M u s 23-DS ẫ ố (Ban hành kèm theo Ngh quy t s 01/2017/NQ-HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017ị ế ố
c a H i đng Th m phán Tòa án nhân dân t i cao)ủ ộ ồ ẩ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
……(1), ngày….. tháng …… năm…….
ĐN KH I KI NƠ Ở Ệ
Kính g i: Toà án nhân dân ử(2)……………………………………
Ng i kh i ki n:ườ ở ệ (3)....................................................................................................
Đa ch : ị ỉ (4) ......................................................................................................................
S đi n tho i:ố ệ ạ .............................(n u có); s fax:ế ố ........................................(n u có)ế
Đa ch th đi n t :ị ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)ế
Ng i b ki n:ườ ị ệ (5).........................................................................................................
Đa ch ị ỉ (6) .......................................................................................................................
S đi n tho i:ố ệ ạ .......................................(n u có); s fax:ế ố ..............................(n u có)ế
Đa ch th đi n t :ị ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)ế
Ng i có quy n, l i ích đc b o v (n u có)ườ ề ợ ượ ả ệ ế (7)...................................................
Đa ch : ị ỉ (8).......................................................................................................................
S đi n tho i:ố ệ ạ .......................................(n u có); s fax:ế ố ..............................(n u có)ế
Đa ch th đi n t :ị ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)ế
Ng i có quy n l i, nghĩa v liên quan (n u có)ườ ề ợ ụ ế (9)...............................................
Đa ch : ị ỉ (10) .....................................................................................................................
S đi n tho i:ố ệ ạ .......................................(n u có); s fax:ế ố ..............................(n u có)ế
Đa ch th đi n t :ị ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)ế
Yêu c u Tòa án gi i quy t nh ng v n đ sau đây:ầ ả ế ữ ấ ề (11).............................
.......................................................................................................................................
Ng i làm ch ng (n u có) ườ ứ ế (12)......................................................................................
Đa ch : ị ỉ (13) .....................................................................................................................
S đi n tho i:ố ệ ạ .......................................(n u có); s fax:ế ố ..............................(n u có)ế
Đa ch th đi n t :ị ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có). ế
Danh m c tài li u, ch ng kèm theo đn kh i ki n g m có:ụ ệ ứ ơ ở ệ ồ (14)...........................
1.....................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................
(Các thông tin khác mà ng i kh i ki n xét th y c n thi t cho vi c gi i quy t v án)ườ ở ệ ấ ầ ế ệ ả ế ụ
(15) ...........................................................................................................................................
Ng i kh i ki n ườ ở ệ (16)
H ng d n s d ng m u s 23-DS:ướ ẫ ử ụ ẫ ố
(1) Ghi đa đi m làm đn kh i ki n (ví d : Hà N i, ngày….. tháng….. năm……).ị ể ơ ở ệ ụ ộ
(2) Ghi tên Toà án có th m quy n gi i quy t v án; n u là Toà án nhân dân c p huy n, thì c nẩ ề ả ế ụ ế ấ ệ ầ
ghi rõ Toà án nhân dân huy n nào thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ng nào (ví d : Toà án nhânệ ộ ỉ ố ự ộ ươ ụ
dân huy n A thu c t nh B), n u là Toà án nhân dân c p t nh, thì ghi rõ Toà án nhân dân t nh (thành ph )ệ ộ ỉ ế ấ ỉ ỉ ố
nào (ví d : Toà án nhân dân t nh H ng Yên) và đa ch c a Toà án đó.ụ ỉ ư ị ỉ ủ
(3) N u ng i kh i ki n là cá nhân thì ghi h tên; đi v i tr ng h p ng i kh i ki n là ng iế ườ ở ệ ọ ố ớ ườ ợ ườ ở ệ ườ
ch a thành niên, ng i m t năng l c hành vi dân s , ng i h n ch năng l c hành vi dân s , ng i cóư ườ ấ ự ự ườ ạ ế ự ự ườ
khó khăn trong nh n th c làm ch hành vi thì ghi h tên, đa ch c a ng i đi di n h p pháp c a cáậ ứ ủ ọ ị ỉ ủ ườ ạ ệ ợ ủ
nhân đó; n u ng i kh i ki n là c quan, t ch c thì ghi tên c quan, t ch c và ghi h , tên c a ng iế ườ ở ệ ơ ổ ứ ơ ổ ứ ọ ủ ườ
đi đi n h p pháp c a c quan, t ch c kh i ki n đó.ạ ệ ợ ủ ơ ổ ứ ở ệ
(4) Ghi n i c trú t i th i đi m n p đn kh i ki n. N u ng i kh i ki n là cá nhân, thì ghiơ ư ạ ờ ể ộ ơ ở ệ ế ườ ở ệ
đy đ đa ch n i c trú (ví d : Nguy n Văn A, c trú t i thôn B, xã C, huy n M, t nh H); n u ng iầ ủ ị ỉ ơ ư ụ ễ ư ạ ệ ỉ ế ườ
kh i ki n là c quan, t ch c, thì ghi đa ch tr s chính c a c quan, t ch c đó (ví d : Công tyở ệ ơ ổ ứ ị ỉ ụ ở ủ ơ ổ ứ ụ
TNHH Hin Sen có tr s : S 20 ph LTK, qu n HK, thành ph H).ụ ở ố ố ậ ố
(5), (7), (9) và (12) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (3).ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(6), (8), (10) và (13) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (4).ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(11) Nêu c th t ng v n đ yêu c u Toà án gi i quy t.ụ ể ừ ấ ề ầ ả ế
(14) Ghi rõ tên các tài li u kèm theo đn kh i ki n g m có nh ng tài li u nào và ph i đánh sệ ơ ở ệ ồ ữ ệ ả ố
th t (ví d : các tài li u kèm theo đn g m có: b n sao h p đng mua bán nhà, b n sao gi y ch ngứ ự ụ ệ ơ ồ ả ợ ồ ả ấ ứ
nh n quy n s d ng đt, …).ậ ề ử ụ ấ
(15) Ghi nh ng thông tin mà ng i kh i ki n xét th y c n thi t cho vi c gi i quy t v án (víữ ườ ở ệ ấ ầ ế ệ ả ế ụ
d : Ng i kh i ki n thông báo cho Toà án bi t khi x y ra tranh ch p m t trong các đng s đã điụ ườ ở ệ ế ả ấ ộ ươ ự
n c ngoài ch a b nh…).ướ ữ ệ
(16) N u ng i kh i ki n là cá nhân thì ph i có ch ký ho c đi m ch c a ng i kh i ki n đó;ế ườ ở ệ ả ữ ặ ể ỉ ủ ườ ở ệ
tr ng h p ng i kh i ki n là ng i ch a thành niên, ng i m t năng l c hành vi dân s , ng i h nườ ợ ườ ở ệ ườ ư ườ ấ ự ự ườ ạ
ch năng l c hành vi dân s , ng i có khó khăn trong nh n th c làm ch hành vi thì ng i đi di nế ự ự ườ ậ ứ ủ ườ ạ ệ
h p pháp đó ph i ký tên đi m ch ; tr ng h p ng i kh i ki n, ng i đi di n h p pháp không bi tợ ả ể ỉ ườ ợ ườ ở ệ ườ ạ ệ ợ ế
ch , không nhìn đc, không t mình làm đn kh i ki n, không t mình ký tên ho c đi m ch thìữ ượ ự ơ ở ệ ự ặ ể ỉ
ng i có năng l c hành vi t t ng dân s đy đ làm ch ng, ký xác nh n vào đn kh i ki n. N u làườ ự ố ụ ự ầ ủ ứ ậ ơ ở ệ ế
c quan t ch c kh i ki n, thì ng i đi đi n h p pháp c a c quan, t ch c kh i ki n ký tên, ghi rõơ ổ ứ ở ệ ườ ạ ệ ợ ủ ơ ổ ứ ở ệ
h tên, ch c v c a mình và đóng d u c a c quan, t ch c đó. Tr ng h p t ch c kh i ki n làọ ứ ụ ủ ấ ủ ơ ổ ứ ườ ợ ổ ứ ở ệ
doanh nghi p thì vi c s d ng con d u theo quy đnh c a Lu t doanh nghi p. N u ng i kh i ki nệ ệ ử ụ ấ ị ủ ậ ệ ế ườ ở ệ
không bi t ch thì ph i có ng i làm ch ng ký xác nh n theo quy đnh t i đi m c kho n 2 Đi u 189ế ữ ả ườ ứ ậ ị ạ ể ả ề
c a B lu t t t ng dân s .ủ ộ ậ ố ụ ự