Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị loạn nhịp tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP TIM

Tröôûng tieåu ban: GS. TSKH.BS. Nguyeãn Maïnh Phan UÛy vieân:

GS. TS.BS. Traàn Ñoã Trinh PGS. TS.BS. Nguyeãn Ngoïc Töôùc PGS. TS.BS. Huyønh Vaên Minh TS.BS. Hoaøng Quoác Hoøa TS.BS. Toân Thaát Minh TS. Phaïm Quoác Khaùnh TS.BS. Traàn Vaên Huy BS. Nguyeãn Hoàng Haïnh

1. MÔÛ ÑAÀU

Loaïn nhòp tim (LNT) laø heä quaû cuûa moät soá beänh lyù taïi tim vaø ngoaøi tim. Noù cuõng laø nguyeân nhaân tröïc tieáp cuûa nhieàu tröôøng hôïp töû vong hoaëc laøm naëng tieân löôïng cuûa beänh lyù neàn saün coù. Ngaøy nay ñaõ coù nhieàu phöông phaùp chaån ñoaùn giuùp cho vieäc xaùc ñònh loaïn nhòp tim chính xaùc hôn, töø ñoù ñieàu trò coù hieäu quaû hôn. Song song vôùi caùc phöông tieän chaån ñoaùn, coù nhieàu loaïi thuoác cuõng nhö caùc phöông phaùp ñieàu trò môùi ra ñôøi ñem laïi lôïi ích thieát thöïc cho ngöôøi beänh. Tuy nhieân, cuõng vì söï phong phuù cuûa caùc phöông phaùp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò neân caàn thieát phaûi coù nhöõng höôùng daãn ñeå caùc thaày thuoác coù theå löïa choïn phöông phaùp phuø hôïp vôùi töøng ñaëc thuø cuûa caùc loaïi loaïn nhòp khaùc nhau.

1.1. Ñònh nghóa

1. Nhòp tim bình thöôøng: laø nhòp töï ñoäng cuûa tim ñöôïc ñieàu khieån bôûi nuùt xoang – chuû nhòp (Pace – maker) vôùi taàn soá töø 60 – 100 laàn/phuùt, coù nhòp ñeàu – nghóa laø khoaûng caùch giöõa caùc nhòp baèng nhau.

2. Loaïn nhòp tim: Laø nhòp baát thöôøng veà taàn soá (nhanh hoaëc chaäm) hoaëc khoâng ñeàu hoaëc

phoái hôïp baát thöôøng caû veà taàn soá vaø nhòp.

1.2. Phaân loaïi

1.2.1. Theo taàn soá vaø nhòp

- Nhòp nhanh (treân 100 laàn/phuùt). - Nhòp chaäm (döôùi 60 laàn/phuùt). - Nhòp nhanh xen keõ nhòp chaäm. - Nhòp khoâng ñeàu.

1.2.2. Theo vò trí giaûi phaãu - Loaïn nhòp xoang. - Loaïn nhòp treân thaát. - Loaïn nhòp thaát.

360

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

1.2.3. Theo cô cheá

- Loaïn nhòp do roái loaïn taïo xung ñoäng - Do roái loaïn daãn truyeàn. - Do roái loaïn kích thích vaø daãn truyeàn.

1.3. Caùc nguyeân nhaân chính cuûa Loaïn nhòp tim

1. Caùc beänh tim maïch: Beänh cô tim, van tim, ñoäng maïch vaønh tim, vieâm noäi taâm maïc,

vieâm ngoaïi taâm maïc, taéc ñoäng maïch phoåi …

2. Beänh noäi tieát: Cöôøng hoaëc suy giaùp traïng.

3. Roái loaïn ñieän giaûi.

4. Roái loaïn kieàm – toan.

5. Ngoä ñoäc (thuoác, hoùa chaát )

6. Nhieãm truøng.

7. Khoâng roõ nguyeân nhaân (suy nuùt xoang, rung nhó voâ caên …).

1.4. Chaån ñoaùn loaïn nhòp tim

1.4.1. Laâm saøng

- Baét maïch ñeám taàn soá, nghe tim. - Nghe tim ñeám taàn soá vaø nhòp tim khi ngöng thôû. - Ñeám taàn soá vaø nhòp tim khi xoa xoang ñoäng maïch caûnh.

1.4.2. Caän laâm saøng

- Ñieän taâm ñoà quy öôùc (phoái hôïp vôùi ghi moät soá chuyeån ñaïo ñaëc bieät …). - Ghi ñieän taâm ñoà gaéng söùc. - Ghi ñieän taâm ñoà 24 giôø (phöông phaùp Holter). - Sieâu aâm tim (tìm nguyeân nhaân gaây loaïn nhòp tim: huyeát khoái taâm nhó, sa van 2 laù, beänh

cô tim …).

- Ño ñieän sinh lyù tim (kích thích taâm nhó, ño ñieän theá boù His, kích thích taâm thaát,

Mapping taâm nhó vaø ñoäng maïch phoåi …

- Ño ñieän theá muoän (late Potential) - Caùc nghieäm phaùp thuoác (Atropine, Isoprenalin …).

1.5. Caùc phöông phaùp ñieàu trò

- Thuoác. - Soác ñieän. - Söû duïng maùy taïo nhòp tim vaø maùy phaù rung caáy vaøo cô theå (ICD). - Caét ñoát oå gaây loaïn nhòp qua Catheter (Ablation). - Phaãu thuaät (MAZE, caét boû phoàng vaùch thaát …). - Ñieàu trò nguyeân nhaân (neáu coù)

361

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

2. KHUYEÁN CAÙO CHO CAÙC THEÅ LOAÏN NHÒP TIM RIEÂNG BIEÄT

2.1. Loaïn nhòp tim chaäm

2.1.1. Ñònh nghóa

Loaïn nhòp chaäm ñöôïc xaùc ñònh khi taàn soá tim döôùi 60 chu kyø/phuùt vôùi nhòp ñeàu hoaëc khoâng

ñeàu.

2.1.2. Cô cheá gaây loaïn nhòp chaäm

- Do roái loaïn taïo xung ñoäng (nhòp xoang chaäm, suy yeáu nuùt xoang …). - Do roái loaïn daãn truyeàn (bloác xoang – nhó, bloác nhó thaát …). - Do phoái hôïp taïo xung ñoäng vaø daãn truyeàn (cuoàng ñoäng nhó vôùi bloác cao ñoä, rung nhó

ñaùp öùng thaát chaäm …).

2.1.3. Nguyeân nhaân chính cuûa loaïn nhòp chaäm

- Do cöôøng pheá vò. - Do caùc beänh taïi tim vaø taùc ñoäng leân tim (thieáu maùu cuïc boä cô tim, nhoài maùu cô tim, xô

hoùa cô tim, vieâm cô tim caáp, thaáp tim, baïch haàu …).

- Ngoä ñoäc thuoác (Digitalis, cheïn beâta giao caûm, Amiodarone …). - Roái loaïn ñieän giaûi (taêng kali, giaûm canxi …). - Beänh noäi tieát (suy giaùp, tieåu ñöôøng …). - Do phaãu thuaät vaø tim maïch hoïc can thieäp (moå maét, phaãu thuaät tim hôû …). - Hoäi chöùng ngöng thôû khi nguû. - Hoäi chöùng quaù maãn xoang caûnh. - Hoäi chöùng suy nuùt xoang. - Khoâng tìm ñöôïc nguyeân nhaân.

2.1.4. Chaån ñoaùn

2.1.4.1. Laâm saøng

- Khai thaùc beänh söû: hoài hoäp, ñau ngöïc, choaùng vaùng, xæu, ngaát … - Ñeám maïch, nghe tim, phoái hôïp moät soá nghieäm phaùp ñôn giaûn (Valsalva, xoa xoang

caûnh …).

2.1.4.2. Caän laâm saøng

- Ghi ñieän taâm ñoà quy öôùc (phoái hôïp moät soá nghieäm phaùp ñôn giaûn). - Ghi ñieän taâm ñoà 24 giôø theo phöông phaùp Holter. - Ño ñieän sinh lyù. - Nghieäm phaùp thuoác (Atropine, Propranolol …).

2.1.4.3. Caùc khuyeán caùo chaån ñoaùn loaïn nhòp chaäm

a. Ghi ñieän taâm ñoà 24 giôø theo phöông phaùp Holter

Nhoùm I

1. ÑTÑ löu ñoäng ñöôïc chæ ñònh khi caàn phaûi laøm roõ raøng chaån ñoaùn thoâng qua vieäc phaùt hieän roái loaïn nhòp, thay ñoåi ñoaïn QT, thay ñoåi soùng T, hoaëc ST, hoaëc khi caàn ñaùnh giaù nguy cô, hoaëc ñaùnh giaù ñieàu trò. (Möùc ñoä baèng chöùng: A)

362

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

2. Khi trieäu chöùng khoâng thöôøng xuyeân vaø khoâng bieát ñöôïc coù phaûi do caùc roái loaïn nhòp thoaùng qua gaây ra hay khoâng, thì caàn chæ ñònh theo doõi caùc bieán coá. (Möùc ñoä baèng chöùng: B)

3. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoâng theå bieát ñöôïc moái lieân heä giöõa trieäu chöùng vaø roái loaïn nhòp nhôø nhöõng kyõ thuaät chaån ñoaùn thoâng thöôøng, ñaëc bieät laø ôû nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng thoaùng qua vaø nghi ngôø do roái loaïn nhòp thì coù theå chæ ñònh caáy maùy ghi cho beänh nhaân. (Möùc ñoä baèng chöùng: B). Ñieän taâm ñoà 24 – 48 giôø coù theå phaùt hieän caùc ñoaïn ngöng xoang keùo daøi quaù 3 giaây, caùc loaïn nhòp xoang taàn soá quaù chaäm (khi nguû), caùc bloác nhó thaát cao ñoä vaø caùc côn xoaén ñænh coù lieân quan ñeán nhòp chaäm. Caùc ghi nhaän ñoù coù theå giaûi thích cho bieåu hieän laâm saøng laø choùng maët, xæu, ngaát ôû beänh nhaân.

b. Khaûo saùt ñieän sinh lyù ôû nhöõng beänh nhaân bò ngaát

Nhoùm I

Khaûo saùt ñieän sinh lyù ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bò ngaát chöa roõ nguyeân nhaân maø coù giaûm chöùc naêng thaát traùi hoaëc beänh tim thöïc theå. (Möùc ñoä baèng chöùng B)

Nhoùm IIa

Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù theå höõu ích ôû nhöõng beänh nhaân bò ngaát nghi ngôø do roái loaïn nhòp nhanh hoaëc nhòp chaäm, hoaëc ôû nhöõng beänh nhaân maø caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn khoâng xaâm laán khoâng keát luaän ñöôïc. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù giaù trò chaån ñoaùn cao trong hoäi chöùng suy yeáu nuùt xoang (tyû leä 85%) vaø ñöôïc phoái hôïp vôùi caùc nghieäm phaùp duøng thuoác (Atropine … ) ñeå ñaït ñoä chính xaùc toát hôn.

- Ñieàu trò nguyeân nhaân gaây nhòp chaäm, neáu xaùc ñònh ñöôïc (Roái loaïn ñieän giaûi, ngoä ñoäc

2.1.5. Ñieàu trò

- Ñieàu trò taêng nhòp tim vaø oån ñònh huyeát ñoäng

Digitalis …).

2.1.5.1. Thuoác

Söû duïng thuoác tieâm tónh maïch khi caáp cöùu bloác nhó – thaát coù caùc côn Adams Stokes. - Atropine 0,50 mg – 1mg tieâm TM trong 2 phuùt. -

Isopre’nalin 0,4 mg – 1 mg pha trong 100 ml HT ngoït 5% nhoû gioït tónh maïch, ñieàu chænh toác ñoä nhoû gioït ñeå duy trì nhòp tim töø 50 – 70 laàn/phuùt.

Duøng thuoác uoáng cho nhòp chaäm xoang, hoäi chöùng suy yeáu nuùt xoang … - Theophylline 0,30 – 0,60 /24giôø. - Ventoline (Salbutamol) 4 – 8 mg/24 giôø. - Alupent (Orciprenaline) 20 mg – 40 mg/24 giôø.

Coù theå phoái hôïp caùc thuoác treân vôùi nhau.

- Ñaët MTN taïm thôøi cho bloác nhó – thaát ñoä II cao ñoä, ñoä III trong moät soá beänh caáp tính

2.1.5.2. Maùy taïo nhòp tim (MTN)

(ngoä ñoäc thuoác, nhoài maùu cô tim...) vaø trong khi chôø caáy MTN vónh vieãn.

363

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Ñaët MTN vónh vieãn theo caùc khuyeán caùo sau:

Khuyeán caùo chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp tim vónh vieãn

1. Bloác nhó thaát maéc phaûi ôû ngöôøi lôùn

Nhoùm I

1. Bloác nhó thaát ñoä III vaø bloác nhó thaát ñoä II ôû baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo maø lieân quan

ñeán moät trong caùc ñieàu kieän sau: a. Nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng (bao goàm suy tim) ñöôïc nghó do bloác nhó thaát. b. Tình traïng loaïn nhòp vaø nhöõng beänh lyù khaùc caàn phaûi ñieàu trò thuoác maø caùc thuoác

ñoù laøm nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng.

c. Coù baèng chöùng voâ taâm thu keùo daøi ≥ 3giaây hay coù baát kyø khoaûng nhòp thoaùt naøo < 40 laàn/phuùt trong luùc beänh nhaân ñang thöùc tænh, beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng.

d. Sau caét ñoát qua catheter boä noái nhó thaát. e. Bloác nhó thaát sau phaãu thuaät maø khoâng hy voïng phuïc hoài. f. Beänh thaàn kinh cô vôùi bloác nhó thaát nhö roái loaïn tröông löïc cô, Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy vaø beänh teo cô xöông maùc, coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì coù theå khoâng tieân löôïng tröôùc ñöôïc dieãn tieán cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát.

2. Bloác nhó thaát ñoä II baát keå type hay vò trí naøo cuûa bloác, coù lieân quan vôùi nhòp tim chaäm

coù trieäu chöùng.

Nhoùm IIa

1. Bloác nhó thaát ñoä III ôû baát kyø vò trí naøo, khoâng coù trieäu chöùng, vôùi nhòp thaát trung bình luùc thöùc laø 40 laàn/phuùt hay nhanh hôn, ñaëc bieät neáu coù tim to hay roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi.

2. Bloác nhó thaát ñoä II, Type II, khoâng coù trieäu chöùng, QRS heïp. Khi bloác nhó thaát ñoä II,

type II coù QRS roäng, chæ ñònh maùy taïo nhòp trôû thaønh khuyeán caùo nhoùm I.

3. Bloác nhó thaát ñoä II, type I, khoâng trieäu chöùng vôùi vò trí bloác ôû ngay taïi boù His hoaëc

döôùi boù His ñöôïc phaùt hieän khi khaûo saùt ñieän sinh lyù do moät ñòa chæ khaùc.

4. Bloác nhó thaát ñoä I hay ñoä II coù trieäu chöùng töông töï nhö trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng

maùy taïo nhòp.

Nhoùm IIb

1. Bloác nhó thaát ñoä I (PR > 0.3 giaây) ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi vaø trieäu chöùng cuûa suy tim sung huyeát, maø khi khoaûng daãn truyeàn nhó thaát ngaén hôn ñem laïi söï caûi thieän veà huyeát ñoäng, ñöôïc giaû ñònh do söï giaûm aùp löïc laøm ñaày nhó traùi.

2. Beänh thaàn kinh cô vôùi bloác nhó thaát nhö roái loaïn tröông löïc cô, Kearns – Sayre syndrome, Erb’s dystrophy vaø beänh teo cô xöông maùc, coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì coù theå khoâng tieân löôïng tröôùc ñöôïc dieãn tieán cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát.

Nhoùm III

1. Bloác nhó thaát ñoä I khoâng trieäu chöùng.

364

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

2. Bloác nhó thaát ñoä II, type I khoâng trieäu chöùng vôùi vò trí bloác treân boù His hay khoâng bieát

laø ôû ngay boù His hoaëc döôùi boù His.

3. Bloác nhó thaát maø hy voïng coù theå hoài phuïc vaø khoâng taùi phaùt (ví duï: Ngoä ñoäc thuoác, beänh Lyme, hay trong thôøi gian thieáu oxy trong hoäi chöùng ngöng thôû luùc nguû khoâng coù trieäu chöùng).

2. Bloác nhó thaát sau nhoài maùu cô tim:

Nhoùm I

1. Bloác nhó thaát ñoä II ôû trong heä His – Purkinje vôùi bloác 2 nhaùnh hay bloác nhó thaát ñoä II ôû

taïi vaø döôùi heä His – Purkinje sau nhoài maùu cô tim caáp.

2. Bloác nhó thaát döôùi nuùt thoaùng qua (ñoä II – III) vaø keát hôïp vôùi bloác nhaùnh. Neáu vò trí

bloác khoâng roõ, caàn thieát phaûi khaûo saùt ñieän sinh lyù.

3. Bloác nhó thaát ñoä II hay III coù trieäu chöùng vaø keùo daøi.

Nhoùm IIb

Bloác nhó thaát ñoä II hay III vôùi vò trí bloác taïi nuùt,

Nhoùm III

1. Bloác nhó thaát thoaùng qua trong khi khoâng coù khieám khuyeát daãn truyeàn trong nhó thaát.

2. Bloác nhó thaát thoaùng qua keát hôïp vôùi bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc.

3. Bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc maéc phaûi maø khoâng coù Bloác nhó thaát.

4. Bloác nhó thaát ñoä I keùo daøi keát hôïp bloác nhaùnh maø bloác nhaùnh coù ñaõ laâu hoaëc khoâng

xaùc ñònh ñöôïc thôøi gian.

3. Roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang (RLCNNX):

Nhoùm I

1. RLCNNX vôùi baèng chöùng nhòp chaäm coù trieäu chöùng, bao goàm nhöõng khoaûng ngöng xoang thöôøng xuyeân gaây ra trieäu chöùng. ÔÛ moät soá beänh nhaân laø do taùc nhaân beân ngoøai vaø xaûy ra nhö laø haäu quaû cuûa vieäc ñieàu trò thuoác thieát yeáu laâu daøi vôùi chuûng loaïi vaø lieàu löôïng khoâng thích öùng.

2. Giaûm khaû naêng daãn truyeàn trong tim.

Nhoùm IIa

1. RLCNNX xaûy ra moät caùch töï nhieân hay laø do haäu quaû cuûa vieäc ñieàu trò thuoác thieát yeáu vôùi nhòp tim < 40 laàn/phuùt khi coù söï lieân heä roõ reät giöõa bieåu hieän trieäu chöùng vôùi nhòp chaäm vaø söï xuaát hieän thöïc söï cuûa nhòp chaäm laïi khoâng ghi nhaän ñöôïc baèng côù.

ñöôïc khi khaûo saùt ñieän sinh lyù.

2. Ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân, nhöng söï baát thöôøng RLCNNX ñöôïc tìm thaáy hay taïo ra

Nhoùm IIb

Beänh nhaân coù trieäu chöùng nheï, nhòp tim luùc thöùc thöôøng xuyeân < 40 laàn/phuùt.

Nhoùm III

365

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

1. RLCNNX ôû beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng, bao goàm nhöõng beänh nhaân nhòp chaäm xoang (nhòp < 40 laàn/phuùt) do haäu quaû cuûa thuoác ñieàu trò trong moät thôøi gian daøi.

2. RLCNNX ôû beänh nhaân coù nhöõng trieäu chöùng gôïi yù do nhòp chaäm, nhöng khi coù

baèng chöùng laïi khoâng lieân quan ñeán nhòp chaäm.

3. RLCNNX vôùi nhòp chaäm coù trieäu chöùng do ñieàu trò thuoác khoâng thieát yeáu.

4. Khuyeán caùo ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn ôû treû em vaø beänh nhaân bò beänh tim baåm sinh:

Nhoùm I

1. Bloác nhó thaát ñoä II hay III lieân quan vôùi nhòp chaäm coù trieäu chöùng, roái loaïn chöùc naêng

taâm thaát, hay löu löôïng tim thaáp.

2. Roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang lieân quan vôùi trieäu chöùng trong luùc coù nhòp chaäm khoâng töông thích vôùi tuoåi cuûa beänh nhaân. Xaùc ñònh nhòp chaäm tuøy theo tuoåi cuûa beänh nhaân vaø nhòp tim döï kieán.

3. Bloác nhó thaát ñoä II hay III maø döï kieán khoâng hoài phuïc hay keùo daøi ít nhaát 7 ngaøy sau

phaãu thuaät tim.

4. Bloác nhó thaát baåm sinh ñoä III vôùi nhòp thoaùt coù QRS roäng, ngoaïi taâm thu thaát phöùc

taïp, hay roái loaïn chöùc naêng taâm thaát.

5. Bloác nhó thaát ñoä III baåm sinh ôû treû em vôùi nhòp thaát < 50 ñeán 55 laàn/phuùt hay vôùi

beänh tim baåm sinh vaø coù nhòp thaát < 70 laàn/phuùt.

6. Nhòp nhanh thaát phuï thuoäc vaøo khoaûng ngöng keùo daøi, coù hoaëc khoâng coù QT keùo

daøi, maø taïo nhòp tim chöùng toû coù hieäu quaû.

Nhoùm IIa

1. Hoäi chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm maø caàn ñieàu trò choáng loaïn nhòp laâu daøi vôùi caùc

thuoác khaùc ngoaøi Digitalis.

2. Bloác nhó thaát ñoä III baåm sinh sau 1 tuoåi vôùi nhòp thaát trung bình < 50 nhòp/phuùt, coù khoaûng ngöng ñoät ngoät vôùi nhòp thaát baèng 2 hay 3 laàn ñoä daøi chu kyø cô baûn, hay lieân quan vôùi trieäu chöùng do suy giaûm daãn truyeàn.

3. Hoäi chöùng QT keùo daøi vôùi bloác nhó thaát 2:1 hay bloác nhó thaát ñoä III.

4. Nhòp chaäm xoang khoâng trieäu chöùng ôû treû em coù beänh tim baåm sinh phöùc taïp vôùi

nhòp tim luùc nghæ < 40 laàn/phuùt hay coù khoaûng ngöng nhòp thaát > 3 giaây.

5. Beänh nhaân coù beänh tim baåm sinh vaø huyeát ñoäng bò giaûm do nhòp chaäm xoang hay

maát ñoàng boä nhó thaát.

Nhoùm IIb

1. Bloác nhó thaát thoaùng qua sau phaãu thuaät maø hoài phuïc trôû laïi nhòp xoang nhöng coøn

toàn taïi bloác phaân nhaùnh.

2. Bloác nhó thaát ñoä III khoâng trieäu chöùng ôû treû em hay ngöôøi treû vôùi moät nhòp tim chaáp

nhaän ñöôïc, QRS heïp vaø chöùc naêng taâm thaát bình thöôøng.

3. Nhòp chaäm xoang khoâng trieäu chöùng ôû treû em hay ngöôøi treû coù beänh tim baåm sinh

vôùi nhòp luùc nghæ < 40 laàn/phuùt hay ngöøng nhòp thaát, > 3 giaây.

366

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

4. Beänh thaàn kinh cô vôùi bloác nhó thaát baát keå möùc ñoä naøo (keå caû bloác bloác nhó thaát ñoä I), coù hoaëc khoâng coù trieäu chöùng, vì coù theå khoâng tieân löôïng ñöôïc dieãn tieán cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát.

Nhoùm III

1. Bloác nhó thaát thoaùng qua sau phaãu thuaät nhöng daãn truyeàn nhó thaát ñaõ trôû laïi

bình thöôøng.

2. Bloác boù nhaùnh khoâng trieäu chöùng sau phaãu thuaät coù hay khoâng coù bloác nhó thaát ñoä I.

3. Bloác nhó thaát ñoä II, type I khoâng coù trieäu chöùng.

4. Nhòp chaäm xoang khoâng coù trieäu chöùng ôû treû em khi khoaûng RR < 3 giaây vaø nhòp tim

toái thieåu > 40 laàn/phuùt.

5. Khuyeán caùo ñaët maùy taïo nhòp tim ñoái vôùi beänh cô tim phì ñaïi.

Nhoùm I

Chæ ñònh nhoùm I ñoái vôùi roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang hay bloác nhó thaát nhö ñaõ noùi ôû

treân.

Nhoùm IIb

Khaùng trò vôùi thuoác, beänh cô tim phì ñaïi coù trieäu chöùng luùc nghæ roõ reät hay ñöôïc taïo ra bôûi söï taéc ngheõn ñöôøng thoaùt thaát traùi.

Nhoùm III

1. Beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng hay kieåm soaùt ñöôïc baèng thuoác.

2. Beänh nhaân coù trieäu chöùng nhöng maø khoâng coù baèng chöùng taéc ngheõn ñöôøng thoaùt

thaát phaûi.

6. Khuyeán caùo ñaët maùy taïo nhòp ñoái vôùi beänh cô tim daõn nôû.

Nhoùm I

Chæ ñònh nhoùm I ñoái vôùi roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang hay bloác nhó thaát nhö ñaõ noùi treân.

Nhoùm IIa

Kích thích hai buoàng thaát trong tröôøng hôïp khaùng trò vôùi thuoác, suy tim NYHA III hay IV ôû beänh nhaân bò beänh cô tim daõn nguyeân phaùt hay beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä, QRS roäng (≥ 130 ms), ñöôøng kính cuoái taâm tröông thaát traùi ≥ 55 mm vaø EF ≤ 35%.

Nhoùm III

1. Beänh cô tim daõn nôû khoâng trieäu chöùng. 2. Beänh cô tim daõn coù trieäu chöùng khi beänh nhaân bôùt trieäu chöùng khi ñöôïc ñieàu trò

baèng thuoác.

3. Beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä khi tình traïng thieáu maùu coù theå can thieäp ñöôïc.

7. Khuyeán caùo ñaët maùy taïo nhòp ñoái vôùi beänh nhaân coù hoäi chöùng taêng nhaïy caûm xoang caûnh vaø ngaát do nguyeân nhaân thaàn kinh tim.

Nhoùm I

367

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Ngaát taùi phaùt do kích thích xoang caûnh, moät aùp löïc ñeø nheï leân xoang caûnh cuõng ñuû gaây voâ taâm thu keùo daøi > 3 giaây khi beänh nhaân khoâng söû duïng baát cöù thuoác gì laøm öùc cheá nuùt xoang hay nuùt nhó thaát.

Nhoùm IIa

1. Ngaát taùi phaùt maø khoâng coù bieán coá khôûi phaùt roõ vaø vôùi moät söï ñaùp öùng öùc cheá

tim quaù möùc.

2. Trieäu chöùng roõ raøng vaø ngaát do thaàn kinh tim taùi phaùt lieân quan vôùi nhòp chaäm töï

nhieân hay luùc laøm nghieäm phaùp baøn nghieâng.

2.1.5.3. Ñieàu trò moät soá tình huoáng cuï theå

a. Nhòp chaäm xoang ñôn thuaàn

- Khoâng caàn ñieàu trò khi khoâng coù trieäu chöùng (cöôøng pheá vò, vaän ñoäng vieân …). - Neáu coù trieäu chöùng coù theå duøng thuoác uoáng (Theophylline,Salbutamol …). - Neáu coù trieäu chöùng naëng neà vaø roái loaïn huyeát ñoäng thì coù chæ ñònh caáy maùy taïo nhòp vónh vieãn.

b. Loaïn nhòp xoang: coù lieân quan ñeán hoâ haáp thöôøng do taùc ñoäng cuûa thaàn kinh phoù giao caûm vaø loaïi khoâng lieân quan hoâ haáp thöôøng lieân quan ñeán ngoä ñoäc Digitalis.

- Loaïn nhòp naëng coù theå gaây ngöng xoang daãn ñeán ngaát hoaëc ñoät töû. Thoâng thöôøng khoâng caàn ñieàu trò maø caàn taêng cöôøng vaän ñoäng ñeå taêng nhòp tim. Chuù yù loaïi boû caùc thuoác gaây nhòp chaäm, coù theå duøng thuoác nhö duøng cho nhòp xoang chaäm ñôn thuaàn.

c.Hoäi chöùng suy yeáu nuùt xoang

- Nhòp chaäm xen keõ ngöng xoang: Duøng thuoác taêng nhòp leân, theo doõi baèng ghi Holter, neáu khoâng keát quaû vaø ngöng xoang keùo daøi hoaëc ngöng xoang nhieàu laàn laøm aûnh höôûng huyeát ñoäng thì phaûi caáy MTN tim vónh vieãn.

- Nhòp chaäm coù bloác xoang nhó: duøng thuoác nhö ñieàu trò nhòp xoang chaäm ñôn thuaàn. Caáy

- Nhòp nhanh – nhòp chaäm: Neân caáy MTN tim ñeå phoøng ngöøa nhòp quaù chaäm khi duøng

MTN tim khi coù trieäu chöùng vaø roái loaïn huyeát ñoäng.

thuoác ñieàu trò nhöõng côn nhòp nhanh.

d. Hoäi chöùng quaù maãn xoang caûnh

- Theå “öùc cheá tim” (ngöng tim treân 3 giaây): Duøng Atropine khi caáp cöùu, ñaïi ña soá tröôøng

- Theå “öùc cheá maïch” (haï huyeát aùp treân 30 – 50 mmHg) vaø theå phoái hôïp “öùc cheá tim – öùc cheá maïch” duøng thuoác vaø caáy maùy taïo nhòp tim khoâng hoaøn toaøn hieäu quaû, coù theå duøng baêng hoaëc quaàn deät baèng sôïi chun daõn hoã trôï choáng laïi söï daõn maïch gaây haï huyeát aùp quaù möùc. Nhöõng tröôøng hôïp naëng phaûi chieáu phoùng xaï hoaëc phaãu thuaät caét daây thaàn kinh vuøng xoang caûnh.

hôïp phaûi caáy maùy taïo nhòp tim.

e. Ngöng tim (do nhòp chaäm hoaëc chöa roõ nguyeân nhaân)

Khuyeán caùo:

Nhoùm I

368

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

1. Sau khi xaùc ñònh ngöng tim ñieàu phaûi laøm ñaàu tieân laø môøi ñoäi nguõ nhaân vieân y teá coù khaû naêng nhaän ra cô cheá beänh vaø tieán haønh caùc can thieäp nhanh choùng. (Möùc ñoä baèng chöùng B)

2. Neân tieán haønh hoài söùc tim phoåi ngay laäp töùc sau khi ñaõ lieân laïc vôùi ñoäi nguõ caáp cöùu.

(Möùc ñoä baèng chöùng A)

3. Neân kieåm soaùt nhöõng nguyeân nhaân hoaëc yeáu toá gaây ra ngöng tim maø coù theå phuïc hoài ñöôïc trong quaù trình hoài sinh tim phoåi cao caáp nhö haï oâxy maùu, roái loaïn ñieän giaûi, caùc nguyeân nhaân cô hoïc, vaø giaûm theå tích tuaàn hoaøn. (Möùc ñoä baèng chöùng C)

Nhoùm IIb

Nhaân vieân chaêm soùc söùc khoûe chuyeân nghieäp coù theå thöû tieán haønh moät cuù ñaám tröôùc ngöïc neáu beänh nhaân coù ñaùp öùng trong laàn ngöng tim tröôùc ñaây. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

f. Xoaén ñænh: Xoaén ñænh coù lieân quan ñeán nhòp chaäm vaø QT keùo daøi.

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Vieäc taïm ngöng caùc thuoác bò nghi ngôø laø thuû phaïm hoaëc vieäc ñieàu chænh roái loaïn

ñieän giaûi ñöôïc khuyeán caùo ôû beänh nhaân bò xoaén ñænh. (Möùc ñoä baèng chöùng: A)

2. Vieäc taïo nhòp caáp cöùu hoaëc laâu daøi ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bò xoaén

ñænh do nhòp chaäm coù trieäu chöùng hoaëc bloác tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: A)

Nhoùm IIa

1. Nhöõng beänh nhaân bò hoäi chöùng QT keùo daøi vaø coù vaøi côn xoaén ñænh coù theå kieåm soaùt baèng magnesium sulfate. Magnesium döôøng nhö ít coù hieäu quaû ôû beänh nhaân coù khoaûng QT bình thöôøng. (Möùc ñoä baèng chöùng: A)

2. Vieäc taïo nhòp caáp cöùu hoaëc laâu daøi coù veû hôïp lyù cho nhöõng beänh nhaân bò xoaén ñænh

(phuï thuoäc vaøo khoaûng ngöng tim)taùi phaùt. (Möùc ñoä baèng chöùng: B)

3. Trong tröôøng hôïp caáp tính, thuoác öùc cheá beâta ñi keøm vôùi taïo nhòp tim coù veû hôïp lyù cho nhöõng beänh nhaân bò xoaén ñænh vaø nhòp chaäm xoang. (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

4. Isoproterenol coù theå ñöôïc xem laø moät ñieàu trò taïm thôøi cho nhöõng tröôøng hôïp xoaén ñænh (phuï thuoäc vaøo khoaûng ngöng tim)taùi phaùt maø khoâng keøm hoäi chöùng QT keùo daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng: B)

Nhoùm IIb

1. Coù theå xem xeùt vieäc boài hoaøn kali töø 4.5 ñeán 5 mM/L cho beänh nhaân bò xoaén ñænh.

(Möùc ñoä baèng chöùng: B)

2. Coù theå xem xeùt vieäc söû duïng lidocaine TM hoaëc mexiletine uoáng cho nhöõng beänh

nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi vaø xoaén ñænh. (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

g. Khuyeán caùo veà moät soá beänh lyù gaây loaïn nhòp chaäm

Vieâm cô tim, thaáp tim …:

Khuyeán caùo

Nhoùm I

369

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

1. Caáy maùy taïo nhòp taïm thôøi ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân bò nhòp chaäm coù trieäu chöùng vaø/hoaëc bloác tim trong giai ñoaïn vieâm cô tim caáp tính. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Ngoä ñoäc Digoxin

Nhoùm II

Khaùng theå khaùng digoxine ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bieåu hieän roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc asystole do ngoä ñoäc digoxine. (Möùc ñoä baèng chöùng: A)

Nhoùm IIa

1. Nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine coù bieåu hieän ngoä ñoäc tim nheï (chæ coù ngoaïi taâm thu ñôn leû), coù theå ñöôïc kieåm soaùt hieäu quaû nhôø phaùt hieän sôùm, theo doõi nhòp tim lieân tuïc, ngöng digoxine, duy trì ñieän giaûi bình thöôøng (bao goàm kali  4.0 mM/L) vaø cho thôû oâxy. (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

2. Magnesium vaø taïo nhòp tim thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine vaø coù bieåu hieän ngoä ñoäc naëng (roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc asystole). (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

Nhoùm IIb

Coù theå xem xeùt vieäc loïc maùu ñeå ñieàu trò taêng kali maùu cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine vaø coù bieåu hieän ngoä ñoäc naëng (roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc asystole). (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

Nhoùm III

Khoâng khuyeán caùo söû duïng lidocaine hoaëc phenytoine ñeå ñieàu trò cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine vaø coù bieåu hieän ngoä ñoäc naëng (roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc asystole). (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

2.2. Loaïn nhòp tim nhanh

ÑEÀU

KHOÂNG ÑEÀU

QRS heïp

QRS roäng

QRS heïp

QRS roäng

thaát

 Nhòp nhanh thaát

 Nhanh xoang  Nhòp nhanh

treân

 Nhòp nhanh ñôn daïng

ña daïng

thaát

 Nhòp nhanh thaát

 Nhòp nhanh keøm: - Ngoaïi taâm thu nhó - Ngoaïi taâm thu thaát - Ngoaïi taâm thu boä noái

LOAÏN NHÒP NHANH

khoâng ñeàu  Rung thaát  Nhòp

nhanh

 Nhòp nhanh nhó  Cuoàng nhó  Nhanh boä noái  Nhòp nhanh vaøo

Phaân loaïi nhòp nhanh

laïi nuùt xoang

 Rung nhó  Cuoàng nhó ñaùp öùng thaát khaùc nhau nhanh

 Nhòp

nhó

khoâng ñeàu: - Daãn truyeàn leäch

block khaùc nhau

höôùng

 Ngoä ñoäc Digitalis  Nhanh nhó ña oå

- Block nhaùnh - Tieàn kích thích

 Cuoàng thaát  Nhòp nhanh vaøo laïi ngoaøi nuùt nhó thaát (daãn ngöôïc)  Nhòp thaát gia toác  Ngoä ñoäc thuoác (cocaine)  Taêng Kali maùu  Sau soác ñieän  Thieáu maùu cô tim  Nhòp nhanh trong:

- Daãn truyeàn leäch

(MAT)

 Rung nhó

 Nhòp nhanh vaøo laïi trong nuùt nhó thaát (AVNRT)  Nhòp nhanh vaøo laïi ngoaøi nuùt nhó thaát (AVRT)

höôùng

trong hoäi chöùng WPW.

 Nhanh nhó kòch phaùt

370

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Taøi lieäu: Chan, Brady, Harrigan, Ornato, Rosen (2005) ECG in Emergency Medicine & Acute Care p.40.

371

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

CHAÅN ÑOAÙN NHÒP NHANH QRS HEÏP (QRS < 120 ms)

Nhòp ñeàu hay khoâng?

Ñeàu

Khoâng ñeàu

Coù soùng P khoâng

 Rung nhó  Nhanh nhó ña oå

khoâng

coù

(MAT)  Cuoàng

Nhòp nhó > nhòp thaát khoâng

nhó, nhòp nhanh nhó vôùi block AV khaùc nhau

coù

khoâng

Phaân tích khoaûng RP

Cuoàng nhó Nhòp nhanh nhó

RP daøi (RP daøi hôn PR)

RP ngaén (RP ngaén hôn PR) PR)

 Nhòp nhanh vaøo laïi

RP < 70 ms

RP > 70 ms

thaát

trong nuùt nhó (theå khoâng ñieån hình)

 Nhòp nhanh vaøo laïi trong

Nhòp nhanh vaøo laïi trong nuùt nhó thaát

 Nhòp nhanh nhó  Nhòp nhanh vaøo laïi ngoaøi nuùt nhó thaát daãn truyeàn xuoâi

nuùt nhó thaát  Nhòp nhanh nhó  Nhòp nhanh vaøo laïi ngoaøi nuùt nhó thaát daãn truyeàn xuoâi

Löu yù: ñeå hieåu roõ RP ngaén vaø RP daøi xem theâm baøi nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát. Taøi lieäu: W.Fank Peacock IV, Brian R. Tiffany (2006) Cardiac Emergency p.7

372

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Chaån ñoaùn phaân bieät nhòp nhanh QRS roäng > 0,12 giaây

Ñeàu

Khoâng ñeàu

QRS ngoaøi côn gioáng trong côn nhòp nhanh:

 Nhòp nhanh treân thaát + block

 Rung nhó  Cuoàng nhó  Nhòp nhanh nhó bò block

nhaùnh

khaùc nhau

 Nhòp nhanh vaøo laïi nuùt nhó thaát

daãn truyeàn ngöôïc

Xoa xoang caûnh hoaëc Adenosine

3 roái loaïn nhòp treân keøm: - block nhaùnh hoaëc - daãn truyeàn xuoâi qua

ñöôøng phuï, daãn truyeàn ngöôïc leân qua nuùt nhó thaát

Tieàn caên nhoài maùu cô tim hoaëc beänh tim caáu truùc, neáu coù  nhieàu khaû naêng laø nhòp nhanh thaát

Coù daãn truyeàn nhó thaát 1:1 khoâng

Coù hoaëc khoâng roõ

khoâng

Nhòp thaát > nhòp nhó

Nhòp nhó > nhòp thaát

Hình daïng QRS ôû caùc chuyeån ñaïo tröôùc tim (V1V6)

Nhòp nhanh thaát

Nhanh nhó Cuoàng nhó

Daïng block nhaùnh phaûi  qR,Rs hoaëc Rr

ôû V1

 truïc 90  -90

Daïng block nhaùnh traùi:  R ôû V1 > 30ms  RS ôû V1 > 60ms

Ñieån hình daïng nhaùnh block traùi hay block nhaùnh phaûi  nhòp nhanh treân thaát

 qR hoaëc qS ôû

Caùc chuyeån ñaïo tröôùc tim:  Ñoàng döông  Ñoàng aâm  Khoâng RS  Hoaëc RS ≥ 0,1 giaây  nhòp nhanh thaát

ñoä  nhòp nhanh

V6  nhòp nhanh

thaát

thaát

Taøi lieäu: W.Fank Peacock IV, Brian R. Tiffany (2006) Cardiac Emergency p.8

373

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH TREÂN THAÁT, QRS HEÏP, HUYEÁT ÑOÄNG OÅN ÑÒNH

Ñieàu trò thöû ñeå chaån ñoaùn:

Kích thích phoù giao caûm (xoa xoang caûnh) Adenosine

Chöùc naêng tim baûo toàn

ÖÙc cheá beta ÖÙc cheá canxi Amiodarone Khoâng soác ñieän

Nhòp nhanh boä noái

EF < 40%, suy tim sung huyeát

Amiodarone Khoâng soác ñieän

Chöùc naêng tim baûo toàn

ÖÙc cheá beta ÖÙc cheá canxi Amiodarone Khoâng soác ñieän

Nhòp nhanh nhó ña oå (MAT) Nhòp nhanh nhó kòch phaùt (PAT)

EF < 40%, suy tim sung huyeát

Amiodarone Diltiazem Khoâng soác ñieän

Öu tieân theo thöù töï:  Thuoác öùc cheá nuùt nhó thaát:

Chöùc naêng tim baûo toàn

- ÖÙc cheá beta - ÖÙc cheá canxi - Digoxin

 Soác ñieän ñoàng boä  Caùc thuoác khaùc:

Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát

- Procainamide - Amiodarone - Sotalol

EF < 40%, suy tim sung huyeát

Öu tieân theo thöù töï:  Soác ñieän ñoàng boä  Digoxin  Amiodarone  Diltiazem

Taøi lieäu: David Amponsah & Richard Nowak (2006) Cardiac Emergency p.18

374

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH, ÑEÀU, HUYEÁT ÑOÄNG OÅN ÑÒNH

QRS heïp

QRS roäng

Nhòp nhanh treân thaát

Keøm block nhaùnh

Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Nhòp nhanh treân thaát

Nhòp nhanh thaát hoaëc khoâng hieåu cô cheá

Nhòp nhanh treân thaát hoäi chöùng tieàn kích thích

Xoa xoang caûnh Adenosine tieâm maïch nhanh Verapamil Diltiazem ÖÙc cheá beta

Procainamide tieâm maïch Lidocaine tieâm maïch Amiodarone (neáu EF thaáp)

Khoâng caét côn

Caét côn

Caét côn

Khoâng caét côn

* Ibutilide

Soác ñieän ñoàng boä

Thuoác öùc cheá nuùt nhó thaát

Procainamide Flecainide

* Hoaëc taïo nhòp vöôït taàn soá * Hoaëc soác ñieän

+ +

Taøi lieäu: Cardiac Emergency 2006 p.9

375

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

NHÒP NHANH XOANG (Sinus Tachycardia)

1. ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

ÔÛ ngöôøi lôùn chaån ñoaùn nhòp nhanh xoang khi taàn soá tim ≥ 100 laàn/phuùt, coù nhöõng tröôøng

hôïp nhòp nhanh xoang leân ñeán 180 laàn/phuùt, nuùt xoang hieám khi phaùt quaù 200 laàn/phuùt

Phöùc boä P QRS T hoaøn toaøn bình thöôøng

Soùng P ñi tröôùc QRS daãn truyeàn 1:1

Nhòp nhó vaø thaát ñeàu

Taàn soá P, QRS baèng nhau 100-180 laàn/phuùt.

- Lo laéng - Ñau - Giaûm oxy khí thôû vaøo (Hypoxia) - Sôï haõi - Töùc giaän - Gaéng söùc - Cöôøng giaùp - Caffeine - Nicotine - Röôïu - Soát - Thieáu maùu - Giaûm theå tích - Thuyeân taéc phoåi - Thieáu maùu cô tim - Haï huyeát aùp - Suy tim sung huyeát - Do thuoác: Theophyline, Amphetamine - Soác - Vieâm nhieãm - Coù thai - Vieâm maøng ngoaøi tim caáp.

2. NGUYEÂN NHAÂN

ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù beänh tim caáu truùc (structural heart disease) nhòp nhanh xoang thöôøng laøm giaûm cung löôïng tim, gaây ñau thaét ngöïc, taïo thuaän lôïi roái loaïn nhòp tim, giaûm löu löôïng maïch vaønh.

Nhòp nhanh xoang ñoâi khi gaây ra hieän töôïng soác ñieän nhaàm ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc

caáy maùy phaù rung töï ñoäng (AICDs)

376

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

3. ÑIEÀU TRÒ

Chuû yeáu laø ñieàu trò nguyeân nhaân: buø dòch, haï soát, boû thuoác laù, boû röôïu, giaûm cafeâ, ñieàu trò

cöôøng giaùp, thieáu maùu…

Coù theå duøng moät soá thuoác laøm giaûm toác ñoä phaùt xung cuûa nuùt xoang [1] nhö: Propranolol, Verapamil, Digoxin (cho beänh nhaân suy tim), ñôn trò lieäu hoaëc phoái hôïp caùc thuoác vôùi nhau tuøy töøng tröôøng hôïp (lieàu duøng vaø choáng chæ ñònh xem phaàn thuoác choáng loaïn nhòp)

Trong nhöõng tröôøng hôïp quaù naëng nhieàu khi phaûi caét ñoát nuùt xoang baèng taàn soá radio hoaëc

qua phaãu thuaät (surgical ablation).

377

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

NHÒP NHANH XOANG KHOÂNG THÍCH HÔÏP (Inappropriate Sinus Tachycardia)

Nhòp nhanh xoang ñöôïc ñònh nghóa khi nhòp phaùt töø nuùt xoang coù taàn soá treân 100 laàn/phuùt. ÔÛ ngöôøi lôùn khi gaéng söùc toái ña nhòp xoang hieám khi phaùt treân 180 laàn/phuùt. Coù nhieàu nguyeân nhaân gaây nhòp nhanh xoang (xem baøi nhòp nhanh xoang) nhö: nhieãm truøng, maát nöôùc, haï huyeát aùp, cöôøng giaùp…

Nhòp nhanh xoang khoâng thích hôïp ñöôïc duøng ñeå chæ nhöõng tröôøng hôïp nhòp nhanh treân 100 laàn/phuùt nhöng hoaøn toaøn khoâng phaûi gaéng söùc hay nhöõng nguyeân nhaân gaây nhòp nhanh vöøa keå treân. Cô cheá coù theå do: taêng töï ñoäng tính caùc teá baøo phaùt xung nuùt xoang hoaëc maát caân baèng heä thaàn kinh töï chuû hoaëc caû hai. 1. TIEÂU CHUAÅN: goàm 3 tieâu chuaån chính[26]

1. Nhòp xoang ≥ 100 laàn/phuùt khi nghæ hoaëc hoaït ñoäng theå löïc toái thieåu. 2. Soùng P bình thöôøng veà hình daïng vaø truïc treân 12 chuyeån ñaïo luùc côn nhòp nhanh. 3. Khoâng coù nguyeân nhaân gaây nhòp nhanh xoang.

- Nhòp nhanh xoang khoâng thích hôïp thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ, treû tuoåi. - Nhòp tim luùc nghæ thöôøng treân 100 laàn/phuùt - Nhòp tim taêng leân quaù möùc so vôùi ngöôøi bình thöôøng khi hoaït ñoäng theå löïc töø 30 -40 nhòp/phuùt (ví duï ngöôøi bình thöôøng ñi boä taàn soá tim # 90 laàn/phuùt, coøn ngöôøi bò hoäi chöùng nhòp nhanh xoang khoâng thích hôïp nhòp tim coù theå tôùi 120-130 laàn/phuùt).

- Trong suoát côn nhòp nhanh theå tích nhaùt boùp (stroke volume) vaãn ñöôïc duy trì do coù söï

2. DÒCH TEÃ HOÏC VAØ BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

- Nhòp nhanh keùo daøi coù theå gaây ra beänh cô tim daõn nôû, nhöng nhòp nhanh xoang khoâng

can thieäp cuûa phaûn xaï thaàn kinh – theå dòch vaø thay ñoåi söùc caûn ngoaïi bieân.

- Trieäu chöùng laâm saøng: neáu nhòp nhanh xoang keùo daøi laøm beänh nhaân hoài hoäp, khoù thôû,

thích hôïp khoâng gaây ra beänh cô tim daõn nôû.

meät moûi hoaëc gaàn ngaát.

3. CHAÅN ÑOAÙN

Chaån ñoaùn nhòp nhanh xoang khoâng thích hôïp döïa vaøo 4 tieâu chuaån sau: 1. Nhòp tim luùc nghæ ≥ 100 laàn/phuùt, hoaëc khi vaän ñoäng raát nheï (ví duï: thay ñoåi töø tö theá

ngoài sang ñöùng hoaëc ñi boä chaäm) nhòp tim cuõng vöôït quaù 100 laàn/phuùt.

2. Hình daïng vaø truïc soùng P hoaøn toaøn bình thöôøng luùc nhòp nhanh ôû 12 chuyeån ñaïo (töùc

nhòp nhanh xoang)

3. Khoâng tìm thaáy nguyeân nhaân thöù phaùt gaây nhòp nhanh (soát, cöôøng giaùp, thieáu maùu…) 4. Keøm theo caùc trieäu chöùng: hoài hoäp ñaùnh troáng ngöïc, gaàn ngaát hoaëc caû 2. Caùc daáu hieäu

treân ñöôïc chöùng minh laø coù lieân quan ñeán nhòp nhanh xoang luùc nghó.

Thaêm doø ñieän sinh lyù cuõng giuùp ích cho chaån ñoaùn: - Nhòp nhanh xoang khoâng thích hôïp khoâng theå kích hoaït hoaëc chaám döùt baèng phöông

- Mapping buoàng nhó cho thaáy oå phaùt nhòp nhanh töø vuøng nuùt xoang.

phaùp taïo nhòp buoàng nhó [26]

378

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

4. ÑIEÀU TRÒ

- Thuoác löïa choïn ñaàu tieân laø öùc cheá beta. - Coù theå söû duïng nhoùm öùc cheá canxi nondihydropyridine nhö Verapamil, Diltiazem. - Caét ñoát nuùt xoang (sinus node ablation) phaûi ñöôïc thöïc hieän ôû nhöõng trung taâm chuyeân

- Thuoác môùi: Ivabradine thuoäc nhoùm choáng ñau thaét ngöïc (15), öùc cheá khaû naêng phaùt nhòp cuûa nuùt xoang qua keânh If  laøm chaäm nhòp tim. Khoâng gioáng öùc cheá beta töùc khoâng laøm giaûm co boùp cô tim vaø khoâng gaây co thaét pheá quaûn.

saâu veà ñieän sinh lyù, keát quaû thaønh coâng laâu daøi # 66%.

KEÁT LUAÄN: Ñaùnh giaù taùc duïng ñieàu trò phaûi baèng ño ñieän taâm ñoà 24 giôø (Holter) vaø ñieàu quan troïng laø tröôùc khi ñieàu trò nhòp nhanh xoang khoâng thích hôïp caàn phaûi xem xeùt kyõ ñeå loaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân thöù phaùt gaây nhòp nhanh xoang.

379

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

NHÒP NHANH VAØO LAÏI TAÏI NUÙT XOANG (Sinus Node Reentrant Tachycardia)

Nhòp nhanh vaøo laïi taïi nuùt xoang ñöôïc kích hoaït bôûi voøng vaøo laïi trong hoaëc gaàn nuùt xoang,

coù 4 ñaëc ñieåm:

 Nhòp xoang töø 105 – 150 laàn/phuùt  Hình daïng soùng P hoaøn toaøn bình thöôøng  Trong côn nhòp nhanh khoaûng RR thöôøng khoâng ñeàu  Khôûi phaùt vaø keát thuùc thöôøng ñoät ngoät.

1. CÔ CHEÁ

Voøng vaøo laïi trong nuùt xoang hay xung quanh nuùt xoang.

Coù theå taïo côn nhòp nhanh trong khi nghieân cöùu ñieän sinh lyù baèng caùch söû duïng kyõ thuaät taïo

nhòp chöông trình chuaån trong buoàng nhó.

Söû duïng phöông phaùp kích thích phoù giao caûm (xoa xoang caûnh), Adenosine, Verapamil

caét ñöôïc côn nhòp nhanh.

Ñaùng chuù yù laø loaïi loaïn nhòp naøy thöôøng phoái hôïp vôùi beänh lyù maïch vaønh, ñaëc bieät laø nhoài maùu cô tim thaønh döôùi. Thieáu maùu hoaëc nhoài maùu vuøng nuùt xoang laø moâi tröôøng thuaän lôïi kích hoaït voøng vaøo laïi taïi nuùt xoang.

- Nhòp nhanh vaøo laïi taïi nuùt xoang thöôøng keøm beänh tim caáu truùc. - ÔÛ nhieàu beänh nhaân nhòp nhanh keùo daøi coù theå gaây ra beänh cô tim daõn nôû (ñaây laø ñieåm

2. LAÂM SAØNG

- Trieäu chöùng laâm saøng bao goàm: ñaùnh troáng ngöïc, khoù thôû, gaàn ngaát hoaëc ngaát.

khaùc vôùi nhòp nhanh xoang khoâng thích hôïp).

3. CHAÅN ÑOAÙN

Döïa vaøo caùc tieâu chuaån sau: - Nhòp tim: 120 – 150 laàn/phuùt (nhòp xoang) - Khôûi phaùt vaø chaám döùt ñoät ngoät. - Nhòp nhanh coù theå ñöôïc kích thích hoaëc chaám döùt baèng kyõ thuaät taïo nhòp buoàng nhó,

- Mapping trong quaù trình nghieân cöùu ñieän sinh lyù cho thaáy chuoãi hoaït ñoäng cuûa nhó

cuõng coù theå chaám döùt baèng Adenosine hoaëc xoa xoang caûnh.

gioáng nhö cuûa nhòp xoang.

4. ÑIEÀU TRÒ

Chaám döùt côn baèêng: Adenosine, Verapamil hoaëc xoa xoang caûnh.

Caét ñoát vuøng nuùt xoang ñeà phoøng taùi phaùt côn

Ñieàu trò laâu daøi baèng thuoác khoâng ñöôïc khuyeán caùo.

Tuy nhieân: Digitalis, öùc cheá canxi, öùc cheá beta ñôn trò lieäu hoaëc phoái hôïp cho keát quaû toát.

380

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

RUNG NHÓ (Atrial Fibrillation: AF)

1. ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG

1.1. Taàn suaát:

Laø loaïn nhòp thöôøng gaëp nhaát trong laâm saøng, coù 2,2 trieäu ngöôøi Myõ vaø 4,5 trieäu ngöôøi chaâu

AÂu bò rung nhó.

Taêng daàn theo tuoåi, theo thoáng keâ cuûa Hoa Kyø soá tröôøng hôïp rung nhó cho 1000 daân laø:

25-35 tuoåi: 2-3 tröôøng hôïp 55-64 tuoåi: 30-40 tröôøng hôïp 62-90 tuoåi: 50-90 tröôøng hôïp

Giôùi: nam > nöõ.

Chi phí ñieàu trò cho moät beänh nhaân rung nhó trong 1 naêm taïi Hoa Kyø laø 3.600 USD.

1.2. Trieäu chöùng laâm saøng:

Thöôøng khoâng ñaëc hieäu coù theå coù: - Meät moûi - Hoài hoäp - Thay ñoåi trí nhôù (ngöôøi lôùn tuoåi) - Suy tim - Haï huyeát aùp - Ñau thaét ngöïc - Ñau ñaàu nheï - Gaéng söùc keùm - Khoù thôû - Gaàn ngaát hoaëc ngaát - Ñoät quò (stroke) - Thuyeân taéc ñoäng maïch (maïc treo, maïch maùu ngoaïi bieân)

1.3. Nguyeân nhaân: (5 nguyeân nhaân töø 1 ñeán 5 thöôøng gaëp treân laâm saøng)

1. Lôùn tuoåi >75 2. Taêng huyeát aùp maïn 3. Beänh maïch vaønh 4. Beänh van tim (heïp van 2 laù) 5. Cöôøng giaùp: ôû ngöôøi lôùn ñoâi khi chæ moät daáu hieäu duy nhaát laø rung nhó nhanh, neân xeùt nghieäm chöùc naêng tuyeán giaùp (TSH, FT3, FT4) cho nhöõng ñoái töôïng naøy ñeå traùnh boû soùt cöôøng giaùp  baõo giaùp (maëc duø ñieàu trò baõo giaùp ñaõ coù nhieàu tieán boä nhöng tyû leä töû vong coøn raát cao) 6. Vieâm maøng ngoaøi tim 7. Nhoài maùu cô tim caáp

381

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

8. Suy tim sung huyeát 9. Thuyeân taéc phoåi 10. Phaãu thuaät tim (50% sau phaãu thuaät van tim vaø 11-40% sau moå baéc caàu noái maïch vaønh

CABG) 11. Beänh cô tim 12. Röôïu (Holiday Heart) 13. Suy nuùt xoang (Sick Sinus Syndrome: SSS) 14. Thuoác: Theophylline 15. Rung nhó voâ caên (“Lone’ atrial fibrillation)

1.4. Cô cheá rung nhó

Nhieàu soùng laên taên vaøo laïi trong buoàng nhó (Multiple Reentrant wavelets)

Do toån thöông gaàn hoaëc beân trong 4 loã tónh maïch phoåi ñoå veà nhó traùi.

Quaù trình sinh lyù beänh cuûa rung nhó thöôøng laø: - Buoàng nhó traùi lôùn ≥ 45mm, quaù lôùn ≥ 70mm - Vieâm nhieãm taâm nhó - Xô hoùa taâm nhó.

- Rung nhó caáp: môùi bò trong voøng 48 giôø - Rung nhó côn: treân moät laàn rung nhó  töï veà nhòp xoang. - Rung nhó maïn: treân 48 giôø, hoaëc khoâng xaùc ñònh ñöôïc thôøi gian, khoâng töï veà nhòp

1.5. Phaân loaïi rung nhó

- Rung nhó khaùng trò maïn tính: khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò thuoác vaø soác ñieän. - Rung nhó trong hoäi chöùng Wolff-Parkinson-White (WPW): hôn 95% WPW vaøo côn nhòp nhanh coù phöùc boä QRS heïp < 0,12 giaây (daãn truyeàn xuoâi), döôùi 5% coù QRS daõn roäng > 0,12 giaây (daãn truyeàn ngöôïc: antidromic conduction). Moät vaøi tröôøng hôïp WPW khoâng daãn truyeàn xuoâi cuõng khoâng daãn truyeàn ngöôïc maø haàu heát caùc xung cuûa rung nhó ñeàu ñöôïc chuyeån xuoáng khöû cöïc thaát qua ñöôøng phuï (accessory pathway) taïo neân hình aûnh ñieän taâm ñoà coù 3 ñaëc ñieåm:

xoang neáu khoâng ñieàu trò.

Ñaùp öùng thaát nhanh ≥ 250 laàn/phuùt Nhòp hoaøn toaøn khoâng ñeàu QRS daõn roäng ≥ 0,12 giaây

Rung nhó trong hoäi chöùng WPW thöôøng do thoaùi hoùa ñöôøng daãn truyeàn chính thoáng (degeneration from orthodromic conduction)

 Rung nhó thöôøng nhìn roõ ôû V1 do soùng rung nhó thöôøng phaùt sinh ôû nhó traùi.

 Ñaùp öùng thaát hoaøn toaøn khoâng ñeàu:

- Ñaùp öùng thaát chaäm < 60 laàn/phuùt (raát chaäm < 30 laàn/phuùt) - Ñaùp öùng thaát trung bình: 60-100 laàn/phuùt - Ñaùp öùng thaát nhanh > 100 laàn/phuùt (raát nhanh >150 laàn/phuùt)

2. HÌNH AÛNH ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

382

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

- Rung nhó soùng nhoû (fine AF) bieân ñoä soùng f < 0,5mm thöôøng gaëp trong beänh tim thieáu

Khoâng coù soùng P maø thay baèng soùng rung nhó (soùng f) hoaøn toaøn khaùc nhau veà bieân ñoä, thôøi gian vaø hình daïng, taàn soá töø 400-600 laàn/phuùt.

- Rung nhó soùng lôùn (coarse AF) bieân ñoä soùng f > 0,5 - 1 mm, thöôøng gaëp trong beänh van

maùu cuïc boä maïn.

 Rung nhó khoâng ñöôïc ñieàu trò ñaùp öùng thaát thöôøng 110-130 laàn/phuùt

 Rung nhó ñaùp öùng thaát chaäm (<40 laàn/phuùt) vaø ñeàu: thöôøng laø rung nhó bò block nhó thaát ñoä III

tim do thaáp (heïp van 2 laù…)

 Rung nhó ñaùp öùng thaát > 150 laàn/phuùt luùc nghæ thöôøng do:

- Soát - Giaûm theå tích tuaàn hoaøn - Cöôøng giaùp - Sau cai röôïu (HyperAdrenergic states)

 Rung nhó ñaùp öùng thaát treân 200 – 220 laàn/phuùt gaëp trong hoäi chöùng WPW (QRS daõn roäng >

do ngoä ñoäc digitalis.

 Rung nhó keøm block nhaùnh  QRS daõn roäng

 QRS roäng trong rung nhó coù chu kyø daøi - ngaén: goïi laø daïng Ashman (Ashman’s phenomenon) phöùc boä QRS daõn roäng ñoù coù daïng block nhaùnh phaûi (RBBB) daãn truyeàn leäch höôùng, thöôøng deã nhaàm vôùi ngoaïi taâm thu thaát.

 Rung nhó cuõng coù theå nhòp ñeàu vaø nhanh ≥ 100 laàn/phuùt trong ngoä ñoäc digitalis, oå phaùt nhòp

0,12 giaây vaø bieán daïng do xung daãn truyeàn qua ñöôøng phuï deã ñöa ñeán rung thaát)

thöôøng naèm ôû nuùt nhó thaát hoaëc taàng thaát ñöôïc gia toác [21].

Hình aûnh ñieän taâm ñoà rung nhó ôû beänh nhaân hoäi chöùng WPW coù ñaëc ñieåm sau: - Khoâng coù soùng P - Nhòp thaát raát nhanh: 250-350 laàn/phuùt - QRS daõn roäng vaø bieán daïng - Ñaùp öùng thaát hoaøn toaøn khoâng ñeàu.

Hình aûnh ñieän taâm ñoà ôû beänh nhaân WPW trong côn nhòp nhanh vaøo nhöõng naêm 1940  1970 thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn laø nhòp nhanh thaát vaø ñieàu trò baèng Lidocaine (hieän nay ôû Vieät Nam, nhieàu BS keå caû BS tim maïch cuõng chaån ñoaùn nhaàm laø nhòp nhanh thaát vaø ñieàu trò Lidocaine laø sai, vì Lidocaine khoâng coù taùc duïng öùc cheá ñöôøng daãn truyeàn phuï (Accessory pathway) maø phaûi duøng caùc nhoùm thuoác Ia, Ic, III ñaëc bieät laø Cordarone môùi chính xaùc).

Coù hai tieâu chuaån gôïi yù chaån ñoaùn phaân bieät nhòp nhanh thaát vôùi rung nhó QRS roäng trong

- Nhòp nhanh thaát thöôøng ñeàu, nhòp tim < 200 laàn/phuùt. - Rung nhó QRS roäng trong WPW hoaøn toaøn khoâng ñeàu, taàn soá > 250 laàn/phuùt

hoäi chöùng WPW:

383

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

3. ÑIEÀU TRÒ

Bieän phaùp chung:

Traùnh duøng caùc chaát kích thích: röôïu, thuoác laù, caffeine Ñieàu trò caùc beänh tim thöïc theå (structural heart disease)

- Ñieàu trò khaùng ñoâng: giaûm nguy cô thuyeân taéc gaây ñoät quî - Khoáng cheá nhòp thaát. - Ñöa rung nhó veà nhòp xoang vaø duy trì nhòp xoang.

Muïc tieâu chính:

3.1. Chæ ñònh duøng khaùng ñoâng

Nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao thuyeân taéc (theo ACC&AHA)[12,21] - Treân 75 tuoåi - Tieàn caên thieáu maùu naõo thoaùng qua hay ñoät quî - Thuyeân taéc maïch heä thoáng - Beänh van tim haäu thaáp - Chöùc naêng taâm thu thaát traùi giaûm naëng (EF < 35%) - Van tim nhaân taïo - Caûn aâm trong buoàng nhó traùi

Yeáu toá nguy cô trung bình[12]: - Taêng huyeát aùp - Ñaùi thaùo ñöôøng - Tuoåi töø 65-75 - Beänh maïch vaønh keøm chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng.

Nhöõng beänh nhaân rung nhó chæ caàn moät yeáu toá nguy cô cao hoaëc hai yeáu toá nguy cô trung

bình laø coù chæ ñònh duøng khaùng ñoâng (tröø nhöõng tröôøng hôïp choáng chæ ñònh).

 Choáng chæ ñònh duøng khaùng ñoâng (warfarin hoaëc Acenocoumarol)

- Tieàn caên hoaïi töû da do duøng khaùng ñoâng. - Beänh aùc tính, xô gan - Prothrombin giaûm do suy gan - Tieàn caên xuaát huyeát tieâu hoùa naëng, xuaát huyeát naõo hoaëc môùi bò ñoät quî - Taêng huyeát aùp khoâng khoáng cheá ñöôïc.

 Nhöõng beänh nhaân choáng chæ ñònh duøng khaùng ñoâng hoaëc khoâng coù yeáu toá nguy cô, <65 tuoåi

Khi duøng khaùng ñoâng phaûi caân nhaéc giöõa lôïi vaø haïi Lôïi: ñeà phoøng ñöôïc thuyeân taéc Haïi: gaây xuaát huyeát.

 duøng Aspirin 325 mg/ngaøy. Neáu dò öùng Aspirin duøng Clopidogrel 75 mg/ngaøy.

384

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Khuyeán caùo môùi nhaát (28/8/2006) cuûa Hoäi Tim maïch Hoa Kyø, Tröôøng moân Tim maïch Hoa Kyø, Hoäi Tim maïch Chaâu AÂu (AHA/ACC/ESC 2006) veà phaân loaïi yeáu toá nguy cô ñoät quî vaø duøng khaùng ñoâng trong rung nhó:

 Phaân loaïi yeáu toá nguy cô:

Nguy cô trung bình ≥ 75 tuoåi

Nguy cô thaáp Nöõ

65  74 tuoåi Beänh maïch vaønh Nhieãm ñoäc giaùp

Nguy cô cao Tieàn caên ñoät quî, thoaùng thieáu maùu naõo, thuyeân taéc Heïp van 2 laù Van nhaân taïo (prothestic)

Taêng huyeát aùp Suy tim Phaân suaát toáng maùu thaát traùi ≤ 35% Tieåu ñöôøng

 Höôùng daãn ñieàu trò:

Yeáu toá nguy cô Yeáu toá nguy cô thaáp Moät yeáu toá nguy cô trung bình

Baát kyø moät yeáu toá nguy cô cao hoaëc ≥ 1 yeáu toá nguy cô trung bình

Höôùng daãn ñieàu trò Aspirin 81  325 mg/ngaøy Aspirin 81  325 mg/ngaøy hoaëc Warfarin giöõ INR 2  3 Warfarin (INR: 2  3) Van cô hoïc giöõ INR > 2,5

Veà caên baûn khuyeán caùo 2006 khoâng khaùc nhieàu so vôùi ñieàu trò tröôùc ñaây (khuyeán caùo 2001), vì vaäy laâm saøng tuyø theo hoaøn caûnh beänh nhaân, tieàn caên gia ñình, caân nhaéc lôïi vaø haïi, cuõng nhö kinh nghieäm thaày thuoác maø coù theå aùp duïng moät trong hai caùch ñieàu trò treân.

- Do Warfarin taùc duïng chaäm sau 4-5 ngaøy, trong tröôøng hôïp khaån neân phoái hôïp

Caùch duøng khaùng ñoâng daïng uoáng (Warfarin, Coumadine)

- Trong 5 ngaøy ñaàu phaûi kieåm tra prothrombin time (PT hay TCK) haèng ngaøy cho ñeán khi ñaït noàng ñoä ñieàu trò (khoaûng 70 giaây, gaáp 1,5 laàn chöùng), sau ñoù 1 tuaàn laøm 3 laàn PT trong 2 tuaàn lieân tieáp.

- Khi ngöng Heparin duy trì Warfarin sao cho INR (International Normalized Ratio) töø 2

Warfarin vaø Heparin ít nhaát 4 ngaøy, lieàu Warfarin laø 3 – 5mg/ngaøy.

- Lieàu Warfarin duy trì dao ñoäng töø 1 – 20 mg/ngaøy, tuyø töøng caù theå ñaùp öùng raát khaùc

-3 (xeùt nghieäm 2 ngaøy lieân tieáp). ÔÛ beänh nhaân van cô hoïc giöõ INR 2,5 -3,5.

- Trong tröôøng hôïp rung nhó maïn, khoâng khaån chæ caàn ñieàu trò moät mình Warfarin, INR

nhau (lieàu trung bình 5 mg/ngaøy).

 Ngöôøi giaø  Suy tim sung huyeát  Suy thaän  Beänh gan do röôïu  Nhieãm ñoäc giaùp

sau 2 -3 ngaøy môùi ñaït ngöôõng ñieàu trò 2- - Warfarin giaûm lieàu trong caùc tröôøng hôïp:

385

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

 Suy giaùp

Löu yù: aên nhieàu xaø laùch xanh  giaûm taùc duïng Warfarin vì xaø laùch xanh chöùa nhieàu vitamin K [9]  Caùch xöû trí khi INR taêng cao ôû beänh nhaân ñang ñieàu trò khaùng ñoâng daïng uoáng (warfarin

- Neáu INR >5, khoâng coù bieán chöùng chaûy maùu  giaûm lieàu khaùng ñoâng - Neáu INR > 5, coù bieán chöùng chaûy maùu nheï  vitamin K1 10mg tieâm döôùi da. - Neáu INR > 5, chaûy maùu naëng  truyeàn plasma töôi ñoâng laïnh + vit K1 - Neáu INR 5-10, khoâng chaûy maùu  chæ caàn uoáng vitamin K1 1-2mg, thöôøng INR veà

hoaëc Acenocoumarol)

ngöôõng ñieàu trò trong voøng < 24 giôø.

- Trong 3 thaùng ñaàu cuûa thai kyø khoâng ñöôïc duøng Warfarin maø thay baèng Heparin khoâng phaân ñoaïn hoaëc Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp, theo doõi saùt chöùc naêng ñoâng maùu (aPTT gaáp 1,5 ñeán 2 laàn chöùng hoaëc TCK = 70 giaây).

- Warfarin qua haøng raøo nhau thai coøn Heparin khoâng qua, Warfarin gaây quaùi thai, xuaát

Khaùng ñoâng daïng uoáng vaø phuï nöõ coù thai:

- Töø tuaàn 13-36 coù theå duøng Warfarin, sau tuaàn 36 laïi chuyeån sang duøng Heparin cho ñeán luùc sanh. Hai tuaàn tröôùc sanh neân duøng Heparin khoâng phaân ñoaïn vì neáu duøng Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp tôùi luùc sanh coù theå gaây ra tuï maùu ngoaøi maøng cöùng do gaây teâ ngoaøi maøng cöùng.

- Tröôùc ngaøy sanh neân duøng Heparin tónh maïch, chæ caàn ngöøng 4-6 giôø tröôùc khi sanh. - Duøng lieàu nhoû Aspirin (80mg) phoái hôïp vôùi khaùng ñoâng daïng uoáng trong quaù trình

huyeát naõo thai nhi…

mang thai cho keát quaû döï phoøng thuyeân taéc toát hôn[1].

- Moå chöông trình: ngöøng Warfarin 4-5 ngaøy tröôùc moå ( thöôøng ngöøng Warfarin 4-5 ngaøy thì INR veà bình thöôøng <1,5). Neáu beänh nhaân nguy cô thuyeân taéc cao phaûi goái ñaàu baèng Heparin tieâm maïch hoaëc Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp tieâm döôùi da khi ngöøng warfarin. Chæ caàn ngöng Heparin tröôùc khi phaãu thuaät vaøi giôø hoaëc 24 giôø[9]. - Moå baùn khaån: duøng vitamin K1 10mg (tieâm tónh maïch, tieâm baép hoaëc tieâm döôùi da, löu

Nhöõng tröôøng hôïp caàn phaûi phaãu thuaät khi ñang duøng khaùng ñoâng daïng uoáng (baét buoäc ñöa INR < 1,5  phaãu thuaät ñöôïc).

- Moå caáp cöùu (thuûng daï daøy, vieâm ruoät thöøa, thai ngoaøi töû cung vôõ…): duøng plasma töôi

yù tieâm tónh maïch deã bi soác), sau 6 – 24 giôø laø phaãu thuaät ñöôïc.

ñoâng laïnh, lieàu 20 mg/kg + vitamin K1 phaãu thuaät ñöôïc ngay töùc thôøi.

Thoâng thöôøng sau phaãu thuaät 24 giôø khôûi ñoäng laïi thuoác khaùng ñoâng tröø nhöõng beänh nhaân nguy cô thuyeân taéc cao neân khôûi ñoäng khaùng ñoâng sôùm hôn khoaûng 4  6 giôø sau phaãu thuaät baèng Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp + Warfarrin trong 3  5 ngaøy, ngöng Heparin khi INR ñaït ngöôõng töø 2  3.

3.2. Khoáng cheá nhòp thaát

Duøng caùc thuoác keùo daøi thôøi gian daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát goàm:

386

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Digoxin: laøm giaûm nhòp thaát khi nghæ ôû nhöõng beänh nhaân bò rung hoaëc cuoàng nhó coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi hoaëc suy tim, Digoxin khoâng laøm giaûm ñaùp öùng thaát khi gaéng söùc, coù theå duøng phoái hôïp öùc cheá canxi hoaëc öùc cheá beta ñeå khoáng cheá nhòp thaát toát hôn.

Tieâm tónh maïch: moãi laàn tieâm 0,25 – 0,5 mg, toång lieàu 1 – 1,5 mg/24giôø

Lieàu uoáng duy trì 0,125 – 0,5 mg/ngaøy

Löu yù: Nhöõng beänh nhaân deã bò ngoä ñoäc Digoxin: - Ngöôøi giaø > 75 tuoåi - Suy thaän - Giaûm kali maùu - Thoaùi hoùa boät - Haï Magne maùu - Giaûm oxy huyeát (COPD) - Taêng canxi maùu - Nhoài maùu cô tim caáp - Nhöôïc giaùp.

Digoxin coù theå phoái hôïp vôùi Amiodarone nhöng phaûi giaûm moãi thöù 50% lieàu thoâng thöôøng.

- Daáu hieäu tieâu hoùa: oùi, buoàn oùi, tieâu chaûy… - Ñieän taâm ñoà: ngoaïi taâm thu thaát nhòp ñoâi, nhòp nhanh thaát, nhòp chaäm, block nhó thaát. - Neân ño noàng ñoä Digoxin maùu (bình thöôøng < 2 g/L). Noàng ñoä Digoxin maùu coù theå

Ngoä ñoäc Digitalis:

- Ñieàu trò ngoä ñoäc Digitalis: phaûi ngöng thuoác ngay vaø

 Neáu nhòp chaäm, block nhó thaát  taïo nhòp taïm thôøi  Ngoaïi taâm thu thaát  xoaù baèng Lidocaine  Nhòp nhanh thaát  truyeàn tónh maïch phenytoin  Thuoác giaûi ñoäc: khaùng theå chuyeân bieät Digoxin (Digibind) hieän chöa coù taïi Vieät

khoâng töông xöùng vôùi tình traïng ngoä ñoäc treân laâm saøng vì:  Cô ñòa nhaïy caûm vôùi digoxin cuûa moãi ngöôøi khaùc nhau  Noàng ñoä ñieàu trò vaø noàng ñoä ngoä ñoäc raát gaàn nhau.

Nam

Verapamil:

Lieàu duøng:

Tieâm tónh maïch: 5-15mg tieâm maïch chaäm 2 phuùt coù theå tieâm nhaéc laïi 15-30 phuùt neáu caàn. Lieàu uoáng duy trì: 120-480 mg/ngaøy.

Löu yù:

Khoâng duøng Verapamil tieâm maïch trong rung nhó hoäi chöùng WPW vì coù theå ñöa ñeán rung thaát (do Verapamil öùc cheá daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát nhöng laïi môû keânh daãn truyeàn phuï qua caàu Kent). Khoâng duøng cho beänh nhaân suy tim coù phaân suaát toáng maùu thaáp (EF < 40%) Khoâng duøng trong suy nuùt xoang, nhòp chaäm, ngoä ñoäc Digoxin

387

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Giaûm lieàu 50 – 75% trong suy thaän naëng (suy thaän ñoä 5 möùc loïc caàu thaän < 10 ml/phuùt).

Diltiazem:

Lieàu duøng:

Tieâm tónh maïch: 5-15 mg trong voøng 2 phuùt, coù theå tieâm nhaéc laïi neáu caàn sau 15 phuùt Lieàu uoáng duy trì: 120-360 mg/ngaøy.

Löu yù:

Choáng chæ ñònh cuûa Diltiazem gioáng Verapamil, khoâng duøng trong: suy tim, suy nuùt xoang, hoäi chöùng WPW, ngoä ñoäc Digitalis vaø nhòp chaäm. Khoâng phaûi giaûm lieàu keå caû trong suy thaän naëng.

ÖÙc cheá beta:

Cô quan thuoác vaø döôïc phaåm Hoa Kyø (FDA) chaáp nhaän 3 loaïi thuoác öùc cheá beta ñieàu trò

- Propranolol: Tieâm maïch: 1 -6 mg (tieâm maïch chaäm 1mg/2 phuùt, toång lieàu 0,15mg/kg)

rung nhó, cuoàng nhó: esmolol, propranolol, sotalol.

Uoáng: 80-160 mg/ngaøy

- - Esmolol: 0,5 mg/kg tieâm maïch sau ñoù truyeàn 0,05-0,2mg/kg/phuùt

Sotalol: uoáng 80-320 mg/ngaøy

Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái cuûa öùc cheá beta: - Suy tim sung huyeát naëng - Hen pheá quaûn - Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (COPD) - Block nhó thaát ñoä II, III khi chöa ñaët maùy taïo nhòp.

3.3. Ñöa rung nhó veà nhòp xoang vaø duy trì nhòp xoang

Maëc duø ñaõ coù khuyeán caùo môùi nhaát 2006 cuûa ACC/AHA/ESC nhöng caùc chuyeân gia haøng ñaàu Tim maïch Hoa Kyø cuõng coøn baøn caõi, cho raèng chæ neân chuyeån nhòp ôû beänh nhaân treû 40  70 tuoåi, coøn caùc beänh nhaân lôùn tuoåi ≥ 75 tuoåi chæ caàn khoáng cheá nhòp laø ñuû

3.3.1. Chuyeån rung nhó veà nhòp xoang coù hai phöông phaùp: soác ñieän vaø thuoác

 Nhöõng beänh nhaân rung nhó neân soác ñieän chuyeån nhòp[1]: - Rung nhó coù trieäu chöùng, môùi bò < 12 thaùng - Lôïi ích huyeát ñoäng ñöôïc caûi thieän khi veà nhòp xoang - Rung nhó vaãn coøn toàn taïi sau khi nguyeân nhaân ñaõ ñöôïc giaûi quyeát (ví duï cöôøng giaùp ñaõ

3.3.1.1. Soác ñieän

 Nhöõng beänh nhaân khoâng neân soác ñieän chuyeån nhòp:

- Rung nhó khoâng trieäu chöùng - Rung nhó quaù laâu > 12 thaùng - Nhó traùi lôùn > 45mm - Coù huyeát khoái trong tieåu nhó traùi hoaëc nhó traùi (sieâu aâm qua thöïc quaûn)

ñöôïc ñieàu trò veà bình giaùp maø rung nhó vaãn toàn taïi) - Rung nhó ñaùp öùng thaát nhanh khoù khoáng cheá nhòp thaát

388

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

- Rung nhó nhanh trong suy nuùt xoang - Rung nhó côn

 Phöông phaùp soác ñieän:

- Choáng ñoâng trong soác ñieän:

- Kyõ thuaät soác ñieän:

Rung nhó ≤ 48 giôø khoâng caàn duøng choáng ñoâng Rung nhó > 48 giôø hoaëc khoâng xaùc ñònh ñöôïc thôøi ñieåm; phaûi duøng khaùng ñoâng uoáng 3 tuaàn tröôùc soác vaø 4 tuaàn sau soác, sao cho INR 2-3.

- Taùc duïng phuï cuûa soác ñieän:

Veä sinh nôi ñaët baûn cöïc ñaùnh soác Maéc ñieän taâm ñoà cuûa maùy soác ñieän Caùch ñaët baûn cöïc: moät ôû moûm tim, moät ôû ñaùy tim hoaëc moät ôû maët tröôùc (ñaùy tim) moät ôû maët sau (döôùi xöông baû vai traùi), caùc baûn cöïc phaûi caùch xa maùy taïo nhòp hoaëc maùy khöûù rung töï ñoäng ít nhaát 6 cm. AÁn nuùt ñoàng boä (synchronization) ñeå cuù soác rôi ñuùng vaøo soùng R. Lieàu soác trong rung nhó: caùc maùy ñôøi môùi hai pha chæ caàn 50 joules, maùy ñôøi cuõ (soác moät pha)100 joules, neáu khoâng keát quaû coù theå naâng lieàu. Khi soác khoâng ñöôïc chaïm vaøo giöôøng vaø ngöôøi beänh. Laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch. Kieåm tra: oxy, noäi khí quaûn, ñeøn ñaët noäi khí quaûn. Caùc thuoác choáng loaïn nhòp: Atropin, Adrenalin, Dopamin phaûi saün saøng, neáu sau soác khoaûng ngöøng tim treân 3 giaây tieâm 1mg Atropin Thuoác an thaàn: Diazepam 10-40mg, Midazolam 1-5mg, Methohexital 25-75mg, propofol 5mg/kg/giôø tieâm maïch… Haàu heát caùc loaïn nhòp nhanh ñeàu soác ñieän ñoàng boä, chæ 2 tröôøng hôïp duy nhaát soác ñieän khoâng ñoàng boä laø rung thaát vaø nhòp nhanh thaát voâ maïch.

Loaïn nhòp: hieám gaëp nhöng thöôøng chæ thoaùng qua: ngöng xoang, voâ taâm thu (duøng 0,5-1 mg Atropin tieâm maïch) Boûng da taïi choã: do veä sinh khoâng toát, eùp chöa ñuû maïnh, khoâng coù gel Ñau nhöùc cô Men: CK, LDH, SGOT taêng

CK MB taêng (12% beänh nhaân sau soác) Troponin I khoâng taêng (tröø tröôøng hôïp soác ñieän nhieàu laàn vaø möùc naêng löôïng cao)

3.3.1.2. Duøng thuoác ñöa rung nhó veà nhòp xoang

Ibutilide (nhoùm III): Cô quan thuoác vaø döôïc phaåm Hoa Kyø (FDA) chaáp nhaän cho söû duïng ñöôøng tónh maïch ñeå chuyeån nhòp rung nhó veà xoang (caùch duøng: xem baøi thuoác choáng loaïn nhòp)

Amiodarone: tyû leä thaønh coâng thaáp hôn (caùch duøng: xem baøi thuoác choáng loaïn nhòp)

Chuù yù: lieäu phaùp choáng ñoâng khi duøng hai loaïi thuoác treân cuõng gioáng nhö soác ñieän.

389

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

3.3.2. Duy trì nhòp xoang

- Duy trì nhòp xoang khoâng ñoàng nghóa giaûm tyû leä töû vong vaø nguy cô ñoät quî. - Ñoâi khi phaûi chaáp nhaän moät tyû leä nhoû bò loaïn nhòp do chính nhöõng thuoác choáng loaïn

- Duy trì nhòp xoang tuøy thuoäc vaøo ñoä lôùn nhó traùi vaø thôøi gian cuûa rung nhó (neáu nhó traùi caøng lôùn vaø thôøi gian rung nhó caøng laâu  tyû leä phaàn traêm duy trì nhòp xoang caøng giaûm).

- Thöôøng sau soác ñieän 90% rung nhó veà nhòp xoang, nhöng nhòp xoang duy trì sau 12

nhòp gaây ra.

- Caùc thuoác thöôøng duøng ñeå duy trì nhòp xoang laø nhoùm IA, IC vaø nhoùm III (Amiodarone

thaùng chæ coøn laïi 30 – 50% [1].

- Nhöõng beänh nhaân suy tim naëng keøm rung nhó neân duøng moät trong hai loaïi thuoác:

vaø Sotalol) (xem theâm phaàn thuoác choáng loaïn nhòp).

- Nhöõng beänh nhaân beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä khoâng neân duøng nhoùm Ic, neân duøng

Amiodarone hoaëc Dofetilide.

- Ngöôïc laïi nhöõng beänh nhaân rung nhó keøm taêng huyeát aùp neân duøng nhoùm Ic tröôùc khi

Sotalol hoaëc Dofetilide (nhoùm III).

- Neân duøng öùc cheá men chuyeån cho taát caû beänh nhaân rung nhó, ñaëc bieät khi keøm: taêng huyeát aùp, suy tim, roái loaïn chöùc naêng tim vì öùc cheá men chuyeån phoøng ngöøa rung nhó taùi phaùt.

- Statin trong duy trì nhòp xoang: quan ñieåm chöa thoáng nhaát, ñaëc bieät khi beänh nhaân coù

duøng Sotalol hay Dofetilide (AHA/ACC 2006).

bilan môõ bình thöôøng.

3.3.3. Ñieàu trò rung nhó trong hoäi chöùng WPW (Wolff-Parkinson-White)

Rung nhó trong hoäi chöùng WPW khoâng duøng caùc thuoác öùc cheá daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát: Digoxin, Adenosine, Verapamil, Diltiazem vaø öùc cheá beta, keå caû Lidocaine (vì Lidocaine khoâng coù taùc duïng keùo daøi thôøi gian trô qua ñöôøng phuï).

Neáu roái loaïn huyeát ñoäng (huyeát aùp taâm thu < 90mmHg, ñaàu chi laïnh, thieåu nieäu, tri giaùc lô

mô…) soác ñieän ñoàng boä laø toát nhaát.

Khoâng roái loaïn huyeát ñoäng: duøng moät trong hai thuoác sau baèng ñöôøng tónh maïch: Amiodarone hoaëc Procainamide (xem theâm phaàn thuoác choáng loaïn nhòp). Hai thuoác naøy ñeàu coù taùc duïng laøm chaäm daãn truyeàn vaø keùo daøi thôøi gian trô qua ñöôøng daãn truyeàn phuï.

Ñieàu trò laâu daøi: toát nhaát khuyeân beänh nhaân neân ñi laøm thuû thuaät caét ñoát qua catheter baèng taàn soá radio, neáu khoâng laøm thuû thuaät coù theå duøng caùc thuoác nhoùm IA, IC vaø nhoùm III (xem theâm phaàn thuoác choáng loaïn nhòp).

3.3.4. Caét ñoát qua catheter baèng taàn soá radio ( Radio Frequency Catheter Ablation: RFCA)

Rung nhó khaùng trò, khoâng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác öùc cheá nuùt nhó thaát maëc duø ñaõ duøng lieàu cao coù nguy cô haï huyeát aùp, suy tim sung huyeát  ñoâi khi phaûi caét ñoát phaù ñöôøng daãn truyeàn nhó thaát vaø ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn. Ñaây cuõng chæ laø phöông phaùp khoáng cheá nhòp, vaãn phaûi tieáp tuïc duøng khaùng ñoâng phoøng ngöøa thuyeân taéc, khoâng caûi thieän tieân löôïng soáng laâu daøi nhöng caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng.

390

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

- Thaønh coâng hoaøn toaøn 52% - Thaønh coâng moät phaàn, vaãn phaûi duøng thuoác choáng loaïn nhòp: 24%. - Thuû thuaät phaûi laøm laàn 2: 24,3% - Thuû thuaät phaûi laøm laàn 3: 3,1% - Tyû leä bieán chöùng: 6%.

Theo BS Calkin beänh vieän Johns Hopkin, Hoa Kyø (2006) phöông phaùp naøy chæ neân aùp duïng cho beänh nhaân ≤ 70 tuoåi. Theo thoáng keâ cuûa Calkin (2006) khaûo saùt treân 100 trung taâm coù khaû naêng caét ñoát (catheter ablation) ñieàu trò rung nhó taïi Hoa Kyø thì:

- Rung nhó coù trieäu chöùng - Tuoåi < 70 - Rung nhó kòch phaùt (paroxysmal AF) - Chöa bò ñaùnh soác ñieän (never been cardioverted) - Thaát baïi ít nhaát moät loaïi thuoác choáng loaïn nhòp. - Kích thöôùc nhó traùi < 5cm. - EF > 40% - Khoâng beänh tim maïch khaùc keøm theo.

Calkin khuyeân caét ñoát khoâng phaûi laø giaûi phaùp ñaàu tieân ñeå ñieàu trò rung nhó (maëc duø thuû thuaät naøy ngaøy nay ñaõ coù nhöõng tieán boä vöôït baäc) chæ neân tieán haønh khi ñieàu trò thuoác thaát baïi. Theo oâng nhöõng tieâu chuaån sau toát nhaát cho caét ñoát laø:

Moät soá ít beänh nhaân rung nhó do nhöõng oå kích hoaït naèm trong tónh maïch phoåi ñoå veà nhó traùi do vaäy caét ñoát ôû nhöõng vò trí naøy neân ñöôïc thöïc hieän ôû caùc trung taâm chuyeân saâu vì moät soá tai bieán coù theå xaûy ra: ñoät quî, chaûy maùu phoåi, heïp tónh maïch phoåi…hieäu quaû laâu daøi chöa roõ.

3.4. Phaãu thuaät ñieàu trò rung nhó

Thuû thuaät Maze (meâ cung) gaây nhieàu ñöôøng raïch trong nhó phaûi vaø nhó traùi taïo neân nhöõng haønh lang cheát gaây trieät tieâu rung nhó  nhòp xoang. Tuy nhieân thuû thuaät naøy thöôøng phoái hôïp trong phaãu thuaät tim hôû nhö phaãu thuaät van 2 laù ñoøi hoûi tim phoåi ngoaøi cô theå. Hy voïng phöông phaùp naøy seõ ñöôïc thöïc hieän baèng phöông phaùp noäi soi xaâm laán toái thieåu trong töông lai gaàn.

3.5. Döï phoøng rung nhó sau phaãu thuaät tim

Döï phoøng rung nhó sau phaãu thuaät tim nhaát laø phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh vaø phaãu

thuaät van tim baèng öùc cheá beta hoaëc Amiodarone.

391

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

CUOÀNG NHÓ (Atrial Flutter: AFL)

Cuoàng nhó ñöùng haøng thöù hai (sau rung nhó) cuûa nhöõng roái loaïn nhòp nhó.

Cuoàng nhó vaø rung nhó ñoâi khi phoái hôïp vôùi nhau: treân cuøng moät beänh nhaân, taïi moät thôøi

ñieåm vaø treân cuøng moät ñieän taâm ñoà.

Khoâng gioáng nhö rung nhó, cuoàng nhó ít khi toàn taïi laâu quaù vaøi giôø, hoaëc veà nhòp xoang

hoaëc ña phaàn chuyeån sang rung nhó.

Cô cheá: trong haàu heát caùc tröôøng hôïp cuoàng nhó bò gaây ra bôûi voøng vaøo laïi lôùn (Macro Reentrant circuit) toån thöông ñöôøng daãn truyeàn chaäm taïi vuøng giöõa voøng van 3 laù vaø maøo taän nhó phaûi (crista terminalis), thöôøng xung cuûa voøng vaøo laïi ñi ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà (counter clockwise).

Ba nguyeân nhaân gaây ra cô cheá voøng vaøo laïi lôùn laø: - Do veát raïch gaây seïo taâm nhó phaûi trong phaãu thuaät tim - Xô hoùa voâ caên nhieàu vuøng taâm nhó phaûi - Baát thöôøng giaûi phaãu hoaëc caûn trôû daãn truyeàn chöùc naêng trong taâm nhó.

Trieäu chöùng laâm saøng cuûa cuoàng nhó lieân quan ñeán nhòp tim, ñaùp öùng thaát cuûa cuoàng nhó luùc nghæ thöôøng nhanh hôn rung nhó do daãn truyeàn 2:1 (hay gaëp) ôû nhöõng beänh nhaân khoâng ñöôïc ñieàu trò.

1. NGUYEÂN NHAÂN

1. Phaãu thuaät tim ( coù phaãu thuaät taâm nhó, taïo seïo trong taâm nhó) 2. Beänh van tim 3. Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính 4. Suy tim sung huyeát 5. Ngoä ñoäc Digitalis 6. Thuyeân taéc phoåi 7. Cöôøng giaùp 8. Ñang ñieàu trò Quinidine trong rung nhó 9. Beänh maïch vaønh 10. Röôïu 11. Vieâm maøng ngoaøi tim.

2. HÌNH AÛNH ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

Khoâng coù soùng P thay vaøo ñoù nhöõng soùng cuoàng nhó raát ñeàu (soùng F) nhö hình raêng cöa (saw tooth) (xem hình 1), taàn soá 250-300 laàn/phuùt, nhìn roõ ôû caùc chuyeån ñaïo döôùi: DII, DIII, aVF vaø V6. Neáu daãn truyeàn nhó – thaát 2:1  ñaùp öùng thaát vaøo khoaûng 150 laàn/phuùt, khaù ñeàu, nghe tim coù theå nhaàm vôùi nhòp xoang.

Soùng cuûa cuoàng nhó döông ôû V1  voøng vaøo laïi ñi ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà (theå ñieån hình)

coøn neáu aâm ôû V1  voøng vaøo laïi ñi xuoâi chieàu kim ñoàng hoà (theå khoâng ñieån hình). 392

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Cuoàng nhó daãn truyeàn 1:1 hieám gaëp, nhö vaäy nhòp thaát raát nhanh tôùi 300 laàn/phuùt coù theå gaëp

- Traïng thaùi cöôøng giao caûm - Do thuoác choáng loaïn nhòp (nhoùm IA) - Hoäi chöùng WPW daãn truyeàn qua ñöôøng phuï - ÔÛ treû em.

trong:

Cuoàng nhó daãn truyeàn 3:1, 4:1 thöôøng do duøng thuoác öùc cheá nuùt nhó thaát.

Cuoàng nhó ñoâi khi khoâng ñeàu do block A-V khaùc nhau: luùc 2:1, luùc 3:1, 4:1, do duøng thuoác

hoaëc beänh lyù ñöôøng daãn truyeàn (conducting system disease) cuõng coù theå do nhó phaûi quaù lôùn.

QRS thoâng thöôøng laø bình thöôøng, ñoâi khi hôi bieán daïng do choàng leân soùng F, coù theå daõn

roäng khi: roái loaïn daãn truyeàn trong thaát, hoäi chöùng WPW.

- Ñieàu trò khaùng ñoâng trong cuoàng nhó gioáng nhö rung nhó. - Khoáng cheá nhòp thaát trong tröôøng hôïp khaån duøng ñöôøng tieâm maïch, khoâng khaån duøng ñöôøng uoáng cuõng laø nhöõng thuoác öùc cheá nuùt nhó thaát: Adenosine, Verapamil, Diltiazem, Digoxin, öùc cheá beta. Beänh nhaân suy tim neân duøng Digoxin, beänh nhaân hen pheá quaûn, COPD duøng öùc cheá canxi.

- Chuyeån nhòp vaø duy trì nhòp xoang: sinh beänh hoïc cuûa cuoàng nhó khaùc cô baûn vôùi rung nhó. Cuoàng nhó laø do voøng vaøo laïi lôùn trong buoàng nhó vì vaäy muoán chuyeån veà nhòp xoang ngöôøi ta duøng 2 phöông phaùp: taïo nhòp vöôït taàn soá nhó ñeå phaù voøng vaøo laïi hoaëc caét ñoát (catheter ablation). Sau thuû thuaät caét ñoát thaønh coâng thöôøng khoâng phaûi duøng thuoác choáng loaïn nhòp. Cuoàng nhó sau phaãu thuaät tim hôû gaây nhöõng seïo cuõ  tyû leä thaønh coâng cuûa phöông phaùp caét ñoát thaáp. Ñoâi khi gaây nhöõng bieán chöùng block tim hoaøn toaøn, hoaëc toån thöông ñoäng maïch vaønh phaûi gaây nhoài maùu cô tim thaønh döôùi (hieám gaëp).

- Ngoaøi 2 phöông phaùp treân coù theå chuyeån nhòp baèng soác ñieän ñoàng boä vôùi lieàu thaáp (50 joules) soác 2 pha, hoaëc baèng thuoác Ibutilide tieâm maïch (xem thuoác choáng loaïn nhòp) tyû leä thaønh coâng 60-90% [1].

- Ñeå duy trì nhòp xoang vaø ngöøa cuoàng nhó taùi phaùt coù theå duøng nhoùm thuoác IA, IC, ñaëc bieät laø Amiodarone lieàu thaáp 200mg/ngaøy duøng 5 ngaøy trong tuaàn. Tröôùc khi duøng phaûi caân nhaéc kyõ vì chính nhöõng thuoác treân coù theå gaây ra loaïn nhòp.

3. ÑIEÀU TRÒ

Löu yù: neáu cuoàng nhó maø ñaùp öùng thaát ñöôïc khoáng cheá toát baèng thuoác öùc cheá daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát thì chuyeån nhòp khoâng coù chæ ñònh vaø caùc thuoác nhoùm I, nhoùm III khoâng neân söû duïng [1]

393

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT TREÂN THAÁT (Paroxysmal Supraventricular Tachycardia: PSVT)

1. NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT TREÂN THAÁT thöôøng coù 2 daïng

1.1. Nhòp nhanh vaøo laïi taïi nuùt nhó thaát (Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia: AVNRT):

Loaïi nhòp nhanh naøy thöôøng gaëp treân laâm saøng chieám 50-60% caùc loaïi loaïn nhòp nhanh

kòch phaùt treân thaát.

1.1.1. Nguyeân nhaân

Gaëp moïi löùa tuoåi, nöõ nhieàu hôn nam, khoâng thaáy nguyeân nhaân nhöng cuõng coù theå do: - Thieáu maùu cô tim - Beänh tim haäu thaáp - Vieâm maøng ngoaøi tim - Sa van 2 laù - Hoäi chöùng tieàn kích thích (Wolff-Parkinson-White)

1.1.2. Cô cheá

Do voøng vaøo laïi trong nuùt nhó thaát (micro-reentry) thöôøng ñöôïc kích hoaït bôûi xung nhó ñeán

sôùm

1.1.3. Hình aûnh ñieän taâm ñoà

Boán ñaëc ñieåm cuûa nhòp nhanh vaøo laïi taïi nuùt nhó thaát: - Phöùc boä QRS heïp < 0,12 giaây - Nhòp nhanh, ñeàu: 150-250 laàn/phuùt - Thöôøng khoâng thaáy soùng P do QRS che laáp - Neáu thaáy soùng P (thöôøng soùng P aâm) do xung khöû cöïc ngöôïc leân nhó töø nuùt nhó thaát,

nhìn roõ DII, DIII vaø aVF.

1.2. Nhòp nhanh vaøo laïi ngoaøi nuùt nhó thaát (daãn truyeàn xuoâi) (A-V Tachycardia-Orthodromic: AVRT-O)

- Beänh Ebstein - Hoäi chöùng tieàn kích thích

1.2.1. Nguyeân nhaân: thöôøng gaëp trong

1.2.2. Cô cheá

Thöôøng voøng vaøo laïi khoâng xaûy ra trong nuùt nhó thaát chæ coù xung xuoáng ñi qua nuùt nhó thaát  boù His  taàng thaát (daãn truyeàn xuoâi) do vaäy khöû cöïc 2 thaát cuøng luùc neân QRS heïp, nhöng xung ñi ngöôïc leân nhó qua ñöôøng phuï (Accessory pathway) khoâng qua nuùt nhó thaát neân thöôøng thaáy soùng P aâm ñi ngay sau phöùc boä QRS

1.2.3. Hình aûnh ñieän taâm ñoà

Coù 5 ñaëc ñieåm cuûa nhòp nhanh vaøo laïi ngoaøi nuùt nhó thaát (daãn truyeàn xuoâi):

394

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

- Phöùc boä QRS heïp < 0,12 giaây - Nhanh ñeàu 150-250 laàn/phuùt - Thöôøng thaáy soùng P roõ hôn loaïi nhòp nhanh vaøo laïi trong nuùt nhó thaát (AVNRT) - Neáu soùng P aâm ôû caùc chuyeån ñaïo döôùi (DII, DIII vaø aVF) vaø ôû DI thì ñöôøng phuï (caàu

- Ñieän taâm ñoà luùc nhòp xoang  coù soùng delta.

Kent) naèm ôû beân traùi (theå ñieån hình).

1.3. Nhòp nhanh trong hoäi chöùng WPW

1.3.1. Hoäi chöùng Wolff-Parkinson-White (WPW) luùc nhòp xoang

Coù 3 ñaëc ñieåm: - PR ngaén < 0,12 giaây do xung ñi taét qua caàu Kent - Soùng delta: do khöû cöïc sôùm moät phaàn cô thaát, ñoâi khi soùng delta chæ thaáy ôû moät vaøi

- Phöùc boä QRS roäng > 0,10 giaây: khaùc vôùi block nhaùnh QRS roäng laø do khôûi ñoäng thaát

chuyeån ñaïo vì vaäy phaûi ño ñieän taâm ñoà ñaày ñuû 12 chuyeån ñaïo.

chaäm, coøn trong WPW QRS roäng laø do khôûi ñoäng thaát sôùm[16].

QRS ôû V1,V2 + +  

Truïc QRS Phaûi Traùi Traùi Bình thöôøng

Type C A B

Vò trí boù Kent Beân traùi (hay gaëp nhaát) Vaùch sau traùi Beân phaûi Tröôùc vaùch

Ñònh vò ñöôøng daãn truyeàn phuï (Accessory pathway: Kent Bundle) trong hoäi chöùng WPW:

Ñònh vò boù Kent coù yù nghóa quan troïng trong thuû thuaät caét ñoát (catheter ablation)

1.3.2. Khi WPW vaøo côn nhòp nhanh coù 3 tình huoáng xaûy ra

a. Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát vôùi phöùc boâï QRS heïp do daãn truyeàn xuoâi chieám tyû leä hôn

90% caùc tröôøng hôïp WPW vaøo côn nhòp nhanh.

b. Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát vôùi phöùc boâï QRS roäng do daãn truyeàn ngöôïc (xung ñi xuoâi

theo boù Kent nhöng ñi ngöôïc leân theo nuùt nhó thaát) chieám tyû leä 10%.

c. Rung nhó trong hoäi chöùng WPW (Hình 14)

Haàu nhö taát caû caùc xung cuûa rung nhó ñeàu ñi qua boù Kent taïo neân hình aûnh ñieän taâm ñoà:

Ñaùp öùng thaát raát nhanh 250-300 laàn/phuùt Phöùc boä QRS roäng Hoaøn toaøn khoâng ñeàu caû veà bieân ñoä laãn thôøi gian.

Trong tröôøng hôïp naøy khoâng ñöôïc söû duïng nhoùm thuoác öùc cheá daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát: Digoxin, Adenosin, öùc cheá beta, Diltiazem vaø ñặc bieät laø Verapamil. Vì nhoùm thuoác naøy öùc cheá daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát (keùo daøi thôøi gian trô) do ñoù taát caû caùc xung cuûa rung nhó ñeàu ñi qua boù Kent, chuyeån rung nhó thaønh rung thaát.

395

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

2. ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT TREÂN THAÁT

2.1. Ñieàu trò caáp

- Huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg - Chaân tay laïnh - Thieåu nieäu - Roái loaïn tri giaùc

2.1.1. Neáu roái loaïn huyeát ñoäng

Soác ñieän ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân.

2.1.2. Khoâng roái loaïn huyeát ñoäng

2.1.2.1. Phöùc boä QRS heïp < 0,12 giaây:

Xoa xoang caûnh (carotid massage): - Thôøi gian xoa: 10-15 giaây - Khoâng ñöôïc xoa hai beân cuøng moät luùc, neáu xoa beân phaûi khoâng thaønh coâng chuyeån

- Khi laøm nghieäm phaùp phaûi maéc monitor theo doõi ñieän taâm ñoà. - Khoâng laøm nghieäm phaùp naøy neáu beänh nhaân coù beänh lyù ñoäng maïch caûnh vì seõ gaây

sang xoa beân traùi

thuyeân taéc hoaëc thoaùng thieáu maùu naõo (TIA).

Duøng thuoác:

Adenosine:

Tieâm tónh maïch nhanh vôùi lieàu taêng daàn neáu lieàu ñaàu khoâng hieäu quaû:

Tónh maïch ngoaïi bieân: 6mg  12 mg  18 mg. Tónh maïch trung taâm 3mg  6 mg  9 mg. Caùc lieàu treân caùch nhau töø 1 ñeán 2 phuùt.

Choáng chæ ñònh duøng Adenosine: - Hen pheá quaûn (gaây co thaét pheá quaûn) - Suy nuùt xoang - Block nhó thaát ñoä II, ñoä III vaø cao ñoä.

Verapamil:

Tieâm tónh maïch chaäm trong 2-3 phuùt, lieàu 5-10mg coù theå nhaéc laïi lieàu treân sau 15-30 phuùt

neáu caàn.

Choáng chæ ñònh: - Huyeát aùp thaáp - Choaùng tim - Suy tim naëng - Nhòp quaù chaäm < 50 laàn/phuùt - Block A-V II, III - Suy nuùt xoang chöa ñaët maùy taïo nhòp - Nhòp nhanh QRS roäng trong hoäi chöùng WPW

396

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

- Nhanh thaát

Diltiazem:

Tieâm tónh maïch chaäm: 0,25mg/kg trong 2 phuùt coù theå nhaéc laïi lieàu 0,35mg/kg sau 15-30

phuùt.

Choáng chæ ñònh töông töï Verapamil

Esmolol (öùc cheá beta choïn loïc)

Lieàu ñaàu: 500 g/kg/phuùt

Sau ñoù: 50-100-150 vaø 250 g/kg/phuùt x 4 phuùt, ngöøng thuoác ngay khi nhòp ñöôïc khoáng

cheá.

Choáng chæ ñònh: - Nhịp quaù chậm < 50 laàn/phuùt - Block A-V ñộ II, III - Choaùng tim. - Suy tim naëng

Metoprolol: 5mg tieâm maïch chaäm 5 phuùt.

Choáng chæ ñònh: - Nhịp quaù chậm - Block A-V ñộ II, III - Suy tim naëng - Hen pheá quaûn, beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính

2.1.2.2. Phöùc boä QRS roäng > 0,12 giaây

Khoâng neân duøng caùc thuoác öùc cheá daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát nhö Adenosine, Digoxin, öùc cheá beta, Diltiazem vaø Verapamil, maø neân duøng caùc thuoác öùc cheá daãn truyeàn vaø keùo daøi thôøi gian trô qua ñöôøng daãn truyeàn phuï: IA, IC vaø nhoùm III (xem phaàn thuoác choáng loaïn nhòp)

Procainamide (nhoùm IA):

Tieâm tónh maïch 100mg trong 2 phuùt sau ñoù truyeàn duy trì: 2-5 mg/phuùt.

Choáng chæ ñònh: - Nhöôïc cô - Shock - Block nhó thaát caùc ñoä - Suy thaän - Suy tim naëng

Amiodarone (nhoùm III)

Tieâm tónh maïch 150mg trong 10 phuùt

Sau ñoù truyeàn 1 mg/phuùt trong 6 giôø ñaàu, töø giôø thöù baûy 0,5mg/phuùt.

Choáng chæ ñònh:

397

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Nhòp xoang quaù chaäm hoaëc ngaát do roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang - Block nhó thaát ñoä II, ñoä III. - Soác tim - Beänh phoåi taéc ngheõn naëng.

2.2. Ñieàu trò maïn

Nhieàu beänh nhaân nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát khoâng caàn ñieàu trò maïn neáu côn nhòp

nhanh ít hoaëc khoâng gaây trieäu chöùng vaø töï heát bôûi moät vaøi ñoäng taùc cuûa ngöôøi beänh.

2.2.1. Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát vôùi QRS heïp: duøng caùc thuoác uoáng sau

Diltiazem: 120-360 mg/ngaøy Verapamil: 120-480 mg/ngaøy Digoxin: 0,125-0,375 mg/ngaøy

ÖÙc cheá beta:

Bisoprolol: 5-10mg/ngaøy Metoprolol: 25-100 mg/ngaøy Atenolol: 25-100 mg/ngaøy Propranolol: 40-100 mg/ngaøy

2.2.2. Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát vôùi QRS heïp sau khi veà xoang laø WPW

Coù theå duøng caùc thuoác treân: Diltiazem, Verapamil, Digoxin vaø öùc cheá beta (vì trong tröôøng hôïp naøy laø daãn truyeàn xuoâi, xung xuoáng theo nuùt xoang nhó  boù His  taàng thaát, nhöng xung ñi ngöôïc leân theo boù phuï (boù Kent).

Cuõng coù theå duøng thuoác nhoùm IC vaø nhoùm III (Sotalol, Amiodarone) ñeå öùc cheá xung ñi

ngöôïc leân theo boù Kent.

2.2.3. Nhòp nhanh kòch treân thaát phöùc boä QRS roäng > 0,12 giaây vaø rung nhó trong WPW sau khi veà xoang

Duøng caùc thuoác block ñöôøng daãn truyeàn phuï (boù Kent)

Nhoùm IA:

Quinidine: 400-1000 mg/ngaøy Disopyramide: 200-600 mg/ngaøy Procainamide: 500-1000 mg/ngaøy

Nhoùm IC:

Flecainide: 200-400 mg/ngaøy Propafenol: 300-600 mg/ngaøy Encainide: 50-100 mg/ngaøy

Nhoùm III:

Amiodarone: 200-600 mg/ngaøy Sotalol: 80-320 mg/ngaøy

2.3. Caét ñoát qua catheter baèng taàn soá radio

398

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Tröôùc kia phöông phaùp naøy chæ aùp duïng cho nhöõng beänh nhaân nhòp nhanh kòch phaùt treân

thaát khaùng thuoác.

Ngaøy nay phöông phaùp naøy ñöôïc söû duïng roäng raõi (maëc duø coù ñeán 60-90% beänh nhaân ñaùp öùng toát vôùi thuoác nhöng coù tôùi phaân nöûa trong soá naøy xuaát hieän taùc duïng phuï) keå caû nhöõng beänh nhaân chöa söû duïng thuoác neáu ñoàng yù laøm thuû thuaät, tyû leä thaønh coâng cao (treân 90%), tai bieán ít (1- 2%) taát nhieân phaûi ñöôïc tieán haønh ôû nhöõng trung taâm coù kinh nghieäm. Neáu caét ñoát khoâng ñuùng vò trí, loaïn nhòp thaäm chí coøn xaûy ra nhieàu hôn tröớc khi laøm thuû thuaät.

Caùc bieán chöùng coù theå gaëp: chaûy maùu, tuï maùu vuøng haùng nôi choïc, thuûng tim hoaëc eùp tim

caáp, ñoät quî, block tim hoaøn toaøn phaûi ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn.

399

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

NHÒP NHANH NHÓ ÑA OÅ (Multifocal Atrial Tachycardia: MAT)

Nhòp nhanh nhó ña oå coøn ñöôïc goïi laø nhòp nhó loän xoän (chaotic atrial rhythm) thöôøng xaûy ra

treân beänh nhaân coù beänh lyù tim phoåi.

1. CÔ CHEÁ

Do nhó phaûi lôùn, giaûm oxy khí thôû vaøo, taêng carbonic maùu, toan huyeát, tieát nhieàu cathecholamines hoaëc ñôn ñoäc hoaëc phoái hôïp vôùi nhau ñöa ñeán taêng töï ñoäng tính cuûa nhó  kích hoaït hieän töôïng laãy coø hoaït ñoäng ñieän vaøo caùc pha taùi cöïc treã sau khöû cöïc.

Loaïn nhòp trong nhòp nhanh nhó ña oå thöôøng heát khi nguyeân nhaân ñöôïc giaûi quyeát nhöng

hay taùi phaùt.

- Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính keøm suy tim - Suy tim sung huyeát - Sau phaãu thuaät tim phoåi - Ngoä ñoäc theophyline - Roái loaïn ñieän giaûi: giaûm Kali maùu, giaûm Magnesium maùu - Suy kieät naëng

2. NGUYEÂN NHAÂN

Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân nhòp nhanh nhó ña oå: 70-75 tuoåi

ÔÛ treû em neáu nhòp nhanh nhó ña oå keøm vieâm cô tim hoaëc tim baåm sinh tyû leä töû vong seõ cao.

3. ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

Coù 4 ñaëc ñieåm sau: - Nhòp nhanh treân 100 laàn/phuùt (ñaây laø tieâu chuaån quan troïng ñeå phaân bieät nhòp nhó lang

- Coù ít nhaát 3 soùng P khaùc nhau treân cuøng moät chuyeån ñaïo (nhìn roõ nhaát ôû DII, DIII vaø V1) - Hoaøn toaøn khoâng ñeàu giöõa PP, PR vaø RR. - Coù ñöôøng ñaúng ñieän (iso electric baseline) giöõa caùc soùng P (ñaây laø tieâu chuaån quan troïng ñeå phaân bieät nhòp nhanh nhó ña oå vôùi cuoàng nhó vaø rung nhó, cuoàng nhó vaø rung nhó khoâng coù ñöôøng ñaúng ñieän).

thang: wandering atrial pacemaker)

Rung nhó coù theå theo sau hoaëc ñi tröôùc nhòp nhanh nhó ña oå vì 3 beänh caûnh rung nhó, cuoàng

nhó vaø nhòp nhanh nhó ña oå coù theå xaûy ra treân cuøng moät beänh nhaân.

Trong tröôøng hôïp khoù chaån ñoaùn phaân bieät giöõa nhòp nhanh nhó ña oå vôùi rung nhó caàn

phaûi ño chuyeån ñaïo thöïc quaûn (E25 -30) seõ nhìn thaáy soùng p roõ hôn trong nhòp nhanh nhó ña oå.

4. ÑIEÀU TRÒ

Ñieàu trò nguyeân nhaân gaây beänh: suy tim, COPD, roái loaïn ñieän giaûi. Caùc thuoác choáng loaïn nhòp thöôøng khoâng coù hieäu quaû laøm chaäm nhòp nhó hoaëc giaûm ñaùp

öùng thaát.

ÖÙc cheá beta thöôøng bò choáng chæ ñònh ôû beänh nhaân COPD do co thaét pheá quaûn. Verapamil vaø Amiodarone söû duïng toát. Buø Kali vaø Magnesium giaûm côn nhòp nhanh.

400

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

NHÒP NHANH NHÓ KÒCH PHAÙT BÒ BLOCK (Paroxysmal Atrial Tachycardia: PAT)

Nhòp nhanh nhó kòch phaùt bò block tröôùc kia hay duøng, hieän nay trong caùc saùch nöôùc ngoaøi

thöôøng duøng töø nhòp nhanh nhó (Atrial Tachycardia: AT).

Nhòp nhanh nhó ñieån hình thöôøng do moät oå phaùt nhòp ôû nhó (ngoaøi nuùt xoang) nhöng treân nuùt

nhó thaát  vì vaäy hình daïng soùng P coù phaàn naøo khaùc vôùi P cuûa nuùt xoang.

Nhòp nhanh nhó chæ chieám vaøo khoaûng < 10% caùc nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát, taàn soá nhó vaøo khoaûng 150-200 laàn/phuùt, thöôøng chaäm hôn taàn soá f cuûa cuoàng nhó (300 laàn/phuùt). Hai roái loaïn nhòp naøy thöôøng gaëp treân laâm saøng vaø cuõng deã bò nhaàm laãn neáu khoâng ñeå yù ñeán taàn soá. Nghieäm phaùp xoa xoang caûnh giuùp chaån ñoaùn phaân bieät hai loaïn nhòp naøy: cuoàng nhó khi xoa xoang caûnh  taêng block nhó thaát giuùp thaáy roõ soùng f hôn coøn trong nhòp nhanh nhó kòch phaùt thì khoâng ñaùp öùng.

Moät ñaëc ñieåm quan troïng cuûa nhòp nhanh nhó kòch phaùt hay nhòp nhanh nhó laø khi vaøo côn luùc khôûi ñoäng (warming up) nhòp tim taêng leân töø töø, khi heát côn (cooling down) nhòp tim giaûm xuoáng töø töø.

Coù theå ñònh vò ñöôïc vò trí oå phaùt nhòp khi nhìn vaøo soùng P ôû caùc chuyeån ñaïo aVL hay V1

Neáu soùng P döông ôû V1  oå phaùt nhòp ôû nhó traùi Neáu soùng P döông ôû aVL  oå phaùt nhòp ôû nhó phaûi.

1. CÔ CHEÁ

Coù hai cô cheá: vaøo laïi (Reentrant) vaø taêng töï ñoäng tính (Automaticity)  Cô cheá vaøo laïi: thöôøng xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân coù beänh tim thöïc toån: beänh maïch

vaønh (coù hay khoâng coù nhoài maùu cô tim), beänh phoåi (thuyeân taéc phoåi).

 Cô cheá taêng töï ñoäng tính: thöôøng xaûy ra treân beänh nhaân khoâng coù beänh tim caáu truùc.

Trieäu chöùng laâm saøng phuï thuoäc vaøo beänh cô baûn keøm theo vaø toác ñoä côn nhòp nhanh.

2. ÑIEÀU TRÒ

Nhòp nhanh nhó neáu khoâng do ngoä ñoäc Digitalis ñieàu trò caùc thuoác sau:  Digitalis  ÖÙc cheá beta  ÖÙc cheá Canxi (verapamil, Diltiazem)  Muïc ñích: giaûm ñaùp öùng thaát

Neáu caùc thuoác treân ít hoaëc khoâng hieäu quaû  theâm caùc thuoác nhoùm IA, IC, III (xem thuoác

choáng loaïn nhòp)

Caét ñoát qua catheter (catheter ablation) hieäu quaû trong ñieàu trò nhòp nhanh nhó, phaûi khaûo

saùt kyõ cô cheá loaïn nhòp tröôùc khi laøm thuû thuaät vaø caân nhaéc beänh lyù tim maïch keøm theo.

401

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

NHÒP NHANH BOÄ NOÁI (Junctional Tachycardia: JT)

Trong phaïm vi baøi naøy chæ ñeà caäp ñeán nhòp nhanh boä noái nhó thaát khoâng kòch phaùt

(nonparaxysmal AV junctional tachycardia) ñöôïc goïi taét laø nhòp nhanh boä noái.

Laø moät loaïi loaïn nhòp laønh tính thöôøng gaëp ôû beänh nhaân coù beänh tim thöïc toån, nhöng cuõng coù theå gaëp ôû ngöôøi khoûe maïnh khoâng coù bieåu hieän trieäu chöùng. Tuy nhieân neáu nhòp quaù nhanh, keùo daøi xaûy ra ôû treû em hoaëc treû sô sinh keøm beänh tim baåm sinh  tyû leä töû vong cao.

1. CÔ CHEÁ

Do taêng töï ñoäng tính hoaëc hoaït ñoäng laãy coø ôû vò trí nuùt nhó thaát hoaëc gaàn boù His, ñaëc tröng

cuûa loaïn nhòp naøy laø taêng leân töø töø vaø chaám döùt cuõng töø töø.

2. ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

Nhòp tim dao ñoäng töø 70-130 laàn/phuùt

Phöùc boä QRS heïp

Thöôøng khoâng thaáy soùng P (vì laãn vaøo QRS) nhöng cuõng coù theå thaáy P aâm do khöû cöïc

ngöôïc leân nhó, ñöùng ngay tröôùc hoaëc sau QRS.

3. NGUYEÂN NHAÂN

Nhoài maùu cô tim thaønh döôùi

Vieâm cô tim do thaáp tim

Sau phaãu thuaät tim hôû

Quaù lieàu digitalis

Xaûy ra trong luùc laøm thuû thuaät caét ñoát ñöôøng daãn truyeàn chaäm (slow pathway)

Haï Kali maùu

Giaûm oxy huyeát.

4. BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

Phuï thuoäc toác ñoä nhòp tim vaø beänh caûnh tim maïch keøm theo. Cuõng nhö haàu heát caùc loaïn nhòp nhöõng daáu hieäu laâm saøng thöôøng ñöôïc xaùc ñònh bôûi moái lieân heä giöõa soùng P vaø phöùc boä QRS vaø giöõa toác ñoä co boùp cuûa nhó vaø thaát. Tieáng tim thöù nhaát T1 haèng ñònh hoaëc thay ñoåi, coù theå coù soùng cannon A (ñaïi baùc A) hoaëc tónh maïch coå ñaäp.

Moät daáu chöùng ñaëc bieät quan troïng laâm saøng thöôøng gaëp laø beänh nhaân rung nhó ñang ñieàu trò baèng Digoxin ño ñieän taâm ñoà xuaát hieän nhòp nhanh boä noái, ñoù laø daáu hieäu sôùm cuûa ngoä ñoäc digitalis (phaûi ngöøng thuoác ngay, ño noàng ñoä Digoxin vaø ion Kali).

5. ÑIEÀU TRÒ

Ñieàu trò nguyeân nhaân laø chuû yeáu

402

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Neáu ngoä ñoäc digitalis  ngöøng thuoác, kieåm tra Kali maùu, neân buø Kali treân ngöôõng # 5,5

mmol/l vaø duøng khaùng theå chuyeân bieät Digoxin neáu coù.

Neáu khoâng do ngoä ñoäc Digoxin coù theå ñieàu trò baèng:

Digoxin ÖÙc cheá beta ÖÙc cheá canxi

Caét ñoát qua catheter coù theå hieäu quaû nhöng nguy cô block nhó thaát ñoä III.

403

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

LOAÏN NHÒP THAÁT

1. BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

1.1. Tieàn söû

Nhòp nhanh thaát dai daúng coù theå daãn ñeán roái loaïn huyeát ñoäng hoïc traàm troïng, do vaäy caàn

- Trieäu chöùng chính cuûa nhanh thaát laø hoài hoäi, choaùng vaùng vaø ngaát. Neáu nhòp nhanh thaát khoâng dai daúng, beänh nhaân thöôøng coù tieàn söû ngaát nhieàu laàn tröôùc ñoù keøm theo beänh lyù tim saün coù.

- Moät soá than phieàn trieäu chöùng caûm giaùc maïch ñaäp ôû coå do aùp löïc tónh maïch trung taâm

löu yù phaùt hieän nhanh roái loaïn nhòp naøy.

- Khoù thôû lieân quan tình traïng taêng aùp löïc tónh maïch phoåi do öù maùu nhó traùi. - Caùc yeáu toá nguy cô nhö: nhoài maùu cô tim tröôùc, beänh tim thöïc theå, tieàn söû gia ñình coù

taêng vaø coù nhöõng soùng nhó doäi.

ngöôøi ñoät töû.

- Bieåu hieän laâm saøng trong côn nhòp nhanh thöôøng lieân quan ñeán haï huyeát aùp vaø khoù thôû. - Bieåu hieän cuûa giaûm töôùi maùu bao goàm giaûm nhaän thöùc, xanh taùi vaø ñoå moà hoâi. - AÙp löïc tónh maïch caûnh taêng, coù theå quan saùt ñöôïc maïch doäi töø nhó. - Thaêm khaùm tim: Tieáng T1 thay ñoåi, aâm thoåi cuûa beänh lyù van, gallop T3…

1.2. Thaêm khaùm

2. CAÙC NGUYEÂN NHAÂN

- Cô cheá nhòp nhanh thaát thöôøng laø voøng vaøo laïi xuaát phaùt töø vuøng rìa seïo nhoài maùu, laø nôi tieáp giaùp giöõa caùc moâ cô tim coøn soáng vaø moâ xô hoùa daãn truyeàn xung ñoäng keùm. Bieåu hieän treân ECG laø nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi, thöôøng xuaát hieän sau vaøi ngaøy hay nhieàu naêm sau nhoài maùu vaø taêng daàn theo thôøi gian.

- Tuy nhieân trong giai ñoïan nhoài maùu cô tim caáp, nhòp nhanh thaát coù theå keøm ña daïng

2.1. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát laø do beänh lyù ñoäng maïch vaønh

- Beänh nhaân coù keøm chöùc naêng co boùp thaát traùi döôùi 30% sau nhoài maùu seõ taêng nguy cô

hay rung thaát.

töû vong vaø loaïn nhòp gaáp 3 laàn.

- Nhòp nhanh thaát ñôn daïng hay ña daïng coù theå xaûy ra treân beänh cô tim daõn khoâng do

2.2. Beänh cô tim

- Rung thaát, nhòp nhanh thaát ña daïng thöôøng xaûy ra treân beänh nhaân beänh cô tim phì ñaïi

thieáu maùu.

- Beänh nhaân beänh cô tim daõn coù theå keøm roái loaïn heä thoáng daãn truyeàn deã leân côn nhanh thaát do voøng vaøo laïi nhaùnh- boù Hiss, qua hai nhaùnh Hiss phaûi vaø traùi taïo voøng vaøo laïi lôùn. Bieåu hieän treân ECG thöôøng laø nhòp nhanh daïng bloc nhaùnh traùi coù lieân quan ngaát.

do söï xaùo troän cô tim, xô hoùa vaø thieáu maùu.

404

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

2.3. Loaïn saûn thaát phaûi gaây loaïn nhòp

- Sinh beänh hoïc do söï thaâm nhieãm moâ môõ vaø moâ xô thay theá daàn moâ cô vuøng thaát phaûi.

- Loaïn saûn thaát phaûi coù khaû naêng gaây ñoät töû cao thanh thieáu nieân, cô cheá do voøng vaøo laïi

Coù vaøi daïng coù tính chaát gia ñình qua taùc ñoäng ñoät bieán gen.

- Bieåu hieän treân ECG laø soùng P ôû sau phöùc boä QRS V1 (30%), soùng T ñaûo caùc chuyeån

hình thaønh ở thaát phaûi.

- Sieâu aâm tim vaø chuïp buoàng thaát phaûi cho thaáy chuyeån ñoäng thaønh tim baát thöôøng vaø

ñaïo tröôùc tim.

- Trong khaûo saùt ñieän sinh lyù buoàng tim coù theå khôûi phaùt côn nhòp nhanh thaát ñôn daïng

phình vaùch thaát.

vôùi hình aûnh bloc nhaùnh traùi.

 Daïng thöôøng gaëp nhaát xuaát phaùt töø vuøng ñöôøng ra thaát phaûi (RVOT) coù daïng nhòp nhanh hình

2.4. Nhòp nhanh thaát töï phaùt

- Bieåu hieän coù theå laø côn nhòp nhanh thaát ñôn daïng lieân tuïc ñöôïc thuùc ñaåy bôûi gaéng söùc hay nhanh thaát khoâng lieân tuïc khi nghæ ngôi. Khoaûng 10% oå nhòp nhanh naèm ôû ñöôøng ra cuûa thaát traùi.

- Cô cheá oå nhòp nhanh do hoïat ñoäng laåy coø qua trung gian AMP voøng. - Ñaëc ñieåm nhaän daïng cuûa nhòp nhanh naøy laø ñaùp öùng thuoác Adenosin vaø nhaïy vôùi caùc

bloc nhaùnh traùi, truïc trung gian hay höôùng phaûi.

 Daïng ít gaëp hôn laø nhòp nhanh do voøng vaøo laïi taïi boù nhaùnh traùi sau:

- Do oå xuaát phaùt töø thaát traùi vuøng boù nhaùnh traùi sau. Bieåu hieän treân ECG laø nhòp nhanh

kích thích pheá vò , verapamil, öùc cheá ß.

- Nhòp nhanh thaát ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baèng thuoác Verapamil nhöng khoâng ñaùp öùng vôùi adenosine, kích thích pheá vò, öùc cheá ß. Ñieàu trò baèng caét ñoát qua catheter cho keát quaû gaàn 100%.

daïng bloc nhaùnh phaûi vôùi truïc höôùng quaù traùi.

 Xoaén ñænh laø daïng nhòp nhanh thaát ña daïng thöôøng gaëp beänh nhaân hoäi chöùng QT daøi baåm

2.5. Hoäi chöùng QT daøi

 Hoäi chöùng QT daøi baåm sinh: lieân quan ñeán söï khieám khuyeát caùc keânh ion aûnh höôûng quaù

sinh hay maéc phaûi.

- Phaân loaïi tröôùc ñaây chia 2 loaïi: h/c Romano-Ward thöôøng gaëp, di truyeàn troäi, khoâng keøm

trình taùi cöïc cô tim.

- Phaân loaïi hieän nay töø LQT1-LQT6 döïa treân loaïi gen bò taùc ñoäng:

 LQT1: chieám 45%, tuoåi thöôøng bò laø 20, khôûi phaùt nhòp nhanh hay do hoïat ñoäng gaéng söùc hay stress caûm xuùc, trieäu chöùng thöôøng gaëp laø ngaát. Ñaùp öùng ñieàu trò vôùi thuoác öùc cheá ß.

ñieác baåm sinh vaø h/c Jervel –Lange-Nielsen, di truyeàn laën vaø keøm ñieác.

405

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

 LQT3: nhòp nhanh thöôøng xaûy ra khi nghæ hay nguû, khi nhòp tim chaäm laïi. Beänh nhaân coù nguy cô cao ñoät töû, ñieàu trò thuoác öùc cheá ß gaây nguy hieåm cho beänh nhaân naøy.

 Hoäi chöùng QT daøi maéc phaûi: hay daãn ñeán xoaén ñænh, thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ, do taùc ñoäng cuûa

thuoác öùc cheá keânh K teá baøo. Thuoác thöôøng gaây ra: traàm caûm 3 voøng, phenothiazine, khaùng histamine (nhö Terfenadine, astemizole), khaùng sinh (macrolide, quinolone, sulfamethoxazole), thuoác haï lipid Probucol, thuoác choáng loaïn nhòp nhoùm IA vaø III.

- Thöôøng gaëp beänh nhaân treû 30-40 tuoåi khoâng coù beänh tim thöïc theå. - Beänh thöôøng gaây ñoät töû veà ñeâm gaëp ôû daân soá Ñoâng Nam AÙ. - Di truyeàn troäi, gaây loaïn nhòp thaát nguy hieåm nhö rung thaát - Ñaëc ñieåm treân ECG laø ST cheânh leân caùc chuyeån ñaïo tröôùc ngöïc phaûi do roái loaïn daãn truyeàn chaäm vuøng thaát phaûi, bieåu hieän treân coù theå roõ khi duøng thuoác öùc cheá keânh Na nhö Procainamide, Flecainide.

- Beänh nhaân Brugada khoâng trieäu chöùng coù tieân löôïng toát hôn beänh nhaân khoâng trieäu

2.6. Hoäi chöùng Brugada

chöùng nhöng vaãn coù nguy cô ñoät töû.

- Thöôøng gaëp treû em vaø thanh thieáu nieân vôùi khoâng coù beänh tim thöïc theå. - Ñöôïc nghó do ñoät bieán gen taùc duïng keânh Calcium. - Nhòp nhanh thaát ña daïng hay rung thaát töï phaùt, caùc roái loaïn nhòp naøy thöôøng ñöôïc khôûi

2.7. Nhòp nhanh thaát ña daïng nhaïy catecholamine

phaùt khi gaéng söùc hay xuùc caûm maïnh daãn ñeán ñoät töû hay ngaát.

2.8. Roái loaïn nhòp sau phaãu thuaät tim baåm sinh

406

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

ÑOÄT TÖÛ DO TIM

LAÂM SAØNG

Tieàn söû:

Beänh nhaân coù nguy cô ñoät töû coù theå coù tieàn trieäu ñau ngöïc, meät, hoài hoäp, ñaùnh troáng ngöïc. Ñoät töû ôû ngöôøi giaø coù beänh maïch vaønh thöôøng keøm trieäu chöùng ñau ngöïc, ñoái vôùi ngöôøi treû thöôøng laø tieàn söû ngaát, keøm tieàn söû gia ñình coù ngöôøi bò ñoät töû.

Khoaûng 45% beänh nhaân coù ñi khaùm trong voøng 4 tuaàn tröôùc khi cheát, trong ñoù 75% than

phieàn caùc trieäu chöùng khoâng lieân quan ñeán tim maïch.

 Beänh ñoäng maïch vaønh: - Tieàn söû ngöøng tim - Ngaát - Tieàn söû nhoài maùu cô tim, ñaëc bieät trong voøng 6 thaùng - Chöùc naêng taâm thu thaát traùi < 30-35% - Tieàn söû ngoaïi taâm thu thaát daøy (treân 10 ngoaïi taâm thu trong 1 giôø hay nhòp nhanh thaát

Moät soá beänh nhaân coù tieàn caên beänh lyù tim maïch coù khaû naêng gaây ñoät töû:

 Beänh cô tim daõn:

- Tieàn söû ngöng tim - Ngaát - Chöùc naêng taâm thu thaát traùi < 30-35% - Söû duïng thuoác taùc duïng taêng co boùp inotrop döông

 Beänh cô tim phì ñaïi:

- Tieàn söû ngöøng tim - Ngaát - Tieàn söû gia ñình coù ngöôøi thaân ñoät töû - Caùc trieäu chöùng suy tim - Tuït huyeát aùp hay ngoaïi taâm thu thaát khi gaéng söùc - Hoài hoäp

 Beänh lyù van tim:

- Môùi thay van trong voøng 6 thaùng - Ngaát - Tieàn söû ngoïai taâm thu thaát daøy - Caùc trieäu chöùng cuûa heïp van ñoäng maïch chuû vaø van hai laù naëng

 Hoäi chöùng QT keùo daøi:

- Tieàn söû gia ñình QT keùo daøi vaø ñoät töû. - Caùc thuoác laøm keùo daøi thôøi gian QT - Ñieác baåm sinh hai beân.

khoâng lieân tuïc).

407

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

 Hoäi chöùng Wollf – Parkinson - White (W.P.W): rung nhó hay cuoàng nhó daãn truyeàn nhanh

qua ñöôøng phuï , neáu nhòp nhanh coù theå chuyeån thaønh rung thaát.

 Hoäi chöùng Brugada, beänh tim loaïn saûn thaát phaûi gaây loaïn nhòp…

408

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

KHUYEÁN CAÙO ĐIEÀU TRỊ LOẠN NHỊP THAÁT VAØ ÑOÄT TÖÛ DO TIM

1. ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ LUÙC NGHÆ

Khuyeán caùo

Nhoùm I

ÑTÑ 12 CÑ luùc nghæ ñöôïc chæ ñònh ôû taát caû beänh nhaân, khi ñaùnh giaù roái loaïn nhòp thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

2. TEST GAÉNG SÖÙC

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Test gaéng söùc ñöôïc khuyeán caùo ôû nhöõng beänh nhaân ngöôøi lôùn bò roái loaïn nhòp thaát, maø ôû nhöõng ngöôøi naøy coù khaû naêng maéc beänh maïch vaønh möùc ñoä trung bình hoaëc cao theo tuoåi, giôùi, vaø trieäu chöùng gaây ra côn thieáu maùu hoaëc roái loaïn nhòp thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Test gaéng söùc, baát chaáp tuoåi taùc cuûa beänh nhaân, vaãn coù ích ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ coù hoaëc nghi ngôø coù roái loaïn nhòp thaát khi gaéng söùc bao goàm nhòp nhanh thaát do taêng catecholamine, ñöôïc söû duïng ñeå gaây ra côn roái loaïn nhòp, xaùc ñònh chaån ñoaùn, vaø ñaùp öùng cuûa beänh nhaân ñoái vôùi côn nhòp nhanh. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIa

ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn nhòp thaát khi gaéng söùc, test gaéng söùc coù theå coù ích trong vieäc ñaùnh giaù ñaùp öùng ñoái vôùi ñieàu trò baèng thuoác hoaëc caét ñoát. (Möùc ñoä baèng chöùng: B)

Nhoùm IIb

1. Test gaéng söùc coù theå coù ích ôû nhöõng beänh nhaân roái loaïn nhòp thaát maø keøm khaû naêng maéc beänh maïch vaønh möùc ñoä thaáp theo tuoåi, giôùi, vaø trieäu chöùng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Test gaéng söùc coù theå coù ích trong vieäc khaûo saùt ngoaïi taâm thu thaát (NTTTh) ñôn ñoäc ôû nhöõng beänh nhaân trung nieân hoaëc lôùn tuoåi hôn maø khoâng coù baèng chöùng khaùc cuûa beänh maïch vaønh. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm III

Xem baûng 1, phaàn test gaéng söùc trong höôùng daãn cuûa ACC/AHA naêm 2002 veà choáng chæ ñònh. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

3. ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ LÖU ÑOÄNG

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. ÑTÑ löu ñoäng ñöôïc chæ ñònh khi caàn phaûi laøm roõ raøng chaån ñoaùn thoâng qua vieäc phaùt hieän roái loaïn nhòp, thay ñoåi ñoaïn QT, thay ñoåi soùng T, hoaëc ST, hoaëc khi caàn ñaùnh giaù nguy cô, hoaëc ñaùnh giaù ñieàu trò. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

409

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

2. Khi trieäu chöùng khoâng thöôøng xuyeân vaø khoâng bieát ñöôïc coù phaûi do caùc roái loaïn nhòp thoaùng qua gaây ra hay khoâng, thì caàn chæ ñònh theo doõi caùc bieán coá. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

3. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoâng theå bieát ñöôïc moái lieân heä giöõa trieäu chöùng vaø roái loaïn nhòp nhôø nhöõng kyõ thuaät chaån ñoaùn thoâng thöôøng, ñaëc bieät laø ôû nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng thoaùng qua vaø nghi ngôø do roái loaïn nhòp thì coù theå chæ ñònh caáy maùy ghi cho beänh nhaân. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

4. CAÙC CHÆ SOÁ VAØ KYÕ THUAÄT ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

Khuyeán caùo

Nhoùm IIa

Coù theå söû duïng hieän töôïng so le soùng T ñeå caûi thieän chaån ñoaùn vaø phaân loaïi nguy cô cho nhöõng beänh nhaân roái loaïn nhòp thaát hoaëc coù nguy cô xuaát hieän roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIb

Nhöõng kyõ thuaät ÑTÑ nhö ño ñieän theá muoän, bieán thieân nhòp tim, ñoä nhaïy phaûn xaï aùp thuï quan, vaø söï hoãn loaïn cuûa nhòp tim coù theå giuùp ích cho vieäc caûi thieän chaån ñoaùn vaø phaân loaïi nguy cô cuûa nhöõng beänh nhaân roái loaïn nhòp thaát hoaëc coù nguy cô cao xuaát hieän roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

5. HÌNH AÛNH VAØ CHÖÙC NAÊNG THAÁT TRAÙI

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Sieâu aâm tim ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân roái loaïn nhòp thaát maø nghi ngôø coù

beänh tim thöïc theå ñi keøm. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Sieâu aâm tim ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù nguy cô xuaát hieän nhöõng roái loaïn nhòp thaát nghieâm troïng hoaëc ñoät töû do tim, bao goàm beänh nhaân bò beänh cô tim daõn nôû, phì ñaïi, hay beänh cô tim thaát phaûi, soáng soùt sau NMCT caáp, hoaëc coù thaân nhaân bò nhöõng roái loaïn di truyeàn lieân quan ñeán ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B). 3. Test gaéng söùc keøm caùc chaån ñoaùn hình aûnh (sieâu aâm tim hoaëc SPECT) ñöôïc khuyeán caùo ñeå phaùt hieän TMCT im laëng ôû nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn nhòp thaát, coù khaû naêng trung bình bò TMCT theo tuoåi, trieäu chöùng, vaø giôùi, vaø ôû nhöõng ngöôøi naøy vieäc ñaùnh giaù ÑTÑ khoâng chính xaùc vì ñang uoáng digoxin, coù phì ñaïi thaát traùi, coù ST cheânh xuoáng > 1mm khi nghæ ngôi, coù hoäi chöùng Wolff-Parkinson_White, hoaëc bloác nhaùnh traùi. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

4. Stress test söû duïng thuoác keøm caùc chaån ñoaùn hình aûnh (sieâu aâm tim hoaëc SPECT) ñöôïc khuyeán caùo ñeå phaùt hieän TMCT im laëng ôû nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn nhòp thaát, coù khaû naêng trung bình bò TMCT theo tuoåi, trieäu chöùng, vaø giôùi, vaø ôû nhöõng ngöôøi naøy vaø khoâng coù khaû naêng thöïc hieän test. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

Nhoùm IIa

1. MRI, CT scanner tim, hoaëc chuïp maïch maùu baèng nuclit phoùng xaï coù theå coù ích cho nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn nhòp thaát khi maø sieâu aâm tim khoâng theå ñaùnh giaù chính

410

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

xaùc chöùc naêng thaát traùi vaø phaûi vaø/hoaëc nhöõng thay ñoåi caáu truùc. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

2. Chuïp maïch vaønh coù theå giuùp xaùc ñònh chaån ñoaùn hoaëc loaïi tröø TMCT naëng ôû beänh nhaân bò roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng hoaëc soáng soùt sau moät ñôït ñoät töû do tim, vaø laø nhöõng ngöôøi coù khaû naêng trung bình hoaëc hôn bò TMCT theo tuoåi, trieäu chöùng, vaø giôùi. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

3. Chuïp hình thaát traùi coù theå coù ích cho nhöõng beänh nhaân chuaån bò taïo nhòp tim hai

buoàng thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

6. KHAÛO SAÙT ÑIEÄN SINH LYÙ

Khaûo saùt ñieän sinh lyù ôû nhöõng beänh nhaân TMCT

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Khaûo saùt ñieän sinh lyù ñöôïc khuyeán caùo ñeå ñaùnh giaù nhöõng beänh nhaân NMCT cuõ coù trieäu chöùng gôïi yù roái loaïn nhòp nhanh thaát nhö hoài hoäp, tieàn ngaát, vaø ngaát. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

2. Khaûo saùt ñieän sinh lyù ñöôïc chæ ñònh ñeå höôùng daãn vaø ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa caét ñoát

nhòp nhanh thaát cho nhöõng beänh nhaân TMCT. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

3. Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù theå giuùp ích cho vieäc chaån ñoaùn nhòp nhanh coù QRS roäng ôû

nhöõng beänh nhaân bò TMCT. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

Nhoùm IIa

Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù theå ñöôïc söû duïng hôïp lyù ñeå phaân loaïi nguy cô cho nhöõng beänh nhaân coù NMCT cuõ, côn nhòp nhanh thaát ngaén, vaø EF thaát traùi ≤ 40%. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

Khaûo saùt ñieän sinh lyù ôû nhöõng beänh nhaân bò ngaát

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Khaûo saùt ñieän sinh lyù ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bò ngaát chöa roõ nguyeân nhaân maø coù giaûm chöùc naêng thaát traùi hoaëc beänh tim thöïc theå. (Möùc ñoä baèng chöùng B)

Nhoùm IIa

Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù theå höõu ích ôû nhöõng beänh nhaân bò ngaát nghi ngôø do roái loaïn nhòp nhanh hoaëc nhòp chaäm, hoaëc ôû nhöõng beänh nhaân maø caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn khoâng xaâm laán khoâng keát luaän ñöôïc. (Möùc ñoä baèng chöùng B)

7. GIAÙ TRÒ CUÛA THUOÁC CHOÁNG ROÁI LOAÏN NHÒP

Vieäc söû duïng thuoác trong nhöõng beänh caûnh caáp tính seõ ñöôïc noùi roõ trong phaàn 13. Kieåm

Soaùt Roái Loaïn Nhòp caáp tính.

411

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

8. CHÆ ÑÒNH SÖÛ DUÏNG THUOÁC CHOÁNG ROÁI LOAÏN NHÒP TRONG NHÖÕNG TRUÔØNG HÔÏP ÑAËC BIEÄT

Nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn nhòp nhanh thaát maø khoâng ñuû tieâu chuaån caáy ICD

Thuoác öùc cheá beâta laø löïa choïn haøng ñaàu, nhöng neáu ñaõ söû duïng ñuû lieàu maø vaãn khoâng hieäu

quaû thì coù theå söû duïng amiodarone hoaëc sotalol vaø caàn chuù yù taùc duïng phuï cuûa thuoác.

Beänh nhaân ñaõ caáy ICD maø taùi phaùt nhòp nhanh thaát/rung thaát (ICD vaãn hoaït ñoäng phuø hôïp)

Coù theå caàn phaûi söû duïng theâm thuoác choáng roái loaïn nhòp vaø/hoaëc caét ñoát baèng ñieän sinh lyù ñeå kieåm soaùt nhòp nhanh thaát taùi phaùt. Sotalol coù hieäu quaû trong öùc cheá roái loaïn nhòp nhó hoaëc thaát, coù theå thay theá baèng öùc cheá beâta phoái hôïp vôùi amiodarone. Amiodarone TM cho thaáy coù hieäu quaû.

9. NHÖÕNG THIEÁT BÒ SOÁC ÑIEÄN CHUYEÅN NHÒP BEÂN NGOAØI CÔ THEÅ HOAËC CAÁY VAØO CÔ THEÅ

Maùy soác ñieän phaù rung töï ñoäng beân ngoaøi cô theå

Caét ñoát ñieän sinh lyù

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Caét ñoát ñieän sinh lyù ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù nguy cô thaáp ñoät töû do tim vaø coù nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi maø khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác, khoâng dung naïp thuoác, hoaëc khoâng muoán uoáng thuoác laâu daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng C). 2. Caét ñoát ñieän sinh lyù ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù nhòp nhanh thaát daïng

voøng vaøo laïi boù-nhaùnh. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

3. Caét ñoát ñieän sinh lyù ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät ñieàu trò phoái hôïp cho nhöõng beänh nhaân caáy ICD, coù nhòp nhanh thaát keùo daøi, ñaõ soác ñieän nhieàu laàn maø khoâng kieåm soaùt ñöôïc maëc duø ñaõ ñieàu chænh laïi maùy hoaëc thay ñoåi thuoác, hoaëc beänh nhaân khoâng muoán uoáng thuoác laâu daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

4. Caét ñoát ñieän sinh lyù ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng Wolff- Parkinson-White, ñaõ töøng ñöôïc hoài sinh thaønh coâng sau ngöng tim do rung nhó hoaëc daãn truyeàn qua ñöôøng phuï quaù nhanh gaây rung thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

Nhoùm IIa

1. Caét ñoát ñieän sinh lyù coù theå hieäu quaû cho nhöõng beänh nhaân coù nguy cô thaáp ñoät töû do tim vaø coù côn nhòp nhanh thaát ñôn daïng coù trieäu chöùng maø khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác, hoaëc beänh nhaân khoâng muoán duøng thuoác laâu daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng C). 2. Caét ñoát ñieän sinh lyù coù theå hieäu quaû cho nhöõng beänh nhaân coù nguy cô thaáp ñoät töû do tim vaø coù nhieàu ngoaïi taâm thu thaát ñôn daïng coù trieäu chöùng maø khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác, hoaëc beänh nhaân khoâng muoán duøng thuoác laâu daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng C). 3. Caét ñoát ñieän sinh lyù coù theå hieäu quaû cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng Wolff- Parkinson-White coù trieäu chöùng maø thôøi gian trô cuûa ñöôøng phuï nhoû hôn 240 ms. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

412

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Nhoùm IIb

1. Coù theå xem xeùt vieäc caét ñoát ñieän theá cuûa sôïi Purkinje ôû beänh nhaân coù nhöõng côn roái loaïn nhòp thaát gaây ra bôûi ngoaïi taâm thu thaát coù cuøng hình daïng. (Möùc ñoä baèng chöùng C)

2. Trong tröôøng hôïp ngoaïi taâm thu thaát raát nhieàu maø khoâng coù trieäu chöùng, coù theå xem xeùt vieäc caét ñoát ñeå ngaên ngöøa hoaëc ñieàu trò beänh cô tim gaây ra do nhòp nhanh. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Nhoùm III

Khoâng coù chæ ñònh caét ñoát cho nhöõng tröôøng hôïp ngoaïi taâm thu thaát thöa khoâng trieäu chöùng. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Phaãu thuaät ñieàu trò roái loaïn nhòp

Taùi thoâng maïch vaønh ñeå kieåm soaùt roái loaïn nhòp

10. XÖÛ TRÍ CAÁP CÖÙU MOÄT VAØI DAÏNG ROÁI LOAÏN NHÒP ÑAËC BIEÄT

Xöû trí ngöng tim

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Sau khi xaùc ñònh ngöng tim ñieàu phaûi laøm ñaàu tieân laø môøi ñoäi nguõ nhaân vieân y teá coù khaû naêng nhaän ra cô cheá beänh vaø tieán haønh caùc can thieäp nhanh choùng. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

2. Neân tieán haønh hoài söùc tim phoåi ngay laäp töùc sau khi ñaõ lieân laïc vôùi ñoäi nguõ caáp cöùu.

(Möùc ñoä baèng chöùng A).

3. Trong beänh caûnh ngoaïi vieän, neáu coù saün maùy soác ñieän phaù rung thì neân söû duïng ngay laäp töùc vaø soác theo phaùc ñoà ñaõ ñöôïc neâu trong Hieäp hoäi Tim maïch Hoa Kyø (AHA), Hoäi ñoàng Lieân keát Quoác teá veà Hoài sinh tim phoåi (ILCOR) vaø/hoaëc Hoäi ñoàng Hoài sinh tim phoåi chaâu AÂu (ERC). (Möùc ñoä baèng chöùng C).

4. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp ngöng tim do roái loaïn nhòp nhanh thaát, sau khi ñaõ soác ñieän phaù rung vôùi möùc naêng löôïng toái ña (360J ñoái vôùi maùy soác ñieän moät pha) maø vaãn coøn taùi phaùt thì vaãn tieáp tuïc soác ñieän vaø thöû söû duïng amiodarone TM. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

5. Ñoái vôùi roái loaïn nhòp nhanh thaát taùi phaùt hay ngöng tim khoâng phaûi do roái loaïn nhòp nhanh, neân xöû trí theo phaùc ñoà khuyeán caùo trong Hieäp hoäi Tim maïch Hoa Kyø (AHA), Hoäi ñoàng Lieân keát Quoác teá veà Hoài sinh tim phoåi (ILCOR) vaø/hoaëc Hoäi ñoàng Hoài sinh tim phoåi chaâu AÂu (ERC). (Möùc ñoä baèng chöùng C).

6. Neân kieåm soaùt nhöõng nguyeân nhaân hoaëc yeáu toá gaây ra ngöng tim maø coù theå phuïc hoài ñöôïc trong quaù trình hoài sinh tim phoåi cao caáp nhö haï oâxy maùu, roái loaïn ñieän giaûi, caùc nguyeân nhaân cô hoïc, vaø giaûm theå tích tuaàn hoaøn. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Nhoùm IIa

Ñoái vôùi thôøi gian ñaùp öùng ≥ 5ph, chæ neân hoài söùc tim phoåi ngaén (< 90 ñeán 180 s) tröôùc khi thöû soác ñieän phaù rung. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

413

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Nhoùm IIb

Nhaân vieân chaêm soùc söùc khoûe chuyeân nghieäp coù theå thöû tieán haønh moät cuù ñaám tröôùc ngöïc neáu beänh nhaân coù ñaùp öùng trong laàn ngöng tim tröôùc ñaây. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Roái loaïn nhòp lieân quan ñeán hoäi chöùng vaønh caáp

Nhòp nhanh thaát coù lieân quan ñeán NMCT troponin thaáp

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Beänh nhaân nhaäp vieän trong beänh caûnh nhòp nhanh thaát keùo daøi keøm men tim taêng ôû möùc ñoä thaáp neân ñöôïc ñieàu trò töông töï nhö beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát keùo daøi maø men tim khoâng taêng. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Neân nghó raèng nhòp nhanh vôùi phöùc boä QRS roäng laø nhòp nhanh thaát neáu nhö chaån

ñoaùn khoâng roõ raøng. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

2. Soác ñieän chuyeån nhòp baèng maùy soác ñieän moät pha sau khi ñaõ an thaàn thích hôïp ñöôïc khuyeán caùo trong baát kyø thôøi ñieåm ñieàu trò nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi coù roái loaïn huyeát ñoäng. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Nhoùm IIa

1. Procainamide TM (hay ajmaline ôû moät vaøi nöôùc chaâu AÂu) khaù thích hôïp trong ñieàu trò ban ñaàu beänh nhaân nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi huyeát ñoäng oån ñònh. (Möùc ñoä baèng chöùng B).

2. Amiodarone TM thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi coù roái loaïn huyeát ñoäng, khoâng ñaùp öùng vôùi soác ñieän chuyeån nhòp, hoaëc taùi phaùt maëc duø ñang söû duïng procainamide hay thuoác khaùc. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

3. Caét côn nhòp nhanh baèng kích nhòp qua tónh maïch coù theå höõu ích trong ñieàu trò nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi trô vôùi soác ñieän hoaëc taùi phaùt thöôøng xuyeân maëc duø ñang söû duïng thuoác choáng roái loaïn nhòp. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Nhoùm IIb

Lidocaine TM coù theå thích hôïp trong ñieàu trò ban ñaàu beänh nhaân nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi, ñaëc bieät lieân quan ñeán TMCT hoaëc NMCT caáp. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

Nhoùm III

Khoâng neân söû duïng öùc cheá keânh canxi nhö verapamil vaø diltiazem ñeå caét côn nhòp nhanh coù QRS roäng maø khoâng roõ cô cheá, ñaëc bieät laø ôû beänh nhaân coù tieàn söû roái loaïn chöùc naêng cô tim. (Möùc ñoä baèng chöùng C).

414

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Nhòp nhanh thaát ñôn daïng taùi phaùt

Khuyeán caùo

Nhoùm IIa

Amiodarone TM, öùc cheá beâta, vaø procainamide TM (hay sotalol hay ajmaline ôû chaâu Aâu) coù theå coù ích trong ñieàu trò nhòp nhanh thaát ñôn daïng taùi phaùt trong beänh caûnh beänh maïch vaønh hoaëc nhòp nhanh thaát voâ caên. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhòp nhanh thaát ña daïng

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Soác ñieän chuyeån nhòp baèng doøng ñieän moät chieàu sau khi ñaõ an thaàn cho beänh nhaân ñöôïc khuyeán caùo trong beänh caûnh nhòp nhanh thaát ña daïng keùo daøi coù roái loaïn huyeát ñoäng vaø ñöôïc söû duïng hôïp lyù trong baát kyø giai ñoaïn naøo cuûa quaù trình ñieàu trò. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. ÖÙc cheá beâta TM raát coù ích cho beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát ña daïng taùi phaùt ñaëc bieät laø khi nghi ngôø hoaëc khoâng loaïi tröø ñöôïc thieáu maùu cô tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

3. Amiodarone TM lieàu naïp raát coù ích cho beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát ña daïng taùi phaùt maø khoâng coù baát thöôøng taùi cöïc lieân quan ñeán hoäi chöùng QT keùo daøi baåm sinh hay maéc phaûi. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

4. Khi khoâng loaïi tröø ñöôïc tình traïng thieáu maùu cô tim, caàn xem xeùt vieäc chuïp maïch vaønh khaån caáp vôùi yù ñònh laø taùi töôùi maùu maïch vaønh cho nhöõng beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát ña daïng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIb

Lidocaine TM coù theå hôïp lyù trong ñieàu trò nhòp nhanh thaát ña daïng ñaëc bieät laø coù lieân quan ñeán thieáu maùu hoaëc NMCT caáp. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Xoaén ñænh

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Vieäc taïm ngöng caùc thuoác bò nghi ngôø laø thuû phaïm hoaëc vieäc ñieàu chænh roái loaïn ñieän giaûi ñuôïc khuyeán caùo ôû beänh nhaân bò xoaén ñænh. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

2. Vieäc taïo nhòp caáp cöùu hoaëc laâu daøi ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bò xoaén

ñænh do nhòp chaäm coù trieäu chöùng hoaëc bloác tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

Nhoùm IIa

1. Nhöõng beänh nhaân bò hoäi chöùng QT keùo daøi vaø coù vaøi côn xoaén ñænh coù theå kieåm soaùt baèng magnesium sulfate. Magnesium döôøng nhö ít coù hieäu quaû ôû beänh nhaân coù khoaûng QT bình thöôøng. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

2. Vieäc taïo nhòp caáp cöùu hoaëc laâu daøi coù veû hôïp lyù cho nhöõng beänh nhaân bò xoaén ñænh

(phuï thuoäc vaøo khoaûng ngöng tim) taùi phaùt. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

415

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

3. Trong tröôøng hôïp caáp tính, thuoác öùc cheá beâta ñi keøm vôùi taïo nhòp tim coù veû hôïp lyù cho nhöõng beänh nhaân bò xoaén ñænh vaø nhòp chaäm xoang. (Möùc ñoä baèng chöùng: C). 4. Isoproterenol coù theå ñöôïc xem laø moät ñieàu trò taïm thôøi cho nhöõng tröôøng hôïp xoaén ñænh (phuï thuoäc vaøo khoaûng ngöng tim)taùi phaùt maø khoâng keøm hoäi chöùng QT keùo daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIb

1. Coù theå xem xeùt vieäc boài hoaøn kali töø 4.5 ñeán 5 mM/L cho beänh nhaân bò xoaén ñænh.

(Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Coù theå xem xeùt vieäc söû duïng lidocaine TM hoaëc mexiletine uoáng cho nhöõng beänh

nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi vaø xoaén ñænh. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhòp nhanh thaát lieân tuïc

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát ña daïng taùi phaùt hoaëc lieân tuïc, coù theå xem xeùt taùi thoâng maïch vaønh vaø söû duïng öùc cheá beâta sau ñoù laø thuoác choáng roái loaïn nhòp TM nhö procainamide hoaëc amiodarone. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIa

Amiodarone hay procainamide TM roài sau ñoù laø caét ñoát nhòp nhanh thaát coù theå giuùp kieåm soaùt coù hieäu quaû nhòp nhanh thaát ñôn daïng lieân tuïc hay taùi phaùt thöôøng xuyeân. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIb

1. Coù theå söû duïng amiodarone hay öùc cheá beâta TM rieâng reõ hay phoái hôïp ñeå kieåm soaùt

côn nhòp nhanh thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Coù theå xem xeùt vieäc kích thích tim vöôït taàn soá hoaëc gaây meâ cho nhöõng beänh nhaân bò

nhòp nhanh thaát lieân tuïc hay taùi phaùt thöôøng xuyeân. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. Coù theå xem xeùt vieäc taùc ñoäng treân thaàn kinh tuûy soáng cho nhöõng beänh nhaân bò nhòp

nhanh thaát lieân tuïc hay taùi phaùt thöôøng xuyeân. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

11. ROÁI LOAÏN NHÒP THAÁT VAØ ÑOÄT TÖÛ DO TIM LIEÂN QUAN ÑEÁN MOÄT VAØI SINH BEÄNH HOÏC ÑAËC BIEÄT

Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi do NMCT cuõ

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Caàn phaûi tích cöïc ñieàu trò tình traïng suy tim hieän dieän ôû moät vaøi beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ hay roái loaïn nhòp nhanh thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Caàn phaûi tích cöïc ñieàu trò tình traïng TMCT hieän dieän ôû moät vaøi beänh nhaân coù roái loaïn

nhòp nhanh thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

416

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

3. Khi coù baèng chöùng roõ raøng vaø tröïc tieáp laø TMCT caáp tính xuaát hieän ngay tröôùc rung thaát thì caàn chæ ñònh taùi thoâng maïch vaønh ñeå laøm giaûm nguy cô ñoät töû do rung thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

4. Neáu taùi thoâng maïch vaønh khoâng theå tieán haønh ñöôïc, vaø coù baèng chöùng veà NMCT cuõ hoaëc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi ñaùng keå, thì lieäu phaùp ñieàu trò ñaàu tieân cho beänh nhaân ñaõ ñöôïc hoài sinh thaønh coâng sau rung thaát laø caáy maùy ICD, vôùi ñieàu kieän laø nhöõng beänh nhaân naøy ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

5. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ (ít nhaát laø 40 ngaøy sau NMCT), coù EF thaát traùi  30%-40%, ñöôïc phaân loaïi NYHA II-III, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì ICD ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm töû vong chung nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: A) (xem phaàn IA).

6. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ nhaäp vieän trong tình traïng nhòp nhanh thaát keùo daøi huyeát ñoäng khoâng oån ñònh, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì ICD laø bieän phaùp ñieàu trò coù hieäu quaû ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

Nhoùm IIa

1. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ (ít nhaát laø 40 ngaøy sau NMCT), coù EF thaát traùi  30%-35%, ñöôïc phaân loaïi NYHA I, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm, thì ICD ñöôïc xem nhö laø moät bieän phaùp ñieàu trò hôïp lyù. (Möùc ñoä baèng chöùng: B) (xem phaàn IA).

2. Amiodarone, thoâng thöôøng ñöôïc phoái hôïp vôùi öùc cheá beâta, coù theå coù ích cho nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ vaø coù trieäu chöùng do nhòp nhanh thaát khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác öùc cheá beâta-adrenergic. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

3. Sotalol laø moät lieäu phaùp hôïp lyù ñeå laøm giaûm trieäu chöùng cuûa nhòp nhanh thaát cho nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ maø khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác öùc cheá beâta. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

4. Beân caïnh ICD, nhöõng bieän phaùp phoái hôïp khaùc bao goàm caét ñoát ñieän sinh lyù hay phaãu thuaät, vaø ñieàu trò noäi khoa vôùi caùc thuoác nhö amiodarone hay sotalol ñöôïc cho laø hôïp lyù ñeå caûi thieän trieäu chöùng cuûa nhöõng ñôït rung thaát hay nhòp nhanh thaát keùo daøi thöôøng xuyeân ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

5. Amiodarone laø lieäu phaùp hôïp lyù ñeå laøm giaûm trieäu chöùng cuûa côn nhòp nhanh thaát huyeát ñoäng oån ñònh taùi phaùt nhieàu laàn ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ maø khoâng theå hoaëc töø choái caáy ICD. (Möùc ñoä baèng chöùng: C). 6. ICD laø bieäp phaùp thích hôïp ñeå ñieàu trò nhòp nhanh thaát keùo daøi taùi phaùt nhieàu laàn ôû nhöõng beänh nhaân coù chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng hoaëc gaàn bình thöôøng sau NMCT cuõ, ñang ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

417

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Nhoùm IIb

1. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ vaø coù côn nhòp nhanh thaát vôùi huyeát ñoäng oån ñònh taùi phaùt nhieàu laàn maø EF vaãn coøn > 40%, caét ñoát ñieän sinh lyù hoaëc amiodarone coù theå ñöôïc xem laø bieän phaùp thay theá thích hôïp cho ICD vôùi muïc ñích caûi thieän trieäu chöùng. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Amiodarone laø thuoác thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ coù chæ ñònh caáy ICD nhö ñaõ ñònh nghóa ôû treân, vaø nhöõng ngöôøi khoâng theå hoaëc töø choái caáy ICD. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm III

1. Khoâng ñöôïc chæ ñònh nhöõng thuoác choáng roái loaïn nhòp vôùi muïc ñích phoøng ngöøa ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn nhòp thaát khoâng keùo daøi vaø khoâng coù trieäu chöùng. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Khoâng neân söû duïng thuoác choáng roái loaïn nhòp nhoùm IC cho nhöõng beänh nhaân coù

tieàn söû NMCT. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

Beänh van tim

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Beänh nhaân coù beänh lyù van tim vaø roái loaïn nhòp thaát neân ñöôïc ñaùnh giaù vaø ñieàu trò theo nhöõng khuyeán caùo hieän haønh cho töøng roái loaïn. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIIb

Hieäu quaû cuûa vieäc söûa hoaëc thay van hai laù nhaèm muïc ñích laøm giaûm ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân bò sa van hai laù, hôû van hai laù naëng vaø roái loaïn nhòp thaát naëng vaãn chöa ñöôïc xaùc ñònh. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Beânh tim baåm sinh

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù beänh tim baåm sinh, soáng soùt sau moät ñôït ngöng tim, sau khi ñaõ ñaùnh giaù nguyeân nhaân vaø loaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân coù theå ñieàu trò ñöôïc, beänh nhaân caàn ñöôïc caáy ICD. ICD ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Nhöõng beänh nhaân coù beänh tim baåm sinh vaø nhòp nhanh thaát keùo daøi töï phaùt caàn ñöôïc ñaùnh giaù veà maët ñieän sinh lyù vaø huyeát ñoäng xaâm laán. Nhöõng bieän phaùp ñieàu trò ñöôïc khuyeán caùo bao goàm caét ñoát ñieän sinh lyù hay phaãu thuaät ñeå loaïi boû nhòp nhanh thaát. Neáu khoâng thaønh coâng, coù theå chæ ñònh caáy ICD. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIa

Phöông phaùp ñaùnh giaù veà maët ñieän sinh lyù vaø huyeát ñoäng xaâm laán ñöôïc cho laø hôïp lyù ôû nhöõng beänh nhaân bò beänh tim baåm sinh vaø ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân vaø coù toån thöông chöùc naêng thaát traùi. Sau khi ñaõ loaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân xaùc ñònh vaø coù theå

418

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

ñieàu trò ñöôïc, nhöõng beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm coù theå ñöôïc caáy ICD. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIb

Coù theå xem xeùt vieäc khaûo saùt ñieän sinh lyù ñeå bieát ñöôïc nguy cô roái loaïn nhòp thaát keùo daøi cuûa nhöõng beänh nhaân coù beänh tim baåm sinh vaø NTT thaát nhòp ñoâi hay nhòp nhanh thaát khoâng keùo daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm III

Khoâng ñöôïc chæ ñònh nhöõng thuoác choáng roái loaïn nhòp vôùi muïc ñích phoøng ngöøa cho nhöõng beänh nhaân bò beänh tim baåm sinh vaø NTT thaát leû teû. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Tình traïng vieâm vaø chuyeån hóa

 Vieâm cô tim, beänh thaáp, vaø vieâm maøng ngoaøi tim

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Caáy maùy taïo nhòp taïm thôøi ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân bò nhòp chaäm coù trieäu chöùng vaø/hoaëc bloác tim trong giai ñoaïn vieâm cô tim caáp tính. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Hôû van ñoäng maïch chuû caáp tính coù lieân quan ñeán nhòp nhanh thaát neân ñöôïc ñieàu trò

phaãu thuaät tröø khi coù choáng chæ ñònh. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. Vieâm noäi taâm maïc caáp tính maø gaây bieán chöùng aùp-xe voøng van hoaëc van ñoäng maïch chuû vaø bloác tim neân ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät tröø khi coù choáng chæ ñònh. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIa

1. Vieäc caáy ICD coù theå coù ích cho beänh nhaân bò roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng vôùi ñieàu kieän laø khoâng ñang ôû giai ñoaïn caáp cuûa vieâm cô tim, theo nhö caäp nhaät höôùng daãn caáy maùy taïo nhòp vaø thieát bò choáng roái loaïn nhòp cuûa ACC/AHA/NASPE naêm 2002 (1) laø nhöõng beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Thuoác choáng roái loaïn nhòp coù theå coù ích cho nhöõng beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát keùo daøi hoaëc khoâng keùo daøi coù trieäu chöùng trong giai ñoaïn caáp tính cuûa vieâm cô tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm III

ICD khoâng ñöôïc chæ ñònh caáy trong giai ñoaïn caáp tính cuûa vieâm cô tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

 Beänh cô tim thaâm nhieãm

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Beân caïnh vieäc kieåm soaùt beänh cô tim thaâm nhieãm, beänh nhaân caàn ñöôïc ñieàu trò nhöõng roái loaïn nhòp ñe doïa tính maïng töông töï nhö ôû beänh cô tim khaùc, baèng nhöõng bieän phaùp nhö ICD vaø maùy taïo nhòp, trong tröôøng hôïp beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái

419

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

 Beänh ñaùi thaùo ñöôøng vaø caùc roái loaïn chuyeån hoùa khaùc

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Trong kieåm soaùt roái loaïn nhòp thaát thöù phaùt sau nhöõng roái loaïn noäi tieát, caàn chuù yù tình traïng maát caân baèng ñieän giaûi (kali, magne, vaø canxi) vaø ñieàu trò beänh lyù noäi tieát neàn. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Nhöõng roái loaïn nhòp thaát nguy hieåm tính maïng xuaát hieän ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn noäi tieát seõ ñöôïc ñieàu trò töông töï nhö ôû tröôøng hôïp xuaát hieän ôû nhöõng beänh nhaân coù caùc roái loaïn khaùc, baèng caùc bieän phaùp nhö ICD vaø maùy taïo nhòp, trong tröôøng hôïp beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. Nhöõng beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng bò roái loaïn nhòp thaát seõ ñöôïc ñieàu trò töông töï nhö

ôû beänh nhaân khoâng bò ñaùi thaùo ñöôøng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

 Suy thaän giai ñoaïn cuoái

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Caàn chuù yù tình traïng huyeát ñoäng vaø maát caân baèng ñieän giaûi (kali, magne, vaø canxi) trong khi ñieàu trò caáp tính roái loaïn nhòp thaát ôû beänh nhaân suy thaän giai ñoaïn cuoái. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Khi ñieàu trò nhöõng roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng, ñaëc bieät laø ôû nhöõng beänh nhaân ñang chôø gheùp thaän, caàn chuù yù ñieàu trò theo qui qui öôùc, baèng caùc bieän phaùp nhö ICD vaø maùy taïo nhòp, trong tröôøng hôïp beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

 Beänh beùo phì, aên kieâng vaø beänh chaùn aên

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Vieäc ñieàu trò roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng ôû nhöõng beänh nhaân beùo phì, chaùn aên, hoaëc ñang aên kieâng seõ töông töï nhö ôû beänh nhaân bò caùc beänh khaùc, vaø baèng caùc phöông phaùp nhö ICD vaø maùy taïo nhòp khi caàn. Nhöõng beänh nhaân ñöôïc caáy ICD neân ñöôïc tieáp tuïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

Nhoùm IIa

Cheá ñoä giaûm caân theo chöông trình ôû nhöõng beänh nhaân beùo phì vaø cheá ñoä nuoâi döôõng coù kieåm soaùt kyõ löôõng ôû nhöõng beänh nhaân chaùn aên coù theå laøm giaûm nguy cô roái loaïn nhòp thaát vaø ñoät töû do tim raát hieäu quaû. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm III

420

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Cheá ñoä nhòn aên khoâng hoaøn toaøn, raát thaáp calori, maát caân baèng, keùo daøi khoâng ñöôïc khuyeán caùo; cheá ñoä aên nhö vaäy coù theå coù haïi vaø coù theå gaây ra nhöõng roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Beänh lyù maøng ngoaøi tim

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Vieäc ñieàu trò roái loaïn nhòp thaát ôû nhöõng beänh nhaân bò beänh lyù maøng ngoaøi tim seõ töông töï nhö ôû nhöõng beänh nhaân coù caùc beänh lyù khaùc, vaø baèng caùc bieän phaùp nhö ICD vaø maùy taïo nhòp khi caàn thieát. Nhöõng beänh nhaân ñöôïc caáy ICD neân ñöôïc tieáp tuïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Beänh taêng aùp ñoäng maïch phoåi

Khuyeán caùo

Nhoùm III

Khoâng ñöôïc chæ ñònh nhöõng thuoác choáng roái loaïn nhòp vôùi muïc ñích phoøng ngöøa nguyeân phaùt ñoät töû do tim cho nhöõng beänh nhaân bò taêng aùp ñoäng maïch phoåi vaø caùc beänh lyù veà phoåi khaùc. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Roái loaïn nhòp thoaùng qua do caùc nguyeân nhaân coù theå ñieàu trò ñöôïc

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Khi caàn thieát coù theå tieán haønh taùi thoâng maïch vaønh ñeå laøm giaûm nguy cô ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ töøng ngöøng tim do rung thaát hay nhòp nhanh thaát ña daïng trong beänh caûnh TMCT hay NMCT caáp. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Tröø khi chöùng minh ñöôïc caùc roái loaïn veà ñieän giaûi khoâng phaûi laø nguyeân nhaân, nhöõng beänh nhaân ñaõ töøng ngöøng tim do rung thaát hay nhòp nhanh thaát ña daïng maø coù caùc roái loaïn veà ñieän giaûi ñi keøm caàn ñöôïc ñaùnh giaù vaø ñieàu trò töông töï nhö ôû tröôøng hôïp ngöøng tim maø khoâng coù caùc roái loaïn ñieän giaûi ñi keøm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. Nhöõng beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi maø ñang uoáng thuoác choáng roái loaïn nhòp hoaëc coù caùc roái loaïn ñieän giaûi ñi keøm seõ ñöôïc ñaùnh giaù vaø ñieàu trò töông töï nhö ôû beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát maø khoâng coù caùc roái loaïn ñieän giaûi hay ñang uoáng thuoác choáng roái loaïn nhòp. Khoâng neân cho raèng thuoác choáng roái loaïn nhòp vaø caùc roái loaïn ñieän giaûi ñi keøm laø nguyeân nhaân duy nhaát gaây ra nhòp nhanh thaát ñôn daïng keùo daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

4. Nhöõng beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát ña daïng maø lieân quan ñeán khoaûng QT keùo daøi do caùc thuoác choáng roái loaïn nhòp hay caùc thuoác khaùc caàn phaûi ñöôïc khuyeán caùo ngöng taát caû caùc thuoác gaây QT keùo daøi. Coù theå tham khaûo danh saùch caùc thuoác gaây QT keùo daøi treân trang website www.qtdrugs.org and www.torsades.org. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

421

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

12. ROÁI LOAÏN NHÒP THAÁT LIEÂN QUAN ÑEÁN BEÄNH CÔ TIM

Beänh cô tim daõn nôû

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù ích trong vieäc chaån ñoaùn nhòp nhanh do voøng vaøo laïi boù- nhaùnh vaø giuùp höôùng daãn caét ñoát ôû nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim daõn nôû. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

2. Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù ích cho vieäc chaån ñoaùn beänh nhaân beänh cô tim daõn nôû caûm giaùc hoài hoäp keùo daøi, nhòp nhanh vôùi phöùc boä QRS roäng, tieàn ngaát hoaëc ngaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. Vieäc caáy ICD neân ñöôïc tieán haønh cho nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim daõn nôû vaø coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi ñaùng keå vaø nhöõng ngöôøi naøy bò rung thaát hoaëc nhòp nhanh thaát keùo daøi, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

4. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim daõn nôû, coù EF thaát traùi  30%-40%, ñöôïc phaân loaïi NYHA II-III, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì ICD ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm töû vong chung nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B) (xem phaàn IA).

Nhoùm IIa

1. Vieäc caáy ICD raát coù ích cho nhöõng beänh nhaân bò ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân, roái loaïn chöùc naêng thaát traùi ñaùng keå vaø beänh cô tim daõn nôû, maø nhöõng ngöôøi naøy ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. ICD raát hieäu quaû trong vieäc caét ñöùt côn nhòp nhanh thaát keùo daøi ôû nhöõng beänh nhaân coù chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng hoaëc gaàn bình thöôøng vaø coù beänh cô tim daõn nôû, maø nhöõng ngöôøi naøy ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C) (xem phaàn IA).

Nhoùm IIb

1. Amiodarone coù theå ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò rung thaát vaø nhòp nhanh thaát keùo daøi ôû

nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim daõn nôû. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Coù theå xem xeùt vieäc caáy ICD cho nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim daõn nôû, coù EF thaát traùi  30%-35%, ñöôïc phaân loaïi NYHA I, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Beänh cô tim phì ñaïi

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Vieäc caáy ICD neân ñöôïc tieán haønh cho nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim phì ñaïi vaø nhöõng ngöôøi naøy bò rung thaát hoaëc nhòp nhanh thaát keùo daøi, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

422

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Nhoùm IIa

1. ICD ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim phì ñaïi coù hôn moät yeáu toá nguy cô lôùn (baûng 7) cuûa ñoät töû do tim vaø nhöõng ngöôøi naøy ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

Baûng 7. Yeáu toá nguy cô cuûa ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim phì ñaïi

Yeáu toá nguy cô lôùn

Coù theå ôû moät vaøi beänh nhaân

Rung nhó Thieáu maùu cô tim Taéc ngheõn ñöôøng thoaùt thaát traùi Ñoät bieán nguy cô cao Gaéng söùc quaù möùc

Ngöng tim (rung thaát) Nhòp nhanh thaát keùo daøi töï phaùt Tieàn caên gia ñình coù ñoät töû khi coøn treû Ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân Ñoä daøy thaát traùi  30 mm Huyeát aùp baát thöôøng khi gaéng söùc Nhòp nhanh thaát töï phaùt khoâng keùo daøi

2. Amiodarone coù theå ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò rung thaát vaø nhòp nhanh thaát keùo daøi ôû nhöõng beänh nhaân bò beänh cô tim phì ñaïi khi maø khoâng theå tieán haønh caáy ICD ñöôïc. (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

Beänh cô tim thaát phaûi coù nguy cô gaây roái loaïn nhòp (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy – ARVCM)

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Vieäc caáy ICD neân ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bò ARVCM vaø ñaõ töøng bò rung thaát hoaëc nhòp nhanh thaát keùo daøi, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIa

1. ICD ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân bò ARVCM coù möùc ñoä aûnh höôûng roäng, bao goàm nhöõng ngöôøi coù beänh aûnh höôûng leân thaát traùi, coù nhieàu hôn moät thaân nhaân bò ñoät töû do tim, hoaëc bò ngaát maø khoâng roõ nguyeân nhaân ngay caû khi vaãn chöa loaïi tröø rung thaát hay nhòp nhanh thaát laø nguyeân nhaân cuûa ngaát, vaø ñaây laø nhöõng beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Amiodarone hoaëc sotalol coù theå ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò rung thaát vaø nhòp nhanh thaát keùo daøi ôû nhöõng beänh nhaân bò ARVCM khi maø khoâng theå tieán haønh caáy ICD ñöôïc. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. Caét ñoát ñieän sinh lyù coù theå laø moät bieän phaùp ñieàu trò höõu hieäu trong vieäc kieåm soaùt nhöõng beänh nhaân ARVCM coù nhòp nhanh thaát taùi phaùt, maëc duø ñang ñöôïc ñieàu trò toái öu baèng thuoác choáng roái loaïn nhòp. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

423

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Nhoùm IIb

Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù theå laø bieän phaùp höõu hieäu ñaùnh giaù ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân ARVCM. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Roái loaïn thaàn kinh cô

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn thaàn kinh cô keøm roái loaïn nhòp thaát neân ñöôïc ñieàu trò töông töï nhö ôû nhöõng beänh nhaân khoâng bò roái loaïn thaàn kinh cô. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

Nhoùm IIb

Neân xem xeùt vieäc caáy maùy taïo nhòp vónh vieãn cho nhöõng beänh roái loaïn thaàn kinh cô nhö loaïn döôõng cô tröông löïc, hoäi chöùng Kearns-Sayre, loaïn döôõng cô Erb, vaø teo cô maùc keøm bloác nhó thaát coù hoaëc khoâng coù trieäu chöùng ôû baát kyø möùc ñoä naøo (bao goàm caû bloác nhó thaát ñoä 1), bôûi vì khoâng theå tieân löôïng ñöôïc möùc ñoä dieãn tieán cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

13. SUY TIM

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. ICD ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa thöù phaùt ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân soáng soùt sau rung thaát hoaëc nhòp nhanh thaát huyeát ñoäng khoâng oån ñònh, hoaëc nhòp nhanh thaát keøm ngaát, vaø nhöõng ngöôøi naøy ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

2. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ (ít nhaát laø 40 ngaøy sau NMCT), coù EF thaát traùi  30%-40%, ñöôïc phaân loaïi NYHA II-III, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì ICD ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm töû vong chung nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: A) (xem phaàn IA).

3. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân bò beänh tim khoâng phaûi do TMCT, coù EF thaát traùi  30%- 35%, ñöôïc phaân loaïi NYHA II-III, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì ICD ñöôïc khuyeán caùo nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm töû vong chung nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B) (xem phaàn IA).

4. Amiodarone, sotalol vaø/hoaëc öùc cheá beâta laø nhöõng thuoác ñöôïc khuyeán caùo phoái hôïp vôùi ICD ñeå öùc cheá roái loaïn nhòp nhanh thaát coù trieäu chöùng (caû keùo daøi vaø khoâng keùo daøi) ôû nhöõng beänh nhaân suy tim ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu. (Möùc ñoä baèng chöùng: C). 5. Amiodarone laø thuoác ñöôïc chæ ñònh ñeå öùc cheá roái loaïn nhòp nhanh treân thaát hoaëc thaát coù roái loaïn huyeát ñoäng khi maø soác ñieän chuyeån nhòp vaø/hoaëc ñieàu trò nguyeân nhaân vaãn khoâng chaám döùt roái loaïn nhòp hoaëc ngaên ngöøa ñöôïc taùi phaùt sôùm. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

424

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Nhoùm IIa

1. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaân loaïi NYHA III-IV, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, coù QRS ít nhaát 120 ms khi ñang ôû nhòp xoang, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì bieän phaùp phoái hôïp ICD vôùi taïo nhòp hai buoàng thaát coù theå hieäu quaû trong vieäc phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm töû vong chung nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi sau NMCT cuõ (ít nhaát laø 40 ngaøy sau NMCT), coù EF thaát traùi  30%-35%, ñöôïc phaân loaïi NYHA I, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì ICD ñöôïc chæ ñònh nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm töû vong chung nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B) (xem phaàn IA).

3. ICD laø moät bieän phaùp hôïp lyù cho nhöõng beänh nhaân bò nhòp nhanh thaát oån ñònh taùi phaùt, coù chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng hoaëc gaàn bình thöôøng, ñang ñöôïc ñieàu trò suy tim toái öu, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

4. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaân loaïi suy tim NYHA III-IV, coù EF thaát traùi  35% vaø coù QRS  160 ms (hoaëc ít nhaát 120 ms keøm baèng chöùng söï khoâng ñoàng boä cuûa thaát), ñang ñöôïc ñieàu trò suy tim toái öu, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì bieän phaùp taïo nhòp hai buoàng thaát khoâng phoái hôïp vôùi ICD coù theå laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIb

1. Amiodarone, sotalol vaø/hoaëc öùc cheá beâta laø nhöõng thuoác ñöôïc cho laø thay theá ICD ñeå öùc cheá roái loaïn nhòp nhanh thaát coù trieäu chöùng (caû keùo daøi vaø khoâng keùo daøi) ôû nhöõng beänh nhaân suy tim ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu khi maø khoâng theå tieán haønh caáy ICD ñöôïc. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân bò beänh tim khoâng phaûi do TMCT, coù EF thaát traùi  30%- 35%, ñöôïc phaân loaïi NYHA II-III, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát laø 1 naêm thì ICD ñöôïc xem nhö laø moät bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt nhaèm laøm giaûm töû vong chung nhôø laøm giaûm tæ leä ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: B) (xem phaàn IA).

14. HOÄI CHÖÙNG ROÁI LOAÏN NHÒP DI TRUYEÀN

Hoäi chöùng QT keùo daøi

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Thay ñoåi loái soáng ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi

(veà maët laâm saøng vaø/hoaëc phaân töû). (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Thuoác öùc cheá beâta ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi treân laâm saøng (coù nghóa laø coù khoaûng QT keùo daøi). (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

425

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

3. Caáy ICD ñi keøm vôùi söû duïng thuoác öùc cheá beâta ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi ñaõ töøng bò ngöøng tim tröôùc ñaây vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

Nhoùm IIa

1. Thuoác öùc cheá beâta coù theå hieäu quaû trong vieäc giaûm tæ leä ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi khi phaân tích veà maët phaân töû nhöng coù khoaûng QT bình thöôøng. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Caáy ICD vaø tieáp tuïc söû duïng thuoác öùc cheá beâta coù theå laø bieän phaùp hieäu quaû giuùp giaûm ñoät töû do tim ôû nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi ñaõ töøng ngaát vaø/hoaëc bò nhòp nhanh thaát trong khi vaãn ñang uoáng öùc cheá beâta vaø ôû nhöõng ngöôøi coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIb

1. Coù theå xem xeùt vieäc caét daây thaàn kinh giao caûm cuûa tim traùi ôû nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi ñaõ töøng bò ngaát, bò xoaén ñænh, hoaëc ngöng tim trong khi vaãn ñang uoáng thuoác öùc cheá beâta. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Coù theå xem xeùt vieäc phoái hôïp ICD vôùi thuoác öùc cheá beâta ñeå phoøng ngöøa ñoät töû do tim cho nhöõng beänh nhaân coù lieân quan ñeán caùc phaân loaïi coù nguy cô ñoät töû do tim cao hôn nhö QT keùo daøi 2 vaø QT keùo daøi 3 vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Hoäi chöùng QT ngaén vaø hoäi chöùng Brugada

Nhoùm I

ICD ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng Brugada, ñaõ töøng bò ngöng tim tröôùc ñaây, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIa

1. ICD ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng Brugada vôùi ST cheânh leân ôû V1, V2, hoaëc V3 töï phaùt, ñaõ töøng bò ngaát, coù hoaëc khoâng coù ñoät bieán gen SCN5A, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Ñeå kieåm soaùt beänh nhaân coù ST cheânh leân keøm hoaëc khoâng keøm trieäu chöùng do moät soá thuoác gaây ra, vieäc theo doõi laâm saøng söï xuaát hieän cuûa nhöõng daïng ST cheânh leân cuõng coù theå laø hôïp lyù. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. ICD coù theå thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng Brugada, ñaõ töøng bò nhòp nhanh thaát nhöng vaãn chöa daãn ñeán ngöng tim, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

4. Isoproterenol coù theå ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò roái loaïn ñieän hoïc trong hoäi chöùng

Brugada. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIb

426

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

1. Coù theå xem xeùt khaûo saùt ñieän sinh lyù ñeå phaân loaïi nguy cô cho nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng Brugada khoâng trieäu chöùng vôùi ST cheânh leân töï phaùt, coù hoaëc khoâng coù ñoät bieán gen SCN5A. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Coù theå söû duïng Quinidine ñeå ñieàu trò roái loaïn ñieän hoïc trong hoäi chöùng Brugada.

(Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhòp nhanh thaát ña daïng hoaït hoùa bôûi catecholamine

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. ÖÙc cheá beâta ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn nhòp nhanh thaát ña daïng hoaït hoùa bôûi catecholamine treân laâm saøng, döïa treân nhöõng roái loaïn nhòp thaát töï phaùt hay xuaát hieän khi stress. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. ICD keøm vôùi thuoác öùc cheá beâta ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân nhòp nhanh thaát ña daïng hoaït hoùa bôûi catecholamine, töøng soáng soùt sau moät ñôït ngöng tim, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIa

1. Thuoác öùc cheá beâta coù theå hieäu quaû cho nhöõng beänh nhaân nhòp nhanh thaát ña daïng hoaït hoùa bôûi catecholamine ñöôïc chaån ñoaùn töø thôøi nieân thieáu nhôø vaøo söï phaân tích veà gen nhöng khoâng bieåu hieän trieäu chöùng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. ICD keøm thuoác öùc cheá beâta coù theå hieäu quaû cho nhöõng beänh nhaân nhòp nhanh thaát ña daïng hoaït hoùa bôûi catecholamine, ñaõ töøng bò ngaát vaø/hoaëc nhòp nhanh thaát keùo daøi trong khi vaãn ñang uoáng thuoác öùc cheá beâta, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIb

Coù theå xem xeùt thuoác öùc cheá beâta cho nhöõng beänh nhaân nhòp nhanh thaát ña daïng hoaït hoùa bôûi catecholamine, ñöôïc chaån ñoaùn veà maët gen nhöng chöa bao giôø bieåu hieän trieäu chöùng cuûa roái loaïn nhòp nhanh. (Möùc ñoä baèng chöùng: C)

15. ROÁI LOAÏN NHÒP ÔÛ TIM COÙ CAÁU TRUÙC BÌNH THÖÔØNG

Nhòp nhanh thaát voâ caên

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Caét ñoát ñieän sinh lyù raát coù ích cho nhöõng beänh nhaân coù caáu truùc tim bình thöôøng keøm nhòp nhanh thaát töø thaát phaûi hay traùi, coù trieäu chöùng, trô vôùi thuoác, hoaëc cho nhöõng ngöôøi khoâng dung naïp thuoác, hoaëc khoâng muoán duøng thuoác laâu daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIa

1. Khaûo saùt ñieän sinh lyù laø moät test chaån ñoaùn hôïp lyù cho nhöõng beänh nhaân coù caáu truùc tim bình thöôøng keøm hoài hoäp hoaëc nghi ngôø coù nhòp nhanh thaát ôû ñöôøng thoaùt thaát. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

427

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

2. Thuoác öùc cheá beâta vaø/hoaëc thuoác öùc cheá canxi (vaø/hoaëc thuoác nhoùm IC ôû nhöõng beänh nhaân nhòp nhanh thaát ôû ñöôøng thoaùt thaát phaûi) coù theå coù ích cho nhöõng beänh nhaân coù caáu truùc tim bình thöôøng keøm nhòp nhanh thaát töø thaát phaûi coù trieäu chöùng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

3. ICD coù theå coù hieäu quaû trong vieäc caét côn nhòp nhanh thaát keùo daøi ôû nhöõng beänh nhaân coù chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng hoaëc gaàn bình thöôøng, khoâng coù beänh tim thöïc theå, ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Roái loaïn ñieän giaûi

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Muoái kali (vaø magnesium) raát coù ích trong vieäc ñieàu trò nhòp nhanh thaát thöù phaùt do haï kali maùu (hoaëc haï magnesium maùu) ôû nhöõng beänh nhaân coù caáu truùc tim bình thöôøng vaø ñang söû duïng thuoác lôïi tieåu. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIa

1. Coù theå duy trì kali  4.0 mM/L ôû nhöõng beänh nhaân coù caáu truùc tim bình thöôøng vaø ñaõ

töøng bò roái loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C). 2. Coù theå duy trì kali  4.0 mM/L ôû nhöõng beänh nhaân ñang bò NMCT caáp. 3. Magnesium coù theå coù lôïi cho vieäc kieåm soaùt nhòp nhanh thaát thöù phaùt do ngoä ñoäc digoxine ôû nhöõng beänh nhaân coù caáu truùc tim bình thöôøng. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhöõng taùc nhaân gaây ñoäc

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Beänh nhaân ñöôïc khuyeán caùo ngöng röôïu hoaøn toaøn trong tröôøng hôïp nghi ngôø coù

moái lieân quan giöõa roái loaïn nhòp thaát vaø röôïu. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Trong tröôøng hôïp ñaõ ngöng röôïu hoaøn toaøn maø vaãn coøn roái loaïn nhòp thaát keùo daøi ñe doïa tính maïng, thì neân tieáp tuïc ñieàu trò töông töï nhö ôû tröôøng hôïp coù caùc beänh khaùc keøm theo, bao goàm ICD, khi caàn, vaø beänh nhaân phaûi ñang ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu laâu daøi, vaø coù khaû naêng soáng coøn vôùi tình traïng chöùc naêng toát hôn 1 naêm. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Thuoác laù

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Taát caû nhöõng beânh nhaân bò nghi ngôø hoaëc ñaõ töøng coù roái loaïn nhòp thaát vaø/hoaëc soáng soùt sau moät côn ñoät töû do tim ñöôïc khuyeán caùo ngöng thuoác laù. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Lipid

Khuyeán caùo 428

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

Nhoùm I

Statin coù ích cho nhöõng beänh nhaân bò TMCT vôùi muïc tieâu laøm giaûm nguy cô caùc bieán coá maïch maùu, coù theå roái loaïn nhòp thaát, vaø ñoät töû do tim. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIIb

Coù ttheå xem xeùt vieäc cung caáp axít beùo ña chöa baõo hoøa n-3 cho nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn nhòp thaát keøm TMCT. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

16. ROÁI LOAÏN NHÒP THAÁT VAØ ÑOÄT TÖÛ DO TIM ÔÛ NHÖÕNG NHOÙM DAÂN SOÁ ÑAËC BIEÄT

Ngöôøi lôùn tuoåi

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Neân ñieàu trò roái loaïn nhòp thaát cho ngöôøi lôùn tuoåi töông töï nhö ôû ngöôøi treû tuoåi. (Möùc

ñoä baèng chöùng: A).

2. Lieàu löôïng vaø keá hoaïch ñieàu chænh lieàu nhöõng thuoác choáng roái loaïn nhòp cho beänh nhaân lôùn tuoåi caàn phaûi thay ñoåi theo döôïc ñoäng hoïc cuûa töøng beänh nhaân. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm III

Nhöõng beänh nhaân lôùn tuoåi coù tuoåi thoï tieân löôïng nhoû hôn 1 naêm do maéc nhöõng beänh naëng khaùc khoâng neân caáy ICD. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Beänh nhaân ñaõ caáy maùy phaù rung

Khuyeán caùo

Nhoùm I

1. Neân theo doõi thöôøng xuyeân vaø phaân tích tình traïng maùy ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ caáy

maùy ICD. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Neân laäp trình ICD ñeå ñaït ñöôïc ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu toái öu. (Möùc ñoä baèng chöùng: C). 3. Neân choïn löïa nhöõng thoâng soá ñeå laøm giaûm thieåu tình traïng ICD khoâng phuø hôïp.

(Möùc ñoä baèng chöùng: C).

4. Beänh nhaân ñaõ caáy maùy ICD maø vaãn coù nhòp nhanh thaát keùo daøi lieân tuïc neân nhaäp

vieän ñeå ñöôïc kieåm tra. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIa

1. Caét ñoát ñieän sinh lyù coù theå coù ích cho nhöõng beänh nhaân ñaõ caáy ICD nhöng vaãn coøn

nhòp nhanh thaát lieân tuïc hoaëc taùi phaùt thöôøng xuyeân. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Nhöõng beänh nhaân coù maùy ICD hoaït ñoäng khoâng phuø hôïp neân ñöôïc khaûo saùt ñieän

sinh lyù ñeå coù höôùng chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Ngoä ñoäc digoxine

Nhoùm I

429

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Khaùng theå khaùng digoxine ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bieåu hieän roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc voâ taâm thu do ngoä ñoäc digoxine. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

Nhoùm IIa

1. Nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine coù bieåu hieän ngoä ñoäc tim nheï (chæ coù ngoaïi taâm thu ñôn leû), coù theå ñöôïc kieåm soaùt hieäu quaû nhôø phaùt hieän sôùm, theo doõi nhòp tim lieân tuïc, ngöng digoxine, duy trì ñieän giaûi bình thöôøng (bao goàm kali  4.0 mM/L) vaø cho thôû oâxy. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

2. Magnesium vaø taïo nhòp tim thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine vaø coù bieåu hieän ngoä ñoäc naëng (roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc asystole). (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm IIb

Coù theå xem xeùt vieäc loïc maùu ñeå ñieàu trò taêng kali maùu cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine vaø coù bieåu hieän ngoä ñoäc naëng (roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc asystole). (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Nhoùm III

Khoâng khuyeán caùo söû duïng lidocaine hoaëc phenytoine ñeå ñieàu trò cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng digoxine vaø coù bieåu hieän ngoä ñoäc naëng (roái loaïn nhòp thaát keùo daøi, bloác nhó thaát, vaø/hoaëc asystole). (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

Hoäi chöùng QT keùo daøi do thuoác

Khuyeán caùo

Nhoùm I

Vieäc ngöng caùc taùc nhaân thuû phaïm ñöôïc khuyeán caùo ôû nhöõng beänh nhaân coù hoäi chöùng QT keùo daøi do thuoác. (Möùc ñoä baèng chöùng: A).

Nhoùm IIa

1. Coù theå söû duïng magnesium TM cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng thuoác gaây QT keùo daøi, coù bieåu hieän moät vaøi côn xoaén ñænh vaø hieän QT vaãn coøn keùo daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

2. Taïo nhòp thaát hay nhó hoaëc isoproterenol coù theå phuø hôïp cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng caùc thuoác gaây QT keùo daøi vaø bieåu hieän xoaén ñænh taùi phaùt. (Möùc ñoä baèng chöùng: B).

Nhoùm IIb

Boài hoaøn kali veà möùc 4.5 ñeán 5.0 mM/L coù theå phuø hôïp cho nhöõng beänh nhaân ñang uoáng thuoác gaây QT keùo daøi, bieåu hieän moät vaøi côn xoaén ñænh, vaø hieän taïi QT vaãn coøn keùo daøi. (Möùc ñoä baèng chöùng: C).

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

430

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM

1. Braunwald (2005) Textbook of cardiovasculas medicine. 2. Brian R Tiffany, W Frank Peacock (2006) Cardiac Emergencies. 3. Chan, Brady, Horrigan, Ornato, Rosen (2005) ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 4. David R. Ferry (2001) Basic ECG in Ten Days. 5. Derek J Rowlands (1987) Understanding the ECG, Section 3: Rhythm Abnormalities 6. Eric N Prystonsky (1994) Cardiac Arrhythmias 7. Franklin H Zimmmerman (2004) Clinical Electrocardiography. 8. Ginger Murphy ochs, Melvin A. ochs (1997) ECG arrhythms 9. Goldman, Ausiello (2004) Cecil Textbook of Medicine 10. Goodman and Gilman ‘s (2001) Pharmacological Basic of Therapeutics 11. Hoaøng Quoác Hoaø (2001) Loaïn nhòp tim trong Hoài söùc Caáp cöùu – Nhaän daïng vaø ñieàu trò 12. Jane Chen (2004) Cardiac Arrthymias Washington 2004. 13. Jacqueline M Green, Anthony J Chiaramida (2003) 12-Lead EKG confidence step by step to mastery. 14. Karen Fenstermacher (1998) Dysrhythmia Recognition and Management 15. Lionel H Opie, Bernard J Gersh (2005) Drugs for the Heart 16. Malcolm S. Thaler (1999) The Only EKG Book You ‘ll Ever Need 17. Mariott , Gallen S Wagner (1998) Marriott’s Practical Electrocardiography 18. Mariott , Gallen S Wagner (2001) Marriott’s Practical Electrocardiography 19. Mariott (2002) Challenging ECGs 20. Mervin J Goldman (1986) Principles of Clinical ECG. 21. Mark E Josephson, Peter Zimerbaun (2005) The Tachyarrhythmia Harrison’s Principles of Internal

medicine 16 th edition

Reperfusion Therapy

22. Richard Dean Tencins, Stephen John Gerred (2005) ECGs by Example 23. Stephen W Smith, Deborabl Zvosec (2002) The ECG in Acute MI – An Evidence Based Manual of

24. Traàn Ñoã Trinh (1972) Ñieän taâm ñoà trong laâm saøng 25. Traàn Ñoã Trinh, Traàn Vaên Ñoàng (1994) Höôùng daãn ñoïc ñieän tim. 26. Eric Topol (2002) Textbook of Cardiovascular medicine.

431