C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
(1)......, ngày..... tháng...... năm.......
ĐN KH I KI NƠ Ở Ệ
Kính g i: Tòa án nhân dânử(2)................................................
Ng i kh i ki nườ ở ệ : (3).................................................................................
Đa ch :ị ỉ (4)....................................................................................................
S đi n tho i (n u có):........................., s fax (n u có):.........................ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t (n u có): ................................................................ị ỉ ư ệ ử ế
Ng i b ki nườ ị ệ :(5)....................................................................................
Đa ch :ị ỉ (6).........................................................................................
S đi n tho i (n u có):........................., s fax (n u có):.........................ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t (n u có):ị ỉ ư ệ ử ế ......................................................................
Ng i có quy n l i, nghĩa v liên quan (n u có)ườ ề ợ ụ ế :(7)................................
Đaị ch :ỉ(8).....................................................................................................
S đi n tho i (n u có):........................., s fax (n u có):.........................ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t (n u có): ......................................................................ị ỉ ư ệ ử ế
Quy tếđnhị................. (9) bịki nệs ……...ốngày..... tháng..... năm.....
c a..................................... vủ ề .......................................................................
Hành vi hành chính b ki n………………………………………….........ị ệ
Tóm t tắ n iộ dung quy tế đnhị hành chính, quy tế đnhị kỷ lu tậ bu cộ thôi vi c,ệ
quy t đnh gi i quy t khi u n i v quy t đnh x lý v vi c c nh tranh, n i dung gi iế ị ả ế ế ạ ề ế ị ử ụ ệ ạ ộ ả
quy t khi u n i v danh sách c tri ho c tóm t t di n bi n c a hành vi hànhế ế ạ ề ử ặ ắ ễ ế ủ chính(10):
..........................................................................................
N i dung quy t đnh gi i quy t khi u n i (n u có):....................................ộ ế ị ả ế ế ạ ế
Yêu c u đ ngh Tòa án gi i quy tầ ề ị ả ế (11):....................................................
Ng i kh i ki n cam đoan không đng th i khi u n i .......... ườ ở ệ ồ ờ ế ạ (12)đn ng i có ế ườ
th m quy n gi i quy t khi u n iẩ ề ả ế ế ạ
Nh ng tài li u, ch ng c ch ng minh kèm theo đn kh i ki n g m có: ữ ệ ứ ứ ứ ơ ở ệ ồ (13)
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
................................................................................................................
Ng i kh i ki n ườ ở ệ (14)
H ng d n s d ng m u s 01-HC:ướ ẫ ử ụ ẫ ố
(1) Ghi đa danh, ngày, tháng, năm làm đn kh i ki n (ví d : Hà N i, ngày..... ị ơ ở ệ ụ ộ
tháng..... năm......).
(2) Ghi tên Tòa án có th mẩ quy nề gi iả quy tế vụ án; n uế là Tòa án nhân dân c pấ
huy n, thì c n ghi rõ Tòa án nhân dân huy n nào thu c t nh, thành ph tr c thu cệ ầ ệ ộ ỉ ố ự ộ
trung ng nào (ví d : Tòa án nhân dân huy n A thu c t nh B), n u là Tòa án nhânươ ụ ệ ộ ỉ ế
dân c p t nh, thì ghi rõ Tòa án nhân dân t nh (thành ph ) nào (ví d : Tòa án nhân dânấ ỉ ỉ ố ụ
t nhỉ H ng Yên).ư
(3) N u ng i kh i ki n là cá nhân, thì ghi h tên; tr ng h p ng i kh i ki nế ườ ở ệ ọ ườ ợ ườ ở ệ
là ng iườ điạ di nệ h pợ pháp c aủ ng iườ ch aư thành niên, ng iườ m tấ năng l cự hành vi
dân s , ng i b h n ch năng l c hành vi dân s , ng i có khó khăn trong nh nự ườ ị ạ ế ự ự ườ ậ
th c, làm ch hànhứ ủ vi thì đngồ th iờ ph iả ghi rõ họ tên, đaị chỉ c aủ ng iườ đcượ điạ
di n;ệ n uế ng iườ kh i ki n là c quan, t ch c, thì ghi tên c quan, t ch c và ghiở ệ ơ ổ ứ ơ ổ ứ
h , tên c a ng i đi di n h p pháp c a c quan, t ch c kh i ki nọ ủ ườ ạ ệ ợ ủ ơ ổ ứ ở ệ đó.
(4) Ghi đaị chỉ t iạ th iờ đi mể n pộ đnơ kh iở ki n.ệ N uế ng iườ kh iở ki nệ là cá
nhân, thì ghi đyầ đủ đaị chỉ n iơ cư trú (ví d :ụ Nguy nễ Văn A, trú t iạ thôn B, xã C,
huy nệ D, t nhỉ E); n uế ng iườ kh iở ki nệ là cơ quan, tổ ch c,ứ thì ghi đaị chỉ trụ sở
chính c aủ cơ quan, tổ ch c đó (ví d : Công ty TNHH G có tr s : S 50 ph H,ứ ụ ụ ở ố ố
qu n I, thành phậ ố K).
(5) N u ng i b ki n là ng i có th m quy n thì ghi ch c danh c a ng i bế ườ ị ệ ườ ẩ ề ứ ủ ườ ị
ki n (víệ d :ụ Chủ t chị yỦ ban nhân dân t nhỉ A); n uế là cơ quan, tổ ch c,ứ thì ghi tên,
đaị chỉ tr s c a c quan, t ch cụ ở ủ ơ ổ ứ đó.
(7) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (3).ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(6) và (8) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (4).ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(9) Tùy theo t ngừ tr ngườ h pợ mà ghi quy tế đnhị hành chính ho cặ quy tế đnhị kỷ
lu t bu c thôi vi c ho c quy t đnh gi i quy t khi u n i v quy t đnh x lý vậ ộ ệ ặ ế ị ả ế ế ạ ề ế ị ử ụ
vi c c nh tranh ho c quy t đnh gi i quy t khi u n i v danh sách cệ ạ ặ ế ị ả ế ế ạ ề ử tri.
(10) Tùy theo t ngừ tr ngườ h pợ mà ghi tóm t tắ n iộ dung cụ thể c aủ quy tế đnhị
hành chính ho c quy t đnh k lu t bu c thôi vi c ho c quy t đnh gi i quy t khi uặ ế ị ỷ ậ ộ ệ ặ ế ị ả ế ế
n i v quy tạ ề ế đnhị xử lý vụ vi cệ c nhạ tranh ho cặ quy tế đnhị gi iả quy tế khi uế n iạ
về danh sách c tri ho c hành vi hànhử ặ chính.
(11) Nêu cụ thể t ngừ v nấ đề yêu c uầ Tòa án gi iả quy tế nh :ư Yêu c uầ h yủ bỏ
toàn b ho c m t ph n quy t đnh hành chính và quy t đnh gi i quy t khi u n i cóộ ặ ộ ầ ế ị ế ị ả ế ế ạ
liên quan (n uế có); bu cộ th cự hi nệ ho cặ ch mấ d tứ hành vi hành chính; h yủ quy tế
đnhị kỷ lu tậ bu c thôi vi c trái pháp lu t; h y m t ph n ho c toàn b quy t đnhộ ệ ậ ủ ộ ầ ặ ộ ế ị
gi i quy t khi u n i v quy t đnh x lý v vi c c nh tranh; bu c c quan l p danhả ế ế ạ ề ế ị ử ụ ệ ạ ộ ơ ậ
sách c tri s a đi, b sung danhử ử ổ ổ sách cử tri theo quy đnhị c aủ pháp lu t;ậ bu cộ cơ
quan, tổ ch cứ b iồ th ngườ thi tệ h i, khôi ph c quy n, l i ích h p pháp c a c quan,ạ ụ ề ợ ợ ủ ơ
t ch c, cá nhân b xâm ph m do quy t đnh hành chính, hành vi hành chính, quy tổ ứ ị ạ ế ị ế
đnh ịk ỷlu t bu c thôi vi c, quy t đnh gi i quy t khi u n i v quy t đnh x lý vậ ộ ệ ế ị ả ế ế ạ ề ế ị ử ụ
vi c c nh tranh trái pháp lu t gâyệ ạ ậ ra...
(12) Tùy t ng tr ng h p mà ghi quy t đnh hành chính, quy t đnh k lu từ ườ ợ ế ị ế ị ỷ ậ
bu c thôi vi c, quy t đnh gi i quy t khi u n i v quy t đnh x lý v vi c c nhộ ệ ế ị ả ế ế ạ ề ế ị ử ụ ệ ạ
tranh, quy t đnh gi i quy t khi u n i v danh sách c tri, hành vi hànhế ị ả ế ế ạ ề ử chính.
(13) Ghi rõ tên các tài li uệ kèm theo đnơ kh iở ki nệ g mồ có nh ngữ tài li uệ gì và
ph i đánhả số thứ tự (ví d :ụ các tài li uệ kèm theo đnơ g mồ có: 1. B nả sao Quy tế đnhị
xử ph tạ vi ph m hành chính; 2. B n sao ch ng minh nhân dân (căn c c côngạ ả ứ ướ
dân)...)
(14) N u ng i kh i ki n là cá nhân, thì ph i có ch ký ho c đi m ch c aế ườ ở ệ ả ữ ặ ể ỉ ủ
ng i kh i ki n đó; tr ng h p ng i kh i ki n là cá nhân, không bi t ch , khôngườ ở ệ ườ ợ ườ ở ệ ế ữ
nhìn đc, khôngượ thể tự mình làm đnơ kh iở ki n,ệ không thể tự mình ký tên ho cặ
đi mể chỉ thì có thể
nhờ ng iườ khác làm hộ đnơ kh iở ki nệ và ph iả có ng iườ có năng l cự hành vi tố t ngụ
hành chính đy đ làm ch ng, ký xác nh n vào đn kh i ki n; n u là c quan, tầ ủ ứ ậ ơ ở ệ ế ơ ổ
ch c kh i ki n, thì ng i đi đi n h p pháp c a c quan, t ch c kh i ki n ký tên,ứ ở ệ ườ ạ ệ ợ ủ ơ ổ ứ ở ệ
ghi rõ h tên, ch c v c a mình và đóng d u c a c quan, t ch cọ ứ ụ ủ ấ ủ ơ ổ ứ đó.