TÊN T CH C Đ NGHỔ Ứ Ề Ị
C PẤ CH NG CH Ứ Ỉ
NĂNG L CỰ
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
…….., ngày ….. tháng ….. năm …..
ĐN ĐƠ ỀNGHỊ
C P CH NG CH NĂNG L C HO T ĐNG XÂY D NGẤ Ứ Ỉ Ự Ạ Ộ Ự
Kính g i: ử(Tên c quan có th m quy n)ơ ẩ ề
1. Tên t ch c:ổ ứ
......................................................................................................
2. Đa ch tr s ị ỉ ụ ở
chính: ..........................................................................................
3. S đi n tho i: ố ệ ạ ……………………S fax:ố ............................
……...................
4. Email ……………………Website: .................................................................
5. Ng i đi di n theo pháp lu t:ườ ạ ệ ậ ................
…….................................................
H và tên: ọ…………………….Ch c ứ
v :ụ .............................................................
6. Gi y ch ng nh n đăng ký kinh doanh/Quy t đnh thành l pấ ứ ậ ế ị ậ số……..
….N i c p:ơ ấ … Ngày c p: ấ.........................
7. Ngành ngh kinh doanh chính:ề ..............................
………...............................
8. Mã s ch ng ch năng l c (n u có):ố ứ ỉ ự ế .............................................……….....
S Ch ng ch : ố ứ ỉ ……….ngày c p ấ…………….n i c p:ơ ấ ....................................
Lĩnh v c ho t đng xây d ng:ự ạ ộ ự ......................................................................…
9. Danh sách cá nhân ch nhi m, ch trì, cá nhân có yêu c u v ch ng ch ủ ệ ủ ầ ề ứ ỉ
hành ngh và cá nhân tham gia, công nhân k thu t (n u có) có liên quan c a ề ỹ ậ ế ủ
t ch cổ ứ
a) Danh sách cá nhân ch nhi m, ch trì, cá nhân có yêu c u v ch ng ch ủ ệ ủ ầ ề ứ ỉ
hành ngh :ề
STT H và tênọV trí/Ch c danhị ứ S ch ng chố ứ ỉ
hành nghề1Đi n tho iệ ạ
liên hệ
1
….
b) Danh sách cá nhân tham gia, công nhân k thu t liên quan đn lĩnh v c ỹ ậ ế ự
c p ch ng ch :ấ ứ ỉ
STT H và tênọV trí/ch c danhị ứ Trình độ
chuyên mônĐi n tho iệ ạ
liên hệ
1
2
3
….
10. Kinh nghi m ho t đng xây d ng liên quan đn lĩnh v c đ ngh c p ệ ạ ộ ự ế ự ề ị ấ
ch ng ch :ứ ỉ
STT
N i dung ho t đng xây d ngộ ạ ộ ự
(Ghi rõ lĩnh v c ho t đng vàự ạ ộ
vai trò: nhà th u chính, nhàầ
th u ph , t ng th u,...)ầ ụ ổ ầ
Thông tin công
trình
Ch đu tủ ầ ư
(Tên ch đuủ ầ
t , s đi nư ố ệ
tho i liên h )ạ ệ
Ghi
chú
1 N i dung công vi c th c hi n: ộ ệ ự ệ
………..
(Tên d án/công ự
trình; nhóm d ự
án; lo i, c p côngạ ấ
trình; v trí xây ị
d ng)ự
2
…
11. Kê khai máy móc, thi t b ế ị (đi v i t ch c thi công xây d ng, t ch c ố ớ ổ ứ ự ổ ứ
kh o sát xây d ng)ả ự
STT
Lo i máyạ
móc, thi tế
b ph c vị ụ ụ
thi công
Số
l ngượ Công
su tấTính
năng
N cướ
s nả
xu tấ
Năm
s nả
xu tấ
S h uở ữ
c a tủ ổ
ch c hay điứ
thuê
Ch t l ngấ ượ
s d ngử ụ
hi n nayệ
1
2
…
Đ ngh c p ch ng ch năng l c ho t đng xây d ng v i n i dung nh ề ị ấ ứ ỉ ự ạ ộ ự ớ ộ ư
sau:
Lĩnh v c ho t đng: ………………………H ng: ............................................ ự ạ ộ ạ
C p l n đu, đi u ch nh h ng□ấ ầ ầ ề ỉ ạ
C p l i□ấ ạ
Lý do đ ngh c p l i ch ng ề ị ấ ạ ứ
ch : .......................................................................... ỉ
Đi u ch nh, b sung□ề ỉ ổ
(Tên t ch c)ổ ứ ch u trách nhi m v tính chính xác c a các n i dung kê khai ị ệ ề ủ ộ
nêu trên và cam k t ho t đng xây d ng theo đúng n i dung ghi trong ch ng ế ạ ộ ự ộ ứ
ch đc c p và tuân th các quy đnh c a pháp lu t có liên quan./.ỉ ượ ấ ủ ị ủ ậ
ĐI DI N THEO PHÁP LU TẠ Ệ Ậ
C A T CH CỦ Ổ Ứ
(Ký, h và tên, đóng d u)ọ ấ
_____________
1 Đi v i ch ng ch hành ngh đc c p theo quy đnh c aố ớ ứ ỉ ề ượ ấ ị ủ Lu t Xây d ng ậ ự
năm 2014, s ch ng ch hành ngh c n kê khai đy đ theo kho n 6 Đi u 44ố ứ ỉ ề ầ ầ ủ ả ề
Ngh đnh này.ị ị