Mu
Đơn xin cp giy phép xây dng
(Ban hành kèm theo Ngh định s12 /2009/NĐ-CP v Qun lý d án đầu tư xây
dng công trnh)
CNG HOÀ XÃ HI CH NGHĨA VIT NAM
Độc lp - T do - Hnh phúc
ĐƠN XIN CP GIY PHÉP XÂY DNG
Kính gi: Ban qun lý Khu công ngh cao Hoà Lc
1. Tên ch đầu tư:................................................................................................…
- Địa ch:..............................……….............................................................. ........
- S đin thoi:..........................................Fax................................................. .......
2. Địa đim xây dng:................................................................................... ........
- Lô đất:...………..………………...din tích: ..………………………….…. ha
- Khu:...................……………………………..….- Khu Công ngh cao Hoà Lc
3. Ni dung xin phép:......................................................................... ....................
- Loi công trình:.......................................... Cp công trình:............ ....................
- Din tích xây dng tng 1:............................................................. ................ m2.
- Tng din tích sàn:..................................................................... .................... m2.
- Chiu cao công trình:................................................................ .................…. m.
- S tng:..................................................................................... .........................
4. Đơn v hoc người thiết kế:.................................................... ...........................
- Địa ch..................................................................................... ............................
- Đin thoi................................................................................ ............................
5. T chc, cá nhân thm định thiết kế (nếu có):........................................ ..........
- Địa ch:.................................................. Đin thoi.................................. ..........
- Giy phép hành ngh s (nếu có):...................... cp ngày..................... ......... ..
6. Phương án phá d, di di (nếu có): ..................................................... .......... ..
7. D kiến thi gian hoàn thành công trình:...............................………...... tháng
8. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giy phép được cp, nếu sai tôi xin
hoàn toàn chu trách nhim và b x lý theo quy định ca pháp lut.
...... Ngày..... tháng.... năm....
Người làm đơn
(Ký ghi rõ h tên)