Mẫu số 23-CBH
CỘNG HÒA HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hnh phúc
---------------
DANH SÁCH NGƯỜI HƯỞNG ĐỀ NGHỊ NHẬN TRỢ CẤP THẤT NGHIỆP
NG TNG TẠI ĐẠI DIỆN CHI TRẢ
Tháng: ……… Quý ………. Năm ……..
Thời gian nhận trợ cấp thất
nghiệp
STT Hvà tên Số sổ BHXH
Từ tháng năm Đến tháng năm
Số tiền nhận
hằng tháng
A B I 3 4 5
1 , phường ….
……..
…..
…..
Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)
…., ngày … tháng … năm
Giám đốc BHXH ….
(Ký tên, đóng dấu)