
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
… , ngày … tháng năm …
BẢN KIỂM ĐIỂM KHÔNG THUỘC BÀI
(Năm học:.........-.........)
Kính gửi:
- Ban giám hiệu trường:..........................................
- Thầy (cô) chủ nhiệm lớp:.....................................
Em tên là:......................................Giới tính:..............................................
Học sinh lớp:..............................Trường:....................................................
Họ và tên Cha:...................................số điện thoại.....................................
Họ và tên Mẹ:........................................số điện thoại:................................
Em viết bản kiểm điểm không thuộc bài này để xin tự kiểm điểm và nhận lỗi về hành vi của
mình, nội dung cụ thể như sau:
Vào thứ… ngày... tháng... năm.... trong tiết học……………của Giáo viên……….em đã được gọi
lên để kiểm tra lại bài cũ, nhưng do ở nhà em không học bài nên đã không thuộc bài và không
hoàn thành được bài tập mà thầy cô giao cho.
Lý do không học bài:.........................................................................
Em tự nhận thấy lỗi của mình rất lớn, gây ảnh hưởng đến thầy cô và khiến tập thể lớp bị trừ
điểm thi đua. Em rất hối hận về hành vi không thuộc bài của mình. Vì vậy em viết bản kiểm
điểm không thuộc bài này để nhận lỗi với thầy cô và cả lớp.
Em xin hứa sẽ cố gắng học tập chăm chỉ không để sự việc này tái phạm nữa. Nếu em còn tái
phạm hành vi không thuộc bài này em xin chịu mọi hình thức kỷ luật của thầy cô và nhà trường.
Kính mong thầy cô xem xét và tha thứ, tạo điều kiện cho em sửa sai để em có cơ hội học tập
tiến bộ hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Chữ ký học sinh
(Ghi rõ họ tên)
Chữ ký phụ huynh
(Ghi rõ họ tên)