C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Namộ ộ ủ ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Hà n i, ngày... ộtháng... năm……
ĐN XIN KHI U N IƠ Ế Ạ
Kính g i: (Đ đúng c quan có th m quy n gi i quy t)ử ề ơ ẩ ề ả ế
1. Ng i khi u n iườ ế ạ
2. Đi t ng b khi u n iố ượ ị ế ạ
3. N i dung khi u n iộ ế ạ
Tóm t t v vi c khi u n iắ ụ ệ ế ạ
Nh ng quy n và l i ích h p pháp b xâm ph mữ ề ợ ợ ị ạ
4. Quá trình khi u n i và vi c gi i quy t khi u n iế ạ ệ ả ế ế ạ
5. Nh ng yêu c u c a ng i khi u n iữ ầ ủ ườ ế ạ
6. Cam k t c a ng i khi u n iế ủ ườ ế ạ
7. Tài li u g i theo đn:ệ ử ơ
1.
2.
3.
...
Ng i khi u n iườ ế ạ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Chú gi i:ả
Nh ng n i dung ghi trong đn khi u n iữ ộ ơ ế ạ
1. Ng i khi u n i.ườ ế ạ
a. Tr ng h p ng i khi u n i là cá nhân.ườ ợ ườ ế ạ
Ph i ghi đy đ h và tên đa ch c a ng i khi u n i, n u có ng i đi di n thì ghi rõ h tên ả ầ ủ ọ ị ỉ ủ ườ ế ạ ế ườ ạ ệ ọ
c a ng i đi di n và ghi rõ m i quan h c a h v i ng i khi u n i.ủ ườ ạ ệ ố ệ ủ ọ ớ ườ ế ạ
b. Tr ng h p ng i khi u n i là c quan, t ch c.ườ ợ ườ ế ạ ơ ổ ứ
Ph i ghi rõ tên c quan, t ch c, đa ch c quan t ch c đó.ả ơ ổ ứ ị ỉ ơ ổ ứ
2. Đi t ng b khi u n i.ố ượ ị ế ạ
Ghi rõ khi u n i v vi c gì, n u khi u n i v :ế ạ ề ệ ế ế ạ ề
a. Quy t đnh hành chính: Ph i ghi rõ c quan ra quy t đnh; s quy t đnh; ngày tháng năm ra ế ị ả ơ ế ị ố ế ị
quy t đnh; ng i ký quy t đnh.ế ị ườ ế ị
b. V hành vi hành chính: Ph i ghi rõ h tên ch c v đa ch , ng i th c hi n hành vi hành chính.ề ả ọ ứ ụ ị ỉ ườ ự ệ
3. N i dung khi u n i.ộ ế ạ
a. Tóm t t vi c khi u n i: ghi ng n g n, rõ ràng, trung th c di n bi n n i dung v vi c khi u n i.ắ ệ ế ạ ắ ọ ự ễ ế ộ ụ ệ ế ạ
b. Nh ng quy n và l i ích h p pháp b xâm ph m: ph i ghi rõ quy t đnh hành chính ho c hành ữ ề ợ ợ ị ạ ả ế ị ặ
vi hành chính (nh đã nêu trên) đã xâm ph m đn nh ng quy n và l i ích h p pháp nào c a ư ở ạ ế ữ ề ợ ợ ủ
mình.
4. Quá trình khi u n i và k t qu gi i quy t khi u n i.ế ạ ế ả ả ế ế ạ
Ghi rõ đã g i đn đn c quan nào; đã đc nh ng c quan nào gi i quy t và k t qu gi i quy t.ử ơ ế ơ ượ ữ ơ ả ế ế ả ả ế
5. Nh ng yêu c u c a ng i khi u n i.ữ ầ ủ ườ ế ạ
Nh ng yêu c u này ph i xu t phát t n i dung, nh ng yêu c u đó có th là: khôi ph c quy n và ữ ầ ả ấ ừ ộ ữ ầ ể ụ ề
l i ích, đòi b i th ng và m c đ b i th ng.v.v...ợ ồ ườ ứ ộ ồ ườ
6. Cam k t c a ng i khi u n i.ế ủ ườ ế ạ
a. Ghi nh ng cam k t c a ng i khi u n i v n i dung đã trình bày trong đn và tính chính xác ữ ế ủ ườ ế ạ ề ộ ơ
c a tài li u kèm theo.ủ ệ
b. Tr ng h p v vi c đã đc gi i quy t l n đu mà ti p khi u theo trình t hành chính thì ườ ợ ụ ệ ượ ả ế ầ ầ ế ế ự
ng i khi u n i ph i cam k t không kh i ki n v vi c này ra Toà án.ườ ế ạ ả ế ở ệ ụ ệ
7. Tài li u g i kèm theo đn (n u có): Bao g m các quy t đnh, văn b n tr l i c a c quan, nh,ệ ử ơ ế ồ ế ị ả ả ờ ủ ơ ả
s đ... có giá tr ch ng minh cho n i dung khi u n i; ph i ghi theo th t th i gian, trung th c, rõơ ồ ị ứ ộ ế ạ ả ứ ự ờ ự
ràng chính xác.
* M u đn khi u n i này ban hành kèm theo Thông t s 1118/TT. TTNN ngày 20 tháng 7 năm ẫ ơ ế ạ ư ố
1996 c a T ng Thanh tra Nhà n c h ng d n m t s v n đ v gi i quy t khi u n i hành ủ ổ ướ ướ ẫ ộ ố ấ ề ề ả ế ế ạ
chính hi n nay.ệ