Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THANH HƯƠNG

HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẨY LÙI TIỀN HÀM SO VỚI CHỈNH NHA ĐƠN

THUẦN Ở BỆNH NHÂN VẨU XƯƠNG Ổ RĂNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa Người hướng dẫn

: QHY.2013 : PGS.TS. Phạm Như Hải

Hà Nội- 2019

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi muốn được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phạm

Như Hải, Giảng viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, là người hướng dẫn

trực tiếp, chỉ dạy nhiệt tình, tận tình, tỉ mỉ cho tôi. Thầy là người luôn định hướng

tôi trong nghiên cứu, sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc và thầy cũng truyền cho tôi truyền dạy cho tôi biết bao kiến thức khoa học và cuộc sống. Sự trưởng thành của tôi trên mỗi bước đường khoa học cũng như trong sự nghiệp đều có bàn tay và

khối óc và sự quan tâm động viên của của thầy. Sự động viên, giúp đỡ và dìu dắt của thầy đã cho tôi thêm nghị lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó

khăn trở ngại.

Tôi xin chân thành cám ơn các anh, chị bác sĩ tại trung tâm Nha khoa Như

Hải, số 1 Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội đã tạo mọi điều kiện, tận tình giúp đỡ tôi

trong quá trình làm khóa luận.

Các bạn bè đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình học tập, nghiên cứu để

hoàn thành khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu đã tình nguyện hợp tác

giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này.

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương

của cha mẹ cùng sự ủng hộ, động viên, thương yêu chăm sóc của anh chị em trong

gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học

tập và hoàn thành khóa luận.

Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2019

Sinh viên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nguyễn Thanh Hương

DANH MỤC VIẾT TẮT

Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm ASO:

XHT: Xương hàm trên

XHD: Mean: Xương hàm dưới Trung bình

SD: Độ lệch chuẩn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Median: Trung vị

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3

1.1. Vẩu xương ổ răng ............................................................................................. 3

1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng .................................................................... 3

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng ................................ 3 1.1.3. Đặc điểm khớp cắn ..................................................................................... 5 1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng ...................................................... 7

1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng .................................................... 9 1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt .............................................................. 9

1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang ................................................................................. 9

1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ........................................................... 10

1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm ............................................................................ 11

1.3.1. Lịch sử phẫu thuật .................................................................................... 11

1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ............................ 12

1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO ........................................................................ 12

1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO ................................................................... 12

1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam .... 13

1.4.1. Trên thế giới ............................................................................................. 13

1.4.2. Việt Nam ................................................................................................... 14

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 15

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 15

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 15

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 15

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 15 2.2.3. Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị ......................................................... 15

2.2.4. Lập kế hoạch phẫu thuật .......................................................................... 16

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2.2.5. Kỹ thuật phẫu thuật .................................................................................. 18 2.2.6. Kỹ thuật chỉnh nha ................................................................................... 21 2.2.7. Thu thập kết quả ....................................................................................... 23 2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả ................................................................ 24 2.2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 26 2.2.10. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 27

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 28

3.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị .................................................................... 28 3.1.1. Tuổi và giới ............................................................................................... 28

3.1.2. Lý do điều trị ............................................................................................ 28

3.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng ............................................................................. 29

3.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha ...................................................... 29 3.2.1. Thời gian điều trị ...................................................................................... 29 3.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa ............................................................ 30 3.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm .............................................. 31

3.2.4. Thay đổi hàm dưới .................................................................................... 32

3.2.5. Thay đổi về mô mềm ................................................................................. 32

3.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ ..................................................................................... 34

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 35

4.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị .................................................................... 35

4.1.1. Tuổi và giới ............................................................................................... 35

4.1.2. Lý do điều trị ............................................................................................ 35

4.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng ............................................................................. 35

4.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha ...................................................... 36

4.2.1. Thời gian điều trị ...................................................................................... 36

4.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa ............................................................ 36

4.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm .............................................. 38

4.2.4. Thay đổi hàm dưới .................................................................................... 39

4.2.5. Thay đổi về mô mềm ................................................................................. 40

4.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ ..................................................................................... 43

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 44 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 45

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2. 1. Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85] .................................................. 26

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bảng 3. 1. Phân bố độ tuổi và giới bệnh nhân phẫu thuật......................................... 28 Bảng 3. 2. Độ cắn trùm, cắn chìa .............................................................................. 30 Bảng 3.3.Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm trên và tương quan hai hàm trước và sau điều trị ................................................................................................................. 31 Bảng 3.4. Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm dưới trước và sau điều trị .................. 32 Bảng 3.5. Sự thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường V trước và sau điều trị 32 Bảng 3.6. Thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường E trước và sau điều trị ..... 33 Bảng 3. 7. Sự thay đổi góc mô mềm trước và sau điều trị ........................................ 33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1. Các kiểu mặt[36] ........................................................................................ 4 Hình 1. 2. Các kiểu mặt nghiêng [38] ......................................................................... 5

Hình 1. 3. Các loại lệch lạc khớp cắn ......................................................................... 6

Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32]. ........... 6

Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10]. ................... 6 Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên

trái mọc kẹt phía tiền đình [10]. ................................................................ 7 Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102] ....................................................................... 12 Hình 2. 1. Minh họa kĩ thuật ASO[55] ..................................................................... 18 Hình 2. 2. Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55] ..................................... 19

Hình 2. 3. Mảnh trước XHT đã được cắt rời ............................................................ 20

Hình 2. 4. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít .... 20

Hình 2. 5. Phẫu thuật ASO XHD .............................................................................. 21

Hình 2. 6. Dùng chun kéo loại III ............................................................................. 22 Hình 2. 7. Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước .............................................. 23

Hình 2. 8. Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứu[39] ..................... 24

Hình 2. 9. Các đường và góc trên phim sọ nghiêng ................................................. 25

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 3. 1. Lý do điều trị ............................................................................................ 28 Hình 3. 2. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng ............................................................................. 29 Hình 3. 3. Thời gian điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha .................................. 29 Hình 3. 4. Đánh giá thẩm mỹ: A/Hội đồng sinh viên, B/ Hội đồng bác sĩ răng hàm mặt ............................................................................................................................. 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vẩu xương ổ răng đặc trưng bởi răng và xương ổ răng ngả ra trước làm cho

môi nhô ra trước, mặt lồi. Môi vẩu, mặt lồi, răng khấp khểnh làm ảnh hưởng xấu

đến chức năng ăn nhai cũng như thẩm mỹ khuôn mặt và ảnh hưởng không nhỏ đến

tâm lý bệnh nhân. Chính vì vậy, hầu hết các bệnh nhân có sai lệch khớp cắn loại này đều muốn điều trị nắn chỉnh răng để làm giảm độ vẩu, thậm chí trên lâm sàng chúng

ta bắt gặp cả những bệnh nhân có khớp cắn Angle I với đầy đủ các đặc điểm của

một khớp cắn chuẩn theo Andrews vẫn mong muốn được điều trị nắn chỉnh răng để

cải thiện thẩm mỹ.

Cho đến nay chưa có thống kê nào được tìm thấy mô tả tình trạng hay tỉ lệ vẩu

xương ổ răng trong cộng đồng ở Việt Nam. Vẩu hai hàm có thể gặp ở bất kỳ chủng

tộc nào và luôn bị đánh giá kém thẩm mỹ. Châu Á và châu Phi là hai châu lục có

kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng và do vậy không nằm ngoài quy luật nhóm

bệnh nhân vẩu gặp phổ biến trong thực hành hàng ngày.

Điều trị những trường hợp này liên quan đến di xa khối răng phía trước, dựng

thẳng trục răng, do vậy mặt nghiêng của bệnh nhân được cải thiện. Do mục tiêu của

điều trị vẩu hai hàm nhằm mục đích có được tương quan môi, răng, mặt nghiêng hài

hòa nên đánh giá được sự thay đổi mô mềm sau điều trị là việc vô cùng quan trọng

[5]. Từ trước tới nay, trên thế giới đã có rất nhiều biện pháp được đưa ra để giải

quyết vấn đề này như:

- Chỉnh nha đơn thuần (hay chỉnh nha ngụy trang) - Điều chỉnh phát triển hàm mặt - Phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt (kèm hoặc không kèm chỉnh nha)

Với nhiều bệnh nhân, chỉnh nha ngụy trang là phương pháp được ưu tiên hàng

đầu bởi tâm lý e ngại phẫu thuật và các tai biến có thể xảy ra trong khi phẫu thuật. Hơn thế nữa, chi phí cho phẫu thuật hiện tại rất cao so với mức sống trung bình của người Việt Nam do vậy lựa chọn phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đề cân nhắc

lớn đối với bệnh nhân.

Trong y văn có nhiều nghiên cứu đánh hiệu quả điều trị vẩu xương ổ răng bẳng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm [61, 84] và chỉnh nha đơn thuần di xa 6 răng cửa sau khi nhổ răng răng hàm nhỏ [25, 42], giúp giảm độ vẩu, cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân, nhưng liệu rằng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có thực sự hiệu quả hơn các

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

trường hợp chỉnh nha đơn thuần? Hiện nay đã có một số nghiên cứu so sánh hiệu

quả của hai phương pháp này ở một số chủng tộc trên thế giới, tuy nhiên đặc điểm giải phẫu và khả năng đáp ứng với điều trị của mỗi chủng tộc lại khác nhau. Chính

vì vậy, tôi lựa chọn đề tài: “Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh

nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng” với 2 mục tiêu:

1/ Đánh giá mức độ cải thiện về khớp cắn và xương giữa hai nhóm bệnh nhân

điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần.

2/ Đánh giá mức độ cải thiện về mô mềm và thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh

nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Vẩu xương ổ răng 1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng

Theo Riolo và Avery, Vẩu xương ổ răng hai hàm là khi các răng phía trước

của hai hàm ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu

xương ổ răng hàm trên là khi các răng phía trước của hàm trên ở vị trí phía trước so

với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu xương ổ răng hàm dưới là khi các răng phía trước của hàm dưới ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của

nền xương[26].

Vẩu xương ổ răng hai hàm (Bimaxillary protrusion- BP) khá phổ biến ở một

số chủng tộc như US mexico, Ấn độ, Nhật bản và Trung quốc [11, 16, 19, 21]. Ba

dấu hiệu cổ điển của loại biến dạng này gồm môi nhô khi nhìn nghiêng, môi không

khép kín và môi bị căng. Để chẩn đoán biến dạng này thì phải có cả ba dấu hiệu trên

[7]. Vẩu xương ổ răng hai hàm có thể được chẩn đoán từ độ tuổi có hàm răng hỗn hợp.

Loại biến dạng này có liên quan tới sai khớp cắn trước- sau do xương loại I, II, III.

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng 1.1.2.1. Mặt thẳng

Môi khép không kín: Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơi chạm nhau,

cơ quan quanh miệng hoàn toàn thư giãn, răng trên lộ khoảng 1-5mm. Nếu bệnh nhân vẩu, tùy thuộc vào mức độ nhô của răng cửa sẽ dẫn tới tình trạng môi khép

không kín, do đó khi bệnh nhân cố khép kín môi sẽ dẫn tới tăng trương lực cơ cằm,

làm mất đường cong mềm mại của môi và cằm [66, 83]

Ngoài độ vẩu chiều dài của răng và xương thì chiều dài môi, tuổi giới, chủng

tộc[86] cũng ảnh hưởng đến mức độ lộ của răng cửa. Chiều dài môi trên trung bình

19-22 mm được đo từ từ nền mũi (Sn) đến bờ môi trên [92]. Các cá thể có chiều

dài môi trên tăng giảm độ lộ răng cửa trên. Nếu môi trên ngắn <18mm làm khoảng hở giữa hai môi tăng, lộ răng cửa nhiều ở tư thế nghỉ, đồng thời có cười hở lợi đi kèm mặc dù chiều cao tầng mặt dưới bình thường và bệnh nhân không vẩu răng hay xương.

Nghiên cứu của Vig và Brundo [90] chỉ ra tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng tới mức độ lộ răng cửa ở tư thế nghỉ. Tuổi trẻ phai có lộ răng cửa nhiều hơn so với khi

tuổi già. Quá trình lão hóa tự nhiên sẽ dẫn tới mất trương lực các cơ vùng mặt và giảm độ đàn hồi của môi trên. Do vậy khi tuổi càng tăng thì độ lộ răng cửa trên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

giảm và độ lộ răng cửa dưới tăng. Bên cạnh đó, mức độ lộ răng cửa còn liên quan

đến giới tính. Nữ giới có răng cửa lộ nhiều hơn so với nam giới [82]. 1.1.2.2. Mặt nghiêng

Kiểu mặt Kiểu mặt lồi: Đường đi thẳng đi từ Gla đến Sn và đường thẳng từ Sn đến Pog’

phần mềm cắt nhau tạo thành một góc Sn-Gn-Pog’. Mặt lồi nếu đỉnh góc quay ra trước, mặt lõm nếu đỉnh góc quay ra sau và mặt thẳng nếu hai đường thẳng trùng nhau (Hình 1.1). Mặt lõm biểu hiện của vẩu hàm dưới hay lùi hàm trên hay kết hợp cả hai. Theo tiêu chuẩn người da trắng, mặt thẳng là kiểu mặt bình thường . Kiểu

mặt lồi là biểu hiện của vẩu xương ổ răng hai hàm . Tuy nhiên mức độ lồi của mặt

còn phụ thuộc vào từng chủng tộc [36]. Người Châu Phi, châu Á có kiểu mặt lồi

hơn so với bình thường người da trắng. Nghiên cứu của G.William Arnett [33] Giá trị trung bình 169,30 ± 3,400 . Võ Trương Như Ngọc [2] nghiên cứu về khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam lứa tuổi trưởng thành 18-25: góc Gl-Sn-Pg’trung bình 168,62 ± 5,960 (Nam) và 171,17± 4,520 (Nữ). Nếu bệnh nhân có vẩu hai hàm góc này sẽ giảm.

Hình 1.1. Các kiểu mặt[36] A: Kiểu mặt lồi, B: kiểu mặt trung tính, C: Kiểu mặt lõm.

Nghiên cứu của Eugene K. M. Chan [37] về quan điểm thẩm mỹ đối với mặt

nghiêng của người châu Á để từ đó có chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị phù hợp cho thấy kiểu mặt nghiêng bình thường (D) là kiểu mặt được đánh giá thẩm mỹ

cao nhất và vẩu hai hàm (A) là kiểu mặt được cho kém thẩm mỹ nhất (Hình 1.2) ở cả ba kênh đánh giá: người không chuyên môn, sinh viên nha khoa, bác sĩ chỉnh răng. Do vậy, kiểu mặt nghiêng D là mục tiêu của điều trị.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 1.2. Các kiểu mặt nghiêng [38]

Góc mũi môi Góc mũi môi nhọn nhỏ hơn giá trị trung bình: Bình thường: 115 ±50. Góc mũi môi không chỉ bị ảnh hưởng bởi chức năng của một vài đặc điểm giải phẫu như độ nghiêng của trụ mũi, chiều dài nhân trung mà nó còn phản ánh mức độ ngả ra trước hay vẩu của răng cửa trên. Vẩu hàm trên có xu hướng làm cho góc này nhọn, góc

mũi môi càng nhỏ thì vẩu càng nặng và ngược lại góc mũi môi tù hơn khi độ ngả ra

trước của răng cửa giảm [62].

Nghiên cứu Anic-Milosevic [69]: TB109,390(nam), 105,420(nữ). Nghiên cứu của Lew trên người Trung Quốc có khuôn mặt đẹp hài hòa và

khớp cắn chuẩn cho kết quả góc mũi môi TB 95 ± 30 [65].

Việt Nam: Lê Gia Vinh và Trần Huy Hải: giá trị TB 95,4(nữ) và 93,2 ở nam. Và theo hai tác giả này khi góc mũi môi < 930 có dấu hiệu của vẩu hàm trên [6]. Theo nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc đối với khuôn mặt hài hòa góc mũi môi có giá trị 91,67± 7,550 (nam); 97,41 ± 8,000 (nữ), giá trị trung bình cho cả hai giới 94,490 [2]. 1.1.3. Đặc điểm khớp cắn 1.1.3.1. Lệch lạc khớp cắn theo chiều trước- sau

Khớp cắn bình thường: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

khớp với giãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn bình thường.

Các răng xắp thẳng đều đặn trên cung hàm.

Lệch khớp cắn Angle I: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn sai do răng xoay, mọc sai vị trí hay do các nguyên nhân khác (Hình 1.3 A).

Bệnh nhân có thể có cắn chìa tăng hoặc giảm, đôi khi có cắn chéo một hay nhiều răng ở phía trước [47]. Lệch lạc theo 3 chiều trong không gian có thể chỉ có đơn thuần răng hoặc xương hay kết hợp cả hai [31] . Theo thuyết bù trừ của Enlow [43] thường lệch lạc răng và xương sẽ đi kèm với nhau, nhưng sẽ có một yếu tố nổi trội chiếm ưu thế hơn yếu tố còn lại.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

A) B) C)

Hình 1.3. Các loại lệch lạc khớp cắn A) Lệch lạc khớp cắn loại I; B) Lệch lạc khớp cắn loại II; C)Lệch lạc khớp cắn loại III [63].

Lệch lạc khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm

dưới (Hình 1.3 B).

Lệch lạc khớp cắn loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở

phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới

có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa) ((Hình 1.3 C) [63]. 1.1.3.2. Lệch lạc khớp cắn theo chiều dọc

Sai lệch khớp cắn Angle I thường đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắn

sâu, cắn hở hay lệch đường giữa (Hình 1.4) [32].

Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32].

1.1.3.3. Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang

Bệnh nhân có thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường nhưng cũng

có thể có hẹp hàm dẫn tới khớp cắn chéo phía sau (Hình 1.5) [10]. 1.1.3.4. Lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm

Răng khấp khểnh, răng xoay, thừa thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ,

Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn Angle [4]. Ngoài

ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng (Hình 1.6).

Tuy nhiên các lệch lạc khác trong cùng một cung hàm hay các bất thường giữa

hai cung hàm có thể gặp ở bất kỳ sai lệch khớp cắn Angle nào chứ không chỉ ở sai

lệch khớp cắn Angle I.

Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên

trái mọc kẹt phía tiền đình [10].

Lệch lạc khớp cắn có thể xảy ra ở bất kỳ răng nào và bất kể tương quan theo

các chiều trong không gian nên không chỉ lệch lạc răng và hàm theo chiều trước sau

mà còn theo chiều dọc và chiều ngang. Sự kết hợp lệch lạc theo các chiều làm cho

bức tranh toàn cảnh về sai lệch khớp cắn đa dạng và phong phú.

1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng 1.1.4.1. Vẩu răng cửa trên và răng cửa dưới

Trục răng cửa trên, trục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xương

hàm tương ứng đều ngả ra trước hơn so với gía trị trung bình [34, 56, 58].

Răng cửa trên và răng cửa dưới bị nằm xa ở phía trước so với nền xương. Khoảng

cách từ rìa cắn răng cửa trên đến đường APog hay NA cũng như khoảng cách từ rìa

cắn răng cửa dưới đến đường APog hay NB lớn hơn so với bình thường (TB1 ±

2mm và 3,5 ± 2,3mm) [38, 51, 79].

Góc liên trục răng cửa trên và răng cửa dưới giảm. Tương quan giữa hai răng cửa trên và dưới được đánh giá bằng chỉ số góc trục liên răng cửa (II), Trung bình 1300 (người da trắng) [83] 128,2 ± 7,30 (Trung Quốc) [65]. Khi góc này giảm, hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai bị ngả ra trước hơn so với bình thường.

Ngoài đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên và răng cửa dưới góc này còn

ảnh hưởng đến độ hài hòa của môi. Nếu góc này nhọn chứng tỏ ít nhất hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước. Ngược lại nếu trục răng cửa ngả trong làm cho góc này tù.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.1.4.2. Vị trí xương hàm

Xương hàm trên hơi nhô ra trước và có cằm hơi lùi ra sau, tương quan xương hai hàm loại II [56] Kết quả nghiên cứu của Lamberton ở người Thái Lan cho thấy

không có sự khác khau về vị trí của xương hàm đối với bệnh nhân có vẩu hay

không có vẩu răng [58].

Vị trí xương hàm trên so với nền sọ thể hiện qua góc SNA: Trung bình 82 ± 20. Võ Trương Như Ngọc nghiên cứu khuôn mặt hài hòa trên lứa tuổi 18-25 cho thấy, SNA TB 83,63±1,910 (Nam) và 83,09 ± 2,440 (Nữ); SNB TB 80,89 ± 3,170 (Nam) và 80,02 ± 3,320 (Nữ) [2]. 1.1.4.3. Môi vẩu

Một trong những đặc điểm chính của vẩu xương ổ răng hai hàm đó chính là

môi nhô đưa ra trước so với giá trị trung bình [40, 58, 59, 62]. Rickets đánh giá độ

nhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu E (mặt phẳng thẩm mỹ đi từ điểm nhô

nhất của cằm đến điểm nhô nhất của mũi) [76]. Điểm nhô nhất của môi dưới đến

mặt phẳng E (Li-E) trung bình -1mm ± 2mm (người da trắng). Người Nhật - 0,13 ±

2,51 (mm) [33]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc cho khoảng

cách từ môi trên, môi dưới đến mặt phẳng thẩm mỹ E (nhóm có khuôn mặt hài hòa)

trung bình lần lượt ở nữ -0,58 ± 1,88 (mm) và 1,02 ± 2,04 (mm) và nam -0,65 ±

1,67 (mm) và 1,07 ± 1,09 (mm) [2].

Một vấn đề chính gặp phải với bất kỳ một phân tích nào đó là các thông số bị

ảnh hưởng lẫn nhau. Không chỉ bởi các thông số không độc lập mà sự lệch chuẩn

của một tương quan này được bù trừ một phần hoặc toàn bộ bởi các sự thay đổi

trong tương quan khác [48]. Servoss (1973) [79]cho rằng sự thay đổi bù trừ về răng

làm cho răng vẫn khớp với nhau tốt mặc dù tương quan xương hàm có lệch lạc. Sự

bù trừ về xương ít được biết đến nhưng diễn ra khá phổ biến do vậy nó là nguyên nhân dẫn tới kết luận sai từ các con số đo nếu không được nhận ra. Do vậy khi phân

tích phim nên đánh giá tỉ lệ của các thông số chứ không chỉ so sánh riêng rẽ với các giá trị bình thường. Ngoài đánh giá bình thường hay bất thường dựa vào từng giá trị con số đo cụ thể, thì đánh giá nên dựa vào sự tương quan của nó với các chỉ số khác. Có thể chấp nhận là bình thường ngay cả khi các chỉ số nằm ngoài gía trị bình thường trong khi đó kiểu xương được đánh giá là bất thường khi các chỉ số đo được lại nằm trong giới hạn bình thường.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng

Khi một bệnh nhân có dị dạng hàm mặt nhẹ, bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị chỉnh nha giúp dịch chuyển răng đơn độc. Nhưng khi tồn tại các dị dạng hàm mặt

nặng, có ba lựa chọn mở rộng để điều trị các dị dạng này:

- Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt - Chỉnh nha ngụy trang - Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt

Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt rất hữu ích ở trẻ em bởi trẻ em có tiềm năng

phát triển và có thể điều chỉnh được sự phát triển này trên môt số bệnh nhân. Nhưng

phương pháp này đạt được kết quả rất hạn chế, nó chỉ thay đổi được một vài

milimet, thiết bị cần được đeo trong thời gian dài và có thể không đạt được kết quả

mong muốn nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị [67].

1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang

Chỉnh nha ngụy trang là dạng bù trừ về răng có thể chấp nhận được về mặt

sinh học, nó được xây dựng để che đi sai lệch khớp cắn do bất thường về xương

hàm bằng cách dùng các dụng cụ chỉnh nha. Chỉnh nha ngụy trang nên được thực

hiện nếu: - Nha sĩ có thể thực hiện bù trừ sinh lý chấp nhận được về răng. - Đạt kết quả về mô mềm như mong muốn. - Bệnh nhân sẵn sàng hợp tác (các phương thức điều trị, chịu đựng thời gian điều

trị kéo dài).

- Nghiên cứu về tiềm năng phát triển được thực hiện. Khi lượng, phương hướng điều trị hay thời gian điều trị hạn chế, nó có thể mang lại kết quả không được

như ý muốn.

Chỉnh nha ngụy trang nên được thực hiện sau khi lựa chọn hay khám bệnh

nhân kĩ lưỡng về mặt thẩm mỹ khuôn mặt và sự ổn định khớp cắn sau điều trị. Điều trị này nhằm đạt sự hài lòng về khớp cắn nhưng không đem lại thẩm mỹ khuôn mặt như ý, mang lại ít ý nghĩa đối với bệnh nhân, vì vậy không nên cố gắng làm việc này [67].

Theo Profitt, điều trị ngụy trang là sự dịch chuyển răng liên quan đến nền xương để bù trừ sự bất cân xứng của xương hàm. Điều trị ngụy trang được chỉ

định khi kết quả điều trị thay đổi sự tăng trưởng của xương thất bại. Từ năm 1930 Profitt đã giới thiệu cách thức điều trị ngụy trang bằng cách nhổ răng, cách thức điều trị này đã trở nên phổ biến vì trong thời kỳ đó việc điều trị làm thay đổi sự

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

tăng trưởng xương không dùng hoặc không có hiệu quả và điều trị phẫu thuật còn

chưa phát triển [25].

Pinho miêu tả điều trị ngụy trang là quá trình điều trị che phủ những bất

thường của xương thông qua nhổ răng và điều trị chỉnh răng không điều chỉnh

những bất cân xứng của nền xương [29]. Sự di chuyển răng chuẩn bị trước khi

phẫu thuật chỉnh răng ngược với hướng dịch chuyển của răng khi điều trị chỉnh răng ngụy trang. Khi điều trị ngụy trang, vị trí của răng phù hợp hoặc ít làm giảm thẩm mỹ khuôn mặt.

1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Phẫu thuật chỉnh hàm được định nghĩa là phẫu thuật đặt lại vị trí của xương

hàm và hoặc mảnh xương ổ răng, kèm hoặc không kèm chỉnh nha, nhằm cải thiện

chức năng và thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống về mặt sức khỏe. Lựa chọn

này được dùng cho việc chỉnh sửa sai lệch xương nghiêm trọng sau khi bệnh nhân

đã ngừng phát triển.

Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là nghệ thuật và khoa học chẩn đoán, kế

hoạch điều trị và quá trình điều trị là sự kết hợp của chỉnh nha và phẫu phuật miệng,

hàm mặt để điều chỉnh cơ xương, xương ổ răng, và bất thường về mô mềm của hai

hàm và các cấu trúc liên quan. Trong một số dị dạng xương nghiêm trọng, chỉnh

nha đơn thuần có thể mang lại thẩm mỹ và tính ổn định và phẫu thuật đơn thuần có

thể mang lại chức năng và tính ổn định hàm mặt.

Mục đích của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm nhằm đặt được chức năng

thẩm mỹ và tính ổn định tối đa, từ đó làm tăng cường nét thẩm mỹ của cá nhân và

làm tăng sự tự tin của người bệnh. Để đặt thành công trong phẫu thuật chỉnh hình

xương hàm, cả nha sĩ và phẫu thuật viên hàm mặt có vai trò quan trọng như nhau.

Bởi đối tượng của phương thức điều trị này là người trưởng thành, yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quan trọng không kém. Sự kết hợp phẫu thuật và chỉnh nha cũng

nhằm mục đích giảm tới mức tối thiểu tổng thời gian điều trị [67].

Hiện nay đang có hai phương pháp phẫu thuật nhằm điều trị vẩu xương ổ răng hai hàm class I. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm (ASO) ở cả hàm trên và hàm dưới và phẫu thuật toàn hàm (Lefort I ở hàm trên và Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới). Các phương pháp này đều chỉnh sửa mối tương quan khớp cắn và thẩm mỹ khuôn mặt bởi ảnh hưởng đến mô mềm [9, 71].

Thời điểm phẫu thuật: Trong dị hình xương hàm mặt nặng, nếu bệnh nhân có vấn đề tâm lý xã hội trầm trọng, phẫu thuật có thể áp dụng đối với bệnh nhân đang phát triển, nhưng cảnh báo rằng có thể phải thực hiện lại phẫu thuật này ở giai đoạn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

sau. Thời gian tối ưu cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là sau khi trẻ ngừng

phát triển [67].

1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật

Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm được thực hiện rất nhiều năm trước khi có sự xuất

hiện của phẫu thuật cắt toàn bộ xương hàm trên.

Hullihen (1849) [28] đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân cắn hở trước và vẩu xương ổ răng hàm dưới bằng phẫu thuật trong miệng, tương tự như phẫu thuật ngày nay mà ta gọi là phẫu thuật chỉnh hình dưới chân răng phía trước. Ông thực

hiện phẫu thuật vào vùng trước của xương hàm dưới và cắt bỏ một mảnh nhỏ hình

chữ V.

Năm 1906, Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh nha, cải tiến đường cắt

xương của Hulliehen thành cắt ngang xương hàm dưới để chỉnh sửa trường hợp nhô

xương hàm dưới đầu tiên [35].

Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên được báo cáo lần đầu tiên năm 1921 bởi phẫu

thuật viên người Đức Cohn-Stock [12]. Kỹ thuật này phù hợp với vẩu xương ổ răng

hàm trên, nhưng không phù hợp với nhô toàn bộ xương hàm. Nó có nhiều biến thể

khác tùy theo các thay đổi mong muốn về xương.

Năm 1935, Wassmund [20] lần đầu tiên mô tả kĩ thuật nổi tiếng đẩy lùi tiền

hàm trên. Kỹ thuật này gồm hai giai đoạn, đầu tiên loại bỏ một mảnh xương khẩu

cái thông qua đường vào khẩu cái mềm; thì hai, sau một tháng, loại bỏ mảnh xương

từ phía má và đẩy lùi tiền hàm. Đường cắt của ông không đi qua mảnh chân bướm.

Đến năm 1954, Cupar [17] mô tả một phẫu thuật tiền hàm trên (từ răng nanh

đển răng nanh), dựa trên sự cấp máu của khẩu cái mềm. Phẫu thuật của Cupar bao

gồm đường mổ từ răng tiền hàm thứ nhất đến răng tiền hàm bên kia. Niêm mạc được nâng lên trong quá trình phẫu thuật nhằm bộc lộ hố mũi và thành trước của

xương hàm cho tới hố nanh. Kole (1959) [13-15] cũng đã mô tả nhiều biến thể của phẫu thuật này.

Wunderer 1962 [77] đã thực hiện một cải tiến quan trong cho kĩ thuật của Wassmund, ông đề nghị một cách tiếp cận khẩu cái cứng một cách thuận lợi hơn, bảo tồn được mảng niêm mạc môi lớn, làm đơn giản hóa quá trình phẫu thuật. Kỹ thuật này được mang tên ông.

Năm 1975, Bell [30, 91] đưa ra khái niệm về “down-fracturing” trong đó mảnh trước xương hàm trên được tiếp cận thông qua đường cắt tiền đình theo phương ngang

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102]

A) Giản đồ thể hiện sự cấp máu cho xương hàm trên và xương hàm dưới; B) cấp

máu tiền hàm trên: 1.Động mạch môi, 2.Đám mạch vùng chóp răng, 3.Đám mạch

trong xương ổ răng, 4.Đám rối khẩu cái, 5.Đám rối quanh răng, 6.Đám rối lợi,

7.Đám mạch tủy răng

Bell đã thử nghiệm và nghiên cứu sự tái tưới máu và liền xương sau rất nhiều

phẫu thuật chỉnh hình. Ông đưa ra cơ sở sinh lý cho phẫu thuật chỉnh hình xương

hàm và chứng minh rằng sự cấp máu cho mảnh xương bị cắt sẽ được duy trì đầy đủ

nếu ít nhất một mảng mô mềm bám xương vẫn còn được bảo tồn nguyên vẹn. Các

nghiên cứu này cũng chứng minh rằng chỉ cần xương hàm vẫn còn gắn với một

mảng niêm mạc khẩu cái và niêm mạc phía môi má, phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có

thể thực hiện được với sự cấp máu đầy đủ (hình 1.7) [67].

1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO

- Quy trình đơn giản và thuận tiện

- Tạo đường tiếp cận trực tiếp tới mào mũi và vách mũi

- Cho phép di chuyển mảnh giữa khẩu cái cứng dễ dàng

- Cung cấp cuống mạch dồi dào

- Bảo tồn toàn bộ cuống khẩu cái mềm [67].

1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO

ASO cũng như các phẫu thuật chỉnh hình xương hàm khác, nó có thể gây ra

một số biến chứng như rò mũi miệng, tổn thương răng, chết răng, biến chứng với

xoang hàm trên và khoang mũi, thẩm mỹ vùng môi mũi ngoài ý muốn, lệch vách

mũi. Biến chứng hay gặp nhất của ASO là sự co lợi ở mảnh trước và tái phát trong

pha hàn gắn vết thương sớm. Kĩ thuật này được thảo luận rộng rãi bởi Epker 1977

[10], Epker và Wolford 1980 [44] và Wunderer 1985 [27].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Trên thế giới

Theo một nghiên cứu tổng quan về tình hình phẫu thuật chỉnh hàm năm 2010,

hầu hết các bài báo công bố về ASO đến từ khu vực châu Á. Trong đó,199 bệnh

nhân trải qua ASO với 52% bệnh nhân nữ, 12% nam. Dữ liệu về giới tính ít được

báo cáo, bệnh nhân chủ yếu độ tuổi từ 17-53, Nhô xương hai hàm là các bệnh nhân phổ biến nhất.Phẫu thuật chỉnh hình nhô hai xương hàm được thực hiện ở 7 nghiên cứu trong khi phẫu thuật xương hàm trên đơn độc (ASO) chỉ được thực hiện ở 3 nghiên cứu. Hầu hết các nghiên cứu không thể hiện chi tiết sự ổn định hóa hoặc

phương pháp cố định. Trong đó, 7 nghiên cứu đề cập đến việc các đối tượng phải

trải qua điều trị chỉnh nha [52].

Nadkarni 1986 [22] đã thực hiện tạo hình nhô xương hàm trên và xương hàm

dưới cho 25 bệnh nhân nhô xương hai hàm loại I theo Angle. Dùng phim sọ nghiêng

để đánh giá hiệu quả thay đổi mô mềm trước và sau điều trị phẫu thuật hai hàm, kết

hợp ASMO và phẫu thuật xương hàm dưới. Tiếp đó, Ayoub cùng cộng sự (1991) [8]

và Pan cùng cộng sự (1997) [18] đều thực hiện phẫu thuật tạo hình xương mảnh trước

hàm trên cho bệnh nhân nhô xương hàm trên và đạt được kết quả nhất định, với sự thay

đổi các chỉ số mô mềm tương ứng với tỉ lệ thay đổi của mô cứng.

Kim et al (2002) [6] đã thực hiện phẫu thuật chỉnh hình xương hàm sử dụng ba

kĩ thuật của Wassmund, Wunderer và Cupar trên 20 bệnh nhân, độ tuổi từ 21 đến

33, có kết hợp thêm phẫu thuật tạo hình độn cằm ở 3 bệnh nhân và gọt cằm ở 2

bệnh nhân, và chỉnh nha ở 8 bệnh nhân. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên phim sọ

nghiêng trước phẫu thuật (T0), sau phẫu thuật một tuần (T1) và sau phẫu thuật một

năm (T2).

Năm 2008, Park và cộng sự [23] tiến hành phẫu thuật chỉnh hàm trên và hàm dưới cải tiến theo Zurich năm 1996, với kĩ thuật đơn giản hơn, bao gồm nhổ 2 răng

tiền hàm trên, mổ đường dọc ở vị trí hai răng vừa nhổ, đường mổ ngang nằm phía dưới gai mũi và bờ hố mũi. Kỹ thuật này giúp hạn chế nhiều biến chứng như hoại tử mảnh xương hàm, chết răng (đặc biệt răng nanh) xoay đỉnh chân răng và khả năng tái phát, thay đổi mô mềm là có thể dự đoán được. Okudaira (2008) [72] cũng thực hiện phẫu thuật tạo hình xương hàm trên cho 20 bệnh nhân Nhật Bản sử dụng kĩ thuật biến thể dựa trên kĩ thuật của Wassmund và Wunderer

Một số tác giả còn so sánh hiêu quả của ASO với các can thiệp khác. Năm 1992, William R Proffit [24] so sánh kết quả 2 nhóm chỉnh nha đơn độc (nhóm 1) với 33 bệnh nhân và 57 bệnh nhân nhóm chỉnh nha kèm phẫu thuật (nhóm 2) ở các

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

bệnh nhân trưởng thành, nhưng ông không đưa ra phương pháp phẫu thuật cụ thể.

Lee cùng cộng sự (2007) [60] đã đánh giá hiệu quả của chỉnh nha đơn độc (nhóm 1), phẫu thuật cắt xương vỏ hỗ trợ chỉnh nha ở bệnh nhân nhô xương hàm dưới

(nhóm 2) và ASO hai hàm (nhóm 3).

Anjana Shetty và cộng sự (2012) [81] tiến hành so sánh thay đổi về xương,

răng, và mô mềm ở bệnh nhân trẻ tuổi có sai lệch khớp cắn loại II, bằng 3 phương pháp điều trị khác nhau là chỉnh nha ngụy trang, khí cụ điều chỉnh chức năng và phẫu thuật xương hàm nhưng không chỉ rõ phương pháp phẫu thuật. Đến năm 2017, Sheila Meghnot Daniels [39] đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha đơn thuần so với

chỉnh nha kèm phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân sai khớp cắn nghiêm trọng loại II,

phân nhóm I và cũng không đưa ra phương pháp phẫu thuật cụ thể

1.4.2. Việt Nam

Một số tác giả báo cáo về những vẫn đề liên quan chỉnh hình khuôn mặt như:

Lâm Hoài Phương (2000) [3] đã có báo cáo kĩ thuật cắt xương theo kiểu gãy LeFort

I hoặc LeFort I cao để điều trị các trường hợp thiểu sản xương hàm trên.

Hoàng Tuấn Anh (2001) đã có báo cáo về một số kỹ thuật mở xương thường

dùng trong điều trị các biến dạng hàm mặt, tuy nhiên chưa đi sâu vào điều trị lệch

lạc khớp cắn loại III do xương; Trần Công Chánh (2001) đã áp dụng phẫu thuật

chỉnh hình trong điều trị vẩu xương hàm dưới.

Nguyễn Văn Hóa (2005) [1]đã báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương

trong điều trị nhô hàm dưới có hoặc không kết hợp với chỉnh nha. Đến năm 2010,

tác giả đã nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật trong đó

có lệch lạch khớp cắn loại III. Vũ Tuấn Hùng cùng cộng sự (2011) cũng đã phẫu

thuật chỉnh hình xương mặt cho 15 bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III đã điều

trị nắn chỉnh răng trước phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật 2 máng kinh điển…

Lê Tấn Hùng (2014) đã thực hiện nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại

III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên – hàm dưới. Năm 2018, Vũ Tuấn Hùng nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật mở xương hàm trên kiểu Lefort I và chẻ dọc cành lên xương hàm dưới, ghép xương tự thân từ xương mào chậu.

Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về so sánh kết quả điều trị phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm và chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng. Do

vậy, tôi đã tiến hành đề tài này.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân vẩu xương ổ răng đến khám và điều trị thỏa mãn:  Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, - Vẩu xương ổ răng một hoặc hai hàm - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ và hợp tác điều trị. - Đồng ý tham gia nghiên cứu  Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi - Có tiền sử chấn thương hoặc có can thiệp xương hàm trước đó, có bệnh lí

toàn thân không thể thực hiện được phẫu thuật - Không đồng ý tham gia nghiên cứu  Xác định cỡ mẫu: Xác cỡ mẫu theo công thức ước lượng trung bình:

(α, β) ×

2s2 𝑑2

N= Z2

(α, β): là hệ số tin cậy ở mức α = 0,05; β = 0,05

N: cỡ mẫu bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III Z2

s: Độ lệch chuẩn = 0,5 (Theo nghiên cứu của Xiong năm 2013)

d: sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị

Thay vào phần mềm R xử lí được n= 52 bệnh nhân

Trong nghiên cứu cỡ mẫu lấy 26 bệnh nhân phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm, 26

bệnh nhân chỉnh nha đơn thuần.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Nha Khoa Như Hải, số 1 Hàng Tre,

Hoàn Kiếm, Hà Nội từ 1/1/2009 đến 30/4/2019.

2.2.3. Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị

- Khám lâm sàng: toàn thân, trong miệng và ngoài mặt, phân tích đặc điểm răng và khớp cắn trên mẫu, phân tích các chỉ số trên phim sọ nghiêng sau đó tổng hợp tất cả các vấn đề của bệnh nhân và chẩn đoán loại khớp cắn sai lệch

- Cận lâm sàng: Xquang hàm mặt: chụp ba phim: đo sọ nghiêng, đo sọ thẳng

(Profile, Anterior-Posterior Cephalometry), và toàn cảnh (Panorama)

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Đưa ra mục tiêu điều trị từ đó thảo luận với bệnh nhân và người nhà đưa ra

phương pháp điều trị.

- Lập kế hoạch điều trị và thông báo cho bệnh nhân và người nhà

2.2.4. Lập kế hoạch phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm sử

dụng máng phẫu thuật. Một số ít trường hợp có bất hài hoà nhẹ được lên kế hoạch phẫu thuật một hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) thì quá trình chuẩn bị thiết kế trên

mẫu và phẫu thuật là một phần và tuân thủ quy trình máng phẫu thuật nhằm thiết kế

cũng như tiến hành phẫu thuật dịch chuyển xương chính xác theo kế hoạch điều trị.

Chỉ định phẫu thuật: Các trường hợp vẩu xương ổ răng hai hàm hoặc chỉ vẩu

xương ổ răng hàm trên hoặc hàm dưới. Phẫu thuật hàm trên đơn thuần trong các trường hợp xương hàm dưới trong giới hạn bình thường và cung răng hàm dưới có

tương quan tốt với hàm trên khi ghép mẫu.

Tiến hành chỉnh nha tiền phẫu. Sau khi kết thúc chỉnh nha tiến hành lập kế

hoạch phẫu thuật.

 Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích các bước điều trị cho bệnh nhân - Chụp phim

- Lấy số đo trước phẫu thuật

 Lập kế hoạch phẫu thuật gồm các bước sau: Bước 1: Vẽ nét phim đo sọ: xương, răng và mô mềm được vẽ trên giấy acetate

thứ nhất.

Bước 2: Xác định lệch lạc và tiên đoán kết quả: phối hợp các thông số đo đạc

trên giấy acetate thứ nhất và những đặc điểm lâm sàng của BN, từ đó giả lập những

thay đổi về răng-hàm-mặt.

Bước 3: Phác họa thay đổi mô mềm, theo qui luật riêng của mô mềm. Dự kiến

kết quả sau phẫu thuậtdựa trên tờ acetate thứ hai.

Bước 4: Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyển

xương sau phẫu thuật sẽ cho ra một khuôn mặt hài hòa tối ưu.

Bước 5: Tiến hành điều trị phẫu thuật

2.2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật trên phim cephalometric

Xác định mục tiêu điều trị phẫu thuật là quá trình thực hiện một bản vẽ nét dự kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và dự kiến

kết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi di chuyển các đoạn xương dự kiến trên phim sọ mặt nghiêng từ xa.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Xác định mục tiêu điều trị ban đầu là quá trình vẽ nét trên phim sọ - mặt

nghiêng từ xa, dùng để xác định mục tiêu phẫu thuật và các cấu trúc xương hàm cần di chuyển.

Vẽ các phân tích và ghi nhận các dữ liệu ban đầu đo đạt được trên phim sọ -

mặt nghiêng từ xa của bệnh nhân vào bảng số liệu (theo mẫu bệnh án nghiên cứu).

Ghi chú các giá trị đo sọ - mặt – răng sai biệt với chuẩn quần thể bằng màu đỏ.

Xác định mục tiêu điều trị phẫu thật cuối cùng là quá trình thực hiện một bản vẽ nét dự kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và dự kiến kết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi

di chuyển các đoạn xương dự kiến trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa.

Xác định mục tiêu điều trị cuối cùng được thực hiện ngay trước phẫu thuật,

sau khi đã tiến hành chỉnh nha tiền phẫu. Bước này sẽ liên quan chặt chẽ đến bước

phẫu thuật trên mẫu, nó xác định chính xác sự di chuyển của hệ thống xương hàm

cần di chuyển và đưa ra dự kiến phần mềm của mặt nghiêng sau điều trị.

Bước 1: Xác định vị trí hàm trên - Vẽ lại phần xương hàm trên cần di chuyển (SNA, PNS, vùng răng cửa, răng

hàm và phần mềm di kèm) lên tờ giấy acetate thứ 1.

- Trượt tờ giấy vẽ hàm trên đến vị trí mong muốn. Vẽ lại phần xương hàm trên ở vị trí mới này lên tờ thứ hai bằng mực đỏ. Còn phần mềm sẽ vẽ lại sau khi đã

trừ tỉ lệ di chuyển tuỳ vào hướng di chuyển của xương hàm trên

Bước 2: xác định vị trí hàm dưới - Vẽ lại các thành phần hàm dưới sẽ bị di chuyển - Đặt mảnh gần xương hàm dưới vào vị trí mong muốn, theo xương hàm trên - Vẽ lại xương hàm dưới ở vị trí mới bằng mực đỏ, còn phần mềm sẽ vẽ lại

sau khi đã trừ tỉ lệ di chuyển tuỳ vào hướng di chuyển của xương hàm dưới

Bước 3: xác định vị trí cằm (nếu cần) - Vẽ lại vùng cằm. Dịch chuyển vùng cằm có thể theo chiều trước sau và

chiều cao tầng mặt (phần xương và phần mềm)

- Theo chiều ra trước, vùng cắm có thể tạo hình độn bằng chất liệu hoặc cắt

dịch chuyển xương vùng cằm). 2.2.3.2. Phẫu thuật trên mẫu và làm máng phẫu thuật

Bước 1: Lấy dấu, đổ mẫu hai hàm bằng thạch cao cứng (hai bộ mẫu hàm)

Bước 2: Xác định vị trí xương hàm trên tương quan với mặt phẳng Franfort bằng cung mặt. Cố định hàm trên, hàm dưới lên giá khớp với vị trí khớp cắn không thay đổi.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bước 3: Dịch chuyển xương hàm trên theo kế hoạch trên phim cephalometric.

Cố định khớp cắn trung gian và làm máng phẫu thuật (máng trung gian)

Bước 4: Dịch chuyển xương hàm dưới theo hàm trên về vị trí thích hợp. Cố

định khớp cắn cuối cùng rồi làm máng phẫu thuật (máng cuối cùng) 2.2.3.3. Trang thiết bị và dụng cụ

- Máy khoan và các mũi khoan cưa vận hành bằng điện của hãng Metronic - Dụng cụ cố định xương: hệ thống nẹp vít 2mm dài 5mm hoặc 7mm - Bộ dụng cụ phẫu thật: cho phần mềm, phần xương - Dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật chỉnh hàm: cục cao su cắn, đè lưỡi, lóc cốt mạc, Farabeuf các loại để banh góc hàm phía má, mặt trong vùng gai Spix, bờ trước cành lên xương hàm trên, van mềm các kích thước, đục cong thẳng với nhiều kích cỡ 4,6,8,10,12 mm, móc xương, đục vách mũi, … 2.2.3.4. Phương pháp vô cảm

- Gây mê nội khí quản qua mũi: chú ý cố định ống nội khí quản không làm co

kéo môi trên và có thể được cố định bằng chi vào trụ mũi.

- Kháng sinh dự phòng - Hạ huyết áp có chỉ huy: duy trì huyết áp thấp (duy trì huyết áp khoảng 90 -

95/55 – 60 mmHg) đặc biệt trong các thì cắt xương.

- Sử dụng kháng viêm, giảm tiết Dexamethazon 40 mg trong mổ… - Ghi lại tổng dịch bơm rửa trong quá trình mổ để đánh giá chính xác lượng

máu mất trong quá trình mổ.

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu bàn phẫu thuật hạ thấp 150 hoặc kê vai

cho bệnh nhân. 2.2.5. Kỹ thuật phẫu thuật

Bước 1: Nhổ răng tiền hàm thứ nhất (răng số 4) hai bên (Hình 2.1).

Hình 2. 1. Minh họa kĩ thuật ASO[55]

Trường hợp vẩu hai xương ổ răng nặng, cả hai răng tiền hàm (số 4 và số 5) ở

hai bên đều được nhổ để đạt được kết quả như mong muốn.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nếu ở giai đoạn chỉnh nha tiền phẫu, khoảng kẽ răng được đóng sau khi trừ

khoảng trống sau răng nanh, thì khoảng trống này được dùng để tạo đường cắt, có

kèm hoặc không kèm theo nhổ răng tiền hàm.

Bước 2: Mở xương hàm trên theo kĩ thuật ASO

- Dưới gây tê tại chỗ = lidocain 2% + adrenalin với tỉ lệ 1:100.000

- Rạch hai đường theo phương thẳng đứng vào vùng tiền đình má ở vị trí khoảng

trống vừa được tạo ra sau nhổ răng tiền hàm, kéo dài cho tới cận chóp răng nanh

Rạch một đường ngang vào tiền đình hàm trên, từ răng số 4 bên này đến răng

số 4 bên kia, bộc lộ gai mũi trước (Hình 2.2).

Hình 2.2. Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55]

- Cắt xương theo đường LeFort I, dưới các chóp răng hàm trên khoảng 5mm

- Tách rời nhẹ nhàng mảnh trước xương hàm trên xuống bằng lực ngón tay.

Xương được di động hoàn toàn theo 3 chiều trong không gian và không bị căng

(Hình 2.3).

- Chẻ dọc đường giữa xương hàm trên khi muốn mở rộng hoặc thu hẹp cung hàm.

- Đặt mảnh xương ghép vào vị trí mong muốn thông qua máng chuyển tiếp.

Bước 3: Cố định 2 hàm vào máng phẫu thuật trung gian. Cố định xương hàm

trên bằng nẹp vít (Hình 2.4).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 2. 3. Mảnh trước XHT đã được cắt rời

Bước 4: Tiếp tục tách rời xương hàm dưới theo kĩ thuật ASO tương tự như

xương hàm trên (Hình 2.5)

Hình 2. 4. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít

 Phẫu thuật tạo hình cằm (nếu cần) Các bước: - Từ đường mổ đi vào niêm mạc ngách tiền đình hàm dưới, bóc tách bộc lộ

vùng xương cằm

- Đánh dấu đường cắt xương và dùng cưa tịnh tiến cắt xương vùng cằm theo

đường vẽ.

- Dịch chuyển ụ cằm về vị trí theo kế hoạch - Cố định xương bằng nẹp vít.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 2. 5. Phẫu thuật ASO XHD

Bước 5 : Khâu đóng các vết mổ bằng chỉ Vicryl 3.0. Đặt dẫn lưu vùng góc

hàm hai bên

Theo dõi sau tiến hành kỹ thuật: - Toàn thân: như những trường hợp phẫu thuật hàm mặt khác - Tại chỗ: + Theo dõi dẫn lưu + Tình trạng vết mổ trong khoang miệng - Dùng thuốc theo nhật trình

2.2.6. Kỹ thuật chỉnh nha 2.2.6.1. Điều trị trước chỉnh nha

- Điều trị tốt các răng bị tổn thương sâu, viêm tủy. - Lấy cao răng, chữa viêm lợi.

- Vệ sinh răng miệng.

2.2.6.2. Điều trị chỉnh nha

Tất cả bệnh nhân đều được điều trị với khí cụ mắc cài điều chỉnh sẵn, các mắc

cài này được thiết kế với độ nghiêng ngoài trong, độ nghiêng gần xa, vị trí trong ngoài của răng so với cung hàm theo ba chiều trong không gian.

Gắn mắc cài: Mắc cài được gắn lên mặt ngoài thân răng và gắn vào vị trí trung tâm mặt ngoài của răng. Dùng thước định vị mắc cài để chỉnh vị trí rãnh mắc cài theo chiều dọc. Trước khi gắn mắc cài cần mài chỉnh lại rìa cắn có hình thể bất thường của các răng điều này giúp cho định vị vị trí mắc cài theo chiều dọc được chính xác.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

a/Giai đoạn 1: Sắp răng thẳng hàng và chỉnh răng theo chiều dọc

Mục tiêu: Sắp xếp các răng thẳng hàng và điều chỉnh sự bất tương xứng theo chiều đứng bằng cách làm bằng phẳng cung răng. Khi có cắn chéo răng trước,

trong khi di chuyển răng bị cắn chéo, lực tác dụng của răng ở hàm đối diện có thể

làm bong mắc cài và cản trở sự di chuyển của răng, do đó có thể phải sử dụng máng

nâng khớp tạm thời để tạo khoảng hở theo chiều đứng đủ cho răng có thể di chuyển. Tuỳ theo mức độ khấp khểnh răng, độ cắn chìa âm mà chúng tôi quyết định nhổ răng nhằm cung cấp đủ khoảng để làm đều các răng và điều chỉnh độ cắn chìa. Giai đoạn này dùng dây cung NiTi đàn hồi hay CuNiTi có kích thước 012, 013,

014, 016, 016x022/025, 017x025, 019x025 lần lượt tùy thuộc vào mức độ khấp

khểnh của răng. Thay dây cách nhau 4-6tuần cho đến khi răng được sắp. Chỉnh răng

theo chiều dọc:

- Chỉnh đường cong Spee: nếu đường cong Spee sâu thì gắn band hoặc ống

răng7 ngay từ ban đầu. Có thể dùng dây ReverCurspee NiTi.

- Đánh lún răng cửa dưới: có thể dùng mini-implant cắm ở vị trí giữa hai

răng cửa giữa hoặc ở hai bên giữa răng 2 - răng 3 hoặc đánh lún bằng bẻ dây.

Hình 2.6. Dùng chun kéo loại III b/Giai đoạn 2: Điều chỉnh tương quan răng 6, đóng khoảng nếu nhổ răng. Khi bắt đầu giai đoạn điều trị thứ hai, các răng đã được sắp xếp đều đặn ở trên

cung. Mục tiêu của giai đoạn này là điều chỉnh tương quan của răng hàm lớn và khối răng sau để có được khớp cắn bình thường theo chiều trước sau, đóng kín khoảng nhổ hoặc các khoảng còn lại, điều chỉnh độ cắn chìa.

- Dùng chun kéo liên hàm loại III để diều chỉnh tương quan răng 6 (Hình 2.6).

- Dùng minivis cắm vùng giữa răng 5 và 6 hàm dưới để đẩy lùi xa răng 6 dưới. Vị trí cắm minivis có thể thay đổi tuỳ từng trường hợp: vùng tam giác hậu hàm hoặc cành cao hàm dưới, với hàm trên chúng tôi thường cắm ở vùng mặt ngoài tiền đình giữa chân răng 5 và răng 6 (Hình 2.7).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 2.7. Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước

- Đóng khoảng: khi đến giai đoạn dây SS019x025 thì bắt đầu đóng nốt khe còn lại. Có thể kéo răng 3 trước sau đó kéo lùi cả khối răng cửa, hoặc kéo cả khối răng cửa và răng 3 cùng một lúc. Dùng hook kẹp vào dây để kéo lò xo. Trong quá trình đóng khoảng điều chỉnh luôn tương quan răng 6.

c/Giai đoạn 3: Giai đoạn này chỉnh hoàn thiện chi tiết để có khớp cắn tốt. Khi kết thúc giai đoạn điều trị thứ hai, các răng đã được điều chỉnh để sắp xếp thẳng hàng trên cung răng, khoảng nhổ răng đã được đóng kín, các chân răng song song với nhau và các răng phía sau có tương quan loại I bình thường.

- Điều chỉnh vị trí của của từng răng. - Điều chỉnh sự song song của chân răng. - Điều chỉnh độ nghiêng chân răng theo chiều trong ngoài của các răng cửa. - Điều chỉnh tương quan răng cửa theo chiều đứng. - Điều chỉnh sự mất cân xứng đường giữa. - Điều chỉnh sự mất cân xứng về kích thước răng. - Thiết lập vị trí cuối cùng của răng. Dây TMA là sự lựa chọn số 1 cho giai đoạn này. Kéo chun liên hàm. Khi răng đã về đúng vị trí thì cố định bằng dây thép có đường kính 0,08 hoặc 0,10 trong thời gian từ 3-6 tháng.

d/Giai đoạn kết thúc điều trị: Tháo mắc cài và bệnh nhân được đeo hàm duy trì cố định hoặc tháo lắp.

2.2.7. Thu thập kết quả

- Chụp ảnh bệnh nhân ở các tư thế thẳng mặt, mặt nghiêng 90o trái, chụp ảnh

khớp cắn.

- Phim chụp trước phẫu thuật 1-2 tuần (T1), sau phẫu thuật 6 tháng (T2). Mỗi

bệnh nhân chụp 2 phim: cephalometric nghiêng, panorama cho mỗi lần chụp.

- Vẽ nét phim cephalometric nghiêng sau phẫu thuật. - Các số đo khoảng cách được quy về hệ đo lường mm, các số đo góc được

tính bằng độ (0) và được ghi vào bảng thu thập số liệu của bệnh án nghiên cứu.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật, sau phẫu thuật trong

thời gian nằm viện, sau phẫu thuật 6 tháng. 2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả 2.2.7.1. Đánh giá thời gian điều trị

Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án gồm: Tuổi, giới, lí do điều trị, thời gian điều trị, loại khớp cắn trước và sau điều trị, Phân loại nguyên nhân lêch lạc khớp cắn trước – sau điều trị 2.2.7.2. Đánh giá cắn trùm, cắn chìa

So sánh thay đổi độ cắn trùm, cắn chìa trên ảnh chụp răng khi cắn ở trạng thái

bình thường trước và sau điều trị theo tiêu trí đánh giá của Daniels [39].

- Cắn trùm: Sự phủ răng cửa trên lên răng cửa dưới theo chiều đứng ở cắn

khít trung tâm (mm)

- Cắn chìa: Sự nhô theo chiều ngang răng cửa trên so với răng cửa dưới ở cắn

khít trung tâm (mm) 2.2.7.3. Đánh giá sự thay đổi xương và răng

Đánh giá độ thay đổi về xương và răng trên phim sọ mặt nghiêng ở bệnh nhân phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần trong điều trị lệch lạc khớp cắn loại III theo tiêu chí đánh giá của Daniels [39], gồm các góc (Hình 2.8 ) SNA: Góc biểu thị tương quan XHT với nền sọ (o) SNB: Góc biểu thị tương quan XHD với nền sọ (o) ANB: Góc biểu thị tương quan XHT với XHD (o) SN-HD: Góc biểu thị tương quan mặt phẳng hàm dưới với nền sọ (o)

Hình 2. 8. Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứu[39]

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

U1SN: Trục răng cử hàm trên với nền sọ (o) FIMA: Góc giữa trục răng cửa hàm dưới với đừng thẳng FH (o) IMPA: Trục răng cửa hàm dưới (L1) – mặt phẳng hàm dưới (o)

Hình 2.9. Các đường và góc trên phim sọ nghiêng

2.2.7.4. Đánh giá sự thay đổi mô mềm

Đánh giá độ thay đổi phần mềm trên phim theo Park và Hwang [73].

 Đánh giá khoảng cách: Dựa trên các điểm Ls, Li, đường thẩm mỹ E, Đường V - Ls-V(mm): Khoảng cách từ điểm giữa đường viền môi trên đến mặt phẳng V - Li-V(mm): Khoảng cách từ điểm giữa bờ viền môi dưới đến mặt phẳng - Ls-E(mm): Khoảng cách từ vị trí nhô nhất của môi trên đến đường thẩm mỹ E - Li-E(mm): Khoảng cách từ vị trí nhô nhất của môi dưới đến đường thẩm mỹ E

 Đánh giá các góc: Góc mũi môi trên, góc môi dưới cằm, góc lồi mặt (Hình 2.9) - Góc lồi mặt (o): Góc tạo bởi đường thẳng qua Gl-Sn và đường thẳng qua

Sn-Pog’

- Góc mũi - môi (o): Góc đo bởi đường trân trụ mũi và môi trên - Góc môi - cằm (o): Góc nhô nhất của môi dưới với độ nhô nhất của cằm

2.2.7.5. Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt

Chúng tôi thành lập hội đồng đánh giá gồm: - 32 bác sĩ Răng Hàm Mặt tham gia đánh giá nhưng qua xem xét chúng tôi

chỉ lấy 29 phiếu kết quả, loại 3 phiếu do đánh giá không không chính xác.

- Sinh viên đại học quốc gia Hà Nội gồm 20 sinh viên Y Đa Khoa năm thứ 6

tham gia đánh giá đảm bảo 10 sinh viên đánh giá 1 ảnh.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Để đảm bảo yếu tố mù trong đánh giá, chúng tôi thực hiện mã hóa theo số học

và xóa đi những yếu tố làm nhiễu như màu da, kiểu tóc, màu môi, ...trên ảnh chụp mặt nghiêng bằng cách đôi đen toàn bộ khuôn mặt bệnh nhân sau đó ảnh được in ra

và trộn ảnh bệnh nhân nhóm phẫu thuật và chỉnh nha cả trước và sau điều trị nhằm

để người tham gia đánh giá không biết chính xác đâu là ảnh bênh nhân được điều trị

phẫu thuật hay chỉnh nha, chưa được điều trị hay đã điều trị. Đánh giá điểm từ 0 đến 10 theo thang điểm VAS, sau đó được quy về thang điểm Likert như Bảng 2.1.

Bảng 2. 1.Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85]

Thang điểm Độ thẩm mỹ khuôn mặt

nghiêng Likert VAS

0-1 0-2 Rất xấu

1-2 2-4 Xấu

2-3 4-6 Trung bình

3-4 6-8 Đẹp

4-5 8-10 Rất đẹp

2.2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và làm sạch, sau đó được phân tích và xử lí bằng phần

mềm thống kê R3.6.0, trong đó:

- Qui ước hướng di chuyển: o Di lệch lên trên, ra trước: giá trị (+) o Di lệch lên xuống dưới, ra sau: giá trị (-) - Test thống kê được sử dụng để xác định sự khác biệt giữa các nhóm tuổi,

giới, chỉ số đo được trước và sau mổ.

- Các biến số nghiên cứu được trình bày theo số lượng tỷ lệ % cho các biến số

định tính và giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị cho các biến số định lượng.

- Phép kiểm định T bắt cặp để kiểm định sự khác biệt trung bình của hai mẫu

cặp. Nếu biến chênh không chuẩn thì dùng kiểm định Wilcoxon Rank- sum

- Phép kiểm định T để kiểm định sự khác biệt trung bình của hai mẫu độc

lập. Nếu biến chênh không chuẩn thì dùng kiểm định Mann- whitney.

- Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng bảng và các biểu đồ thích hợp. - p< 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Sai số và cách khắc phục: do chất lượng ảnh không tốt, sai số do đo đạc, cần chọn những tấm ảnh có độ phân giải cao, không bị nhòe, các thông số được đo ở 2 thời điểm bởi 2 người khác nhau.

2.2.10. Đạo đức nghiên cứu

Nguyên cứu này tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y sinh

học có liên quan đến đối tượng là con người. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều tự nghiện và được đảm bảo bí mật về hình ảnh trước và sau phẩu thuật, chỉ

dùng với mục đích nghiên cứu. Những trường hợp sử dụng hình ảnh trong báo cáo

khoa học đều được sự đồng ý của bệnh nhân.

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,

không nhằm mục đích nào khác.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 3.1.1. Tuổi và giới

Bảng 3. 1. Phân bố độ tuổi và giới bệnh nhân phẫu thuật

Cách Giới Trung vị Phạm vi N1 (%) điều trị

Nữ 26.5 18-47 24 92.3

Phẫu thuật Nam 22.5 18-27 2 7.7

Tổng 26.5 18-47 26 100

Nữ 23 18-44 19 71.3

Chỉnh nha Nam 21 18-28 7 26.9

Tổng 22.5 18-44 26 100

Nhận xét: - Tuổi trung bình khi phẫu thuật và chỉnh nha của nữ cao hơn nam, tính chung

cả hai giới cho nhóm phẫu thuật là 26,5 tuổi và nhóm chỉnh nha là 22.5 tuổi.

- Về giới tính, cả hai nhóm đều có số nữ tham gia nhiều hơn nam, nhóm phẫu

thuật nam tham gia chiếm 7.7%, nam tham gia chỉnh nha là chiếm 26.9%.

Phẫu thuật

Chỉnh nha

21.1

28.6

12.5 8.3

15.8

Thẩm mỹ và chức năng

Chức năng

42.8

79.2

63.1

Thẩm mỹ

28.6

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Nam

Nữ

Nam

Nữ

3.1.2. Lý do điều trị

Hình 3. 1. Lý do điều trị

Nhận xét: - Yếu tố quyết định phẫu thuật ở nữ là thẩm mỹ (79,2%) trong khi

ở nam, 50% do chức năng, 50% do chức năng và thẩm mỹ).

- Chỉnh nha được bệnh nhân nam chấp nhận cả do nguyên nhân chức năng và thẩm mỹ tương đương nhau, với bệnh nhân nữ thì thẩm mỹ vẫn là ưu tiên hàng đầu với 14 bệnh nhân, chiếm 53,8%.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng

Chỉnh nha

Phẫu thuật

Vẩu hàm trên 27%

Vẩu hàm trên 19%

Vẩu hai hàm 69%

Vẩu hai hàm 77%

Vẩu hàm dưới 4%

Vẩu hàm trên Vẩu hàm dưới Vẩu hai hàm

Hình 3. 2. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng

Nhận xét: - Trong cả hai nhóm, số bệnh nhân vẩu xương ổ răng hai hàm chiếm tỉ lệ lớn,

76,9% ở nhóm phẫu thuật và 69,3 % ở nhóm chỉnh nha

- Số bệnh nhân vẩu xương ổ răng hàm dưới ít nhất, chỉ 1 bệnh nhân mỗi nhóm,

chiếm 3,8%, Còn lại là các bệnh nhân vẩu xương ổ răng hàm trên.

p=0.042

42.3

30.8

Phẫu thuật

m ă r t

23.1

19.2

n ầ h P

Chỉnh nha

15.4

3.8

>36 tháng

≤ 12 tháng

≤ 24 tháng

≤ 36 tháng

3.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 3.2.1. Thời gian điều trị

Hình 3. 3. Thời gian điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha

Nhận xét: - Trong nhóm phẫu thuật có 65,4%, bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 24

tháng, còn lại thời gian điều trị của nhóm này là trên 2 năm.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Nhóm chỉnh nha có 73,1% bệnh nhân điều trị chỉnh nha trên 2 năm, còn lại thời gian điều trị dưới 2 năm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian điều trị phẫu thuật và chỉnh nha.

3.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa

Bảng 3. 2. Độ cắn trùm, cắn chìa

Cắn chìa Cắn trùm

Chỉ số Thay Thay Trước Sau Trước Sau đổi Đổi

4.6 2.0 2.6 1.5 2.7 1.2 Mean

4.5 2.0 2.0 1.5 3.0 1.0 Median Phẫu

1.8 0.5 1.9 1.3 1.4 0.4 Thuật ±SD

<0.001 <0.001 p*

4.7 2.3 2.4 1.4 2.9 1.5 Mean Chỉnh 6.0 2.0 3.0 2 3.0 1.25 Median nha 2.4 0.7 2.2 1.8 1.7 0.5 ±SD

<0.001 <0.001 p**

0.93 0.657 p***

p*, p** Kiểm định Wilcoxon, p*** Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R

Nhận xét: - Nhóm phẫu thuật và nhóm chỉnh nha đều có thay đổi về cắn chìa, cắn trùm

giảm có ý nghĩa thống kê sau điều trị

- Sự khác biệt về hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là

p= 0,657 và p = 0,930.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm Bảng 3.3.Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm trên và tương quan hai hàm trước và

sau điều trị

SNA

U1-SN

ANB

Thay

Trước Sau

Chỉ số

đổi

Đổi

đổi

87.4 82.8 4.6 111.1 104.8 5.9 3.2 2.4 0.8

Mean

Phẫu

87 83 5 111 104 4 3 2.5 1

Median

Thuật

2.0 1.3 2.5 7.8 8.9 8.6 2.8 1.2 3.0

SD

0.112 0.002 <0.001 p*

88.1 85.2 2.9 105.6 107.4 5.5 4.0 2.9 1.1

Mean

Chỉnh

88 85 3 114.5 104.5 5 3.75 3 1

Median

nha

1.9 1.3 1.3 10.8 10.4 9.8 2.5 1.5 1.4

SD

0.001 0.006 <0.001 p**

0.807 0.921 <0.001 p***

p*, p** Kiểm định Wilcoxon, p*** Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R

Nhận xét: - Góc SNA và U1-SN thay đổi có ý nghĩa thống kê sau điều trị phẫu thuật

cũng như chỉnh nha (p< 0,005).

- Sự khác biệt về thay đổi SNA giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, sự khác biệt kết quả điều trị của U1-SN giữa hai nhóm không có ý nghĩa

thống kê (p=0,807).

- ANB thay đổi 0,8± 3,0 sau phẫu thuật, tuy không có ý nghĩa thống kê p= 0,112. Trong khi đo ANB ở nhóm chỉnh nha thay đổi 1,1± 1,4, có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.2.4. Thay đổi hàm dưới

Bảng 3.4. Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm dưới trước và sau điều trị

SNB IMPA FIMA

Chỉ số

Trước Sau 80.3 84.2 80 85 1.2 2.7

6.9 7.9

0.004 Phẫu Thuật

<0.001 84

Thay đổi -4.7 -4 7.9 -3.3 0

Mean Median ±SD p* Mean Median 84.75 1.8 82.3 82 1.0 97.8 97 8.4 101 98 8.3 0.011 52.4 55.1 51.5 54.5 10.4 8.5 10.7

±SD p** <0.001

Thay đổi Trước Sau 101.9 96.8 3.9 4 102.5 97.75 2.7 1.9 2 1.1

0.386

Thay đổi Trước Sau 49.8 56.2 4.4 51.5 56.5 4 7.9 6.5 11.4 3.2 0.5 10.9

0.393 Chỉnh nha

<0.001 p*** 0.219 0.304

p*, p** Kiểm định Wilcoxon, p*** Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R

Nhận xét: - Sau phẫu thuật, các góc SNB, IMPA, FMIA đều có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p< 0,001, trong khi nhóm chỉnh nha, chỉ SNB thay đổi có ý nghĩa thống kê (1,9± 1,10, p <0,001).

- Khi so sánh hiệu quả điều trị ở hàm dưới giữa hai nhóm, chỉ sự thay đổi góc

SNB có ý nghĩa thống kê, p <0,001.

3.2.5. Thay đổi về mô mềm Bảng 3.5. Sự thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường V trước và sau điều trị

KC Ls – V (mm) KC Li – V (mm)

Chỉ số Trước Sau Trước Sau Thay đổi

21,6 4,4

21.5 3,4 17.2 17 3.2 17,3 18 3.3 12.9 12 3.4 Phẫu Thuật

<0.001 <0.001

20.1 21.5 4.3 19.1 19 3.1 16.9 17.5 4.1 14.5 15 4.3 Chỉnh nha Mean Median ±SD p* Mean Median ±SD p** 3,3 2,0 2 5,1 Thay đổi 4,5 4,5 3,4 2,2 -2 5,3 0.031 0.024

p*** <0.001

0.029 p*, p** Kiểm định Wilcoxon, p*** Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nhận xét: - Sự thay đổi các khoảng cách Ls- V, Li- V có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) ở

hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha trước- sau điều trị.

- Phẫu thuật cải thiện các khoảng cách Ls- V, Li- V nhiều hơn chỉnh nha, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.6. Thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường E trước và sau điều trị

KC Ls-E (mm) KC Li-E (mm) Chỉ số Thay đổi Trước

Thay Đổi 3.1

Trước 1.1 1 Sau -0.7 -1.0 2.9 2.0 Sau -0.2 0 2.0 1.8 2.0 Mean Median

Phẫu Thuật 2.4 1.2 3.1 1.5

<0.001 <0.001

0.7 0 2.2 -1.0 -1.0 1.4 1.8 2 3.6 0 0 1.8 Chỉnh nha ±SD p* Mean Median ±SD p** 2.8 1.8 1.0 2.9 2.5 1.7 1.5 1.5 <0.001 0.002

p*** 0.473 0.066

p*, p** Kiểm định Wilcoxon, p*** Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R Nhận xét: - Sự thay đổi các khoảng cách Ls- E, Li- E đều có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

ở hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha trước- sau điều trị.

- Sự thay đổi khoảng Ls- E giữa hai nhóm chỉnh nha, phẫu thuật không có ý

nghĩa thống kê (p = 0,473).

Bảng 3. 7. Sự thay đổi góc mô mềm trước và sau điều trị

Góc mũi- môi (°) Góc môi- cằm (°)

Chỉ số Trước Sau Trước Sau

91.3 90 10.2 100.8 100 11.3 122,5 125 7,4 133,9 134,5 7,5 Phẫu Thuật

<0.001 <0.001

Thay đổi 9,7 -10 9,4 -3,6 94.5

94 -5

90.9 90 10,3 9.1 120 121 8,7 126,3 126,5 12,3 Chỉnh nha Mean Median ±SD p* Mean Median ±SD p** 6,7 0.025 Thay đổi -11,4 -10 8,0 -5,3 -7 13,2 0.295

p*** 0.005 0.030

p*, p** Kiểm định Wilcoxon, p*** Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nhận xét: - Góc mũi môi và góc môi cằm đều thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Trong khi nhóm chỉnh nha chỉ góc mũi môi trên thay đổi có ý nghĩa (p =

0.025).

- Sự khác biệt về thay đổi hai góc này giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha

có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là 0,005 và 0,03.

p=0,570

p=0,089

p<0,001

3.9

p=0,580 0

3.8

7.7

100

26.9

30.8

34.6

30.8

42.3

61.5

42.3

57.7

61.5

38.5

0 0

23.1 0 0 Sau PT

Sau PT Sau CN

19.3 0 0 Sau CN

11.5 0 Trước PT

3.9 0 Trước CN

23.1 0 Trước PT

15.4 0 Trước CN

Rất xấu Xấu Trung bình Đẹp Rất đẹp B

3.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ

Hình 3. 4. Đánh giá thẩm mỹ: A/Hội đồng sinh viên, B/ Hội đồng bác sĩ răng hàm mặt

Nhận xét: - Trước điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về mức độ thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật và chỉnh nha do cả sinh viên và bác sĩ đánh giá với p lần lượt là 0,580 và 0,570.

- Sau điều trị, sự khác biệt về mức độ cải thiện thẩm mỹ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật so với nhóm bệnh nhân chỉnh nha không có ý nghĩa thống kê (p=0,809) khi đánh giá bởi nhóm sinh viên, và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) khi đánh giá bởi nhóm bác sĩ răng hàm mặt.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 4.1.1. Tuổi và giới

Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân phẫu thuật là 26.5

(phạm vi từ 18- 47) (Bảng 3.1), độ tuổi này tương tự với độ tuổi khi thực hiện phẫu

thuật của các tác giả khác trên thế giới như Chris Johnston (2005) [45, 53, 74, 78]

Chúng tôi chọn bệnh nhân ở lứa tuổi trưởng thành vì lứa tuổi này cấu trúc xương đã ổn định, hạn chế khả năng tái phát, ít xảy ra biến chứng, , hơn nữa bệnh nhân đã ý

thức được thẩm mỹ của các biến dạng xương hàm mặt, tạo điều kiện thuận lợi cho

việc chỉnh sửa xương.

Về giới tính, nhóm phẫu thuật có tỉ lệ nam: nữ là 1:12 (2 nam, 24 nữ), nhóm

chỉnh nha tỉ lệ nam: nữ là 1:2.7 (7 nam, 19 nữ) (Bảng 3.1). Điều này có thể một

phần do chọn mẫu thuận tiện, một phần do nhu cầu thẩm mỹ của nữ cao hơn nam

nên nhu cầu đến khám và điều trị cũng cao hơn nam

4.1.2. Lý do điều trị

Từ Hình 3.1 cho thấy yếu tố quyết định phẫu thuật ở nữ là thẩm mỹ (19 bệnh

nhân chiếm 79,2%) trong khi ở nam, 2 bệnh nhân tham gia phẫu thuật đều vì lý do

liên quan chức năng (1 do chức năng, 1 do chức năng và thẩm mỹ). Trong khi đó,

chỉnh nha được bệnh nhân nam chấp nhận cả do nguyên nhân chức năng và thẩm mỹ tương đương nhau, với bệnh nhân nữ thì thẩm mỹ vẫn là ưu tiên hàng đầu với

14 bệnh nhân, chiếm 53,8%.

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi là người trẻ tuổi, nên cần ngoại

hình dễ nhìn để thuận lợi hơn trong công việc cũng như dễ dàng hòa nhập với xã

hội, vì vậy lý do thẩm mỹ chiếm đa số. Nam giới thường ít chú trọng về thẩm mỹ

ngoại hình hơn nữ nên tỉ lệ nam điều trị (chỉnh nha hay phẫu thuật) thấp hơn nữ, họ

thường đến khám khi có kết hợp cả vấn đề chức năng như chức năng ăn nhai kém, không cắn được vùng răng trước. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nhu cầu điều trị vì lý do chức năng cao. Nghiên cứu chất lượng sống của 50 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm cho thấy nhu cầu về thẩm mỹ lẫn chức năng là 66%, về sức khỏe và chức năng là 18%, thẩm mỹ là 16%.

4.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng

Bảng cho ta thấy tỉ lệ vẩu xương ổ răng hai hàm ở cả nhóm chỉnh nha và phẫu thuật chiếm tỉ lệ lớn (18 trên tổng số 26 bệnh nhân ở nhóm chỉnh nha, chiếm 69,3%

và 20 trên 26 bệnh nhân phẫu thuật, chiếm 76,9%) (Hình 3.2). Điều này hoàn toàn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

phù hợp với các nghiên cứu nhiều chủng tộc trên thế giới và Việt Nam chỉ ra rằng

vẩu xương ổ răng hai hàm khá phổ biến [36].

4.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 4.2.1. Thời gian điều trị

Chỉnh nha là bước chuẩn bị quan trọng cho phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm

mặt vì chỉnh nha làm thay đổi vị trí giải phẫu của các răng trên cung hàm, thay đổi tương quan của hai cung hàm, cải thiện tình trạng chức năng ăn nhai, vận động xương hàm dưới và khớp thái dương hàm cũng như thẩm mỹ. Sự cải thiện tình trạng khớp cắn trước phẫu thuật tạo điều kiện cho sự lồng múi tối đa sau phẫu thuật, và

đây cũng là yếu tố đánh giá kết quả sau phẫu thuật. Qua những tài liệu tôi tham

khảo [75, 87] hầu hết bệnh nhân của nhóm nghiên cứu đều được chỉnh hình răng

trước phẫu thuật. Các tác giả đều cho rằng phối hợp chỉnh hình răng là giai đoạn

không thể thiếu trong khâu chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, đóng vai trò quan

trọng góp phần cho sự thành công của phẫu thuật.

Tất cả bệnh nhân tham gia phẫu thuật trong nghiên cứu của tôi được chỉnh nha

tiền phẫu thuật nhằm sắp xếp các răng ngay ngắn trên cung hàm. Thời gian điều trị

nhanh nhất là 4 tháng và lâu nhất là 3 năm 10 tháng. Do đó, tạo điều kiện thuận lợi

cho phẫu thuật. Hơn nữa, các bệnh nhân được chỉnh nha nhằm sắp xếp các răng

thẳng hàng và không chủ đích dựng lại trục các răng cửa nên không gây bù quá mức

khi phẫu thuật [93]. Nếu xảy ra trường hợp bù quá mức khi phẫu thuật, chúng ta có

thể chỉnh nha sau phẫu thuật để tái lập lại trục của răng. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, không có bệnh nhân nào bị bù quá mức khi phẫu thuật do chúng tôi chỉ

chỉnh nha tối thiểu để làm thẳng các răng.

Trong nhóm phẫu thuật có 17 trong 26 bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 24

tháng, chiếm 65,4%, còn lại thời gian điều trị của nhóm này là trên 24 tháng. Nhóm chỉnh nha có 19 trong số 26 bệnh điều trị chỉnh nha trên 24 tháng, chiếm tới 73,1%,

trong đó 42,3% điều trị trên 36 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian điều trị phẫu thuật và chỉnh nha (p= 0,042) (Hình 3.3). So với nghiên cứu của Lee (2007), thời gian phẫu thuật trung bình 14 tháng, thời gian chỉnh nha trung bình 27 tháng [61]. Dyken kết luận thời gian điều trị chỉnh nha bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như mức độ lệch lạc khớp cắn, sự hợp tác của bệnh nhân, đáp ứng sinh học của từng các thể với lực, mức độ ăn nhai hay vệ sinh răng miệng.

4.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa

Độ cắn chìa trung bình nhóm phẫu thuật và nhóm chỉnh nha trước điều trị tương đương nhau (4,6 và 4,7mm), và sự thay đổi cắn chìa trong mỗi nhóm sau điều

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

trị đều có ý nghĩa thống kê với p< 0.001. So sánh khả năng thay đổi cắn chìa giữa

hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p= 0,657). Tuy nhiên trung bình thay đổi cắn chìa của nhóm phẫu thuật lớn hơn nhóm chỉnh nha (2,6mm so với 2,4mm). Tương

tự mức độ thay đổi cắn trùm của hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha đều có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001, cắn của nhóm phẫu thuật tăng 1.51mm và nhóm chỉnh nha

là 0,29 mm (Bảng 3.2).

Kết quả có thể giải thích khi xem xét hai chỉ số này trên mặt phẳng đứng dọc. Ở nhóm phẫu thuật, nếu răng tiền hàm thứ nhất được nhổ thì phẫu thuật không chỉ giúp dựng thẳng trục răng cửa mà nó còn làm khớp cắn bớt sâu do có thể mài hoặc

cắt bỏ một mảnh xương nhỏ hình nêm ở mảnh xương đã cắt rời từ răng nanh bên

này sang bên kia. Chỉnh nha có kèm nhổ răng tiền hàm thứ nhất giúp giảm cắn chìa

nhưng lại có kết quả cắn trùm cao hơn nhóm phẫu thuật do đóng khoảng tạo ra sau

nhổ răng.

Do đặc điểm của bệnh nhân vẩu hai hàm là có môi không khép kín và các

bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có lộ răng cửa ở tư thế nghỉ > 2mm và trục

răng cửa ngả ra trước nhiều nên khi dựng thẳng trục răng thì càng làm tăng cắn sâu

và tăng lộ răng cửa.

Một trong những ghiên cứu đầu tiên phân tích mức độ cần thiết của phẫu thuật

dựa trên độ nghiêm trọng do Proffit thực hiện năm 1992 . Khi khi nghiệm lại các

mẫu thiếu niên được điều trị không phẫu thuật (chỉnh nha ngụy trang) hoặc phẫu

thuật, profit đã xác định các thông số nhất định có ảnh hưởng đến quyết định điều

trị. Ông đã đánh giá phim sọ mặt nghiêng và mẫu hàm trước và sau điều trị để xác

định hiệu quả điều trị. Nghiên cứu của tôi chỉ ra rằng hiệu quả điều trị của hai nhóm

là tương đương nhau. Kết quả này tương tự như của Proffit. Tuy nhiên nghiên cứu

của tôi chỉ ra rằng cả độ thay đổi về cắn trùm và cắn chìa ở nhóm phẫu thuật đều cao hơn so với nhóm chỉnh nha tuy không nhiều, điều này không có ở kết quả từ

Proffit. Năm 2007, Jin-Kyung Lee [61]và cộng sự tiến hành so sánh kết quả điều trị chỉnh nha, phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm và phẫu thuật hỗ trợ xương vỏ trên các bệnh nhân vẩu xương ổ răng hai hàm. Trong nghiên cứu này, cắn trùm tăng lên 1,51 mmở nhóm chỉnh nha và giảm đi 0,29 mm ở nhóm phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm của cả hàm trên và hàm dưới. trong khi độ cắn chìa ở nhóm phẫu thuật và nhóm chỉnh nha giảm lần lượt 0,18mm và 0,51 mm. Jong-Ryoul Kim (2002) tiến hành nghiên

cứu hồi cứu 20 bệnh nhân vẩu hai hàm được điều trị bằng phẫu thuật hàm trên với kĩ thuật Wunderer và xương hàm dưới với kĩ thuật cắt xương cận chóp, cắn trùm

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

trung bình tăng 0,8mm trong khi cắn chìa giảm trung bình 1,5mm so với trước điều

trị, có ý nghĩa thống kê [84].

4.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm

Sau phẫu thuật, góc SNA trung bình giảm 4,70± 2,50 (từ 87,40± 2.00 xuống 82,80±1,30), với p<0,001, trong khi sau chỉnh nha góc SNA chỉ giảm 2,90± 1,30, từ 88,10± 1,90 xuống 85,20± 1,30, p<0,001. Mức giảm này ở từng nhóm đều có ý nghĩa thống kê.Điều này cho thấy sự di chuyển ra sau của xương hàm trên bởi cả hai cách điều trị,và sự khác biệt và mức thay đổi giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha cũng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) (Bảng 3.3). Kết quả này khá giống kết quả

nghiên cứu của Jin Kyung Lee (2007) trên nhóm vẩu hai hàm được tiến hành chỉnh

nha và phẫu thuật có hỗ trợ cắt xương vỏ và phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên và

dưới. Kết quả cho thấy sự thay đổi vị trí trước sau của xương hàm trên đối với

nhóm chỉnh nha là ít nhất với sự tăng 0,56± 1,84 và nhóm phẫu thuật cắt đoạn

xương là nhiều nhất với sự giảm–3,96± 2,78 và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý

nghĩa thống kê (p<0,001).

Góc U1-SN là góc tạo bởi trục răng cửa trên và mặt phẳng SN. Độ nghiêng

của trục răng cửa rất quan trọng đối với thẩm mỹ và hài hòa của khuôn mặt.Độ nghiêng trục răng cửa trên sau phẫu thuật với nền sọ 104,80± 8,90. Răng cửa trên được ngả vào vòm miệng trung bình 5,90± 8,60. Ở nhóm chỉnh nha, răng cửa ngả vào vòm miệng trung bình 5,50± 9,80. Sự thay đổi này ở mỗi nhóm đều có ý nghĩa thống kê trên lâm sàng với p=0,002 (nhóm phẫu thuật) và p=0,006 (nhóm chỉnh

nha), tuy sự khác biệt giữa hai nhóm sau điều trị không có ý nghĩa thống kê (p=

0,81).

Về mặt sinh cơ học, do dịch chuyển răng bằng nắn chỉnh răng là kết quả của

tạo hình lại xương ổ răng dưới tác động của lực [41] nên xương nền hàm thay đổi rất ít vì vậy nếu bệnh nhân có vẩu cả xương và răng thì phải kết hợp với phẫu thuật

để chỉnh xương còn nắn chỉnh răng chỉ làm uốn xương ổ răng về phía vòm miệng hay phía lưỡi. Kết quả này cũng tương tự kết luận của Yasutomi 2006 [94], Hiroko 2012 [49].

Việc đánh giá tương quan của xương hàm trên với hàm dưới có ý nghĩa quan trọng trong chỉnh hình răng mặt, nó đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị và tiên lượng kết quả sau điều trị. Một trong những phương

pháp được sử dụng rộng rãi nhất và đơn giản nhất để xác định tương quan theo chiều trước- sau của xương hàm trên và xương hàm dưới là góc ANB, đây là một trong những số đo trên phim sọ nghiêng được sử dụng phổ biến nhất và đơn giản

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

nhất. Tuy nhiên góc này bị ảnh hưởng bởi ba yếu tố: vị trí theo chiều trước sau của

điểm Nasion, đường S - N và tác động xoay của xương hàm [54].

Trong nghiên cứu của tôi, góc ANB trước phẫu thuật là 3,20± 2,80, sau phẫu thuật là 2,40± 1,20, giảm 0,80± 3,00 không có ý nghĩa thống kê (p=0,112). Nhóm chỉnh nha trước điều trị góc SNA bằng 4,00± 2,50 sau điều trị là 2,90± 1.50, giảm 1,10± 1,40,sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê chứng tỏ mối quan hệ hàm trên hàm dưới cải thiện tốt hơn ở nhóm chỉnh nha. Ta có thể giải thích do bệnh nhân trước điều trị phần lớn có vẩu xương ổ răng hai hàm, góc ANB trước điều trị chênh lệch nhau không nhiều dẫn tới kết quả điều trị phẫu thuật để đưa khớp cắn về hài hòa

không làm thay đổi nhiều góc ANB trung bình. Mặt khác, nhóm chỉnh nha có độ

phạm vi góc ANB trước điều trị rộng hơn (từ 0 đến 6 độ) so với nhóm phẫu thuật,

dẫn tới khác biệt về mức thay đổi của hai nhóm.

4.2.4. Thay đổi hàm dưới

Góc SNB được tạo bởi hai đường thẳng nối hai điểm S với N và nối điểm N

với B, dùng để xác định thế trước sau của xương hàm dưới. Góc SNB sau phẫu thuật 80,30± 1,20,góc SNB ở nhóm chỉnh nha là 82,30± 1,00 ở trong giới hạn bình thường nếu so với người da trắng. Góc SNB giảm 3,90± 2,70 nhóm phẫu thuật xuống còn 80,30 ± 1,20,SNB giảm 1,90± 1,10 ở nhóm chỉnh nha xuống còn 82,30± 1,00, mức độ giảm này của xương hàm dưới ở hai nhóm đều có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) sau điều trị. Khi so sánh hiệu quả của phẫu thuật so với chỉnh nha, phẫu

thuật cho kết quả thay đổi góc SNB nhiều hơn và kết quả này có ý nghĩa thống kê

với p=0,011.

Cả hai góc FMIA và IMPA cung cấp thông tin và vị trí của răng cửa hàm dưới. kết quả sau điều trị góc FMIA của nhóm phẫu thuật (4,7± 7,90)thay đổi nhiều hơn nhóm chỉnh nha (3,3± 10,70), điều này có nghĩa rằng khi vị trí của răng cửa hàm dưới đo từ mặt phẳng Franfort đến mặt phẳng hàm dưới, trục răng cửa hàm

dưới được dựng thẳng nhiều hơn ở nhóm phẫu thuật. Một trong những nhược điểm của việc đo lường góc FMIA là nó không chỉ ra được sự thay đổi của mặt phẳng hàm dưới, khi vị trí răng cửa hàm dưới không thay đổi. Góc IMPA được cho là cung cấp thông tin chính xác hơn về vị trí nhô hay lùi của răng cửa.

Góc IMPA sau điều trị ở nhóm phẫu thuật là 96,8± 7,90, nhỏ hơn so với nhóm chỉnh nha với góc IMPA bằng 97,8 ± 8,40, điều này cho thấy răng cửa dưới được dựng thẳng nhiều hơn ở nhóm phẫu thuật (Bảng 3.4).. Ta có thể dự đoán các giá trị thay đổi bao nhiêu dựa trên kế hoạch điều trị, loại hình điều trị phẫu thuật hay chỉnh nha được lựa chọn.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Trong nghiên cứu này, ở nhóm phẫu thuật độ nghiêng của răng cửa dưới so với mặt phẳng hàm dưới (hay góc IMPA thay đổi 4,40± 7,90 so với trước phẫu thuật, con số này có ý nghĩa thống kê (p=0,004). Nhóm chỉnh nha, độ nghiêng của răng cửa dưới so với mặt phẳng hàm dưới 97,80± 8,40 ở trong giới hạn bình thường nếu so với người da trắng theo nghiên cứu của Peak. Sự thay đổi IPMA ở nhóm chỉnh

nha không có ý nghĩa thống kê (p=0,386). Răng cửa dưới được ngả vào phía lưỡi 3,2 ± 10,90 thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Sharma 12,780 và 13,780 [80] nghiên cứu của Jamilian (Iran) lần lượt 10,300 và 8,300 và [42] Hodge (Mỹ) 6,900 và 6,700 [50]. 4.2.5. Thay đổi về mô mềm

Khoảng cách Ls-V, Li-V Phần mềm là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong thẩm mỹ khuôn

mặt mà bệnh nhân quan tâm nhất để quyết định điều trị, sự thay đổi phần mềm còn

quyết định đến thành công của cuộc phẫu thuật, đặt biệt là sự thay đổi của tầng môi

của bệnh nhân. Trong bài nghiên cứu chúng tôi đánh giá sự thay đổi môi hàm trên

và môi hàm dưới trên khuôn mặt bệnh nhân theo chiều trước sau. Khoảng cách sự

thay đổi môi được xác định bằng đường thẳng V (đường thẳng vuông góc với mặt

phẳng Frankfort tại điểm N) đường này là cố định trong quá trình điều trị. Khoảng

cách từ bờ viền môi trên, môi dưới đến đường V lần lượt là Ls - V, Li – V.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm phẫu thuật, khoảng cách Ls- V là

21,6 ± 3,4mm, giảm đi 4,4 ± 3,3mm xuống còn 17,2 ± 3,2m sau điều trị, sự thay đổi

này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Khoảng cách Li-V thay đổi 4,5 ± 3,4mm, từ

17,3± 3,3mm xuống còn 12,9± 3,4mm, với p < 0,001 (Bảng 3.5).. Kết quả phẫu

thuật đã làm giảm đáng kể độ dày môi, kết quả này tương tự nghiên cứu của Park và

Hwang [73] với độ thay đổi độ dày môi trên 3,86± 0,92mm (từ 21,14± 3,16 xuống còn 17,28± 3,31mm), môi dưới thay đổi 5,55± 1,19mm (từ 19,49 ± 3,76mm xuống

13,94± 3,59mm) và kết quả của Harshitha với độ thay đổi Ls-V và Li-V lần lượt là 4,3± 3,16mm và 2,80± 3,74mm [46].

Nhóm chỉnh nha có độ dày môi trên và môi dưới thay đổi lần lượt là 2,0± 5,1mm (từ 20,1± 4,3 mm xuống còn 19,1± 3,1 mm, p=0,031), và 2,2± 5,3mm (từ 16,9± 4,1 mm xuống còn 14,5± 4,3mm, p=0,024). Sự khác biệt Ls-V, Li-V giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là p=0,029,

p<0,001.

Khoảng cách Ls-E, Li-E

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hầu hết tất cả các nghiên cứu hiện hành đều đánh giá tương quan môi với mũi

và cằm do khuôn mặt hài hòa chỉ khi có sự hài hòa giữa chúng. Nghiên cứu của Mitra 2011 [70] về quan điểm thẩm mỹ của người Nhật, Mỹ, Mỹ- Âu, Mỹ- Phi,

Mỹ-Tây Ban Nha kết luận mặc dù có sự khác nhau về quan điểm thẩm mỹ giữa các

nhóm chủng tộc, độ nhô của môi khác nhau nhưng có điểm chung đều mong muốn

môi nằm ra sau so với đường E. Hơn thế nữa Ricket cũng kết luận do đa dạng về giải phẫu và phần mềm thay đổi theo tuổi nên không có một con số hằng định nào về tương quan này. Tuy nhiên nếu môi nhô ra trước so với đường thẳng này đều bị các nha sĩ đánh giá bất hài hòa và dẫn tới thẩm mỹ bị ảnh hưởng. Vì vậy ở bất kỳ

lứa tuổi nào thì môi cũng chỉ nằm phía sau đường thẳng E này.

Theo nghiên cứu tiến cứu của Mamandras trên 32 bệnh nhân từ 8-18 tuổi về

sự thay đổi của môi theo thời gian thì thấy rằng môi sẽ dài ra và dầy lên cùng với

tuổi nhưng trong vòng 5 năm thì các kích thước của môi không thay đổi vượt quá

sai số chuẩn [68] Nghiên cứu của Vig và Cohens [89] về sự thay đổi của môi trên

nhóm tuổi từ 15-20 cũng cho thấy rằng sự thay đổi của môi không đáng kể, nằm

trong giới hạn sai số chuẩn. Do vậy mặc dù bệnh nhân được điều trị trong thời gian

2, 3 năm, lâu nhất 4 năm và thời gian điều trị ngắn nhất 1 năm nên coi như không có

sự thay đổi của môi theo tuổi. Chính vì vậy sự thay đổi vị trí của môi trong quá

trình điều trị là kết quả của điều trị.

Trong nghiên cứu của tôi, môi trên và môi dưới sau điều trị phẫu thuật ở phía

sau đường thẩm mỹ E lần lượt 0,9 ± 1,39 mm và 0,2± 1,5mm. Kết quả này ở nhóm

chỉnh nha là phía sau đường E 1.0± 1.4mm ở môi trên và về phía trước đường E là

0,02± 1,8mm ở môi dưới. Sự thay đổi khoảng cách môi trên và môi dưới đến đường

thẩm mỹ E đều có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Sự khác biệt giữa thay đổi Ls-V

và Li-V của hai nhóm chỉnh nha và phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p = 0,473 và p = 0,066 (Bảng 3.6).

Nếu so với kết quả của Võ Trương Như Ngọc [2] đối với khuôn mặt hài hòa thì độ nhô của môi trên và môi dưới hơi ra sau hơn. Tuy nhiên kết quả thẩm mỹ của bệnh nhân vẫn rất khả quan vì do đối tượng bệnh nhân nghiên cứu không chỉ bị vẩu nặng mà còn có răng khấp khểnh nhiều nên mục tiêu thẩm mỹ khi điều trị làm hài hòa hóa khuôn mặt. Nhóm phẫu thuật có độ nhô môi trên và môi dưới giảm lần lượt 1,8± 2,5 mm (từ 1,1± 2,4 mm xuống còn -0,7± 1,2 mm, p <0,001) và 3,1± 2,8 mm

(từ 2,9± 3,1 mmxuống còn -0,2± 1,5, p < 0,001). Trong khi nhóm chỉnh nha, khoảng cách Ls-E trước điều trị là 0,7± 2,2 mm, giảm xuống còn -1,0± 1,4mm, giảm 1,7± 1,5mm với p <0,001, và Li-E giảm 1,8± 2,9mm (từ 1,8± 3,6mm xuống

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

0,0± 1,8 mm, p=0,002),giảm ít hơn so với Young và cộng sự, Ls-E và Li-E giảm lần

lượt là 2,26mm và 3,44mm nhưng thấp hơn so với Upadhyay và cộng sự 2,89mm và 4,78mm [88].

Góc mũi môi Nhóm phẫu thuật có góc mũi môi tăng trung bình 9,7± 9,40 (từ 91,3±10,20 đến 100,8± 11,30, p <0,01) (Bảng 3.7). Sự thay đổi này ít hơn so với kết quả nghiên cứu của Park và Hwang năm 2008 [73] với góc mũi môi thay đổi 14,1±5,20, và thay đổi nhiều hơn so với nghiên cứu của Harshitha (2014) [46]. với góc mũi môi tăng 7,90 ±10,850 khi thực hiện phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm cho nhóm 10 bệnh nhân được phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm.

Trong khi nhóm chỉnh nha góc mũi môi chỉ tăng từ 90,9± 10,30 lên 94,5± 9,10, thay đổi 3,6± 6,70, nhỏ hơn so với nghiên cứu của Drobocky trên người da trắng 5,20 [42]. Tăng góc mũi môi ở nhóm chỉnh nha bệnh nhân Việt Nam ít hơn các nghiên cứu khác như: Lew (Singapore) [64] tăng góc mũi môi 100, Hayashida (Nhật) tăng 9,40 [49].

Góc mũi môi nhọn là một trong các đặc điểm của vẩu răng và xương ổ răng

hai hàm. Góc mũi môi càng nhọn thì mức độ vẩu càng nhiều bởi nó phản ánh mức

độ ngả ra phía môi của răng cửa trên.Khi góc mũi môi tăng hay nói cách khác tù

hơn so với ban đầu chứng tỏ vẩu răng được cải thiện. Vậy mức độ tăng của góc mũi

môi có quyết định đến thành công của điều trị. Bil và cộng sự [34] khi nghiên cứu

kết quả điều trị của vẩu hai hàm trên nhóm bệnh nhân đa sắc tộc ở bệnh viện trường Illioid Chicago Mỹ chỉ thấy góc mũi môi tăng 3,100 mặc dù kết luận điều trị nắn chỉnh răng hai hàm làm giảm độ vẩu của mặt đáng kể. Nghiên cứu khác của

Konstantonis (2011) cho thấy trong những trường hợp nằm giữa gianh giới nhổ răng

và không nhổ răng thì thấy ở nhóm bệnh nhân vẩu có nhổ răng góc mũi môi và độ nhô của môi thay đổi rõ rệt so với nhóm không nhổ răng [57] Góc mũi môi tăng 5 ít

hơn nhiều so với các nghiên cứu khác và nghiên cứu của chúng tôi. Bởi đây là trường hợp vẩu ở mức độ nhẹ nên chỉ cần làm tù góc mũi môi một ít để có thẩm mỹ đẹp. Do vậy không phải luôn luôn mức độ tăng của góc mũi môi nói lên mức độ tốt hay không mà do đối tượng nghiên cứu thuộc các chủng tộc khác nhau nên mức độ vẩu cũng khác nhau, hơn thế nữa mức độ vẩu cũng khác nhau giữa các cá thể trong cùng một chủng tộc.Chính vì thế mà mục tiêu điều trị đối với tăng góc mũi môi

cũng khác nhau.

Góc môi cằm

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Góc môi cằm cũng là một chỉ số đánh giá mức độ vẩu xương ổ răng, trong nghiên cứu của tôi, sau khi thực hiện phẫu thuật, góc này tăng 11,4± 8,00, từ 122,5±7,40 lên 133,9± 7,50 với p<0,001 có ý nghĩa thống kê. Kết quả này thấp hơn so với con số 8,81± 16,60 từ nghiên cứu của Park và Hwang (p=0,042) [73], cao hơn so với con số 2,25±12,280 từ nghiên cứu của Harshitha với p=0,594 [46].

Nhóm chỉnh nha, góc môi cằm tăng chỉ 5,3± 13,20, từ 5,3± 13,20 lên 126,3±

12,30, p=0,029 có ý nghĩa thống kê.

Sự khác biệt về thay đổi góc môi cằm của hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha

không có ý nghĩa thống kê (p=0,295).

4.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ

Thẩm mỹ mặt là mục tiêu điều trị, là lý do chính cho bệnh nhân tìm kiếm điều

trị phẫu thuật và nắn chỉnh nha nên nó quyết định thành công điều trị. Tuy vậy rất ít

nghiên cứu đánh giá kết quả về mặt thẩm mỹ sau điều trị. Nó là kết quả của bức

tranh hoàn chỉnh mà trong đó các mảnh ghép chính là vị trí răng cửa, độ nhô của

môi, độ lộ răng cửa so với môi trên, sự hài hòa của mũi môi cằm, theo tác giả Chan

(2008)[37].

Trước điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về mức độ thẩm mỹ

giữa hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật và chỉnh nha do cả sinh viên và bác sĩ đánh giá

với p lần lượt là 0,580 và 0,570. Sau điều trị, sự khác biệt về mức độ cải thiện thẩm

mỹ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật so với nhóm bệnh nhân chỉnh nha không có ý

nghĩa thống kê (p=0,809) khi đánh giá bởi nhóm sinh viên, và khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p<0,001) khi đánh giá bởi nhóm bác sĩ răng hàm mặt (Hình 3.4). Điều

này chứng tỏ hai nhóm bệnh nhân ban đầu là tương đối giống nhau về mức độ thẩm

mỹ, tuy nhiên sau điều trị nhóm sinh viên đánh giá rằng hai nhóm có độ thẩm mỹ

không khác nhau nhiều, mà nhóm bệnh nhân phẫu thuật tuổi còn trẻ, vì vậy việc được các bạn trẻ đánh giá đẹp tương đương khi điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh

nha là rất quan trọng, ảnh hưởng đến quyết định điều trị của bệnh nhân. Trong khi nhóm bác sĩ đánh giá cho rằng phẫu thuật cho kết quả tốt hơn chỉnh nha. Điều này có thể do bác sĩ là người có chuyên môn sâu về chuyên ngành răng hàm mặt, vì vậy sẽ đánh giá kĩ lưỡng các chi tiết nhỏ hơn so với người không chuyên, dẫn tới đánh giá nhóm chỉnh nha kết quả kém hơn.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 26,5 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ ở nhóm phẫu thuật là 1/12, nhóm chỉnh nha là 1/2,7. Đa số bệnh nhân nữ tham gia điều trị vì lý do thẩm

mỹ, 79,2% nữ ở nhóm phẫu thuật và 53,8% ở nhóm chỉnh nha. Bệnh nhân nam điều

trị vì lý do chức năng và thẩm mỹ tương đương nhau. Vẩu hai hàm chiếm tỉ lệ lớn,

69,3% ở nhóm chỉnh nha và 76,9% bệnh nhân phẫu thuật.

2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha

Thời gian điều trị dưới 24 tháng của nhóm phẫu thuật là 65,4%, nhóm bệnh

nhân chỉnh nha là 73,1%, trong đó 42,3% điều trị trên 36 tháng. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về thời gian điều trị giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha.

Mức độ giảm cắn trùm, cắn chìa của nhóm phẫu thuật (1,5± 1,30 và 2,6± 1,90) lớn hơn nhóm chỉnh nha (1,5± 1,80 và 2,4± 2,20), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Góc SNA, SNB ở nhóm phẫu thuật (4,7± 2,50 và 3,9± 2,70), giảm nhiều hơn so với nhóm chỉnh nha (2,9± 1,30 và 1,9± 1,10) sự khác biệt về thay đổi hai góc này giữa hai phương pháp điều trị có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Góc U1-SN ở nhóm phẫu thuật và chỉnh nha giảm trung bình 5,9± 8,60 và 5,5± 9,80, nhóm phẫu thuật cải thiện U1-SN tốt hơn nhóm chỉnh nha 0,40 ,sự khác biệt giữa hai nhóm về góc này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Sự khác biệt các góc IMPA, FMIA, ANB ở

nhóm phẫu thuật và chỉnh nha giảm trung bình giảm, sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05).

Góc mũi môi và góc môi cằm sau phẫu thuật thay đổi có ý nghĩa thống kê với

p < 0,001. Trong khi nhóm chỉnh nha chỉ góc mũi môi trên thay đổi có ý nghĩa (p =

0.025). Sự khác biệt về thay đổi hai góc này giữa nhóm phẫu thuật và chỉnh nha có

ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là 0,005 và 0,03. Sự thay đổi các khoảng cách Ls- V, Li- V, Ls- E, Li- E đều có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) ở hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha trước- sau điều trị. Trong đó, chỉ độ thay đổi Ls- E giữa hai nhóm chỉnh nha, phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,473).

Mức độ cải thiện về mặt thẩm mỹ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm điều trị bằng phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần trên đánh giá của của sinh viên và và khác biệt có ý nghĩa thống kê theo đánh giá của bác sĩ răng hàm mặt

(p<0,001).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KIẾN NGHỊ

Cần thực hiện những nghiên cứu về đặc điểm ở những người có vẩu xương ổ

răng trong bệnh viện và cộng đồng để mô tả đây đủ và có cái nhìn toàn diện về loại dị dạng hàm mặt này tại Việt Nam.

Tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm với

cỡ mấu lớn hơn, đánh giá hiệu quả điều trị ở những thời điểm khác nhau sau phẫu

thuật cũng như ghi nhận các biến chứng có thể xảy ra. Do hội đồng đánh giá thẩm mỹ còn hẹp về số lượng và phạm vi, cần tăng thêm số lượng người đánh giá cũng

như mở rộng phạm vi đối tượng ngoài sinh viên và bác sĩ để có cái nhìn khách quan

hơn về mức độ cải thiện thẩm mỹ.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt 1. Nguyễn Văn Hóa (2010), Nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuât, Tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học y- dược lâm sàng

108, Hà Nội.

2. Võ Trương Như Ngọc (2010), "Nghiên cứu đặc điểm kết cấu sọ mặt và đánh

giá khuôn mặt hài hòa ở một nhóm người Việt tuổi từ 18-25", Luận án Tiến sỹ Y Học, năm,1-144.

3. Lâm Hoài Phương (2000), Phẫu thuật cắt xương hàm trên theo kiểu gãy Lefort I

hoặc Lefort I cao, kỷ yếu công trình khoa học 1994-2000, Viện răng hàm mặt

thành phố Hồ Chí Minh.

4. Nguyễn Thị Thu Phương và cộng sự (2013), "Nghiên cứu tình trạng lệch lạc

khớp cắn của một nhóm sinh viên trường Đại học Y Hải Phòng", Y học Việt

Nam, 3(2),75-78.

5. Hồ Thị Thùy Trang (1999), Những đặc trưng của khuôn mặt hài hòa qua ảnh

chụp và phim sọ nghiêng, Đại học Y Dược TP.HCM.

6. Jong-Ryoul Kim (2002), "A retrospective analysis of 20 surgically corrected

bimaxillary protrusion patients", Int J Adult Orthod Orthognath Surg 17,23–27.

7. Rahpeyma A và Khajehahmadi S (2013), "Effects of Bimax and Segmental Surgeries for Correction of Bimaxillary Dentoalveolar Protrusion Class I on

Soft Tissue Parameters: Upper lip Thickness and Curvature, Nasolabial Angle

and Nasal Prominence", J Contemp Dent Pract, 14(6),1087-1093.

8. Ayoub AF, Mostafa YA, và el-Mofty S ( 1991), "Soft tissue response to

anterior maxillary osteotomy", Int J Adult Orthodon Orthognath Surg.,

6(3),183-90.

9. Connor AM và Moshiri F (1985), "Orthognathic surgery norms for American

black patients", Am J Orthod Dentofacial Orthop, 87(2),119-134.

10. Epker BN (1977), "A modified anterior maxillary ostectomy", J. Maxillofac.

Surg, 5(1),35– 8.

11. Lamberton CM, Reichart PA, và Triratananimit P (1980), "Bimaxillary protrusion as a pathologic problem in the Thai", Am J Orthod Dentofacial

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Orthop, 77(3),320-329.

12. Cohn-Stock G. (1921), " Die Chirurgische-Immediatre-Julierung der Kiefer

die Chirurgische Behandlung der Prognathie", Vjischer

speziell Zahnheilk,Berlin,37:320.

13. K¨ole H (1959), "Surgical operations on the alveolar ridge to

correctocclusalabnormalities", OralSurgOralMedOralPathol, 12(4),413–20.

14. K¨ole H (1959), the alveolar to

the alveolar (1959), 15. K¨ole H. to

"Surgical operations on ridge correctocclusalabnormalities", OralSurgOralMedOralPathol, 12(3),277–88. "Surgical operations on ridge correctocclusalabnormalities", OralSurgOralMedOralPathol, 12(5),515–29.

16. Tsai HH (2002), "Cephalometric characteristics of bimaxillary dentoalveolar

protrusion in early mixed dentition", J Clin Pediatr Dent, 26(4),363-370.

17. Cupar I (1954), "Die chirurgische behandlung der form und

stellungsver¨anderungen des oberkiefers", Ost Z Stomatol, 51,565–77.

18. Pan J, Hu J, và Wang D (1997 ), "Soft tissue profile changes following surgical

correction for Chinese adults with maxillary protrusion", Hua Xi Kou Qiang Yi

Xue Za Zhi, 15(2),126-8, 150.

19. Kim JR, Son WS, và Lee SG (2002), "A retrospective analysis of 20 surgically

corrected bimaxillary protrusion patients", Int J Adult Orthodon Orthognath

Surg., 17(1),23-27.

20. Wassmund M. Leipzig (1935), "Lehrbuch der praktischen chirurgie des mundes

und der kiefer.", Meusser.

21. Hajighadimi M, Dougherty HL, và Garakani F (1981), "Cephalometric

evaluation of Iranian children and its comparison with Tweed’s and Steiner’s

standards", Am J Orthod 79(2),192-197.

22. P. G. NADKARNI (1986), "Soft Tissue Profile Changes Associated with Orthogna thic Surgery for Bimaxillary Protrusion ", J Oral Maxillofac Surg

44:651-854.

23. J. U. Park và Y. S. Hwang (2008), "Evaluation of the soft and hard tissue changes after anterior segmental osteotomy on the maxilla and mandible", J Oral Maxillofac Surg, 66(1),98-103.

24. William R. Proffit, Ceib Phillips, và Neofitis Douvartzldis ( 1992), "A comparison of outcomes of orthodontic and surgical-orthodontic treatment of

Class 11 malocclusion in adults", Am J orthoo deniofac orthop, 101,556-65. 25. Profitt WR, Henry W. Fields, và David M. Sarver (2012), Contemporary

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Orthodontics, 5th Edition, ed, Mosby

26. Michael L. Riolo và James K.Avery (2003), Classification of Malocclusion,

essentials for orthodontic practice,University Litho Press, Ann Arbor and Grand Haven, Mich, 163-178

27. Wunderer S và Watzke I (1985), "Complications in prognathism operations

(following the method of labial pedicled anterior maxilla fragment and their

prevention", Fortschr Kiefer Gesichtschir, 30,96–8.

28. Hullihen SP ( 1849), "Case of elongation of the under jaw and distortion of the

face and neck, caused by burn, successfully treated", Am. J. Dent, 9,157.

29. Costa Pinho T, Torrent J, và Pinto J (2004), " Orthodontic Camouflage in the

case of a skeletal Class III malocclsuion", World J Orthod, 5,213-223.

30. Bell WH, Fonseca RJ, và Kennedy JW (1975), "Bone healing and

revascularizationaftertotalmaxillaryosteotomy", JOralSurg,33:253–60.

31. Mona Aly Abbassy, Mariko Horiuchi, Nadia El Harouny, et al (2012),

"Comparative cephalometric study of class I malocclusion in Egyptian and

Japanese adult females", Orthodontic waves, 71(2),59-65.

32. Charles D Alexander (1999), "Open bite, dental alveolar protrusion, Class I

malocclusion: a successful treatment result", American journal of orthodontics

and dentofacial orthopedics, 116(5),494-500.

33. G William Arnett, Jeffrey S Jelic, Jone Kim, et al (1999), "Soft tissue

cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial

deformity", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,

116(3),239-253.

34. Daniel A Bills, Chester S Handelman, và Ellen A BeGole (2005), "Bimaxillary

dentoalveolar protrusion: traits and orthodontic correction", The Angle

Orthodontist, 75(3),333-339.

35. Vilray Papin Blair (1906), "Report of a case of double resection for the

correction of protrusion of the mandible", Dent Cosmos, 48,817.

36. Ralph Avon Brock II, Reginald W Taylor, Peter H Buschang, et al (2005), "Ethnic differences in upper lip response to incisor retraction", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 127(6),683-691.

37. Eugene KM Chan, Jen Soh, Peter Petocz, et al (2008), "Esthetic evaluation of Asian-Chinese profiles from a white perspective", American Journal of

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 133(4),532-538.

38. Hui Theng Chong, Kim Wei Thea, Joseph Descallar, et al (2013), "Comparison

of White and Chinese perception of esthetic Chinese lip position", The Angle Orthodontist, 84(2),246-253.

39. Sheila Daniels, Patrick Brady, Arya Daniels, et al (2017), "Comparison of

surgical and non-surgical orthodontic treatment approaches on occlusal and

cephalometric outcomes in patients with Class II Division I malocclusions", Progress in orthodontics, 18(1),16.

40. Roger M Diels, Varun Kalra, Norman DeLoach Jr, et al (1995), "Changes in soft tissue profile of African-Americans following extraction treatment", The

Angle Orthodontist, 65(4),285-292.

41. Calogero Dolce, J Scott Malone, và Timothy T Wheeler (2002), Current

concepts in the biology of orthodontic tooth movement, Seminars in

orthodontics, Elsevier, tr. 6-12.

42. Oles B Drobocky và Richard J Smith (1989), "Changes in facial profile during

orthodontic treatment with extraction of four first premolars", American

Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 95(3),220-230.

43. Donald H Enlow (1966), "A comparative study of facial growth in Homo and

Macaca", American Journal of Physical Anthropology, 24(3),293-307.

44. Epker BN và Wolford LM. (1980), Dentofacial deformities, surgical‐

orthodontic correction, Mosby.

45. Michael D Harris, Joseph R Van Sickels, và Marden Alder (1999), "Factors

influencing condylar position after the bilateral sagittal split osteotomy fixed

with bicortical screws", Journal of oral and maxillofacial surgery, 57(6),650-

654.

46. KR Harshitha, N Srinath, và H Sunil Christopher (2014), "Evaluation of soft and hard tissue changes after anterior segmental osteotomy", Journal of clinical

and diagnostic research: JCDR, 8(9),ZC07.

47. Takashi Hashimoto, Shingo Kuroda, Hiroshi Kamioka, et al (2009), "Bimaxillary protrusion with masseter muscle hypertrophy treated with titanium screw anchorage and masseter surgical reduction", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 135(4),536-548.

48. W Haslam (1994), "A critical evaluation of Steiner's" position of the maxillary

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

central incisor to the NA line"", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 106(4),452.

49. Hiroko Hayashida, Hideki Ioi, Shunsuke Nakata, et al (2010), "Effects of retraction of anterior teeth and initial soft tissue variables on lip changes in Japanese adults", The European Journal of Orthodontics, 33(4),419-426.

50. Andrew Hodges, Paul Emile Rossouw, Phillip M Campbell, et al (2009), "Prediction of lip response to four first premolar extractions in white female adolescents and adults", The Angle Orthodontist, 79(3),413-421.

51. J Kevin Holman, Mark G Hans, Suchitra Nelson, et al (1998), "An assessment of extraction versus nonextraction orthodontic treatment using the peer assessment rating (PAR) index", The Angle Orthodontist, 68(6),527-534.

52. Y. S. Jayaratne, R. A. Zwahlen, J. Lo, et al (2010), "Facial soft tissue response to anterior segmental osteotomies: a systematic review", Int J Oral Maxillofac Surg, 39(11),1050-8.

53. Chris Johnston, Donald Burden, David Kennedy, et al (2006), "Class III surgical-orthodontic treatment: a cephalometric study", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 130(3),300-309.

54. JM Kamaluddin, MT Cobourne, M Sherriff, et al (2011), "Does the Eastman correction over-or under-adjust ANB for positional changes of N?", European journal of orthodontics, 34(6),719-723.

55. Hossein Kashani và Lars Rasmusson (2016), "Osteotomies in Orthognathic Surgery", A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery Volume 3, IntechOpen.

56. PJ Keating (1985), "Bimaxillary protrusion in the Caucasian: a cephalometric study of the morphological features", British journal of orthodontics, 12(4),193-201. 57. Dimitrios Konstantonis (2012), "The impact of extraction vs nonextraction treatment on soft tissue changes in Class I borderline malocclusions", The Angle Orthodontist, 82(2),209-217.

58. Clark M Lamberton, Peter A Reichart, và Pongsri Triratananimit (1980), "Bimaxillary protrusion as a pathologic problem in the Thai", American journal of orthodontics, 77(3),320-329.

59. Blaine J Langberg và Anne Todd (2004), "Treatment of a Class I malocclusion with severe bimaxillary protrusion", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 126(6),739-746.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

60. J. K. Lee, K. R. Chung, và S. H. Baek (2007), "Treatment outcomes of orthodontic treatment, corticotomy-assisted orthodontic treatment, and anterior segmental osteotomy for bimaxillary dentoalveolar protrusion", Plast Reconstr Surg, 120(4),1027-36.

61. Jin-Kyung Lee, Kyu-Rim Chung, và Seung-Hak Baek (2007), "Treatment

outcomes of orthodontic treatment, corticotomy-assisted orthodontic treatment, and anterior segmental osteotomy for bimaxillary dentoalveolar protrusion",

Plastic and reconstructive surgery, 120(4),1027-1036.

62. Rosalia Leonardi, Alberto Annunziata, Valeria Licciardello, et al (2010), "Soft

tissue changes following the extraction of premolars in nongrowing patients with bimaxillary protrusion: a systematic review", The Angle Orthodontist, 80(1),211-216.

63. Daniel Levy-Bercowski, Eladio DeLeon Jr, John W Stockstill, et al (2011),

Orthognathic cleft—surgical/orthodontic treatment, Seminars in Orthodontics,

Elsevier, tr. 197-206.

64. Kenneth Lew (1989), "Profile changes following orthodontic treatment of

bimaxillary protrusion in adults with the Begg appliance", The European

Journal of Orthodontics, 11(4),375-381.

65. Kenneth KK Lew, KK Ho, SB Keng, et al (1992), "Soft-tissue cephalometric

norms in Chinese adults with esthetic facial profiles", Journal of oral and

maxillofacial surgery, 50(11),1184-1189.

66. Samuel J. Lewis (1943), "Bimaxillary Protrusion", The Angle Orthodontist,

13(3),51-59.

67. Neelima Anil Malik (2008), "Textbook-of-Oral-and-Maxillofacial-Surgery:

orthonagthic surgery", Textbook-of-Oral-and-Maxillofacial-Surgery, JAYPEE

BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS (P) LTD New Delhi tr. 259-311.

68. Antonios H Mamandras (1988), "Linear changes of the maxillary and

mandibular lips", American Journal of Orthodontics and Dentofacial

Orthopedics, 94(5),405-410.

69. Sandra Anic Miloševic, Marina Lapter Varga, và Mladen Šlaj (2008), "Analysis

of the soft tissue facial profile of Croatians using of linear measurements", Journal of craniofacial surgery, 19(1),251-258.

70. Rajat Mitra, SM Londhe, và Prasanna Kumar (2011), "A comparative evaluation of rate of space closure after extraction using E-chain and stretched modules in bimaxillary dentoalveolar protrusion cases", Medical Journal Armed Forces India, 67(2),152-156.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

71. O’Reilly MT (1989), "Integumental profile changes after surgical orthodontic correction of bimaxillary dentoalveolar protrusion in black patients", 96(3),242-248.

72. M. Okudaira, T. Kawamoto, T. Ono, et al (2008), "Soft-tissue changes in association with anterior maxillary osteotomy: a pilot study", Oral Maxillofac Surg, 12(3),131-8.

73. Je Uk Park và Young-Sook Hwang (2008), "Evaluation of the soft and hard tissue changes after anterior segmental osteotomy on the maxilla and mandible", Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 66(1),98-103.

74. DS Precious, W Splinter, và D Bosco (1996), "Induced hypotensive anesthesia for adolescent orthognathic surgery patients", Journal of oral and maxillofacial surgery, 54(6),680-683.

75. Johan P Reyneke (2003), Essentials of orthognathic surgery, Quintessence

Chicago.

76. Robert M Ricketts (1957), "Planning treatment on the basis of the facial pattern

and an estimate of its growth", The Angle Orthodontist, 27(1),14-37.

77. Wunderer S. (1962), " Die prognathie operation mittels frontal gestiltem

maxilla fragment", Osterreich Zeitschr Stomatol,59:98–102.

78. Katsuhiko Saitoh (2004), "Long-term changes

in pharyngeal airway journal of

morphology after mandibular setback surgery", American orthodontics and dentofacial orthopedics, 125(5),556-561.

79. Joel M Servoss

(1973), "The acceptability of Steiner's acceptable Journal of Orthodontics and Dentofacial

compromises", American Orthopedics, 63(2),161-165.

80. Jagan Nath Sharma (2010), "Skeletal and soft tissue point A and B changes following orthodontic treatment of Nepalese Class I bimaxillary protrusive patients", The Angle Orthodontist, 80(1),91-96.

81. Anjana Shetty, Anand Patil, và Sanjay Ganeshkar (2012), "Comparison of skeletal, dental and soft tissue changes in young adults with Class II malocclusion, treated either by camouflage, fixed functional appliance or orthognathic surgery—A prospective study on Indian subjects", Open Journal of Stomatology, 02(04),373-382.

82. Bhavna Singh, Rajiv Ahluwalia, Deepa Verma, et al (2012), "Perioral age- related changes in smile dynamics along the vertical plane: a videographic cross-sectional study", The Angle Orthodontist, 83(3),468-475.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

83. R Christian Solem, Richard Marasco, Luis Guiterrez-Pulido, et al (2013), "Three-dimensional soft-tissue and hard-tissue changes in the treatment of bimaxillary protrusion", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 144(2),218-228.

84. Woo-Sung Son (2002), "A retrospective analysis of 20 surgically corrected

bimaxillary protrusion patients".

85. Ann-Sophie Storms, Laure Vansant, Emmy Shaheen, et al (2017), "Three-

dimensional aesthetic assessment of class II patients before and after

orthognathic surgery and its association with quantitative surgical changes",

International journal of oral and maxillofacial surgery, 46(12),1664-1671. 86. Nabeel Talic, Samar AlOmar, và Asma AlMaidhan (2013), "Perception of Saudi dentists and lay people to altered smile esthetics", The Saudi dental journal, 25(1),13-21.

87. Myron R Tucker (1995), "Orthognathic surgery versus orthodontic camouflage

in the treatment of mandibular deficiency", Journal of oral and maxillofacial

surgery, 53(5),572-578.

88. Madhur Upadhyay, Sumit Yadav, K Nagaraj, et al (2008), "Treatment effects of

mini-implants for en-masse retraction of anterior teeth in bialveolar dental

protrusion patients: a randomized controlled trial", American Journal of

Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 134(1),18-29. e1.

89. Peter S Vig và Alec M Cohen (1979), "Vertical growth of the lips: a serial

cephalometric study", American Journal of Orthodontics, 75(4),405-415.

90. Robert G Vig và Gerald C Brundo (1978), "The kinetics of anterior tooth

display", The Journal of prosthetic dentistry, 39(5),502-504.

91. Bell WH. (1975), "Le Forte I osteotomy for correction of maxillary deformity",

J Oral Surg,33:412–26.

92. G. William Arnett và Robert T. Bergman (1993), "Facial keys to orthodontic

diagnosis and treatment planning part II", American Journal of Orthodontics

and Dentofacial Orthopedics, 103(5),395-411.

93. Larry M Wolford, Peter D Chemello, và Frank Hilliard (1994), "Occlusal plane

alteration in orthognathic surgery—Part I: Effects on function and esthetics", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 106(3),304- 316.

94. Hiroko Yasutomi, Hideki Ioi, Shunsuke Nakata, et al (2006), "Effects of retraction of anterior teeth on horizontal and vertical lip positions in Japanese adults with the bimaxillary dentoalveolar protrusion", orthodontic waves,

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

65(4),141-147.

PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Mã số: ..........

1.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên ......................................... Tuổi: .................................................

Giới tính: ☐Nam ☐Nữ

Nghề nghiệp: ........................................................................................

..............................................................................................................

Địa chỉ: Thôn........................................ Xã (phường) .......................... Quận(huyện) ……………………….Tỉnh(TP) .....................................

Điện thoại .............................................................................................

Thời gian chỉnh hình răng mặt trước PT: Bác sĩ

............................................

Lý do điều trị: .......................................................................................

Bệnh toàn thân ......................................................................................

Tiền sử nha khoa ..................................................................................

Ngày nhập viện: ................ ..................................................................

Số hồ sơ nhập viện: .......... Bệnh viện: ............................................

2. KHÁM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Cắn trùm…. ........................ mm, Cắn chìa:……..….……………mm SNA: ................................... (0), U1-SN:……………………(0) SNB: ................. (0) IMP ................ (0), FMIA……………(0) ANB……...……(0) Góc mũi môi: …………(0), Góc môi cằm…………(0) Ls-V.......................................mm, Li-V........................................mm

Môi trên-E………..mm, Môi dưới.. ………mm

3. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ 3.1. PHẪU THUẬT

☐ Một hàm ☐ Hai hàm ☐ Cằm

XHT ..................................................................................................... XHD ..................................................................................................... Cằm ......................................................................................................

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

..............................................................................................................

Điều trị khác .........................................................................................

.............................................................................................................. 3.2. CHỈNH NHA

Kỹ thuật: ...............................................................................................

..............................................................................................................

4. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

☐ Một hàm ☐ Hai hàm ☐ Cằm

Ngày phẫu thuật ...................................................................................

Thời gian phẫu thuật: ...........................................................................

XHT ....................................................................................................

XHD ..................................................................................................... Cằm: .....................................................................................................

Vấn đề phát sinh trong phẫu thuật........................................................

5. PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT

5.1. Tình trạng trước khi ra viện Vết mổ .................................................................................................

Khớp cắn .............................................................................................

5.2. Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng Cắn trùm ............................. mm, Cắn chìa:...................................mm SNA: ................................... (0), U1-SN:........................................ (0) SNB: .................................. .(0), IMPA............................................(0) FMIA……………………...(0) ANB.................................... (0) Góc mũi môi ............. ...........(0), Góc môi cằm ………......... ….(0) Ls-V………........................mm, Li-V…..……………………….mm

Môi trên-E…………………mm, Môi dưới……………………..mm

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

5.3. Biến chứng ……… .................................................................................................. ………. .................................................................................................

PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Trung tâm Nha khoa Như Hải Số 1, Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội

Họ và Tên Tuổi

Nam Nữ

1 Vũ Thị H 20

2 Kiều Thị Thu H 31

3 Kim Thị Tuyết N 22

4 Lê Thị K 35

5 Nghiêm Thị Phương D 22

6 Ngô Thị T 30

7 Nguyễn Hồng M 22

8 Nguyễn Phương T 34

9 Nguyễn Thảo L 34

10 Nguyễn Thị Hồng N 20

11 Nguyễn Thị Mỹ L 21

12 Nguyễn Thị Mỹ L 26

13 Nguyễn Thị Ngọc L 40

14 Nguyễn Thị T 26

15 Nguyễn Thị N 30

16 Phạm Lan A 21

17 Phạm Thị Y 47

18 Phạm Yến M 28

19 Trịnh Hà H 28

20 Vụ Thị Bích L 19

21 Vũ Thị N 46

22 Vũ Trọng B 27

23 Nguyễn Ngọc T 21

24 Đoàn Thị Thái V 27

25 Đỗ Thị T 26

26 Nguyễn Trần Ngọc M 18

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

27 Bùi Thị D 24

18 Đoàn Mạnh Đ 28

26 Hoàng Thùy D 29

32 Lê Phương T 30

22 Nghiêm Thị Phương D 31

28 Ngô Mạnh C 32

22 Ngô Thu A 33

19 Nguyễn Nam A 34

18 Nguyễn Quang K 35

22 Nguyễn Thị H 36

18 Nguyễn Thị N 37

44 Nguyễn Thị Quốc K 38

26 Nguyễn Thị T 39

23 Nguyễn Thị Thu H 40

21 Nguyễn Văn Đ 41

23 Nguyễn Việt A 42

25 Nguyễn Xuân H 43

32 Phạm Thị Thúy A 44

38 Trần Minh S 45

18 Trần Thu G 46

25 Trương Thị Đ 47

22 Vũ Hằng H 48

20 Vũ Phương A 49

21 Vũ Thanh H 50

28 Vũ Thị D 51

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

18 Nguyễn Tùng L 52

PHỤ LỤC 2 HÌNH ẢNH MINH HỌA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN CHỈNH NHA

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Trước chỉnh nha Trong chỉnh nha Sau chỉnh nha

BỆNH NHÂN CHỈNH NHA

Trước chỉnh nha

Sau chỉnh nha

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 2 tháng Sau phẫu thuật 6 tháng

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng

KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THANH HƯƠNG

HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẨY LÙI TIỀN HÀM SO VỚI CHỈNH NHA ĐƠN

THUẦN Ở BỆNH NHÂN VẨU XƯƠNG Ổ RĂNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa Người hướng dẫn

: QHY.2013 : PGS.TS. Phạm Như Hải

Hà Nội- 2019

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ

Chỉnh nha

Phẫu thuật

SNA

U1-SN

ANB

Thay

Thay

Thay

Trước Sau

Trước

Sau

Trước Sau

Chỉ số

đổi

Đổi

đổi

Mean

Phẫu

Median

Thuật

SD

Mean

Chỉnh

Median

nha

SD

Trước Sau 80.3 84.2 80 85 1.2 2.7

Thay đổi -4.7 -4 7.9 -3.3 0

Thay đổi Trước Sau 101.9 96.8 3.9 4 102.5 97.75 2.7 1.9 2 1.1

Thay đổi Trước Sau 49.8 56.2 4.4 51.5 56.5 4 7.9 6.5 11.4 3.2 0.5 10.9

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Trung tâm Nha khoa Như Hải Số 1, Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội

PHỤ LỤC 2 HÌNH ẢNH MINH HỌA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN CHỈNH NHA

Trước chỉnh nha

Sau chỉnh nha

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ