Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
29
KHẢO SÁT SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ ACR TI-RADS
VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG NHÂN GIÁP
Trần Ngọc Thủy Tiên
1
, Nguyễn Thị Phương Loan
1
, Võ Tấn Đức
1,2
, Võ Thị Thúy Hằng
1
,
Nguyễn Thị Tố Quyên
1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhân giáp là một tổn thương thường gặp và có nhiều phương tiện để chẩn đoán khả năng lành
tính và ác tính của nhân giáp, trong đó siêu âm thường là phương tiện đầu tiên để đánh giá nhân giáp. Phân loại
TI-RADS của ACR dùng để hướng dẫn quản lý nhân giáp bằng cách phân tầng nguy cơ ác tính dựa trên kết quả
siêu âm.
Mục tiêu: Xác định mối tương quan giữa phân độ ACR TI-RADS và kết quả mô bệnh học của nhân giáp
Đối tượng và phương pháp: Trong nghiên cứu cắt ngang mô tả này, 120 bệnh nhân với 200 nhân
giáp được đánh giá trên siêu âm và được phẫu thuật cắt tuyến giáp. Hình ảnh siêu âm được đánh giá theo
bảng phân độ ACR-TI-RADS về thành phần, độ hồi âm, đường bờ, hình dạng và các phản âm dày. Các nhân
giáp được cho điểm cho mỗi đặc tính, và tổng điểm được tính để xác định mức TI-RADS cuối cùng (từ TR1
đến TR5). Nguy cơ ác tính cũng được tính cho từng mức TI-RADS. Chúng tôi cũng sử dụng đường cong
ROC để xác định điểm cắt để mang lại độ nhạy (SEN), độ đặc hiệu (SPE), giá trị tiên đoán dương (PPV) và
giá trị tiên đoán âm (NPV) tối ưu.
Kết quả: Trong tổng số 200 nhân giáp, 132 (66%) là ác tính, và 68 (44%) là lành tính. Nguy cơ ác tính liên
quan chặt chẽ với thành phần, độ hồi âm, đường bờ, hình dạng và các phản âm dày của nhân giáp. Nguy cơ ác
tính của nhân giáp tăng lên khi mức TI-RADS tăng từ TR1 đến TR5 (0% cho TR1 và TR2, 12,5% cho TR3,
48,1% với TR4 và 97,2% cho TR5). Với điểm cắt là TR5 thì SEN, SPE, PPV, NPV và AUC lần lượt là 79,55%,
95,59%, 97,22%, 70,65 % và 0,928.
Kết luận: ACR-TI-RADS là một hệ thống phân loại chính xác, có độ đặc hiệu cao để phân loại các nhân giáp
dựa trên các đặc điểm siêu âm, để đánh giá nguy cơ ác tính.
Từ khóa: ACR-TI-RADS, TI-RADS, hình ảnh học nhân giáp
ABSTRACT
EXAMING THE CORRELATION BETWEEN ACR TI-RADS
AND HISTOPHATHOLOGY OF THYROID NODULES
Tran Ngoc Thuy Tien, Nguyen Thi Phuong Loan, Vo Thi Thuy Hang, Nguyen Thi To Quyen,
Vo Tan Duc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 29-37
Background: Thyroid nodule is a common lesion and has many ways to diagnose the benign and malignant
potential of the thyroid nodule, of which the ultrasound is often the first examination to assess thyroid nodules.
ACR's TI-RADS systems is guidelines for managing thyroid nodules are highly dependent on risk stratification
based on sonographic findings.
Objective: Examing the correlation between ACR TI-RADS and histophathology of thyroid nodules.
Methods: In this prospective observational study, 120 patients with 200 thyroid nodules underwent
ultrasound examination and surgery. The ultrasound studies were evaluated according to the ACR-TI-RADS
1
BM Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
2
Hội Chẩn đoán Hình ảnh TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Trần Ngọc Thủy Tiên ĐT: 0933642903 Email: thuytientran.31.07@gmail.com.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
30
greyscale characteristics of composition, echogenicity, margins, shape, and echogenic foci. Nodules were assigned
points for each feature, and the points were totaled to determine the final TI-RADS level (from TR1 to TR5). The
risk of cancer associated with final TI-RADS level was determined. We used receiver operating characteristic
curves to identify cutoff values that yielded optimal sensitivity (SEN), specificity (SPE), positive predictive value
(PPV), negative predictive value (NPV).
Results: A total of 200 nodules, 132 (66%) of which were malignant, and 68 (44%) were benign. The risk of
malignancy was closely associated with the composition, echogenicity, margins, and echogenic foci of the nodules.
An increased aggregate risk of nodule malignancy was noted as the final TI-RADS level increased from TR1 to
TR5(0% for TR1 and TR2, 12,5% for TR3, 48.1% for TR4 and 97.2% for TR5). The cutoff value was TI-RADS
5, whose SEN, SPE, PPV, NPV and AUC were 79.55%, 95.59%, 97.22%, 70.65 % and 0.928, respectively.
Conclusions: ACR-TI-RADS is a high specific, accurate classification system for categorizing the thyroid
nodules based on ultrasound features, for assessing the risk of malignancy.
Keywords: ACR-TI-RADS, TI-RADS, thyroid nodule imaging
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhân giáp là một tổn thương thường gặp và
có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý lành tính
như viêm giáp, nang giáp, phình giáp, u lành
tính hay là bệnh lý ác tính. Trên siêu âm có thể
phát hiện tới 68% các nhân giáp
(1)
. Tuy nhiên, tỷ
lệ các nhân ác tính thấp hơn đáng kể từ 5–15%
(2)
.
Siêu âm là phương tiện đầu tay để đánh giá
nhân giáp vì dễ dàng tiếp cận, không xâm lấn và
chi phí thấp. Tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ
dưới hướng dẫn siêu âm (US-FNAC) là kỹ thuật
hiệu quả và thiết thực nhất để xác định nhân
giáp là ác tính hay lành tính hoặc liệu có cần
phải phẫu thuật để chẩn đoán xác định hay
không. Do các đặc điểm hình ảnh phức tạp của
nhân giáp, TI-RADS-hệ thống dữ liệu và báo cáo
hình ảnh tuyến giáp dùng trong siêu âm được
đề ra mục đích phân loại các nhân giáp dựa vào
những dấu hiệu nghi ngờ ác tính và dấu hiệu
lành tính. Phân loại TI-RADS được cập nhật theo
từng năm và có nhiều bảng phân độ khác nhau,
trong đó phân loại năm TI-RADS năm 2017 của
ACR là phân loại dễ áp dụng và có giá trị trong
đánh giá tổn thương nhân giáp. Bảng phân loại
ACR TI-RADS đánh giá dựa vào: thành phần, độ
phản âm, hình dạng, đường bờ và phản âm dày
bên trong nhân giáp. Trong mỗi mục có các đặc
điểm hình ảnh tương ứng với số điểm, mức TR
cuối cùng được đánh giá dựa trên tổng điểm của
năm mục trên. Phân loại ACR TI-RADS được
xếp loại là lành tính (TR1), không nghi ngờ
(TR2), nghi ngờ ít (TR3), nghi ngờ vừa (TR4),
nghi ngờ cao (TR5) cho ác tính (TR5). Theo phân
độ ACR TI-RADS, nguy cơ ác tính không cao
hơn 2% ở nhân giáp TR1 và TR2, 5% ở nhân có
TR3, 5-20% ở nhân TR4, và hơn 20% ở nhân
TR5
(3)
. Theo Yan Shen và cộng sự, tại điểm cắt là
TR5 thì SEN, SPE, PPV, NPV và AUC lần lượt là
88,2%, 87,5%, 86,7%, 89 % và 0,88
(4)
.
Tại Việt Nam, hiệu quả của bảng phân độ TI-
RADS theo ACR chưa được nghiên cứu. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh
giá mối liên hệ giữa phân độ ACR TI-RADS và
kết quả mô học.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
120 bệnh nhân có nhân giáp đến khám và
điều trị tại bệnh tại bệnh viện (BV) Đại học Y
Dược trong thời gian thực hiện nghiên cứu
(01/12/2019-31//07/2020).
Tiêu chuẩn chọn
Được thực hiện siêu âm tuyến giáp, và
đánh giá nhân giáp theo bảng phân độ TI-
RADs của ACR.
Có kết quả giải phẫu bệnh là mô bệnh học.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân thỏa tiêu chí đưa vào nghiên
cứu nhưng đã điều trị, phẫu thuật nhân giáp
trước đó.
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
31
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Đánh giá xếp loại tổn thương
Các nhân giáp được đánh giá và phân loại
theo bảng phân loại ACR TI-RADS 2017 (Bảng 1).
Bảng 1: đánh giá và phân loại theo bảng phân độ ACR TI-RADS
Thành phần:
Nang Toàn bộ là dịch 0 điểm
Hầu như là nang Thành phần mô mềm chiếm < 50% thể tích 0 điểm
Thoái hóa nang dạng bọt
biển Thành phần ưu thế là những khoang dịch nhỏ (>50%) 0 điểm
Đặc hoặc hầu như là đặc Bao gồm toàn bộ hoặc gần như hoàn toàn mô mềm, có thể có một vài nang nhỏ 2 điểm
Không xác định Vì nhân vôi hóa nhiều 2 điểm
Độ phản âm
Phản âm trống Không có phản âm bên trong. Áp dụng cho nang hoặc các nhân hầu như là nang 0 điểm
Tăng hoặc đồng phản âm
Thành phần đặc phản âm dày hơn hoặc bằng nhu mô tuyến giáp 1 điểm
Giảm phản âm Thành phần đặc phản âm kém hơn nhu mô tuyến giáp nhưng đồng hoặc cao hơn cơ
vùng cổ 2 điểm
Rất giảm phản âm Thành phần đặc phản âm kém hơn cơ vùng cổ 3 điểm
Không xác định Vì nhân vôi hóa nhiều 2 điểm
Hình dạng
Chiều rộng > chiếu cao bao gồm cả trường hợp chiều rộng = chiều cao 0 điểm
Chiều rộng < chiếu cao 3 điểm
Đường bờ
Không rõ bờ Giới hạn của nhân khó phân biệt với nhu mô tuyến giáp hay khó xác định để đo kích
thước nhân 0 điểm
Bờ nhẵn đều Bờ rõ ràng, không bị gián đoạn, bờ phi tuyến hình thành một hình giống hình cầu hoặc
elip 0 điểm
Bờ không đều
Đường viền ngoài của nhân rõ, lởm chởm hoặc có các góc nhọn; có hoặc không có phầ
mô mềm nhô rõ ràng vào nhu mô. Các phần nhô ra có thể khác nhau về kích thước có
thể chỉ xuất hiện trong một phần của nhân
2 điểm
Bờ đa thùy Bờ có các phần mô mềm hình tròn khu trú nhô ra nhu mô lân cận. Các thùy có thể
hoặc nhiều và có thể khác nhau về kích thước 2 điểm
Xâm lấn ra ngoài giáp Nhân giáp lan rộng ra mô mềm kế cận 3 điểm
Không xác định Vì nhân vôi hóa nhiều 0 điểm
Phản âm dày bên trong nhân giáp
Không có 0 điểm
Phản âm dày có xảo ảnh
đuôi sao chổi lớn Có hình dạng chữ v, >1 mm (chiều sâu), trong thành phần nang 0 điểm
Vôi hóa lớn Vôi hóa gây ra bóng lưng phía sau 1 điểm
Vôi hóa ngoại vi Hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dọc bờ nhân 2 điểm
Đốm phản âm dày lấm tấm
Có thể có hoặc không có xảo ảnh đuôi sao chổi nhỏ (<1mm) 3 điểm
Phân loại TI-RADS từ 1-5 theo ACR: TR1 (0
điểm), TR2 (2 điểm), TR3 (3 điểm), TR4 (4-6
điểm), TR5 (>/=7 điểm).
Kết quả giải phẫu bệnh
Lành tính.
Ác tính.
Phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần
mềm Stata. Các biến số định tính được trình bày
dưới dạng tỉ lệ và được kiểm định bằng phép
kiểm chi bình phương hoặc Fisher.
Khi ít nhất 1 ô có vọng trị <5, nguy cơ ác tính,
độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và
giá trị tiên đoán âm xác định qua bảng 2x2.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP. HCM, số 723/HĐĐĐ-ĐHYD,
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
32
ngày 6/12/2019.
KẾT QUẢ
Nghiên cứu có 120 bệnh nhân với 200 nhân
giáp, trong đó có 17 bệnh nhân nam (14,2%) và
103 bệnh nhân nữ (85,8%), tỷ lệ bệnh nhân
nữ/nam=6,1/1. Tuổi trung bình là 45,712,2
(tuổi), tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi, tuổi lớn nhất là
74 tuổi, độ tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 40-49
tuổi (30%).
Tỷ lệ ác tính là 66% (n=132 nhân), trong đó
có 1 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp
dạng nhú biến thể nang, 1 trường hợp ung thư
biểu mô tuyến giáp dạng nang, còn lại 130
trường hợp là ung thư biểu mô tuyến giáp dạng
nhú; tỷ lệ lành tính là 44% (n=44 nhân), trong đó
có 6 trường hợp u tuyến túi, 2 trường hợp u
tuyến tế bào Hurthle, 9 nhân viêm giáp
Hashimoto, 4 nhân viêm giáp, còn lại 47 nhân
phình giáp. Đối với bệnh nhân bị ung thư giáp,
tỷ lệ bệnh nhân chỉ có 1 nhân ác tính chiếm đa số
(73,8%). Tỷ lệ bệnh nhân vừa hiện diện cả nhân
lành tính và ác tính là 36,9%.
Số lượng nhân giáp thùy trái là 89 nhân
(44,5%), thùy phải là 94 nhân (47%) và eo giáp là
17 nhân (8,5%), trong đó nhân lành tính bên thùy
trái là 33 nhân (48,5%), thùy phải là 27 nhân
(39,7%), eo giáp là 8 nhân (11,8%), nhân ác tính
thùy trái là 56 nhân (42,4%), thùy phải là 67 nhân
(50,7%) và eo giáp là 9 nhân (6,8%). Như vậy
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị
trí tổn thương giữa nhóm lành tính và nhóm ác
tính (p=0,034 – kiểm định chính xác Fisher).
Nhân giáp có kích thước trung bình là 1,41
cm, trong đó nhân ác tính có kích thước trung
bình là 1,20,8 cm, nhân lành tính có kích thước
trung bình là 1,61,1 cm.
Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm
Đặc điểm nhân giáp Kết quả GPB Tổng
N=200 (%) P*
Lành tính N=68 (%)
Ác tính N=132 (%)
Thành phần
Nang hoặc hầu như là nang 7 (10,3%) 0 (0%) 7 (3,5%)
<0.001
Thoái hóa nang dạng bọt biển 10 (14,7%) 0 (0%) 10 (5%)
Vừa nang vừa đặc 8 (11,8%) 0 (0%) 8 (4%)
Đặc hoặc hầu như là đặc 43 (63,2%) 131 (99,3%) 174 (87%)
Không xác định 0 (0%) 1 (0,7%) 1 (0.5%)
Độ phản âm
Phản âm trống 17 (25%) 0 (0%) 17 (8,5%)
<0,001
Tăng hoặc đồng phản âm 24 (35,3%) 6 (4,6%) 30 (15%)
Giảm phản âm 27 (39,7%) 89 (67,4%) 101 (58%)
Rất giảm phản âm 0 (0%) 36 (27,3%) 35 (18%)
Không xác định 0 (0%) 1 (0,7%) 1 (0,5%)
Hình dạng
Chiều rộng ≥ Chiều cao 67 (98,5%) 75 (56,8%) 145 (71%) <0,001
Chiều rộng < Chiều cao 1 (1,5%) 57 (43,2%) 60 (29%)
Đường bờ
Không rõ bờ hoặc bờ nhẵn đều 64 (94,1%) 33 (25%) 98 (48,5%)
<0,001
Bờ không đều hoặc đa thùy 4 (5,9%) 92 (69,7%) 100 (48%)
Xâm lấn ra ngoài giáp 0 (0%) 7 (5,3%) 7 (3,5%)
Không xác định 0 (0%) 0(0%) 0 (0%)
Phản âm dày
Không có phản âm dày 52 (76,5%) 64 (47,7%) 116 (57,4%)
<0,001
Xảo ảnh đuôi sao chổi lớn 10 (15,7%) 0 (0%) 10 (5%)
Vôi hóa lớn 3 (4,4%) 12 (8,9%) 15 (7,4%)
Vôi hóa ngoại vi 2 (2,9%) 4 (3%) 4 (2%)
Đốm phản âm dày lấm tấm 1 (1,5%) 54 (40,3%) 27,2%)
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
33
Hình 1: Giá trị của mỗi đặc điểm siêu âm trong tiên đoán nhân ác tính
Hình 2: Giá trị của mỗi đặc điểm siêu âm trong tiên đoán nhân lành tính
Bảng 3: Nguy cơ ác tính theo từng nhóm phân độ ACR TI-RADS
Phân loại TI-RADs Giải phẫu bệnh Nguy cơ ác tính khuyến
cáo (%)
Nguy cơ ác tính tính
được (%)
Lành tính (N=68) Ác tính (N=132)
TR 1 18 (26,5%) 0 (0.0%) <2 0
TR 2 6 (8,8%) 0 (0.0%) <2 0
TR 3 14 (20,6%) 2 (1,5%) 5 12,5
TR 4 27 (39,7%) 25 (19%) 5-20 48,1
TR 5 3 (4,4%) 105 (79,5%) >20 97,2
Nhân có thành phần đặc hoặc hầu như là
đặc có độ nhạy cao nhất (99,3%) nhưng độ đặc
hiệu lại thấp nhất. Trong khi đó nhân có các
đặc điểm như rất giảm phản âm, chiều cao >
chiều rộng, bờ không đều hoặc đa cung nhỏ,
xâm lấn ra ngoài nhu mô giáp, đốm phản âm
dày lấm tấm đều có đặc hiệu rất cao, nhưng độ
nhạy thì thấp (Hình 1).
Nhân có hình dạng chiều rộng > chiều cao có
độ nhạy cao nhất nhưng độ đặc hiệu lại thấp