CÁC LƯU Ý TRONG DÙNG THUỐC DỰ PHÒNG GOUT
VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ GOUT CẤP
I. CÁC LƯU Ý TRONG DÙNG THUỐC DỰ PHÒNG GOUT
1/ Thông thường, các thuốc hạ urate máu được cho là làm nặng thêm cơn gout cấp, nhưng bằng
chứng gần đây đề nghị rằng allopurinol (Zyloprim) có thể bắt đầu sử dụng trong suốt cơn cấp
nếu dùng kết hợp với một NSAID và colchicine.
2/ Bệnh nhân dùng thuốc hạ urate máu nên được điều trị đồng thời với một NSAID, colchicine
hoặc corticosteroid liều thấp để phòng ngừa cơn cấp. Việc điều trị nên tiếp tục trong ít nhất 3
tháng sau khi nồng độ acid uric xuống dưới mức mục tiêu ở những bệnh nhân không có hạt
tophi, hoặc trong 6 tháng ở bệnh nhân đã có hạt tophi.
3/ NSAIDs và corticosteroids không nên được dùng kéo dài mà không kèm theo thuốc hạ urate
máu bởi vì các tinh thể acid uric vẫn tiếp tục tích tụ và làm tổn thương khớp, mặc dù không có
đau hoặc dấu hiệu lâm sàng của viêm.
4/ Nếu bệnh nhân có cơn gout cấp trong lúc dùng thuốc hạ urate máu, thuốc nên được tiếp tục sử
dụng trong khi điều trị cơn cấp.
5/ Allopurinol, một chất ức chế xanthine oxidase, là thuốc ưu tiên hàng đầu để dự phòng cơn
gout tái phát. Ở bệnh nhân có gout kèm bệnh thận mạn hoặc suy tim sung huyết, allopurinol có
thêm lợi ích ngăn ngừa diễn tiến của bệnh mạn tính kèm theo. Liều khởi đầu là 100 mg mỗi
ngày, và liều duy trì thông thường là 300 mg mỗi ngày. Liều được xem xét dựa vào nồng độ acid
uric máu. Ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, liều khởi đầu thấp được khuyến cáo, hiệu chỉnh liều
từ từ để đạt nồng độ acid uric máu mục tiêu. Liều cao hơn 300mg có thể được sử dụng, ngay cả ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận, miễn là bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ
của thuốc.
6/ Febuxostat (Uloric) là một chất ức chế xanthine oxidase được FDA chấp thuận vào năm 2009.
Mặc dù febuxostat làm hạ acid uric máu tốt hơn 300mg allopurinol, nhưng không cho thấy hiệu
quả hơn trong việc làm giảm tần suất cơn gout cấp. Febuxostat cũng được xem xét là thuốc ưu
tiên lựa chọn để dự phòng cơn gout tái phát, nhưng có giá đắt hơn đáng kể so với allopurinol.
7/ Colchicine dự phòng cơn gout ở liều 0.6 đến 1.2 mg mỗi ngày. Liều nên được hiệu chỉnh ở
bệnh nhân có bệnh thận mạn và khi dùng với các thuốc ức chế cytochrome P450 3A4 hay P-
glycoprotein. Tác dụng phụ khi dùng colchicine kéo dài bao gồm bệnh lý sợi trục thần kinh cơ có
hồi phục (reversible axonal neuromyopathy) (ít hơn 1%). Nên khuyên bệnh nhân ngừng thuốc và
thông báo với bác sĩ nếu cảm thấy chân yếu hoặc đau. Việc điều trị nên ngừng lại nếu có bất cứ
triệu chứng hay dấu hiệu tổn thương cơ hoặc thần kinh nào. Nguy cơ tiêu cơ vân hiếm gặp tăng
lên khi dùng colchicine đồng thời với các statin hoặc clarithromycin, đặc biệt ở bệnh nhân cao
tuổi hoặc mắc bệnh thận mạn; do đó, khuyến cáo cần theo dõi chặt chẽ.
8/ Probenecid làm tăng thải trừ acid uric qua nước tiểu và được dùng như một sự lựa chọn thứ
hai bởi vì có nhiều tương tác thuốc. Đặc biệt, probenecid làm tăng nồng độ methotrexate và
ketorolac trong máu, có thể dẫn đến độc tính nghiêm trọng. Probenecid có thể phối hợp với
allopurinol hoặc febuxostat khi dùng một thuốc không đủ để hạ acid uric máu đến mức mục tiêu.
Sỏi thận là tác dụng phụ thường gặp, nhưng có thể phòng tránh bằng cách uống nhiều nước và
kiềm hóa nước tiểu với kali citrate.
9/ Pegloticase (Krystexxa) là một uricase dùng đường tĩnh mạch được FDA chấp thuận vào năm
2010. Cơ chế tác dụng của thuốc là chuyển hóa acid uric thành allantoin. Nó là sự lựa chọn thứ
ba (third-line) và được chỉ định để điều trị bệnh gout dai dẳng khó chữa.
II. CÁC LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN GOUT CẤP
1/ Để giải quyết nhanh và hoàn toàn các triệu chứng, việc điều trị cơn gout cấp nên bắt đầu trong
24 giờ từ khi triệu chứng khởi phát.
2/ Corticosteroids uống, corticosteroid tiêm IV, các NSAIDs và colchicine có hiệu quả tương
đương trong điều trị cơn gout cấp.
3/ Các NSAIDs là thuốc điều trị ưu tiên. Indomethacin (Indocin) thường được lựa chọn, tuy
nhiên, không có bằng chứng cho thấy nó hiệu quả hơn các NSAIDs khác. Ketorolac tiêm bắp cho
thấy có hiệu quả tương tự. Các NSAIDs uống có thể được dùng ở liều tối đa và tiếp tục trong 1
đến 2 ngày sau khi đã giảm bớt các triệu chứng.
4/ Corticosteroids là một thay thế thích hợp ở bệnh nhân không thể dung nạp NSAIDs và
colchicine. Bệnh nhân đái tháo đường có thể dùng corticosteroid trong đợt ngắn kèm với theo dõi
tăng đường huyết phù hợp.
5/ Khi cơn gout chỉ giới hạn trong một khớp riêng lẻ, tiêm corticosteroid trong khớp có lẽ thích
hợp hơn so với corticosteroid toàn thân bởi vì chúng ít tác dụng phụ hơn.
6/ Phản ứng dội ngược (rebound flares) thường gặp khi ngừng điều trị corticosteroid sau cơn
gout cấp. Để giảm nguy cơ này, điều trị dự phòng và giảm liều corticosteroid từ từ trong 10 đến
14 ngày được khuyến cáo sau khi đã giảm bớt các triệu chứng.
7/ Colchicine là một chế độ điều trị khác cho cơn gout cấp. Tuy nhiên, colchicine không có đặc
tính làm giảm đau (analgesic properties), và có lẽ ít hiệu quả trong điều trị cơn gout cấp khi dùng
ngoài khoảng 72 đến 96 giờ sau khởi phát triệu chứng. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn
nôn, nôn và tiêu chảy. Colchicine nên dùng thận trọng ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan và
thận.
Tài liệu tham khảo:
Barry L. Hainer, Eric Matheson, R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and Prevention of
Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836.
DS. Phạm Công Khanh (lược dịch)