C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Namộ ộ ủ ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
------- ***-------
Hà n i, ngày... tháng... năm……ộ
ĐN XIN KHI U N IƠ Ế Ạ
Kính g i: (Đ đúng c quan có th m quy n gi i quy t)ử ề ơ ẩ ề ả ế
1. Ng i khi uườ ế n i:..................................................................................................................................ạ
2. Điố t ngượ bị khi uế n i:........................................................................................................................ạ
3. N iộ dung khi uế n i:.............................................................................................................................ạ
Tóm t tắ vụ vi cệ khi uế n i:.......................................................................................................................ạ
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. Nh ngữ
quy nề và l iợ ích h pợ pháp bị xâm ph m:....................................................................................ạ
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
4. Quá trình khi u n i và vi c gi i quy t khi u n i:................................................................................ế ạ ệ ả ế ế ạ
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. 5.
Nh ngữ yêu c uầ c aủ ng iườ khi uế n i:...................................................................................................ạ
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. 6.
Cam k tế c aủ ng iườ khi uế n i:..............................................................................................................ạ
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
7. Tài li u g i theo đn: ệ ử ơ
1...............................................................................................................................................................
2...............................................................................................................................................................
3...............................................................................................................................................................
Ng i khi u n iườ ế ạ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Chú gi i:ả
Nh ng n i dung ghi trong đn khi u n iữ ộ ơ ế ạ
1. Ng i khi uườ ế n i.ạ
a. Tr ng h p ng i khi u n i là cáườ ợ ườ ế ạ nhân.
Ph i ghi đy đ h và tên đa ch c a ng i khi u n i, n u có ng i đi di n thì ghi rõ h tên c a ả ầ ủ ọ ị ỉ ủ ườ ế ạ ế ườ ạ ệ ọ ủ
ng i đi di n và ghi rõ m i quan h c a h v i ng i khi u n i.ườ ạ ệ ố ệ ủ ọ ớ ườ ế ạ
b. Tr ng h p ng i khi u n i là c quan, tườ ợ ườ ế ạ ơ ổ ch c.ứ
Ph i ghi rõ tên c quan, t ch c, đa ch c quan t ch c đó.ả ơ ổ ứ ị ỉ ơ ổ ứ
2. Đi t ng b khi uố ượ ị ế n i.ạ
Ghi rõ khi u n i v vi c gì, n u khi u n i v :ế ạ ề ệ ế ế ạ ề
a. Quy t đnh hành chính: Ph i ghi rõ c quan ra quy t đnh; s quy t đnh; ngày tháng năm ra ế ị ả ơ ế ị ố ế ị
quy t đnh; ng i ký quy tế ị ườ ế đnh.ị
b. V hành vi hành chính: Ph i ghi rõ h tên ch c v đa ch , ng i th c hi n hành vi hànhề ả ọ ứ ụ ị ỉ ườ ự ệ chính.
3. N i dung khi uộ ế n i.ạ
a. Tóm t t vi c khi u n i: ghi ng n g n, rõ ràng, trung th c di n bi n n i dung v vi c khi uắ ệ ế ạ ắ ọ ự ễ ế ộ ụ ệ ế n i.ạ
b. Nh ng quy n và l i ích h p pháp b xâm ph m: ph i ghi rõ quy t đnh hành chính ho c ữ ề ợ ợ ị ạ ả ế ị ặ
hành vi hành chính (nh đã nêu trên) đã xâm ph m đn nh ng quy n và l i ích h p pháp nào ư ở ạ ế ữ ề ợ ợ
c aủ mình.
4. Quá trình khi u n i và k t qu gi i quy t khi uế ạ ế ả ả ế ế n i.ạ
Ghi rõ đã g i đn đn c quan nào; đã đc nh ng c quan nào gi i quy t và k t qu gi i quy t.ử ơ ế ơ ượ ữ ơ ả ế ế ả ả ế
5. Nh ng yêu c u c a ng i khi uữ ầ ủ ườ ế n i.ạ
Nh ng yêu c u này ph i xu t phát t n i dung, nh ng yêu c u đó có th là: khôi ph c quy n và l iữ ầ ả ấ ừ ộ ữ ầ ể ụ ề ợ
ích, đòi b i th ng và m c đ b i th ng.v.v...ồ ườ ứ ộ ồ ườ
6. Cam k t c a ng i khi uế ủ ườ ế n i.ạ
a. Ghi nh ng cam k t c a ng i khi u n i v n i dung đã trình bày trong đn và tính chính xác ữ ế ủ ườ ế ạ ề ộ ơ
c a tài li u kèmủ ệ theo.
b. Tr ng h p v vi c đã đc gi i quy t l n đu mà ti p khi u theo trình t hành chính thì ườ ợ ụ ệ ượ ả ế ầ ầ ế ế ự
ng i khi u n i ph i cam k t không kh i ki n v vi c này ra Toàườ ế ạ ả ế ở ệ ụ ệ án.
7. Tài li u g i kèm theo đn (n u có): Bao g m các quy t đnh, văn b n tr l i c a c quan, ệ ử ơ ế ồ ế ị ả ả ờ ủ ơ
nh, s đ... có giá tr ch ng minh cho n i dung khi u n i; ph i ghi theo th t th i gian, trung ả ơ ồ ị ứ ộ ế ạ ả ứ ự ờ
th c, rõ ràng chínhự xác.