92
PEMPHIGUS
1. ĐẠI CƢƠNG
- Pemphigus thuộc nhóm bệnh da có bọng nƣớc tự miễn đặc trƣng bởi tổn
thƣơng bọng nƣớc ở da và niêm mạc. Nguyên nhân là do xuất hiện tự kháng thể
chống lại bề mặt tế bào gai, dẫn đến mất liên kết giữa các tế bào này.
- Theo lâm sàng, bệnh đƣợc phân làm 4 loại chính:
+ Pemphigus thông thƣờng (pemphigus vulgaris)
+ Pemphigus sùi (pemphigus vegetant)
+ Pemphigus vảy lá (pemphigus foliaceus)
+ Pemphigus đỏ da (pemphigus erythematosus) hay pemphigus da mỡ
- Theo miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh học, có 2 nhóm chính:
+ Nhóm pemphigus sâu: gồm pemphigus thông thƣờng và pemphigus sùi.
+ Nhóm pemphigus nông: gồm pemphigus vảy lá và pemphigus da mỡ.
- Tuổi phát bệnh trung bình là 40-60, có thể gặp ở trẻ nhỏ và ngƣời già. Gặp
ở cả nam và nữ.
- Dịch tễ học của bệnh phụ thuộc vào vùng địa lý và dân tộc. Pemphigus
vulgaris hay gặp ở ngƣời Do Thái, nhƣng ở nhóm ngƣời này lại không bị
pemphigus vảy lá. Ở Jerusalem, tỷ lệ mắc pemphigus vulgaris là 1,6/100.000
dân/năm; ở Iran 10/100.000 dân/năm; ở Phần Lan 0,5/triệu dân/năm; ở Đức, Pháp
1/triệu dân/năm.
2. NGUYÊN NHÂN
Chƣa có sự hiểu biết rõ ràng về nguyên nhân, có thể khái quát nhƣ sau:
- Do biến đổi miễn dịch: các tế bào có thẩm quyền miễn dịch sinh ra tự kháng
thể lƣu hành trong máu.
- Các tự kháng thể sẽ liên kết với tự kháng nguyên trên bề mặt tế bào thƣợng
bì, kích thích các tế bào này tăng tạo chất hoạt hóa plasminogen nội bào rồi giải
phóng ra ngoài tế bào. Plasminogen (dạng tiền men) thành plasmin (dạng men hoạt
động) gây phá hủy các desmosome ở lớp tế bào gai gây hiện tƣợng ly gai và hình
thành các bọng nƣớc trong thƣợng bì.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
- Pemphigus thông thƣờng
93
+ Lâm sàng
Xuất hiện đột ngột, có thể có tiền triệu: sút cân.
Tổn thƣơng niêm mạc: có thể là biểu hiện duy nhất của bệnh. Hay gặp tổn
thƣơng niêm mạc miệng (50-70%). Khó gặp bọng nƣớc do vỡ nhanh, tạo vết trợt
đau, kích thƣớc khác nhau, giới hạn không rõ. Vị trí niêm mạc má, vòm miệng, kết
mạc, sinh dục, hậu môn. Vết trợt lâu lành, mạn tính.
Tổn thƣơng da: bọng nƣớc trên nền da lành, chứa dịch trong, nhăn nheo, dễ
vỡ để lại vết trợt đau. Dấu hiệu Nikolsky dƣơng tính. Khi lành không để lại sẹo
hoặc thƣờng để lại dát tăng sắc tố, hay gặp ở đầu, mặt, nách, khoeo và vùng tỳ đè.
Cơ năng: đau rát, có mùi thối đặc biệt.
Toàn trạng suy sụp nhanh, nếu nặng có thể mất dịch, mất điện giải. Có thể
sốt, rối loạn tiêu hóa, rối loạn chức năng gan, thận.
Tiến triển: thành từng đợt liên tục, mạn tính, tiên lƣợng nặng.
+ Cận lâm sàng
Chẩn đoán tế bào học của Tzanck: cạo nhẹ nền bọng nƣớc bằng ngòi chủng,
phết lên kính rồi nhuộm Giemsa. Dƣới kính hiển vi thấy hiện tƣợng tiêu gai. Trên
tiêu bản thấy những tế bào thƣợng bì to, hình tròn đứng riêng rẽ hoặc thành từng
đám, nhân biến dạng phồng lên chiếm khoảng 2/3 diện tích tế bào, chất nhiễm sắc
đậm, nhiều hạt nhân, rất ƣa kiềm, màng tế bào dày. Đó là hình ảnh tế bào gai đứt
cầu nối và lệch hình.
Mô bệnh học: sinh thiết một bọng nƣớc còn nguyên vẹn. Thấy bọng nƣớc
trong thƣợng bì kèm hiện tƣợng tiêu gai ở sâu trên màng đáy. Trong dịch bọng nƣớc
chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào, ở lớp trung bì nông thâm nhiễm nhẹ.
Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ):
MDHQ trực tiếp: ở da bên cạnh bọng nƣớc thấy lắng đọng kháng thể IgG
hình mạng lƣới ở gian bào các tế bào biểu mô của thƣợng bì. Bổ thể C3 ít gặp hơn.
Hiện tƣợng này xảy ra trên các lớp của thƣợng bì, đặc biệt rõ ở niêm mạc miệng.
MDHQ gián tiếp: tìm thấy kháng thể tuần hoàn IgG kháng màng bào tƣơng
của các tế bào thƣợng bì ở 80-90% trƣờng hợp.
- Pemphigus sùi (pemphigus vegetant)
+ Pemphigus sùi tƣơng đối hiếm gặp so với pemphigus thông thƣờng.
+ Vị trí thƣờng ở niêm mạc và các nếp lớn nhƣ nách, bẹn, mông, nếp dƣới vú.
+ Lâm sàng: bọng nƣớc vỡ nhanh để lại những mảng trợt da sau đó sùi lên
tạo thành những mảng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hôi thối đặc biệt.
94
+ Mô bệnh học: hiện tƣợng tiêu gai sâu trên màng đáy giống pemphigus thể
thông thƣờng kèm tăng sản thƣợng bì với các áp xe chứa bạch cầu đa nhân trung
tính và ái toan.
+ Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp giống pemphigus
thể thông thƣờng.
+ Tiến triển và tiên lƣợng: tƣơng tự pemphigus thể thông thƣờng.
- Pemphigus vảy lá
Là loại ít gặp hơn và tiên lƣợng nhẹ hơn pemphigus thông thƣờng, chiếm 10-
20% trong số pemphigus. Kháng nguyên là desmoglein 1 (160 kDa).
+ Lâm sàng
Bọng nƣớc ít gặp do ở rất nông và vỡ sớm tạo vảy tiết và vảy da. Vảy da
bong để lại vết trợt trên có vảy tiết, bờ rõ, xung quanh có quầng đỏ, thỉnh thoảng có
mụn nƣớc dọc bờ tổn thƣơng.
Chủ yếu ở vùng da dầu: đầu, mặt, ngực và lƣng trên. Nặng thì đỏ da toàn
thân, da đỏ rỉ nƣớc, vảy tiết.
Không gặp tổn thƣơng niêm mạc, đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để
chẩn đoán phân biệt với pemphigus thể thông thƣờng.
+ Cận lâm sàng
Chẩn đoán tế bào Tzanck: có tế bào gai lệch hình, đứt cầu nối.
Mô bệnh học: hiện tƣợng tiêu gai rất nông ở phần trên của lớp gai hoặc ngay
dƣới lớp sừng.
Miễn dịch huỳnh quang:
MDHQ trực tiếp: có sự lắng đọng miễn dịch IgG ở bề mặt tế bào thƣợng bì
nông hoặc toàn bộ gian bào thƣợng bì.
MDHQ gián tiếp: kháng thể kháng gian bào thƣợng bì tuần hoàn chỉ ở phần
trên của thƣợng bì nông.
- Pemphigus thể đỏ da hay da mỡ
Đây là một thể khu trú của pemphigus vảy lá, tiên lƣợng tốt hơn pemphgus
vảy lá nhƣng có thể mạn tính.
+ Lâm sàng
Thƣơng tổn cơ bản là bọng nƣớc nông, nhanh chóng dập vỡ để lại những
mảng đỏ đóng vảy tiết dày, màu vàng khu trú ở các vùng tiết bã: mặt, vùng trƣớc
xƣơng ức, rãnh lƣng, thắt lƣng. Có thể thấy các tổn thƣơng hồng ban, vảy hình cánh
bƣớm đối xứng ở mặt, có khuynh hƣớng teo da hoặc viêm da dầu hình cánh bƣớm.
95
Một số trƣờng hợp nhiễm trùng thứ phát trên da. Khi tổn thƣơng lành có thể
để lại dát tăng sắc tố sau viêm, đôi khi có sẹo.
Niêm mạc không bị tổn thƣơng.
Toàn trạng tƣơng đối tốt.
+ Cận lâm sàng
Mô bệnh học: bọng nƣớc hình thành ở phần cao của thƣợng bì trong lớp hạt
và dƣới lớp sừng, hiện tƣợng tiêu gai kín đáo.
MDHQ trực tiếp: lắng đọng kháng thể IgG và bổ thể C3 ở khoảng gian bào
thƣợng bì. Lắng đọng dạng hạt của IgG và C3 ở chỗ nối bì-thƣợng bì trong 80%
trƣờng hợp, đặc biệt khi mẫu bệnh phẩm đƣợc lấy từ thƣơng tổn ở mặt hay vùng da
phơi nhiễm ánh sáng.
b) Chẩn đoán phân biệt
- Bọng nƣớc dạng pemphigus (pemphigoid): hay gặp ở ngƣời trên 60 tuổi.
Bọng nƣớc to, căng, mọc trên nền da đỏ hoặc bình thƣờng. Thƣơng tổn thƣờng ở
phần bụng dƣới và mặt gấp của chi. Có thể có các mảng mày đay. Niêm mạc hiếm
khi bị tổn thƣơng, tiên lƣợng tốt hơn pemphigus.
- Bệnh Duhring-Brocq: bọng nƣớc căng, xung quanh bọng nƣớc có quầng đỏ.
Ngoài thƣơng tổn là bọng nƣớc còn có các thƣơng tổn khác nhƣ mụn nƣớc, sẩn mày
đay. Bệnh nhân có tiền triệu. Thƣơng tổn có thể khu trú ở bất kì vị trí nào trên cơ
thể. Toàn trạng ít bị ảnh hƣởng.
- Bệnh da bọng nƣớc do thuốc:
+ Thƣờng bệnh tiến triển cấp tính, sau dùng thuốc ngƣời bệnh có ngứa, đỏ da,
sau đó xuất hiện các bọng nƣớc rải rác khắp cơ thể.
+ Hay có tổn thƣơng niêm mạc, có triệu chứng toàn thân nhƣ sốt, mệt mỏi,
rối loạn tiêu hóa, rối loạn nƣớc, điện giải...
+ Lui bệnh trong 3-4 tuần hoặc có thể tiến triển nặng lên, gây nguy cơ tử
vong.
+ Xét nghiệm khuyếch tán thạch, Boyden dƣơng tính với thuốc gây dị ứng.
Mô bệnh học: hoại tử tế bào thƣợng bì, không có hiện tƣợng tiêu gai.
- Ly thƣợng bì bọng nƣớc mắc phải: là bệnh ít gặp, hay gặp ở tuổi 40-50. Tự
kháng thể kháng trực tiếp collagen typ VII có trong màng đáy. Da dễ bị tổn thƣơng,
bọng nƣớc xuất hiện ở các vùng cọ xát nhƣ mu tay, chân, khi lành để lại sẹo và các
hạt milia, móng bị loạn dƣỡng. Khoảng 50% ngƣời bệnh có tổn thƣơng niêm mạc.
96
- Hồng ban đa dạng: bọng nƣớc, mụn nƣớc xếp thành hình bia bắn hoặc hình
huy hiệu, khu trú đặc biệt ở đầu các chi. Niêm mạc có thể có tổn thƣơng. Mô bệnh
học: có hoại tử dƣới bọng nƣớc.
- Chốc: bọng nƣớc nông, hoá mủ nhanh, dễ dập vỡ tạo thành vảy tiết dày màu
sáp ong.
3. ĐIỀU TRỊ
a) Điều trị tại chỗ
- Ngƣời bệnh thƣờng đƣợc tắm bằng nƣớc thuốc tím 1/10.000. Sau đó bôi
dung dịch màu nhƣ eosin 2%, xanh methylen hoặc mỡ kháng sinh.
- Nếu miệng có nhiều thƣơng tổn:
+ Súc miệng bằng dung dịch sát khuẩn
+ Chấm lên tổn thƣơng xylocain gel 1-2% hay cồn ngọt diphenhydramin để
làm dịu đau.
b) Điều trị toàn thân
- Dùng corticoid
+ Bắt đầu liều trung bình hoặc cao (40-150mg/ngày) tuỳ vào mức độ nặng
của ngƣời bệnh.
+ Nếu có đáp ứng: thƣơng tổn khô hơn, không có hoặc có ít thƣơng tổn mới
thì tiếp tục duy trì liều cao trong khoảng 7-10 ngày rồi giảm dần liều, cứ 7-10 ngày
giảm 5-10 mg, giảm đến liều tối thiểu (liều duy trì) để giữ đƣợc tình trạng ổn định.
- Nếu ngƣời bệnh không đáp ứng với prednisolon sau 6-8 tuần thì nên phối
hợp với thuốc ức chế miễn dịch nhƣ cyclophosphamid (100mg/ngày) hoặc
methotrexat (25-50 mg tiêm bắp/tuần) hoặc azathioprin (100-150mg/ngày). Ngƣời
bệnh nên đƣợc kiểm tra lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, xét nghiệm chức năng
gan, thận, cơ quan tạo huyết.
- Với những ngƣời già do rất khó phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn
dịch có thể dùng dapson (50-100mg/ngày).
- Ngoài ra dùng phối hợp kháng sinh chống bội nhiễm; nâng cao thể trạng
bằng truyền plasma hoặc truyền máu.
- Lọc huyết tƣơng làm giảm nồng độ tự kháng thể.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
a) Pemphigus thông thƣờng