Mẫu số PC36
………….(1)…………..
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Kính gửi: ………….(2)…………..
DANH SÁCH CÁ NHÂN CÓ VĂN BẰNG, CHỨNG CHỈ
BẢO ĐẢM ĐIỀU KIỆN CHO CƠ SỞ KINH DOANH DỊCH VỤ PHÒNG CHÁY VÀ
CHỮA CHÁY
TT Họ và
tên
Ngày
tháng
năm
sinh
Chức
vụ
Số
CCCD/
HC
Số,
ngày
tháng
quyết
định
tuyển
dụng,
hợp
đồng
lao
động
Văn
bằng,
chứng
chỉ
ĐT liên hệ
Số Ngày
cấp
Đơn
vị
cấp
Chuyên ngành/
nội dung đào
tạo, bồi
dưỡng/hành
nghề
1
2
3
............., ngày ..... tháng ..... năm ..........
..............(3)..............
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Tên cơ sở kinh doanh dịch vụ phòng cháy và chữa cháy;
(2) Cơ quan Công an có thẩm quyền cấp giấy xác nhận;
(3) Chức vụ của người đề nghị.