
Mẫu số 23-CBH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
DANH SÁCH NGƯỜI HƯỞNG ĐỀ NGHỊ NHẬN TRỢ CẤP THẤT NGHIỆP
HÀNG THÁNG TẠI ĐẠI DIỆN CHI TRẢ
Tháng: ……… Quý ………. Năm ……..
Thời gian nhận trợ cấp thất
nghiệp
STT Họ và tên Số sổ BHXH
Từ tháng năm Đến tháng năm
Số tiền nhận
hằng tháng
A B I 3 4 5
1 Xã, phường ….
……..
…..
…..
Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)
…., ngày … tháng … năm …
Giám đốc BHXH ….
(Ký tên, đóng dấu)

