ẫ ố

ế ố

M u s  23­DS

(Ban hành kèm theo Ngh  quy t s  01/2017/NQ­HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017

ộ ồ

ố

ị ẩ

ủ c a H i đ ng Th m phán Tòa án nhân dân t

i cao)

Ộ Ộ Ủ

ộ ậ

ự

ạ

Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

……(1), ngày….. tháng …… năm…….

Ơ

Ệ

Ở Đ N KH I KI N

(2)……………………………………

Kính g i: Toà án nhân dân  ử

ườ

ở ệ  (3)....................................................................................................

Ng

ị

Đ a ch :

i kh i ki n: ỉ (4) ......................................................................................................................

ế

ố

ế

ố ệ         S  đi n tho i:

ạ .............................(n u có); s  fax:

........................................(n u có)

ế

ị

Đ a ch  th  đi n t

ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)

:

ườ ị ệ  (5).........................................................................................................

Ng

ị

i b  ki n: ỉ (6) .......................................................................................................................

Đ a ch

ố ệ

ế

ố

ế

S  đi n tho i:

ạ .......................................(n u có); s  fax:

..............................(n u có)

ế

ị

Đ a ch  th  đi n t

ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)

:

ườ

ề ợ

ượ ả ệ ế

(7)...................................................

Ng

c b o v  (n u có)

i ích đ

ị

Đ a ch :

i có quy n, l ỉ (8).......................................................................................................................

ố ệ

ế

ố

ế

S  đi n tho i:

ạ .......................................(n u có); s  fax:

..............................(n u có)

ế

ị

Đ a ch  th  đi n t

ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)

:

ườ

ề ợ

ụ

ế

(9)...............................................

Ng

i, nghĩa v  liên quan (n u có)

ị

Đ a ch :

i có quy n l ỉ (10) .....................................................................................................................

ố ệ

ế

ố

ế

S  đi n tho i:

ạ .......................................(n u có); s  fax:

..............................(n u có)

ế

ị

Đ a ch  th  đi n t

ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có)

:

ầ

ả

ữ

ề

ế

ấ

(11).............................

Yêu c u Tòa án gi

i quy t nh ng v n đ  sau đây:

.......................................................................................................................................

ườ

ứ

ế

Ng

i làm ch ng (n u có)

(12)......................................................................................

ị

Đ a ch :

ỉ (13) .....................................................................................................................

ố ệ

ế

ố

ế

S  đi n tho i:

ạ .......................................(n u có); s  fax:

..............................(n u có)

ế

ị

Đ a ch  th  đi n t

ỉ ư ệ ử ........................................................................................(n u có).

:

ở ệ ồ

ứ

ụ

ơ

ệ

(14)...........................

Danh m c tài li u, ch ng kèm theo đ n kh i ki n g m có:

1.....................................................................................................................................

2.....................................................................................................................................

ấ ầ

ườ

ệ

ế

ệ

ả

ở

(Các thông tin khác mà ng

i kh i ki n xét th y c n thi

t cho vi c gi

ế ụ i quy t v  án) (15) ...........................................................................................................................................

ườ

ở ệ (16)

Ng

i kh i ki n

ẫ ử ụ ẫ ố ướ H ng d n s  d ng m u s  23­DS:

ệ ể ơ ở ộ ị ụ (1) Ghi đ a đi m làm đ n kh i ki n (ví d : Hà N i, ngày….. tháng….. năm……).

ế ụ ế ệ ẩ ả ấ (2) Ghi tên Toà án có th m quy n gi ề ộ ỉ ố ự ệ ộ ộ ỉ ấ ỉ ỉ ủ ệ ụ ế ỉ ị ầ   i quy t v  án; n u là Toà án nhân dân c p huy n, thì c n ụ ươ   ng nào (ví d : Toà án nhân ghi rõ Toà án nhân dân huy n nào thu c t nh, thành ph  tr c thu c trung  ố   ỉ dân huy n A thu c t nh B), n u là Toà án nhân dân c p t nh, thì ghi rõ Toà án nhân dân t nh (thành ph ) ư nào (ví d : Toà án nhân dân t nh H ng Yên) và đ a ch  c a Toà án đó.

ệ ườ ở ư ở ấ ườ ườ ọ ự ố ớ ườ ườ ạ i h n ch  năng l c hành vi dân s , ng ị ệ ọ ổ ứ ủ ệ ơ ọ ệ ợ ườ   i kh i ki n là ng ng h p ng i ườ ự ự   i có ườ ạ ủ ợ i đ i di n h p pháp c a cá   ườ   i  ch c và ghi h , tên c a ng ch c thì ghi tên c  quan, t ế i kh i ki n là cá nhân thì ghi h  tên; đ i v i tr (3) N u ng ự ế i m t năng l c hành vi dân s , ng ch a thành niên, ng ủ ứ ỉ ủ ậ khó khăn trong nh n th c làm ch  hành vi thì ghi h  tên, đ a ch  c a ng ổ ứ ơ ở ườ ế i kh i ki n là c  quan, t nhân đó; n u ng ệ ở ổ ứ ủ ơ ệ ợ ạ  ch c kh i ki n đó. đ i đi n h p pháp c a c  quan, t

ườ ể ế ệ ờ ộ ơ ở i th i đi m n p đ n kh i ki n. N u ng ụ ế ễ ỉ ơ ư (4) Ghi n i c  trú t ỉ ơ ư ơ ủ ị ệ ứ ụ ổ ị ở ệ i kh i ki n là cá nhân, thì ghi   ườ   ệ ạ i thôn B, xã C, huy n M, t nh H); n u ng i    ch c đó (ví d : Công ty ch c, thì ghi đ a ch  tr ỉ ụ ở ậ ố ạ ầ ư đ y đ  đ a ch  n i c  trú (ví d : Nguy n Văn A, c  trú t ủ ơ ứ ở ổ kh i ki n là c  quan, t  s  chính c a c  quan, t ố ụ ở ố TNHH Hin Sen có tr  s : S  20 ph  LTK, qu n HK, thành ph  H).

ươ ẫ ạ ể (5), (7), (9) và (12) Ghi t ng t ự ư ướ  nh  h ng d n t i đi m (3).

ươ ẫ ạ ể (6), (8), (10) và (13) Ghi t ng t ự ư ướ  nh  h ng d n t i đi m (4).

ụ ể ừ ề ầ ả ế ấ (11) Nêu c  th  t ng v n đ  yêu c u Toà án gi i quy t.

ữ ệ ệ ệ ơ ả ấ ồ ợ ở ả ả ơ ồ ồ ụ ố  (14) Ghi rõ tên các tài li u kèm theo đ n kh i ki n g m có nh ng tài li u nào và ph i đánh s ứ    (ví d : các tài li u kèm theo đ n g m có: b n sao h p đ ng mua bán nhà, b n sao gi y ch ng ệ ấ ứ ự th  t ề ử ụ ậ nh n quy n s  d ng đ t, …).

ườ ệ ấ ầ ệ ả t cho vi c gi (15) Ghi nh ng thông tin mà ng ườ ế i kh i ki n xét th y c n thi ấ ả ươ ộ ở ế i kh i ki n thông báo cho Toà án bi t khi x y ra tranh ch p m t trong các đ ế ụ i quy t v  án (ví ự ng s  đã đi ữ ở ệ ữ ệ c ngoài ch a b nh…). ụ d : Ng ướ n

ệ ườ ể ệ ả ặ ở ườ i kh i ki n là cá nhân thì ph i có ch  ký ho c đi m ch  c a ng ở ườ ư ở ệ i kh i ki n là ng ỉ ủ i m t năng l c hành vi dân s , ng i ch a thành niên, ng ấ ứ ự ự ườ ạ i có khó khăn trong nh n th c làm ch  hành vi thì ng ệ ệ ợ ợ ng h p ng ự ủ ườ ạ ự ữ ườ ậ ở ệ ượ ự ể ơ ỉ ế (16) N u ng ườ ườ ợ tr ng h p ng ế ch  năng l c hành vi dân s , ng ợ ả h p pháp đó ph i ký tên đi m ch ; tr ữ ch , không nhìn đ ự ể c, không t ườ ỉ ườ ườ i kh i ki n, ng ở  mình làm đ n kh i ki n, không t i kh i ki n đó; ườ ạ   i h n ệ   i đ i di n ế   i đ i di n h p pháp không bi t ặ    mình ký tên ho c đi m ch  thì

ố ụ ệ ế ự i có năng l c hành vi t ệ ườ ạ ủ ợ ở ụ ủ ị ứ ủ ơ i đ i đi n h p pháp c a c  quan, t ấ ứ ổ  ch c đó. Tr ủ ậ ấ ậ ườ ứ ế ể ả ạ ị i làm ch ng ký xác nh n theo quy đ nh t ộ ậ ố ụ ở ơ ậ ự ầ ườ    t ng dân s  đ y đ  làm ch ng, ký xác nh n vào đ n kh i ki n. N u là ng ệ ở ổ ứ ệ ơ    ch c kh i ki n ký tên, ghi rõ c  quan t ệ ở ứ ợ ổ ườ ủ ơ ọ  ch c kh i ki n là ng h p t h  tên, ch c v  c a mình và đóng d u c a c  quan, t   ệ   ườ ở ế ệ i kh i ki n doanh nghi p thì vi c s  d ng con d u theo quy đ nh c a Lu t doanh nghi p. N u ng ề ả không bi   i đi m c kho n 2 Đi u 189 ủ c a B  lu t t ổ ứ  ch c kh i ki n, thì ng ứ ệ ệ ử ụ ữ t ch  thì ph i có ng ự  t ng dân s .