KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG U KẾT - GIÁC MẠC
ĐỐI CHIẾU VỚI GIẢI PHẪU BỆNH
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm cúa các loại u kết giác mạc thường gặp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên
những bệnh nhân được chẩn đoán u kết giác mạc có kết quả giải phẫu bệnh tại
Bệnh viện Mắt TP. HCM từ tháng 11/2007 đến tháng 11/2008.
Kết quả: Các u kết giác mạc thường gặp gồm có: u nhú gai (22,5%), kế đến là
u tiền ác tính và ác tính của biểu mô (15,8%), và choristoma (12,5%). Vị trí
thường gặp của u là ở kết mạc nhãn cầu vùng khe mi và rìa kết giác mạc
(44,2%). Tỷ lệ u lành là 74,2%, u ác và u tiền ung thư là 25,8%. Nhóm tuổi gặp
nhiều nhất là 20 – 29 tuổi (27,5%). Các u lành thường gặp ở tuổi trẻ ≤ 40 tuổi,
các u ác tính thường gặp ở nhóm > 41 tuổi. Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế cao
hơn nữ giới trong nhóm u ác. Các yếu tố nguy cơ của u kết giác mạc gồm: tuổi
cao (OR = 1,04), tiền căn tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời (OR = 3,41), và
sự hiện diện các mạch máu nuôi trên khối u (OR = 15,37). Chẩn đoán lâm sàng
phù hợp có độ nhạy 96,8%, độ chuyên 86,5% và độ chính xác 89,2%. Những
trường hợp chẩn đoán lâm sàng sai chủ yếu gặp ở nhóm u có nguồn gốc biểu
mô (66,7%)
Kết luận: U kết giác mạc có nhiều loại với các đặc điểm rất đa dạng. Trên lâm
sàng, các u lành thường gặp hơn; riêng u ác gặp nhiều ở nam giới, tuổi trung
niên, tiếp xúc ánh nắng mặt trời nhiều, và u có mạch máu nuôi. Chẩn đoán ban
đầu dựa trên lâm sàng khá chính xác trong đa số trường hợp.
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF CORNEO-CONJUNCTIVAL TUMORS
CONFRONTED WITH HISTOPATHOLOGY
Le Minh Thong, Nguyen Thi Hong Hanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 90 - 94
Objective: To comment some characteristics of some corneo-conjunctival
tumors.
Methods: seventy four cases of corneo-conjunctival tumors treated in HCM
City Eye Hospital from 11/2007 to 11/2008 were studied with cross-sectional
method to identify pathological and clinical features.
Results: Papilloma accounted for 22.5%, premalignant and malignant tumor of
epithelium 15.8%, choristomatous tumor 12.5%. 44.2% occurred at bulbar
conjunctiva, especially at the fissure and limbus. Benign tumors occupied
74.2%, premalignant and malignant tumors 25.8%. Corneo-conjunctival tumors
developped mostly at 20-29 peak. Benign tumors occurred at ≤ 40 years of age;
premalignant and malignant tumors at > 41 years of age. Prevalence ratio of
malignant tumors was higher in male. Risk factors of corneo-conjunctival
tumors were: older age (OR = 1.04), sun exposure (OR = 3.41) and feeder
vessels (OR = 15.37). Clinical diagnosis and pathological diagnosis coincided
in 89.2% cases, with sensitivity of 96.8% and specificity of 86.5%. Of the cases
with inappropriate clinical diagnosis, 66.7% were epithelial tumors.
Conclusion: Corneo-conjunctival tumors are multiform with many types and
subtypes. Benign tumors are more frequently. Malignant tumors usually occur
in male, at middle-age and in those with sunlight exposure. Clinical diagnosis is
exact in majority.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U kết giác mạc là một loại u thường gặp trong số các u của mắt. Theo nghiên
cứu của Singapore Cancer Registry (1968-1995), u kết giác mạc chiếm khoảng
13%(2). Một nghiên cứu của Uganda (1961-1966) cho thấy u kết giác mạc
chiếm khoảng 23%(7). Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều công
trình nghiên cứu về vấn đề này. Chẩn đoán dương tính u kết giác mạc không
khó, vì tự bệnh nhân có thể nhận biết được khối u và đến khám. Chẩn đoán
nguyên nhân của u mới thục sự khó khăn. U kết mạc có rất nhiều loại với các
đặc điểm khác nhau. Điều quan trọng là phải chẩn đoán được bản chất lành hay
ác tính của u. Từ trước đến nay, các bác sĩ ở nước ta chẩn đoán u chủ yếu vẫn
dựa trên lâm sàng, và sau đó xác chẩn lại bằng kết quả giải phẫu bệnh. Tuy
nhiên không phải lúc nào kết quả giải phẫu bệnh trả về cũng trùng khớp với
chẩn đoán ban đầu của chúng ta. Trên lâm sàng, các bác sĩ thường có xu hướng
đánh giá quá mức độ trầm trọng của u. Ngược lại, cũng có những trường hợp u
ác ở kết mạc nhưng lại mang vẻ ngoài lành tính. Điều này dẫn đến việc chẩn
đoán lâm sàng thiếu chính xác trong một số trường hợp, gây hậu quả không tốt
cho quá trình điều trị, ảnh hưởng đến tiên lượng tại chỗ và toàn thân.
Do đó, nghiên cứu của chúng tôi ra đời nhằm ghi nhận các tính chất lâm sàng
của u kết mạc, đối chiếu với giải phẫu bệnh để rút ra những đặc tính chung của
các loại u thường gặp, từ đó rút kinh nghiệm giúp nâng cao chất lượng chẩn
đoán và điều trị bệnh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh
từ 11/2007 – 11/2008; được chẩn đoán là u kết giác mạc.
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Nhập số liệu bằng chương trình EpiData và xử lý số liệu bằng chương trình
Stata 10.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU – BÀN LUẬN
Từ tháng 11/2007 đến tháng 11/2008, có 120 bệnh nhân được chẩn đoán là u
kết giác mạc và điều trị tại Bệnh viện Mắt TP. HCM.
Bản chất và các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng u kết giác mạc
Tuổi
Tuổi trung bình là 38 tuổi. Bệnh nhân nhỏ nhất đến khám là 1 tuổi và lớn
nhất là 86 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là nhóm 20-29 tuổi (27,5%), tiếp
theo là nhóm 30-39 và 40-49 tuổi (15%).
Các u bẩm sinh lạc chỗ chủ yếu gặp ở lứa tuổi ≤ 20 (80%). Nang biểu mô gặp ở
mọi lứa tuổi, nhiều nhất là ở 21-40 tuổi (62,5%). U nhú gai cũng gặp ở mọi lứa
tuổi, nhiều nhất là ở 21-40 tuổi (44,5%). Các tổn thương tiền ác tính của biểu
mô gặp nhiều nhất ở 21-40 tuổi (80%). Trong khi đó, các tổn thương ác tính
của biểu mô hầu hết ở lứa tuổi > 41. U mạch gặp nhiều ở nhóm từ 21 – 60 tuổi
(81,9%). Các khối u dạng lympho 100% gặp ở BN >40 tuổi, với 77,8% tập
trung ở 41-60 tuổi. Các tổn thương giả u gặp ở mọi lứa tuổi với tần suất gần
như nhau. Sự khác biệt giữa các loại u phân bố theo nhóm tuổi rất có ý nghĩa
thống kê.
Tóm lại, chúng tôi nhận thấy các u lành, u bẩm sinh đa số gặp ở nhóm tuổi nhỏ,
≤ 20 tuổi hoặc 21 – 40 tuổi; các u tiền ác tính gặp ở độ tuổi lao động; và u ác
tính gặp ở tuổi trung niên và cao tuổi.
Giới
Trong số BN, 69 người (57,5%) là nữ, và 51 người (42,5%) là nam.
Bảng 1 cho thấy các u thường gặp nhiều hơn ở nữ là choristoma, u nang biểu
mô, u nhú gai, nốt ruồi, u sợi thần kinh, u mạch – là các u lành tính. Vì các
loại u này là u lành, thường tiến triển chậm, nên bệnh nhân đến khám chủ
yếu vì lý do thẩm mỹ. Điều này có thể giải thích cho tỷ lệ nữ cao hơn nam
trong nhóm u lành, vì phụ nữ quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ nhiều hơn. Các
u gặp ở nam nhiều hơn là u tiền ác tính và ác tính của biểu mô, u hắc tố ác
tính. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của
Penelope A McKelvie năm 2002 là 77%(5). Sự chênh lệch về giới ở
carcinoma tế bào gai là do nam giới thường lao động ngoài trời, ít chú ý bảo
vệ cơ thể tránh ánh nắng mặt trời, nên tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ. Một
nghiên cứu khác còn đưa ra giả thuyết về gene, có thể có các yếu tố liên kết
với nhiễm sắc thể X khiến cho nam giới mẫn cảm với bệnh này hơn; tuy
nhiên, chưa được chứng minh.
Bảng 1: Phân bố các loại u theo giới
Nam Nữ
Loại u Tổng
N (%) N (%)
13
Choristoma 2 (13,3) 15
(86,7)
U Nang biểu 10
6 (37,5) 16
(62,5) mô biểu
mô 12 15
U nhú gai 27
(44,4) (55,6)
U tiền ác tính
4 (57,1) 3 (42,9) 7
của biểu mô
U ác tính của 10
2 (16,7) 12
biểu mô (83,3)
Nốt ruồi 1 (12,5) 7 (87,5) 8 U
hắc U hắc tố ác
2 (66,7) 1 (33,3) 3 tố tính
U sợi 1 (100) 0 (0) 1
U sợi thần
1 (25) 3 (75) 4
kinh U mô
đệm U mạch 3 (27,3) 8 (72,7) 11
U dạng
5 (55,6) 4 (44,4) 9
lympho
Tổn thương giả u
4 (57,1) 3 (42,9) 7
tân sinh
51 69
120 Tổng cộng
(42,5) (57,5)
Nghề nghiệp
51 BN (42,5%) làm nghề lao động chân tay, 41 BN (34,2%) không đi làm (trẻ
em, người già, nội trợ), và 28 BN (23,3%) là công nhân viên chức.
Trong 120 bệnh nhân, 48 là mắt phải (40%) và 70 là mắt trái (58,3%), 2 trường
hợp bị cả hai mắt (1,7%).
Vị trí u thường gặp là ở KM nhãn cầu vùng khe mi và rìa giác củng mạc
(44,2%) vì đây là vùng đón nhận các kích thích và ánh nắng mặt trời nhiều
nhất(3,5). Ngoài ra, u thường ở KM cùng đồ (21,7%), KM mi (17,5%), cục lệ
(10,8%), và kết mạc nhãn cầu vùng ngoài khe mi (5,8%). 48,5% các u ở khe mi
và rìa xâm lấn vào giác mạc, còn các u ở vị trí khác ít hoặc không xâm lấn giác
mạc.
101 bệnh nhân (84,2%) có thị lực > 3/10, 11 bệnh nhân (9,2%) có thị lực <
ĐNT 3m, và 8 bệnh nhân (6,7%) có thị lực từ ĐNT 3m – 3/10. Điều này phù
hợp với y văn, vì u KM thường không gây giảm thị lực nhiều, trừ khi che
khuất giác mạc(1)
.
Các khối u lành tính chiếm đa số với 98 ca (74,2%), các u tiền ác tính và ác tính
chiếm 25,8%.
Phân loại u kết giác mạc
Bảng 2. Phân loại u kết giác mạc
Số
Kết quả GPB Nhóm phụ %
lượng
U dạng bì 5 4,2
Choristoma
U mỡ bì 10 8,3
Nang
16 13,3
biểu mô
U nhú U nhú gai
27 22,5
gai lành tính
U
U nhú gai
biể 2 1,7 U tiền ác nghịch sản
u tính của
Quang sừng mô biểu mô 5 4,2
hóa
U ác tính
Carcinôm tế
12 10 của biểu
bào gai
mô
8 6,7 U Nốt ruồi
hắc
U hắc tố 3 2,5 tố ác tính
U sợi 1 0,8
U
4 3,3
sợi thần kinh
U mạch hang 3 2,5
U mạch
U hạt sinh mủ 8 8,7
U
Tăng sản mô
lymphôm đệ 2 1,7
không điển m
hình U dạng
lympho Lymphôm tế
6 5,0
bào B
Lymphôm tế
1 0,8
bào T
0,8 Tổn thương giả Amyloidosis 1
u tân sinh Viêm 4 3,3
2 1,7 Mộng mỡ
Tổng số 120 100
Mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh khá đa dạng: Trong 120 ca, nhóm u biểu mô
chiếm tỷ lệ cao nhất với 62 ca (51,7%), u mô đệm gồm 24 ca (20%), và nhóm u
hắc tố chỉ có 11 ca (9,2%).
So với các dưới nhóm khác, tỷ lệ u nhú gai là cao nhất (22,5%), tiếp theo là u
tiền ác tính và ác tính của biểu mô (15,8%), nang biểu mô (13,3%), choristoma
(12,5%), u mạch (9,2%), u dạng lympho (7,5%), nốt ruồi (6,7%), các tổn
thương giả u tân sinh (5,8%), u sợi thần kinh (3,3%), u hắc tố ác tính (2,5%), và
u sợi (0,8%).
So sánh với các nghiên cứu của Carol Shield tại Bệnh viện mắt Will, nhóm u
biểu mô của chúng tôi nhiều hơn, nhóm u hắc tố của chúng tôi ít hơn, và nhóm
u dạng lympho thì tương đương. Tuy nhiên đối với các u hiếm gặp trong y văn
như u sợi, u thần kinh, u mạch, amyloidosis…, mặc dù mẫu nghiên cứu nhỏ
nhưng chúng tôi cũng có may mắn quan sát thấy trong nghiên cứu này(2) .
Các yếu tố nguy cơ của u kết – giác mạc
Bảng 3: Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và độ lành ác của khối u.
OR KTC 95% P
Giới tính 4,13 1,6 – 11,03 0,001
Tiếp xúc 6,62 2,47 – < 0,0001
UVB 18,47
Hút thuốc lá 9,24 2,55 – < 0,0001
37,01
Xâm lấn 2,71 0,96 – 7,45 0,03
giác mạc
Vị trí u 2,56 1,02 – 6,53 0,03
Mạch máu 21,26 6,71 – < 0,0001
nuôi u 69,51
Kết quả phân tích đơn biến cho thấy mối liên quan của các yếu tố trên với độ
lành ác của khối u.
Tuy nhiên, khi áp dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để loại trừ các yếu tố
gây nhiễu và sai lệch, ta có kết quả sau:
Tăng 1 tuổi sẽ làm tăng nguy cơ bị u ác lên 1,04 lần. (P = 0,02 < 0,05: có ý
nghĩa thống kê)
Người có tiếp xúc tia tử ngoại nhiều tăng nguy cơ bị u ác 3,41 lần so với người
không tiếp xúc (P = 0,045 < 0,05: có ý nghĩa thống kê). Thực vậy, tia tử ngoại
trong ánh nắng mặt trời từ lâu đã được đề cập đến trong y văn như là một yếu
tố nguy cơ của u ác tính ớ kết giác mạc(3).
- Khối u có mạch máu nuôi (feeder vessels) thì khả năng là u ác tính cao gấp
15,37 lần so với khối u không có mạch máu nuôi. (P < 0,001: rất có ý nghĩa
thống kê).
- Các yếu tố: giới, hút thuốc lá, u xâm lấn giác mạc và vị trí u có P > 0,05 nên
không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4: Phân tích hồi quy đa biến
z OR Sai số P>|z| KTC
chuẩn 95%
Tuổi 1,04 0,02 – 2,26 0,02 1
1,07
Giới 1,67 1,11 0,77 0,44 0,45 –
6,13
UVB 3,41 2,09 2,01 0,045 1,03 –
11,31
z OR Sai số P>|z| KTC
chuẩn 95%
Thuốc 1,45 1,23 0,44 0,66 0,28 –
lá 7,65
XL 0,22 0,22 -1,49 0,11 0,03 –
GMạc 1,6
Vị trí 1,43 0,96 0,52 0,6 0,38 –
5,36
Mạch 15,37 12,0 3,33 – 3,5 <
máu 70,98 0,001
Độ nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán lâm sàng
Bảng 5. Độ nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán lâm sàng u kết giác mạc.
GPB
K+ K- Tổng số
30 12 42 Lâm K+
sàng 1 77 78 K-
89 120 Tổng số 31
Độ chính xác: 89,2%
Chẩn đoán lâm sàng sai: 10,8%
Chẩn đoán lâm sàng: Độ nhạy: 96,8%
Độ chuyên: 86,5%
Likelihood ratio (+): 6,6
Dương tính giả: 13,5%
Âm tính giả: 3,2%
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chẩn đoán lâm sàng đúng khá cao so với các
nghiên cứu khác(4,6), có thể do BN đến khám trễ nên triệu chứng lâm sàng rõ
ràng, dễ chẩn đoán. Trong nghiên cứu này, chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy rất
cao (96,8%) và độ chuyên cũng cao (86,5%). Tại Bệnh viện Mắt TP. HCM, các
bác sĩ chuyên về ung bướu được đào tạo và có kinh nghiệm cao. Và chúng tôi
có một nguyên tắc “chẩn đoán lâm sàng phải đi trước giải phẫu bệnh”; vì việc
chẩn đoán lâm sàng sớm và đúng sẽ giúp ích cho chúng tôi rất nhiều trong điều
trị sớm, tránh sự phát tán của các u ác tính vùng kết giác mạc. Do đó, chẩn
đoán lâm sàng với độ nhạy cao là phù hợp với thực tế.
Trong các trường hợp chẩn đoán lâm sàng không phù hợp với chẩn đoán giải
phẫu bệnh, 66,7% thuộc nhóm u biểu mô. Trong nhóm này, chẩn đoán sai phần
lớn là của u nhú gai (91,7%). Nguyên nhân là do trong nhóm u biểu mô của kết
giác mạc, u nhú gai có biểu hiện lâm sàng rất giống với carcinôm TB gai, nên
dễ gây nhầm lẫn(1,3,5). Trong những trường hợp đó, việc chẩn đoán theo nguyên
tắc: không bỏ sót u ác tính.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Đa số u kết mạc là u lành tính (74,2%). Loại u thường gặp nhất là u nhú gai
(22,5%), kế đến là u tiền ác tính và ác tính của biểu mô (15,8%), và choristoma
(12,5%).
- U kết mạc có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi từ 1 đến 86 tuổi, tuổi mắc bệnh
trung bình là 38 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 20 – 29 tuổi (27,5%). Các u
lành thường gặp ở tuổi trẻ ≤ 40 tuổi, các u ác tính thường gặp ở nhóm > 41
tuổi.
- Tần suất mắc bệnh u kết mạc không khác nhau giữa giới nam và nữ. Tuy
nhiên, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế cao hơn nữ giới trong nhóm u ác.
- U kết mạc thường gặp ở những người làm công việc lao động tay chân, ngoài
trời (42,5%).
- Đa số bệnh nhân có thị lực trên 3/10 (84,2%). Khối u thường ở một mắt, tập
trung nhiều nhất ở kết mạc nhãn cầu vùng khe mi và rìa giác – củng mạc
(44,2%).
Các yếu tố nguy cơ của u kết giác mạc gồm: tuổi cao (OR = 1,04), tiền căn tiếp
xúc nhiều với ánh nắng mặt trời (OR = 3,41), và sự hiện diện các mạch máu
nuôi trên khối u (OR = 15,37).
Chẩn đoán lâm sàng (so với giải phẫu bệnh) có độ nhạy 96,8%, độ chuyên
86,5% và độ chính xác 89,2%. Các trường hợp chẩn đoán sai chủ yếu là ở
nhóm u biểu mô (chiếm 66,7% các trường hợp chẩn đoán sai), do trong nhóm
này, u nhú gai và u ác tính biểu mô có biểu hiện lâm sàng gần giống nhau.
