô hình hồi qui đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính OR hiệu
chỉnh (OR*) cho các biến số.Tính toán thống kê với độ tin cậy 95%.
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng điều tra
Trong thời gian nghiên cứu từ 1/6/2007 đến 31/5/ 2008 tại bệnh viện Từ Dũ
chúng tôi thu thập được 689 trường hợp ối vỡ non tuổi thai từ 28 đến 34 tuần.
Trong đó số sản phụ nhập viện lần 2 là 30 sản phụ, chúng tôi để mất dấu 5 sản
phụ. Vậy số sản phụ tham gia vào phân tích sau cùng là 684 sản phụ. Chúng tôi
không phân tích 5 trường hợp mất dấu vì đây là tỉ lệ nhỏ.
Bảng 2: Tỉ lệ suy hô hấp và nhiễm trùng sơ sinh trong nhóm nghiên cứu:
Tần suất Tỉ lệ
(n) (%)
Suy hô hấp 228 33,33
Nhiễm trùng 261 38,16
Suy hô hấp và nhiễm 111 16,23
trùng
Không suy hô hấp và 306 44,74
không nhiễm trùng
Theo Usha Verma và cộng sự (2006) nghiên cứu ở tuổi thai 22-23 tuần, tỉ lệ
suy hô hấp là 90,9%(Error! Reference source not found.). Theo Mara J và cộng sự (2004) tỉ
lệ suy hô hấp ở thai dưới 24 tuần là 83%(Error! Reference source not found.). Kết quả của
chúng tôi khác với các tác giả là do chúng tôi nghiên cứu ở tuổi thai lớn hơn.
Xác định các yếu tố liên quan tới suy hô hấp
Bảng 3: Bảng phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến suy hô hấp.
Biến số OR* 95%CI P
Tuổi 28 tuần Ref
thai 0,49-
29 tuần 4,62 0,181 lúc 43,54
sanh
0,78-
30 tuần 6,82 0,082
59,32
Biến số OR* 95%CI P
0,93-
31 tuần 8,99 0,058
87,28
0,80-
32 tuần 7,78 0,077
75,40
0,54-
33 tuần 5,10 0,155
48,21
0,21-
34 tuần 2,03 0,541
19,73
Thời gian ối vỡ 0,87 0,47-1,62 0,666
Nhiễm trùng ối 1,15 0,66-2,02 0,620
Sử dụng
1,23 0,74-2,03 0,426
corticosteroids
Cân <1000g Ref
nặng 1100-
13,97 4,5-14,69 0,001 thai 1500g
Biến số OR* 95%CI P
1600-
12,58 1,97-8,25 0,007
2000g
2100- 0,47-
3,0 0,244
25000g 19,06
6,98-
Apgar 1phút <5 10,43 0,000
43,53
Nhiễm trùng sơ
1,07 0,60-1,92 0,818
sinh
Đưa bảy biến số trên vào phương trình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát các yếu
tố gây nhiễu. Tuổi thai có khynh hướng bảo vệ cho khả năng suy hô hấp. So
với tuổi thai 28 tuần, tuổi thai lớn hơn 32 tuần khả năng suy hô hấp giảm hơn
73%. Theo nghiên cứu của Chantal J.M. Stewart (2006), tỉ lệ suy hô hấp ở tuổi
thai 26-28 tuần là 43,7%(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên tác giả không đề
cập đến mối liên quan giữa tuổi thai và suy hô hấp
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có mối liên quan giữa nhiễm
trùng ối và suy hô hấp. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Gustavo Rocha (2002)
xác định mối liên quan giữa suy hô hấp và nhiễm trùng ối là OR =1,5 (0,94 –
2,31).
Nghiên cứu chúng tôi không thấy mối liên quan giữa sử dụng corticosteroid 1
liều hay 2 liều và suy hô hấp. Tất cả bệnh nhân có ối vỡ non trong nghiên cứu
đều được xử dụng ít nhất một liều betamethasone, một số sau 12 giờ sẽ sử dụng
liều thư’ hai. Gần đây nhiều nghiên cứu đã đề nghị không nên lặp lại
corticosterodis vì làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh và tử vong sơ sinh.
Theo 14 nghiên cứu phân tích của Cochrane (2004), các tác giả đã đưa ra các
bằng chứng cho việc sử dụng một liều corticosteroids có hiệu quả không khác
với 2 liều.
Chúng ta đều biết cân nặng thai là yếu tố liên quan đến tuổi thai và là yếu tố
bảo vệ suy hô hấp sơ sinh. So với bé <1.000g các bé khác tăng nguy cơ suy hô
hấp ( ?!?), điều này có thể giải thích do thiết kế nghiên cứu, bé nặng kg hơn có
cơ hội sống sót và bộc lộ suy hô hấp nhiều hơ bé quá nhẹ kg- thường tử vong.
Với kết quả phân tích trên Apgar 1 phút < 5 có liên quan đến khả năng suy hô
hấp ở tuổi thai từ 28 đến 34 tuần. Apgar 1 phút < 5 có nguy cơ suy hô hấp gấp
10,43 (6,98 -43,53) so vơi bé có Apgar 1 phút >5.
Xác định các yếu tố liên quan tới nhiễm trùng sơ sinh
Bảng 4: Bảng phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng
sơ sinh.
Biến số OR* 95%CI P
28 tuần Ref
0,02-
29 tuần 0,18 0,129
1,64
0,07-
30 tuần 0,40 0,281
2,13
Tuổi
0,27-
thai 31 tuần 1,36 0,713
6,91
lúc
0,06- sanh 32 tuần 0,33 0,206
1,83
0,05-
33 tuần 0,28 0,142
1,53
0,09-
34 tuần 0,48 0,410
2,71
Thời gian ối vỡ 7,75 0,000 4,47-
13,46
6,0-
Nhiễm trùng ối 9,53 0,000
15,13
Sử dụng kháng 0,11-
0,24 0,000
sinh 0,47
1,01-
Giục sanh 1,71 0,043
2,88
<1000g Ref
1.100- 0,07-
0,53 0,538
1.500g 4,08 Cân
nặng 1.600- 0,06-
0,31 0,187 thai 2.000g 1,75
2.000- 0,04-
0,22 0,085
2.5000g 1,23
0,62-
Suy hô hấp 1,06 0,836
1,82
Đưa bảy biến số trên vào phương trình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát các
yếu tố gây nhiễu. Nhiễm trùng ối có nguy cơ gây nhiễm trùng sơ sinh cao
gấp 9,53 (6,0-15,3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả
Scott C. Dexter (1999)(Error! Reference source not found.) và Woranart (2005)(Error!
Reference source not found.). Theo Waranat 59% trẻ có mẹ bị nhiễm trùng ối các các
triệu chứng của nhiễm trùng sơ sinh. Theo Scott C. Dexter tỉ lệ nhiễm trùng
sơ sinh là 8.5% trong nhóm có nhiễmt trùng ối OR= 4,7, 95(1,4, 15,9).
Có mối liên quan giữa nhiễm trùng sơ sinh và thời gian ối vỡ, ối vỡ >24 giờ có
nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh cao gấp 7,75 (4,47-13,46) lần so với ối vỡ <24
giờ. Tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều
so với các nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Ladfors và cộng sự nghiên
cứu ở tuổi thai từ 34-42 tuần cho thấy có sự liên quan đáng kể giữa thời gian ối
vỡ trên 32 giờ với nhiễm trùng sơ sinh OR = 3,74 (1,62 - 8,62).
Sử dụng kháng sinh sau 12 giờ khi ối vỡ có nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh gấp
4,2 lần so với sử dụng kháng sinh trước 12 giờ. Theo nghiên cứu của Woranart
Ratanakorn (2005), kết luận không có mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh
và nhiễm trùng sơ sinh.
Giục sanh có liên quan đến nhiểm trùng sơ sinh là quan hệ tất yếu vì một
trong chỉ định giục sanh là nhiễm trùng ối, mà nhiễm trùng ối liên quan có ý
nghĩa thống kê với nhiễm trùng sơ sinh.
KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
Ối vỡ sớm ở tuổi thai 28-34 tuần nhập viện là những trường hợp bất khả kháng,
mục tiêu điều trị là làm tất cả những gì tốt nhất có thể được để làm giảm tỉ lệ tử
vong bé. Trên lâm sàng, bác sĩ điều tri cần nắm rõ cơ chế và trị liệu để tránh
được các yếu tố nguy cơ cho suy hô hấp và nhiễm trùng sơ sinh. Đẩy mạnh
công tác tuyên truyền và thông tin cho các sản phụ khi mang thai như: vệ sinh
thai kỳ, chăm sóc và theo dõi thai, diễn tiến của thai kỳ và chuyển dạ, các thai
kỳ nguy cơ cao như ối vỡ non để giảm những biến chứng mẹ con. Giáo dục
hiểu biết về tác hại của ối vỡ non. Theo dõi, xử dụng kháng sinh và
corticosteroid đúng chỉ định và kĩ thuật khi ối vỡ sớm xảy ra.
