KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI
-PGS.TS. Hoàng Quốc Hòa -PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn -TS. Nguyễn Thị Hậu -TS. Hồ Huỳnh Quang Trí -TS. Phạm Mạnh Hùng -BSCK II. Nguyễn Thanh Hiền -BS. Huỳnh Thanh Kiều -BS. Đinh Đức Huy
Trưởng TB: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Ủy viên: -GS.TS. Phạm Gia Khải -GS.TS. Nguyễn Lân Việt -GS.TS. Đặng Vạn Phước -GS.TS. Huỳnh Văn Minh -PGS.TS. Châu Ngọc Hoa -PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi -PGS.TS. Trương Quang Bình -PGS.TS. Nguyễn Văn Trí -PGS.TS. Đinh Thu Hương
Tương tác giữa các yếu tố cầm máu chính
-Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Cân bằng giữa tính chống huyết khối và tính tạo huyết khối của nội mạc mạch máu
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều hòa trương lực mạch máu qua trung gian sự cân bằng yếu tố co mạch và yếu tố dãn mạch từ nội mạc
AD Pase: adenosine dipbosphatase EDHF: endothelim derived hyperpolarizing factor PAF: platelet activating factor TXA2: thromboxarre A2
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Chuỗi phản ứng đông máu
-Tầm quan trọng: •Yếu tố mô •Tương tác giữa các đường đông máu •Vai trò chính của thrombin
HMWK: high molecular weight kininogen PL: phospholipid PT: prothrombin TF: tissue factor PK: prekalllikrein Th: thrombin
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Vị trí tác động của 4 đường chống huyết khối sinh lý chính và hệ thống tiêu sợi huyết
-4 đường chính chống huyết khối
-Anti thrombin (AT) -Protein C (PC) -Protein S (PS) -Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
-Hệ thống tiêu sợi huyết -Plasminogen -Plasminogen activator (PA) -Plasmin (PI)
-FDP: fibrin degradating products
TL: Schafer AI. Molecular Mechanisms of Hypercoagulable States. Austin TX, Landes Bioscience, 1997, pp 1-48
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Hoạt hóa tiểu cầu: chuỗi biến cố
A: Bình thường: tế bào nội mạc tiết các chất chống tiểu cầu PGI2 (prostacycin) và NO (nitric oxide) B: Nội mạc mất do tổn thương thành mạch: tiểu cầu kết dính vào cấu trúc dưới nội mạc C: Hoạt hóa tiểu cầu kết dính, phóng thích: TXA2, ADP, Fibrinogen,
•VWF (Von Willebrand factor)
D: Cục máu tạo lập
TXA2: thromboxane A2 ADP: adenosine diphosphate
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Fibrinogen nối liền hai tiểu cầu hoạt hóa
Fibrinogen nối kết tiểu cầu qua trung gian thụ thể GP IIb/IIIa
TL: Schafer AI. Tex Heart Inst J 1997; 24: 190
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Một vài định nghĩa
• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và
điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics)
• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa
hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel,
prasugrel, ticagrelor
• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông. streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase
Các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới
PAR = protease- activated receptor (thụ thể thrombin chính ở tiểu cầu)
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Các thuốc chống đông mới
AT: antithrombin Dabigatran: ức chế trực tiếp Thrombin
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s. Fondaparinux (ARIXTRA®): thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa dạng tiêm mạch
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Các thuốc tiêu sợi huyết mới
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.
Các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Các thuốc ức chế thrombin
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phòng ngừa và điều trị huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Các dạng rung nhĩ
1. Cơn (paroxysmal): < 7 ngày 2. Kéo dài (persistent) : > 7
ngày
3. Vĩnh viễn (permanent): sốc điện chuyển nhịp thất bại hoặc chưa thể thực hiện
4. Cả paroxysmal hoặc
persistent AF có thể tái diễn (recurrent) * lone AF : dùng cho người < 60, không biểu hiện lâm sàng hay siêu âm có bệnh tim mạch bao gồm THA
16
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Tần suất rung nhĩ theo tuổi
17
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim
18
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Nguy cơ tương đối đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân rung nhĩ so với người không rung nhĩ
19
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều trị rung nhĩ
3 mục tiêu : Kiểm soát tần số thất Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc Chuyển nhịp và duy trì
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
20
Nguy cơ đột quỵ/RN dựa theo chỉ số CHADS2
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Score
CHADS2 criteria
0
Congestive heart failure
1
1
Hypertension
1
2
Age ≥75 yrs
1
Diabetes mellitus
1
3
Stroke/transient ischaemic attack
2
e r o c s 2 S D A H C
4
5
6
0
5
10
15
20
25
30
Annual stroke rate (%)
21
Chads 2 score ≥ 2: kháng đông Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70
Nguy cơ đột quỵ/RN dựa theo chỉ số CHA2DS2-VASc
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Score
CHA2DS2-VASc criteria
CHA2DS2-VASc total score
Rate of stroke/other TE (%/yr) (95% CI)*
1
0
0 (0–0)
Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction
1
0.6 (0.0–3.4)
Hypertension
1
2
1.6 (0.3–4.7)
2
Age 75 yrs
3
3.9 (1.7–7.6)
Diabetes mellitus
1
4
1.9 (0.5–4.9)
Stroke/transient ischaemic attack/TE
2
5
3.2 (0.7–9.0)
1
6
3.6 (0.4–12.3)
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)
Age 65–74 yrs
1
7
8.0 (1.0–26.0)
Sex category (i.e. female gender)
1
8
11.1 (0.3–48.3)
9
100 (2.5–100)
*Theoretical rates without therapy corrected for the percentage of patients receiving Aspirin within each group, assuming 22% reduction in risk with Aspirin Adapted from Lip G et al. Chest 2010;137:263–72
22
Sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ (1)
- Nguy cơ thấp (CHADS2 score = 0)
- Không điều trị kháng đông - Bệnh nhân muốn điều trị: aspirin (75-325 mg/ng)
hoặc aspirin + clopidogrel
- Nguy cơ trung bình (CHADS2 score=1):
- Điều trị kháng đông (Loại IB) - Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc kháng đông :
aspirin + clopidogrel (loại IIB)
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ (2)
- Nguy cơ cao (CHADS2 score ≥ 2)
- Điều trị kháng đông ( Loại IA) - Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc kháng
đông: aspirin + clopidogrel (Loại IB)
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Nghiên cứu ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events)
• Hai nhóm:
– Clopidogrel + aspirin – Warfarin
• Tiêu chí chính: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống không hệ thần kinh trung tâm, NMCT, tử vong do mạch máu • Kết quả:
– Warfarin hiệu quả hơn ASA + clopidogrel (p = 0,0003) – Xuất huyết tương đương 2 nhóm
TL: Conolly S et al. Lancet 2006; 367: 1903-1912
25
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Nghiên cứu ACTIVE-A (Effect of clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation)
• Bệnh nhân không sử dụng được kháng đông: do nguy cơ đặc biệt chảy máu (22,9%), ý muốn bệnh nhân (26%) ý muốn thầy thuốc (49,7%) • Hai nhóm: • Aspirin + clopidogrel • Aspirin + placebo • Tiêu chí chính: đột quỵ, NMCT, thuyên tắc hệ thống không hệ thần kinh
trung tâm, tử vong do mạch máu
• Kết quả (sau 3,6 năm) • Tiêu chí chính: ASA + clopidogrel < ASA + placebo (p< 0,01) chủ yếu
giảm đột quỵ
• Xuất huyết lớn: ASA + clopidogrel > ASA + placebo (p < 0,001)
TL: Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 360: 2066- 2078
26
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
ACTIVE A: dual antiplatelet therapy superior to Aspirin alone for stroke prevention in AF
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Stroke
0.15
Aspirin alone Aspirin (75–100 mg/d)
0.10
Dual antiplatelet therapy Clopidogrel (75 mg/d) + Aspirin (75–100 mg/d)
e c n e d i c n
i
l
0.05
HR 0.72 (95% CI: 0.62–0.83) P<0.0001
e v i t a u m u C
0.00
0
1
3
4
n= n=
3772 3782
3491 3458
2 Years 3229 3155
2570 2517
1203 1186
Reasons for considering VKA treatment unsuitable for patients included specific risk of bleeding (22.9%), physician’s judgement in absence of specific bleeding risk (49.7%) and patient preference alone (26.0%) ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066–78
27
Stroke rates and risk reductions in the ACTIVE trials
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Aspirin alone
Oral anticoagulation
Clopidogrel + Aspirin
1.4
2.4
–
Stroke rate in ACTIVE W (%/yr)
–
2.4
3.3
Stroke rate in ACTIVE A (%/yr)
RRR vs. Aspirin
–
28%
–
42%
–
–
RRR vs. clopidogrel + Aspirin
28
Dosing: oral anticoagulation target INR 2.0–3.0; clopidogrel 75 mg/d; Aspirin 75–100 mg/d ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066–78
Bệnh nhân rung nhĩ cần kháng đông, ngoại trừ RN kèm hẹp van 2 lá, RN kèm bệnh nhân ĐMV mạn, RN hội chứng ĐMV cấp: DABIGATRAN 150 mg x 2/ng (Loại IIB)
TL: You JL et al. Chest 2012; 141: e531S-e575S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
30
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
31
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Thiết kế nghiên cứu RELY
32
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
N/c RELY Kết quả: Tần suất biến cố theo tiêu chí chính (Đột quỵ hoặc Thuyên tắc hệ thống)
TL: Connolly JS et al. N Engl J Med 2009, 361, August 30
33
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Rung nhĩ kèm bệnh lý khác
- RN trên b/n hẹp 2 lá:
- Thuốc kháng vit K (INR: 2-3) (Loại I B) - Bệnh nhân không dung nạp được kháng vit K: aspirin + clopidogrel ( Loại I B)
-RN kèm bệnh ĐMV mạn:
-Kháng vit K (INR 2-3) lợi hơn kháng vit K kèm aspirin (Loại 2 C)
-Rung nhĩ nguy cơ cao kèm stent trần (BMS):
-Kháng vit K, aspirin, clopidogrel tháng đầu (Loại 2C) -Sau đó: kháng vit K + 1 chống kết tập tiểu cầu (Loại 2C) -Sau 12 tháng: kháng vit K
-Rung nhĩ nguy cơ cao kèm stent phủ thuốc (DES): -Kháng vit K, aspirin + clopidogrel 6 tháng đầu -Sau đó: kháng vit K + 1 chống kết tập tiểu cầu -Sau 12 tháng: kháng vit K (Loại 2C)
TL: You JL et al. Chest 2012; 141: e531S-e575S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành mạn
-Nghiên cứu FFAACS* (Fluindione, Fibrillation, Auriculaire, Aspirin et contraste Spontane)
-So sánh kháng vit K + aspirin ≠ kháng vit K đơn độc
-Nghiên cứu SPORTIF**: so sánh kháng vit K aspirin ≠ kháng vit K đơn độc Cả 2: nhóm có aspirin tăng nguy cơ chảy máu
TL: * Lechat P et al. Cerebrovasc Dis 2001; 12 (3): 245-252 ** Flaker GC et al. Am Heart J 2006; 152 (5): 967-973
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Cuồng nhĩ
Bệnh nhân cuồng nhĩ: chỉ định thuốc chống huyết khối giống rung nhĩ
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Thuốc chống huyết khối/bệnh nhân chuyển nhịp rung nhĩ
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kháng đông/chuyển nhịp rung nhĩ (thuốc hoặc sốc điện)
- Rung nhĩ > 48 giờ hoặc không rõ:
- Kháng vit K (INR = 2-3) hoặc dabigatran ≥ 3 tuần
trước chuyển nhịp
- hoặc siêu âm tim QTQ không huyết khối + kháng
đông ngắn trước chuyển nhịp (Loại I B)
-Kháng đông ít nhất 4 tuần lễ sau CN (Loại I B)
TL: You JL et al. Chest 2012; 141: e531S-e575S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phòng ngừa và điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân đột quỵ
Thuốc tiêu sợi huyết/ đột quỵ TMCB cấp
r- tPA (Actilyse) Trong 3 giờ đầu: TTM- tốt nhất Từ giờ 3 đến 4,5 giờ: còn điều trị TSH TMCB cấp do tắc động mạch não đoạn gần: r-tPA đường động mạch trong vòng 6 giờ Không sử dụng phương pháp cơ học
TL: Lansberg MG et al. Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Chỉ định thuốc chống kết tập tiểu cầu/ đột quỵ TMCB cấp
Aspirin 160-325 mg/ngày/trong vòng 48 giờ đầu Loại trừ xuất huyết nội sọ Aspirin 75-100 mg/ngày: sau 1-2 tuần lễ
TL: Lansberg MG et al. Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc/đột quỵ
Đột quỵ: nằm viện lâu, giảm vận động Heparin KPĐ: 10000 UI- 15000 UI/ngày Heparin TLPTT (LMWH): 3000-6000 UI/ngày Dụng cụ ép hơi chi dưới từng lúc Khởi đầu trong 48 giờ đầu. Không sử dụng trong 24 giờ đầu sau thuốc tiêu sợi huyết Xuất huyết nội sọ: Ép hơi > heparin Heparin từ ngày 2 hoặc 4
TL: Lansberg MG et al. Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phòng ngừa đột quỵ TMCB tái phát
Không do thuyên tắc từ tim:
Aspirin 75-100 mg/ng; clopidogrel 75 mg/ng Aspirin + dipyridamole (25/200 x 2/ngày) Ciclostazol 100 mg x 2/ngày Clopidogrel, aspirin/dipyridamole > aspirin, cilostazol
Đột quỵ TMCB kèm rung nhĩ
Kháng đông uống (dựa vào CHADS2) Bắc cầu bằng aspirin Rung nhĩ không do bệnh van tim: dabigatran 150 mg x 2/ngày hoặc 110 mg x 2/ngày
TL: Lansberg MG et al. Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phòng ngừa đột quỵ tái phát/ tiền sử xuất huyết nội sọ nguyên phát có triệu chứng
Không phòng ngừa chống huyết khối lâu dài Nguy cơ chẩy máu nội sọ thấp, nguy cơ huyết khối thuyên tắc cao (> 7% nam) – TD: van cơ học hay CHADS2 ≥ 4 điểm: phòng ngừa chống huyết khối
TL: Lansberg MG et al. Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả r-tPA
TL: Lees et al. Lancet 2010; 375: 9727: 1695: 1703
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
So sánh hiệu quả clopidogrel và aspirin trong phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch
TL: Steering commiHee CAPRIE. Lancet 1996; 348 (9038)1329-1339
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
(Acute Pulmonary Embolism)
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều trị chống huyết khối bệnh thuyên tắc phổi
Tần suất thuyên tắc phổi (PE)
Hoa kỳ: 40 - 53/ 100.000 dân/ năm được chẩn đoán PE Pháp: 60/100.00 dân/năm bị PE PE và huyết khối TM sâu (DVT): cùng yếu tố thúc đẩy 50% DVT đoạn gần bị PE 70% PE có huyết khối TM sâu Tử vong do PE cấp: 7 – 11% 60% tái phát sau PE lần đầu
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
GPB thuyên tắc phổi
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Tam chứng Virchow:
Tổn thương thành mạch Tình trạng tăng đông It vận động
TL: Samuel Z. Goldhaber. Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9th ed, 2012.
Các yếu tố thúc đẩy thuyên tắc huyết khối
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Triệu chứng lâm sàng của PE
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Khả năng bị PE trên lâm sàng
TL: GreggJ. Stashenko. Pulmonary Embolism: in Cardiology Secrets, 2010.
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Các bước tiếp cận chẩn đoán PE
TL: N Engl J Med, 2008; 358:1037-1052
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phân loại lâm sàng PE
TL: Samuel Z. Goldhaber. Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9th ed, 2012.
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phân tầng nguy cơ tử vong sớm liên quan PE
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Tiêu chuẩn ra viện sớm
Bn PE có nguy cơ thấp và gia đình có điều kiện theo dõi: có thể cho xuất viện sớm sau 5 ngày điều trị (Loại 2B)
Bn PE có nguy cơ thấp khi PESI score < 85
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều trị thuyên tắc phổi cấp (1)
BN thuyên tắc phổi cấp: kháng đông
(KĐ) chích (Loại 1B):
Heparin TLPTT (LMWH) Fondaparinux Heparin KPĐ (UFH) tiêm dưới da hoặc TTM
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều trị thuyên tắc phổi cấp (2)
LMWH hoặc fondaparinux > UFH (Loại 2B, 2C). LMWH nên dùng ngày 1 lần (Loại 2C). UFH được chọn lựa: Suy thận nặng Có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết (TSH)
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
MATISSE trials:
So sánh fondaparinux và enoxaparin: không khác biệt về thuyên tắc huyết khối tái phát, chảy máu và tử vong sau 3 tháng.
Matisse – PE: so sánh fondaparinux và UFH TTM liên tục: thuyên tắc tái phát cao hơn ở UFH so với fondaparinux (5.0% so với 3.8%).
TL: Clin Interv Aging. 2009;4:165-177
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Liều LMWH (TDD) điều trị PE
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Liều UFH (TTM) trong điều trị PE
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều trị thuyên tắc phổi cấp (3)
Bắt đầu dùng thuốc kháng vitamin K (VKA) sớm (cùng ngày KĐ chích), dùng KĐ chích liên tục, tối thiểu 5 ngày, cho đến khi INR ≥ 2.0 ít nhất 24 giờ (Loại 1B).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều trị thuyên tắc phổi cấp (4)
LS có khả năng cao PE cấp : dùng ngay KĐ chích trong khi chờ kết quả CLS chẩn đoán (Loại 2C). LS có khả năng trung bình PE cấp : dùng ngay KĐ chích nếu kết quả CLS chẩn đoán chờ trên 4 giờ (Loại 2C). LS có khả năng thấp PE cấp : không điều trị KĐ chích khi chờ kết quả CLS chẩn đoán mà kết quả có trong vòng 24 giờ (Loại 2C).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Chỉ định điều trị TSH trong PE
Bn bị PE cấp + tụt HA (HATT< 90 mmHg), không có nguy cơ chảy máu: dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân (Loại 2C).
Một số Bn bị PE cấp chọn lọc, không tụt HA và nguy cơ chảy máu thấp mà ngay từ đầu, hoặc diễn tiến có nguy cơ tụt HA: điều trị tiêu sợi huyết (Loại 2C).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Cách dùng TSH trong PE
Dùng TSH: truyền trong thời gian ngắn (vd, 2 giờ) hơn là truyền kéo dài (24 giờ) (Loại 2C).
Dùng tiêu sợi huyết: qua đường TM ngoại biên > qua catheter ĐMP (Loại 2C).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Liều TSH trong điều trị PE
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Các chống chỉ định của TSH
TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Điều trị hút huyết khối ĐMP
Bn bị PE cấp + tụt HA, kèm: Chống chỉ định tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết thất bại Sốc có thể đưa đến tử vong trước khi điều trị tiêu sợi
huyết toàn thân có hiệu quả (trong vòng vài giờ)
è Dùng catheter hút huyết khối nếu có chuyên gia và
phương tiện sẵn có (Loại 2C)
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Phẫu thuật lấy huyết khối ĐMP
Bn PE cấp + tụt HA: mổ lấy huyết khối ĐMP (Loại 2C) khi:
Chống chỉ định tiêu sợi huyết. Tiêu sợi huyết thất bại hoặc lấy huyết khối qua catheter
ĐMP thất bại.
Sốc có thể đưa đến tử vong trước khi điều trị tiêu sợi
huyết toàn thân có hiệu quả (trong vòng vài giờ)
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Đặt màng lọc TMCD/ PE
Đang điều trị chống đông: không có chỉ định sử dụng màng lọc TMCD (Loại 1B).
Chống chỉ định thuốc KĐ: dùng màng lọc TMCD (Loại 1B).
Màng lọc TMCD thay cho điều trị KĐ: điều trị chống đông như kinh điển khi đã hết nguy cơ chảy máu (Loại 2B)
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Thời gian điều trị kháng đông/PE (1)
BN PE cấp liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ 3 tháng (Loại 1B).
BN PE cấp do các yếu tố nguy cơ thoáng qua, không liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ 3 tháng (Loại 1B).
Bn PE không rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị kháng đông ≥ 3 tháng (Loại 1B). Sau 3 tháng đánh giá lại lợi ích - nguy cơ của điều trị KĐ kéo dài.
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
WODIT-PE (Warfarin Optimal Duration Italian Trial in patients with PE)
326 Bn (165 uống VKA trên 3 tháng, 161 ngưng sau 3 tháng) Theo dõi trung bình 34.9 tháng
Kết quả: tỷ lệ thuyên tắc tái phát Nhóm điều trị VKA kéo dài: 9.1% (7.6% ở nhóm có YTNC thuyên tắc thoáng qua; 12.2% ở nhóm PE không rõ yếu tố thúc đẩy)
Nhóm ngưng VKA: 11.2% Kết luận: Bệnh nhân TTP có nguy cơ cần điều trị lâu dài kháng đông
TL: Ann Intern Med 2003;139:19-25
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Thời gian điều trị kháng đông/PE (2)
Bn bị PE lần đầu tiên, không rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình: điều trị KĐ kéo dài > 3 tháng (Loại 2B).
Bn bị PE lần đầu tiên, không rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy cơ chảy máu cao: điều trị KĐ trong 3 tháng (Loại 1B).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Thời gian điều trị kháng đông/PE (3)
Bn bị thuyên tắc huyết khối lần 2, không rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị KĐ > 3 tháng nếu nguy cơ chảy máu thấp (Loại 1B), nếu nguy cơ chảy máu trung bình (Loại 2B).
Bn bị thuyên tắc huyết khối lần 2, không rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy cơ chảy máu cao: điều trị kháng đông 3 tháng (Loại 2B).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Thời gian điều trị kháng đông/PE (4)
Bn bị PE + ung thư tiến triển: điều trị KĐ kéo dài > 3 tháng nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình (Loại 1B); và nguy cơ chảy máu cao (Loại 2B).
Bn cần điều trị KĐ kéo dài: dùng cùng 1 loại KĐ trong 3 tháng đầu (Loại 2C).
Bn PE phát hiện tình cờ: điều trị KĐ khởi đầu và lâu dài giống như ở Bn PE có triệu chứng (Loại 2B).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Mục tiêu điều trị/PE
Điều trị với VKA giữ INR từ 2.0 – 3.0 (mục tiêu 2.5) (Loại 1B).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Chọn KĐ điều trị lâu dài
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Bn PE, không ung thư: VKA > LMWH (Loại 2C) Không dùng được VKA: LMWH > dabigatran hay
rivaroxaban (Loại 2C)
Bn PE + ung thư: LMWH > VKA (Loại 2B) Không dùng được LMWH: VKA > dabigatran hay
rivaroxaban (Loại 2C)
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Tăng áp ĐMP do thuyên tắc huyết khối mạn tính
Cần điều trị KĐ lâu dài (Loại 1B).
Một số Bn chọn lọc như huyết khối tắc ở đoạn trung tâm: phẫu thuật lấy huyết khối nếu có chuyên gia thực hiện (Loại 2C).
TL:Chest 2012;141;e419S-e494S
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Kết luận
Huyết khối: vấn đề của tim mạch, thần kinh huyết học Hiểu sâu hơn về cơ chế tạo lập và chống huyết khối Bốn chỉ định lớn của chống huyết khối: rung nhĩ, đột quỵ, thuyên tắc phổi, van tim Các thuốc mới, tác động chuyên biệt lên một yếu tố đông máu: hữu ích, giảm nguy cơ chảy máu
