ộ

ủ

ộ C ng hoà xã h i ch  nghĩa Vi

t Nam

ộ ậ

ự

ệ ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ­­­­­­­ ***­­­­­­­

ộ Hà n i, ngày... tháng... năm……

Ơ

Ế

Ạ Đ N XIN KHI U N I

ử ề ề ẩ ả ế ơ Kính g i: (Đ  đúng c  quan có th m quy n gi i quy t)

ườ ạ 1. Ng i khi u ế   n i:..................................................................................................................................

ạ 2. Đ iố  t ngượ  bị khi uế  n i:........................................................................................................................

ạ 3. N iộ  dung khi uế  n i:.............................................................................................................................

ạ Tóm t tắ  vụ vi cệ  khi uế  n i:.......................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................. Nh ngữ

ạ quy nề  và l iợ  ích h pợ  pháp bị xâm ph m:....................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

ệ ạ ả ế ế ạ ế 4. Quá trình khi u n i và vi c gi i quy t khi u n i:................................................................................

.................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................. 5.

ạ Nh ngữ  yêu c uầ  c aủ  ng iườ  khi uế  n i:...................................................................................................

.................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................. 6.

ạ Cam k tế  c aủ  ng iườ  khi uế  n i:..............................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

ệ ử ơ 7. Tài li u g i theo đ n:

1...............................................................................................................................................................

2...............................................................................................................................................................

3...............................................................................................................................................................

ườ Ng ạ ế i khi u n i ọ (Ký và ghi rõ h  tên)

Chú gi i:ả

ữ ế ơ ộ ạ Nh ng n i dung ghi trong đ n khi u n i

ườ 1. Ng i khi u ế  n i.ạ

ườ ườ ế ạ a. Tr ợ ng h p ng i khi u n i là cá nhân.

ầ ủ ọ ỉ ủ ế ườ ạ ủ ệ ọ i đ i di n thì ghi rõ h  tên c a ế ườ ệ ủ ọ ớ ạ i khi u n i, n u có ng ạ ườ ả ườ ạ ệ Ph i ghi đ y đ  h  và tên đ a ch  c a ng ng ị ố i đ i di n và ghi rõ m i quan h  c a h  v i ng ế i khi u n i.

ườ ườ ế ạ ơ b. Tr ợ ng h p ng i khi u n i là c  quan, t ổ ch c.ứ

ả ơ ổ ứ ỉ ơ ị ổ ứ Ph i ghi rõ tên c  quan, t ch c, đ a ch  c  quan t ch c đó.

ố ượ 2. Đ i t ị ng b  khi u ế  n i.ạ

ạ ề ệ ế ế ế ạ ề Ghi rõ khi u n i v  vi c gì, n u khi u n i v :

ế ị ế ị ế ị ơ ố ế ị ườ a. Quy t đ nh hành chính: Ph i ghi rõ c  quan ra quy t đ nh; s  quy t đ nh; ngày tháng năm ra  quy t đ nh; ng ả ị ế  đ nh. i ký quy t

ứ ụ ị ề ả ọ ỉ ườ ự ệ b. V  hành vi hành chính: Ph i ghi rõ h  tên ch c v  đ a ch , ng i th c hi n hành vi hành chính.

ộ 3. N i dung khi u ế  n i.ạ

ắ ụ ệ ự ễ ế ế ệ ạ ắ ộ ọ a. Tóm t t vi c khi u n i: ghi ng n g n, rõ ràng, trung th c di n bi n n i dung v  vi c khi u ế  n i.ạ

ề ữ ợ ợ ạ ặ ị i ích h p pháp b  xâm ph m: ph i ghi rõ quy t đ nh hành chính ho c  ư ế ị ề ữ ạ ở ợ ợ ả ế  trên) đã xâm ph m đ n nh ng quy n và l i ích h p pháp nào b. Nh ng quy n và l hành vi hành chính (nh  đã nêu  c aủ  mình.

ả ả ế ế ạ 4. Quá trình khi u n i và k t qu  gi ế i quy t khi u ế  n i.ạ

ế ơ ử ơ ượ ữ ả ả ả ế ế ế Ghi rõ đã g i đ n đ n c  quan nào; đã đ ơ c nh ng c  quan nào gi i quy t và k t qu  gi i quy t.

ầ ủ ữ ườ 5. Nh ng yêu c u c a ng i khi u ế  n i.ạ

ữ ữ ụ ề ể ầ ả ợ   i ấ ứ ộ ồ ừ ộ  n i dung, nh ng yêu c u đó có th  là: khôi ph c quy n và l ườ ồ ầ Nh ng yêu c u này ph i xu t phát t ườ ng và m c đ  b i th ích, đòi b i th ng.v.v...

ế ủ ườ 6. Cam k t c a ng i khi u ế  n i.ạ

ế ủ ườ ạ ề ộ ế ơ i khi u n i v  n i dung đã trình bày trong đ n và tính chính xác ữ ệ a. Ghi nh ng cam k t c a ng ủ c a tài li u kèm theo.

ế ự ế i quy t l n đ u mà ti p khi u theo trình t c gi hành chính thì ợ ụ ệ ng h p v  vi c đã đ ả ầ ệ ụ ệ ế ầ ở ượ ế ế ạ b. Tr ườ ng ả ườ i khi u n i ph i cam k t không kh i ki n v  vi c này ra Toà án.

ệ ử ế ả ồ ơ ị ứ ế ị ạ ế ả ộ ả ờ ủ ơ ứ ự ờ i c a c  quan,   th i gian, trung 7. Tài li u g i kèm theo đ n (n u có): Bao g m các quy t đ nh, văn b n tr  l ả ơ ồ nh, s  đ ... có giá tr  ch ng minh cho n i dung khi u n i; ph i ghi theo th  t ự th c, rõ ràng chính xác.