Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ XÖÛ TRÍ<br /> <br /> NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP COÙ ÑOAÏN ST CHEÂNH LEÂN<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät Caùc uûy vieân: TS.BS. Nguyeãn Quang Tuaán TS.BS. Nguyeãn Thò Baïch Yeán TS.BS. Hoà Thöôïng Duõng PGS.TS.BS. Voõ Thaønh Nhaân PGS.TS.BS. Nguyeãn Ngoïc Töôùc PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc Thö kyù: TS.BS. Nguyeãn Quang Tuaán 1. MÔÛ ÑAÀU Thuaät ngöõ hoäi chöùng ñoäng maïch vaønh caáp hay hoäi chöùng vaønh caáp (Acute Coronary Syndrome) moâ taû taát caû nhöõng beänh nhaân coù bieåu hieän thieáu maùu cô tim caáp tính, trong ñoù bao goàm caû nhöõng beänh nhaân nhoài maùu cô tim (NMCT) caáp coù ñoaïn ST cheânh leân, NMCT caáp khoâng coù ñoaïn ST cheânh leân vaø ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh [3]. Trong höôùng daãn ñieàu trò naøy chuùng toâi toång hôïp nhöõng khuyeán caùo aùp duïng ñieàu trò cho caùc beänh nhaân NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân. Ñieàu trò tieâu sôïi huyeát vaø can thieäp ñoäng maïch vaønh (ÑMV) thì ñaàu ñaõ taïo nhieàu cô hoäi ñeå môû thoâng nhöõng ÑMV bò taéc caáp tính vaø khoâi phuïc laïi doøng chaûy bình thöôøng tôùi vuøng cô tim bò toån thöông [1]. Naêm 2006, Hoäi Tim maïch hoïc quoác gia Vieät Nam ñaõ ñöa ra "Khuyeán caùo xöû trí nhoài maùu cô tim caáp coù ñoaïn ST cheânh leân". Nhöõng nghieân cöùu môùi ñöôïc ñaêng taûi trong caùc taïp chí cuûa Tröôøng moân Tim maïch hoïc Hoa Kyø, Hoäi Tim maïch hoïc Hoa Kyø vaø Hoäi Tim maïch chaâu AÂu trong nhöõng naêm 2005-2007 ñaõ ñöa ra moät soá keát quaû môùi coù khaùc vôùi caùc nghieân cöùu tröôùc ñaây. Vì vaäy vieäc caäp nhaät caùc khuyeán caùo môùi laø ñieàu raát caàn thieát ñeå giuùp ñieàu chænh caùc phaùc ñoà ñieàu trò phuø hôïp vôùi caùc nöôùc trong khu vöïc vaø treân theá giôùi. Nhìn chung caùc höôùng daãn vaãn theo caùc khuyeán caùo cuûa Hoäi Tim maïch hoïc quoác gia Vieät Nam 2006, tuy nhieân coù moät vaøi thay ñoåi nhoû. Phaân loaïi möùc ñoä khuyeán caùo: Chæ ñònh nhoùm I: Coù chæ ñònh, töùc laø coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc nhaát trí chung cho raèng bieän phaùp aùp duïng, thuû thuaät hoaëc ñieàu trò laø coù lôïi vaø coù hieäu quaû. Chæ ñònh nhoùm II: Chæ ñònh caàn caân nhaéc tôùi hoaøn caûnh thöïc teá, töùc laø tình traïng trong ñoù coù caùc baèng chöùng ñoái laäp vaø/hoaëc yù kieán phaûi ñöôïc thaûo luaän veà lôïi ích/hieäu quaû cuûa thuû thuaät hoaëc ñieàu trò. 394<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà xöû trí NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP COÙ ÑOAÏN ST CHEÂNH LEÂN<br /> <br /> Chæ ñònh nhoùm IIa: Caùc baèng chöùng/yù kieán cho thaáy coù lôïi ích/hieäu quaû. Chæ ñònh nhoùm IIb: Caùc baèng chöùng/yù kieán cho thaáy ít coù lôïi ích/hieäu quaû. Chæ ñònh nhoùm III: Khoâng coù chæ ñònh, töùc laø tình huoáng trong ñoù coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc yù kieán chung cho raèng thuû thuaät/ñieàu trò khoâng coù lôïi ích vaø hieäu quaû, thaäm chí trong moät vaøi tröôøng hôïp coù theå coù haïi. 2. HÖÔÙNG XÖÛ TRÍ BEÄNH NHAÂN NMCT CAÁP TRÖÔÙC KHI ÑEÁN VIEÄN 2.1. Heä thoáng caáp cöùu noäi khoa<br /> Chæ ñònh nhoùm I 1. Caùc nhaân vieân caáp cöùu noäi khoa ban ñaàu cho caùc beänh nhaân bò ñau thaét ngöïc vaø/hoaëc coù nguy cô bò ngöøng tim caàn ñöôïc huaán luyeän vaø trang bò caùc phöông tieän coù theå soác ñieän chuyeån nhòp. 2. Caùc nhaân vieân y teá phaûi laøm ñöôïc ñieän tim ñoà 12 chuyeån ñaïo, coù theå ñaët maùy taïo nhòp ngoaøi cho caùc beänh nhaân nhòp chaäm, vaø thöïc hieän ñöôïc moät soá thuû thuaät khaùc.<br /> <br /> 2.2. Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò côn ñau thaét ngöïc tröôùc khi ñeán vieän<br /> Chæ ñònh nhoùm I Caùc nhaân vieân caáp cöùu neân laøm ñieän tim ñoà 12 chuyeån ñaïo moät caùch thöôøng qui cho caùc beänh nhaân ñau thaét ngöïc nghi ngôø NMCT caáp vaø cho caùc beänh nhaân naøy uoáng luoân 100-300 mg aspirin tröø khi coù choáng chæ ñònh hay beänh nhaân ñaõ duøng thuoác roài.<br /> <br /> Lôïi ích cuûa vieäc söû duïng aspirin sôùm raát quan troïng, vôùi nguy cô vaø giaù thaønh laïi raát thaáp. Neân coá gaéng cho beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng nghi ngôø NMCT caáp söû duïng aspirin caøng sôùm caøng toát, ngay tröôùc khi ñeán beänh vieän tröø khi coù choáng chæ ñònh. Phaùc ñoà MONA cuûa Hoäi Tim maïch Hoa kyø (AHA) cho caùc beänh nhaân nghi ngôø NMCT caáp laø Morphine, thôû Oxy, Nitroglycerin vaø Aspirin nhìn chung laø raát höõu ích [1]. 2.3. Söû duïng thuoác tieâu sôïi huyeát tröôùc khi ñeán beänh vieän<br /> Chæ ñònh nhoùm IIa Söû duïng thuoác tieâu sôïi huyeát tröôùc khi ñeán beänh vieän neân ñöôïc tieán haønh khi coù baùc só treân xe caáp cöùu hay caùc nhaân vieân y teá ñaõ ñöôïc ñaøo taïo veà caáp cöùu tim maïch vaø coù kinh nghieäm trong ñieàu trò NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân, ñöôïc trang bò maùy ñieän tim ñoà 12 chuyeån ñaïo.<br /> <br /> 2.4. Caùch thöùc vaän chuyeån beänh nhaân ñeán vieän<br /> Chæ ñònh nhoùm I Caùc beänh nhaân bò NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân bò soác tim, tuoåi < 75 neân ñöôïc chuyeån ngay ñeán beänh vieän coù phöông tieän laøm thoâng tim vaø nhanh choùng ñöôïc taùi töôùi maùu (can thieäp ÑMV qua da hay phaãu thuaät baéc caàu noái chuû -vaønh) neáu nhö coù theå tieán haønh trong voøng 18 giôø keå töø khi bò soác tim.<br /> <br /> 395<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Caùc beänh nhaân NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân coù choáng chæ ñònh vôùi ñieàu trò thuoác tieâu sôïi huyeát neân ñöôïc chuyeån ngay ñeán beänh vieän coù phöông tieän laøm thoâng tim vaø nhanh choùng ñöôïc taùi töôùi maùu (can thieäp ÑMV qua da hay phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh). Neân coù moät höôùng daãn cuï theå cho caùc nhaân vieân vaän chuyeån caáp cöùu seõ chuyeån beänh nhaân nghi ngôø hoaëc ñaõ xaùc ñònh NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân ñeán beänh vieän naøo khi caàn. Chæ ñònh nhoùm IIa 1. Caùc beänh nhaân bò NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân bò soác tim, tuoåi  75 neân ñöôïc xem xeùt chuyeån ngay ñeán beänh vieän coù phöông tieän laøm thoâng tim vaø nhanh choùng ñöôïc taùi töôùi maùu (can thieäp ÑMV qua da hay phaãu thuaät baéc caàu noái chuû - vaønh) neáu nhö coù theå tieán haønh trong voøng 18 giôø keå töø khi bò soác tim. 2. Caùc beänh nhaân NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân coù nguy cô töû vong ñaëc bieät cao, bao goàm caùc beänh nhaân bò suy tim öù huyeát naëng, neân ñöôïc xem xeùt chuyeån ngay ñeán beänh vieän coù khaû naêng laøm thoâng tim vaø nhanh choùng ñöôïc taùi töôùi maùu (can thieäp ÑMV qua da hay phaãu thuaät baéc caàu noái chuû -vaønh) ñeå traùnh laøm chaäm thôøi gian taùi töôùi maùu.<br /> <br /> Nhìn chung, caùc beänh nhaân nghi ngôø NMCT caáp neân ñöôïc chuyeån ngay ñeán beänh vieän gaàn nhaát (coù hoaëc khoâng coù khaû naêng can thieäp ÑMV). Tuy nhieân, caùc beänh nhaân NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân bò soác tim laø moät ngoaïi leä, neân chuyeån ngay ñeán beänh vieän coù khaû naêng laøm can thieäp ÑMV vì taùi töôùi maùu sôùm seõ laøm giaûm tyû leä töû vong ôû caùc beänh nhaân naøy [1]. 3. CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ BAN ÑAÀU TAÏI KHOA CAÁP CÖÙU Coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò khaùc nhau ñeå laøm giaûm tyû leä töû vong cuûa caùc beänh nhaân NMCT caáp. Vieäc chaån ñoaùn beänh taïi phoøng caáp cöùu chuû yeáu döïa vaøo beänh söû, khaùm thöïc theå, vaø ñieän tim ñoà. Phöông phaùp naøy vaãn coù theå boû soùt caùc beänh nhaân thöïc söï bò NMCT caáp. Nhöõng beänh nhaân bò boû soùt chaån ñoaùn coù nguy cô töû vong vaø bò caùc bieán chöùng cao trong voøng 4-6 tuaàn sau ñoù. Caùc beänh nhaân hay bò boû soùt chaån ñoaùn NMCT thöôøng coù ñieän tim bình thöôøng hay khoâng ñieån hình (OR 7,7; 95% CI 2,9-20,2). Nguy cô töû vong taêng theâm cuûa caùc beänh nhaân khoâng ñöôïc nhaäp vieän laø 1,9 laàn (95% CI 0,7-5,2) [1]. 3.1. Chieán löôïc ñieàu trò toái öu taïi khoa caáp cöùu<br /> Chæ ñònh nhoùm I Caùc beänh vieän caàn toå chöùc caùc nhoùm caáp cöùu NMCT caáp coù tính chaát chuyeân nghieäp bao goàm baùc só caáp cöùu noäi khoa (baùc só tim maïch), y taù vaø caùc nhaân vieân xeùt nghieäm ñeå phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò moät caùch khaån tröông vaø hôïp lyù nhaát cho caùc beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng gôïi yù bò NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân.<br /> <br /> 3.2. Ñaùnh giaù ban ñaàu Söï löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò beänh nhaân NMCT caáp neân ñöôïc quyeát ñònh bôûi caùc baùc só ôû khoa caáp cöùu cuøng phoái hôïp vôùi caùc baùc só tim maïch (baùc só cuûa ñôn vò chaêm soùc ñaëc bieät beänh ÑMV hay baùc só tim maïch can thieäp) döïa theo caùc phaùc ñoà cuûa beänh vieän. 396<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà xöû trí NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP COÙ ÑOAÏN ST CHEÂNH LEÂN<br /> <br /> Vôùi caùc tröôøng hôïp maø chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ban ñaàu chöa roõ raøng thì neân hoäi chaån ngay vôùi caùc baùc só tim maïch [1]. Caùc beänh nhaân ñeán khoa caáp cöùu vì ñau ngöïc hay caùc trieäu chöùng khaùc coù gôïi yù ñeán beänh lyù NMCT caáp hay ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh thì neân ñöôïc theo doõi chaët cheõ vôùi caùc phöông tieän hoài söùc tim phoåi, bao goàm caû maùy phaù rung. Neân tieán haønh ghi ñieän tim ngay vaø ñöôïc caùc baùc só coù kinh nghieäm ñoïc trong voøng 10 phuùt keå töø khi beänh nhaân ñeán khoa caáp cöùu. Neáu beänh nhaân bò NMCT caáp coù ñoaïn ST cheânh leân, vieäc quyeát ñònh duøng thuoác tieâu sôïi huyeát hay can thieäp ÑMV qua da phaûi ñöôïc thöïc hieän trong voøng 10 phuùt sau ñoù [1]. Neáu ñieän taâm ñoà ban ñaàu khoâng giuùp cho vieäc chaån ñoaùn nhöng beänh nhaân vaãn coøn caùc trieäu chöùng gôïi yù nhieàu ñeán khaû naêng bò NMCT caáp, thì neân ghi ñieän tim sau moãi 5-10 phuùt vaø theo doõi saùt söï thay ñoåi cuûa ñoaïn ST baèng maùy theo doõi ñieän tim lieân tuïc [3]. Neáu ôû caùc beänh vieän khoâng coù khaû naêng can thieäp, caàn cho beänh nhaân hoaëc ngöôøi nhaø kyù giaáy cam ñoan xin vaän chuyeån ñeán beänh vieän coù khaû naêng taùi töôùi maùu cô hoïc caáp cöùu gaàn nhaát. Trong quaù trình vaän chuyeån beänh nhaân caàn coù nhaân vieân y teá ñöôïc ñaøo taïo veà caáp cöùu tim maïch ñi cuøng, vôùi caùc phöông tieän caáp cöùu cô baûn, baèng caùc phöông tieän vaän chuyeån caáp cöùu phuø hôïp khi tình traïng beänh nhaân ñaõ töông ñoái oån ñònh sau nhöõng xô cöùu ban ñaàu [1]. 3.2.1. Beänh söû<br /> Chæ ñònh nhoùm I Muïc tieâu khai thaùc beänh söû cuûa caùc beänh nhaân NMCT caáp neân taäp trung vaøo tieàn söû thieáu maùu cô tim tröôùc ñoù nhö côn ñau thaét ngöïc oån ñònh hay khoâng oån ñònh, NMCT, phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh hay can thieäp ÑMV qua da. Ñaùnh giaù trieäu chöùng cô naêng cuûa beänh nhaân neân taäp trung vaøo daáu hieäu khoù chòu ôû ngöïc vaø caùc trieäu chöùng khaùc ñi keøm. Khai thaùc caùc yeáu toá nguy cô tim maïch nhö tuoåi, giôùi, THA, ñaùi thaùo ñöôøng, nguy cô chaûy maùu. Phaùt hieän caùc trieäu chöùng cuûa boùc taùch ñoäng maïch chuû, hay beänh maïch maùu naõo nhö caùc daáu hieäu thaàn kinh khu truù, roái loaïn caûm giaùc, choùng maët, tieáng thoåi taâm thu ôû ñoäng maïch caûnh.<br /> <br /> Caûm giaùc ñau ngöïc cuûa beänh nhaân raát khaùc nhau. Caàn chuù yù laø raát nhieàu beänh nhaân nhaäp vieän khoâng phaûi vì ñau thaét ngöïc maø vì caûm giaùc khoù chòu ôû ngöïc. Beänh nhaân thöôøng coù caûm giaùc nhö ñeø eùp, thaét ngeït, caûm giaùc nhö "ñaù ñeø leân ngöïc", hay noùng raùt. Thöôøng xuaát hieän ôû sau xöông öùc nhöng coù theå lan ra vuøng coå, haøm, vuøng lieân baû vai, chi treân, vuøng thöôïng vò. Thôøi gian cuûa côn ñau ñieån hình keùo daøi > 30 phuùt, coù theå troäi leân hay thuyeân giaûm ñi. Khaû naêng bò NMCT caáp ôû beänh nhaân nghieän ma tuùy cuõng caàn ñöôïc xem xeùt [1]. Möùc ñoä taêng huyeát aùp (THA) cuûa beänh nhaân cuõng caàn ñöôïc ñaùnh giaù, vì beänh nhaân THA naëng keùo daøi khoâng ñöôïc kieåm soaùt toát laø moät choáng chæ ñònh duøng thuoác tieâu sôïi huyeát. Beänh nhaân nöõ thöôøng bò NMCT ôû ñoä tuoåi lôùn hôn vaø thöôøng ñeán beänh vieän muoän hôn nam giôùi. Caùc beänh nhaân lôùn tuoåi thöôøng hay coù trieäu chöùng khoù thôû vaø caùc trieäu chöùng khoâng ñieån hình khaùc nhö ngaát, hay buoàn noân khoâng roõ nguyeân nhaân.<br /> <br /> 397<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Ñaùi thaùo ñöôøng thöôøng laøm toån thöông heä thaàn kinh töï ñoäng vaø laøm trieäu chöùng ñau ngöïc trôû neân khoâng ñieån hình. Beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng bò NMCT coù theå coù caùc trieäu chöùng gioáng nhö roái loaïn kieåm soaùt ñöôøng huyeát nhö khoù thôû, buoàn noân, noân, meät, vaø toaùt moà hoâi. Coù tôùi 50% beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 treân 10 naêm coù roái loaïn heä thoáng thaàn kinh töï ñoäng. Caùc beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng bò NMCT caáp caàn ñöôïc ñaùnh giaù kyõ möùc ñoä roái loaïn chöùc naêng thaän. Côn ñau nhö xeù ngöïc lan ra sau löng keùo daøi haøng giôø, coù theå maát moät soá maïch lôùn vaø xuaát hieän tieáng thoåi taâm tröông cuûa hôû van ÑMC keøm theo khoù thôû, ngaát nhöng ñieän tim khoâng coù bieåu hieän NMCT ôû caùc beänh nhaân THA lôùn tuoåi neân nghi ngôø coù boùc taùch ÑMC vaø caàn ñöôïc chuïp caét lôùp vi tính loàng ngöïc, sieâu aâm tim qua thöïc quaûn, hay chuïp coäng höôûng töø ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh. Tuy nhieân, caàn phaûi caûnh giaùc laø boùc taùch ÑMC coù theå lan ñeán maøng ngoaøi tim gaây eùp tim caáp hoaëc gaây taéc loã cuûa ÑMV. Vieâm loeùt daï daøy caáp coù theå bieåu hieän ñau ngöïc hay ñau thöôïng vò, ñoâi khi lan ra sau löng, vaø keøm theo ngaát. Ñau ngöïc do vieâm maøng ngoaøi tim caáp coù ñaëc ñieåm töông töï nhö ñau do vieâm maøng phoåi, coù theå lan leân vai vaø giaûm ñi khi ngoài daäy vaø nghieâng ra tröôùc, caùc ñaëc ñieåm naøy thöôøng khoâng thaáy ôû beänh nhaân NMCT caáp. Treân ñieän tim ñoà coù theå thaáy ñoaïn ST cheânh leân ñoàng höôùng. Nghe tim coù theå thaáy coù tieáng coï maøng ngoaøi tim. Thuyeân taéc ñoäng maïch phoåi (ÑMP) coù hoaëc khoâng gaây nhoài maùu phoåi thöôøng coù bieåu hieän khoù thôû vaø ñau nhö dao caét, ñoâi khi coù ho ra maùu. Thuyeân taéc ÑMP coù theå coù caûm giaùc ñau ngöïc töông töï nhö NMCT caáp. Traøn khí maøng phoåi coù theå bieåu hieän khoù thôû caáp, ñau kieåu vieâm maøng phoåi vaø nghe rì raøo pheá nang giaûm, goõ vang moät beân phoåi. Vieâm ñöôøng maät, vieâm tuïy caáp ñoâi khi cuõng coù theå bieåu hieän töông töï nhö NMCT caáp. 3.2.2. Khaùm thöïc theå Khaùm thöïc theå giuùp cho chaån ñoaùn vaø ñaùnh giaù vò trí, möùc ñoä vaø söï xuaát hieän caùc bieán chöùng cuûa NMCT caáp [1,3]. Khaùm thöïc theå nhanh ôû phoøng caáp cöùu, trong ñoù ñaëc bieät chuù yù ñeán: 1. Caùc daáu hieäu sinh toàn vaø toaøn traïng (maïch, huyeát aùp, nhòp tim, nhòp thôû, tình traïng yù thöùc...). 2. Tónh maïch caûnh coù noåi hay khoâng. 3. Ran ôû phoåi. 4. Nghe tim xem coù tieáng thoåi hay tieáng ngöïa phi khoâng. 5. Caùc daáu hieäu cuûa ñoät quî. 6. Caùc daáu hieäu cuûa giaûm töôùi maùu heä thoáng (da laïnh, aåm, xanh taùi). Caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi caùc tình traïng beänh lyù coù theå bò laøm traàm troïng hôn khi duøng thuoác tieâu sôïi huyeát hay thuoác choáng ñoâng: 398<br /> <br />