M u s 16ẫ ố ban hành kèm theo Thông t s 60/2014/TT-BCAư ố
ngày 18/11/2014 c a B Công anủ ộ
……………………(1) C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
..…………..(2) Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B NẢ
V vi c đi tho i gi i quy t khi u n iề ệ ố ạ ả ế ế ạ
Theo yêu c u c a vi c gi i quy t khi u n i l n th …..;ầ ủ ệ ả ế ế ạ ầ ứ
Hôm nay, h i…..gi …..ngày…..tháng…..năm…..ồ ờ
T i …………………………………………………………………………….ạ
Đã ti n hành đi tho i theo nh ng n i dung sau:ế ố ạ ữ ộ
I. Thành ph n tham gia đi tho i:ầ ố ạ
1.1. Ng i gi i quy t khi u n i:ườ ả ế ế ạ
-……………………………………………………………………………;(3)
- .…………………………………………………………………………..;(4)
- …………………………………………………………………………...;
1.2. Ng i khi u n i:ườ ế ạ
H và tên: ………………………………..Năm sinh:…………………….......ọ
N i đăng ký th ng trú:……………………………………………………….ơ ườ
Đa ch n i hi n t i:………………………………………………………….ị ỉ ơ ở ệ ạ
Ngh nghi p (ho c ch c v , đn v công tác): ……………………………….ề ệ ặ ứ ụ ơ ị
………………………………………………………………………………………..
S CMND………………do Công an………………c p ngày………………..ố ấ
1.3. Ng i đi di n ho c đc u quy n: (ườ ạ ệ ặ ượ ỷ ề n u cóế)
H và tên: ………………………………..Năm sinh: ………………………..ọ
Đa ch n i (ho c ch c v , đn v công tác):………………………………..ị ỉ ơ ở ặ ứ ụ ơ ị
………………………………………………………………………………………..
Th lu t s /Th tr giúp viên pháp lý s …do……....c p ngày………………ẻ ậ ư ẻ ợ ố ấ
Gi y yêu c u giúp đ v pháp lu t c a ng i khi u n i ngày ..…/…../………ấ ầ ỡ ề ậ ủ ườ ế ạ
Gi y gi i thi u/Quy t đnh c a t ch c hành ngh lu t s s …ngày…….......ấ ớ ệ ế ị ủ ố ứ ề ậ ư ố
1.4. Ng i b khi u n i:ườ ị ế ạ
- H và tên: …………………….ch c v ……………..đn v ………………..ọ ứ ụ ơ ị
- ……………………………………………………………………………….
1.5. Ng i có quy n, l i ích liên quan: (ườ ề ợ n u cóế)
- H và tên: ……………………………….Năm sinh…………………….......ọ
N i đăng ký th ng trú: ………………………………………………………ơ ườ
Đa ch n i hi n t i:………………………………………………………….ị ỉ ơ ở ệ ạ
Ngh nghi p (ho c ch c v , đn v công tác): ……………………………….ề ệ ặ ứ ụ ơ ị
S CMND…………………..do Công an…………….c p ngày……………...ố ấ
- ……………………………………………………………………………….
1.6. Đi di n t ch c chính tr - xã h i (ạ ệ ổ ứ ị ộ n u cóế):
- Ông/bà: ………………………………….ch c v …………………………..ứ ụ
- ……………………………………………………………………………….
II. N i dung ti n hành:ộ ế
2.1. Ng i gi i quy t khi u n i nêu nh ng n i dung c n đi tho i, k t qu xácườ ả ế ế ạ ữ ộ ầ ố ạ ế ả
minh n i dung v vi c khi u n i:ộ ụ ệ ế ạ
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..........
2.2. Ý ki n c a nh ng ng i tham gia đi tho i: (5)ế ủ ữ ườ ố ạ
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2.3. Tóm t t k t qu các n i dung đã đi tho i: (6)ắ ế ả ộ ố ạ
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Vi c đi tho i k t thúc vào h i…..gi …..cùng ngày.ệ ố ạ ế ồ ờ
Biên b n v vi c đi tho i đã đc đc l i cho m i ng i có tên nêu trên cùngả ề ệ ố ạ ượ ọ ạ ọ ườ
nghe, công nh n đúng và ký tên d i đây.ậ ướ
Biên b n này đc l u vào h s v vi c khi u n i./.ả ượ ư ồ ơ ụ ệ ế ạ
NG I KHI U N I (NG I NG I GI I QUY T KHI U N IƯỜ Ế Ạ ƯỜ ƯỜ Ả Ế Ế Ạ
ĐI DI N/ ĐC U QUY N) Ạ Ệ ƯỢ Ỷ Ề (Ký, ghi rõ h tên)ọ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I CÓ QUY N ĐI DI N T CH C CT-XHƯỜ Ề Ạ Ệ Ổ Ứ
L I ÍCH LIÊN QUAN Ợ(Ký, ghi rõ h tên)ọ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I B KHI U N I CÁN B GHI BIÊN B NƯỜ Ị Ế Ạ Ộ Ả
(Ký, ghi rõ h tên) (Ký, ghi rõ h tên)ọ ọ
(1): Tên c quan ch qu n;ơ ủ ả
(2): Tên c quan Công an ti n hành đi tho i;ơ ế ố ạ
(3): C p b c, h tên, ch c danh, ch c v , đn v c a ng i có th m quy n gi i quy t khi u n i ho c ng iấ ậ ọ ứ ứ ụ ơ ị ủ ườ ẩ ề ả ế ế ạ ặ ườ
đc y quy n t ch c đi tho i;ượ ủ ề ổ ứ ố ạ
(4): C p b c, h tên, ch c danh, ch c v , đn v c a nh ng ng i cùng tham gia đi tho i;ấ ậ ọ ứ ứ ụ ơ ị ủ ữ ườ ố ạ
(5): Ghi đy đ ý ki n c a nh ng ng i tham gia đi tho i v t ng n i dung đi tho i, nh ng b ng ch ng cóầ ủ ế ủ ữ ườ ố ạ ề ừ ộ ố ạ ữ ằ ứ
liên quan đc cung c p và các yêu c u đc đa ra;ượ ấ ầ ượ ư
(6): Ghi tóm t t t ng n i dung liên quan đn v vi c khi u n i đa ra đi tho i đã đc các bên nh t trí cáchắ ừ ộ ế ụ ệ ế ạ ư ố ạ ượ ấ
gi i quy t và nh ng n i dung ch a nh t trí (ghi rõ h tên ng i không nh t trí, lí do?).ả ế ữ ộ ư ấ ọ ườ ấ
Ghi chú:
- N u ng i tham gia đi tho i không ký xác nh n ph i ghi rõ lí do.ế ườ ố ạ ậ ả
- N u biên b n đi tho i đc th hi n trên nhi u trang gi y thì ng i khi u n i, ng i b khi u n i, ng i ế ả ố ạ ượ ể ệ ề ấ ườ ế ạ ườ ị ế ạ ườ
có quy n, l i ích liên quan ph i ký tên vào cu i m i trang biên b n.ề ợ ả ố ỗ ả