C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
………., ngày……tháng……năm…..
ĐN Đ NGHƠ Ề Ị
CHUY N ĐI CH NG CH HÀNH NGH HO T ĐNG XÂY D NGỂ Ổ Ứ Ỉ Ề Ạ Ộ Ự
Kính g i: ử(Tên c quan có th m quy n)ơ ẩ ề
1. H và tên: ………………2. Ngày, tháng, năm sinh: ............................................. ọ
3. Qu c t ch: ............................................................................................................... ố ị
4. H chi u s : ……….ngày c p: ……ộ ế ố ấ ……….n i c p: ............................................ ơ ấ
5. S đi n tho i: ……ố ệ ạ ..…………..6. Đa ch Email: ................................................. ị ỉ
7. Đn v công tác: ..........................…ơ ị …...................................................................
8. Trình đ chuyên môn ộ(ghi rõ chuyên ngành, h đào t o):ệ ạ ............….....................
9. Th i gian kinh nghi m liên quan đn lĩnh v c đ ngh chuy n đi ch ng ch ờ ệ ế ự ề ị ể ổ ứ ỉ
hành ngh (năm, tháng): .............ề
10. Ch ng ch hành ngh s :………..ngày c p:……. n i c p: ...................…ứ ỉ ề ố ấ ơ ấ ...........
Lĩnh v c ho t đng xây d ng ..................…ự ạ ộ ự …….......................................................
11. Quá trình ho t đng chuyên môn trong xây d ng:ạ ộ ự
STT
Th i gian côngờ
tác
(T tháng, nămừ
đn tháng, năm)ế
Đn v công tác/ơ ị
Ho t đng đc l pạ ộ ộ ậ
(Ghi rõ tên đn v ,ơ ị
s đi n tho i liênố ệ ạ
h )ệ
Kê khai kinh nghi m th cệ ự
hi n công vi c tiêu bi uệ ệ ể Ghi
chú
1 1. Tên D án/công trình:………..ự
Nhóm d án/c p công trình:……ự ấ
Lo i công trình :……………ạ
Ch c danh/N i dung công vi c ứ ộ ệ
th c hi n: …………………..ự ệ
2. ....…….
2
….
Đ ngh chuy n đi ch ng ch hành ngh ho t đng xây d ng v i các n i ề ị ể ổ ứ ỉ ề ạ ộ ự ớ ộ
dung sau:
Lĩnh v c ho t đng: ……………….H ng: ............................................................ ự ạ ộ ạ
Tôi xin ch u trách nhi m v tính chính xác c a các n i dung kê khai nêu trên và cam ị ệ ề ủ ộ
k t hành ngh ho t đng xây d ng theo đúng n i dung ghi trong ch ng ch đc ế ề ạ ộ ự ộ ứ ỉ ượ
c p và tuân th các quy đnh c a pháp lu t có liên quan./.ấ ủ ị ủ ậ
NG I LÀM ĐNƯỜ Ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ