M u s 01A/58ẫ ố
Ban hành kèm theo Thông t s 15/2022/TT-BCA ngày 06/4/2022 c a B tr ngư ố ủ ộ ưở
B Công anộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
-------------------
GI Y KHAI ĐĂNG KÝ XE Ấ
A. PH N CH XE T KÊ KHAI Ầ Ủ Ự
Tên ch xe:……………………………….; Năm sinh:………………………ủ..….……
N i ĐKHKTT:ơ-
………………………………………………………………………………
N i hi n nay:ơ ở ệ -
………………………………………………………………………….
S CCCD/CMND/H chi u c a ch xe:ố ộ ế ủ ủ
……………………………………………….
c p ngày…..…/…..../……..…; t i:……………………ấ ạ ..
………………………………
S CCCD/CMND/H chi u c a ng i làm th t c:………… c p ngày……./……/ố ộ ế ủ ườ ủ ụ ấ
….; t i: …………… …………………………………..ạ
Đi n tho i c a ch xe:…………………….; Th đi n t :…………………..ệ ạ ủ ủ ư ệ ử
…………
Đi n tho i c a ng i làm th t c:…………………; Th đi n t :…………………ệ ạ ủ ườ ủ ụ ư ệ ử .
…
Mã hóa đn đi n t :……………………..; Mã s thu :……………………………ơ ệ ử ố ế ..
…
Mã h s l phí tr c b đi n t :……………; C quan c p:ồ ơ ệ ướ ạ ệ ử ơ ấ
…………………………
S t khai h i quan đi n t :…………………….; C quan c p:ố ờ ả ệ ử ơ ấ
………………………
S sêri Phi u KTCLXX:………………………..; C quan c p ố ế ơ ấ
……………………….
S gi y phép kinh doanh v n t i…………..; C p ngày……./……/………..; ố ấ ậ ả ấ
t i………ạ
S gi y phép kinh doanh:……….............; C p ngày……./……/………..; t i……ố ấ ấ ạ ...
…
S máy 1ố:……………………………......………………………………………………………
S máy 2ố:……………….…………………………………………………………………..
S khungố:……………………… Lo i xe: ……………; Màu s n: ……………; Nhãn ạ ơ
hi u: ………………..…; S lo i: …………….…………..…ệ ố ạ
Đăng ký m iớ □ Đăng ký sang tên □
Đi l i, c p l i đăng ký xe ổ ạ ấ ạ □
Lý do………………………………………………………..…………….........………
Đi l i, c p l i bi n s xe ổ ạ ấ ạ ể ố □
Lý do…………………………………………………..…………….........……………
Tôi xin cam đoan v n i dung khai trên là đúng và hoàn toàn ch u trách nhi m tr c ề ộ ị ệ ướ
pháp lu t v các ch ng t trong h s xeậ ề ứ ừ ồ ơ .
Mã h s đăng ký xe tr c tuy nồ ơ ự ế
……………………………
..........., ngày.......tháng.........năm..........
CH XEỦ
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u n u là xe cọ ấ ế ơ
quan)
Mã h s đăng ký xe tr c tuy nồ ơ ự ế :
……………………………………………………..
B. PH N KI M TRA XÁC ĐNH C A C QUAN ĐĂNG KÝ XEẦ Ể Ị Ủ Ơ
BI N S M I: …………………………..……………………………….Ể Ố Ớ
N i dán b n chà s máy ơ ả ố
(đi, c p l i đăng ký, bi nổ ấ ạ ể
s không ph i dán)ố ả
N i dán b n chà s khung ơ ả ố
(đi, c p l i đăng ký, bi n sổ ấ ạ ể ố
không ph i dán)ả
D LI U ĐI N T V NGU N G C C A XEỮ Ệ Ệ Ử Ề Ồ Ố Ủ
Mã h s ngu n g c xe ồ ơ ồ ố (S sêri Phi u KTCLXX/S khung ph ng ố ế ố ươ
ti n)ệ:......................
Tên đn v s n xu t, l p ráp/nh p ơ ị ả ấ ắ ậ
kh u:.........................................................................ẩ
Đa ch :............................................................................................................................ị ỉ
S t khai nh p kh u:...........................................; Ngày......tháng.....năm..ố ờ ậ ẩ
…………...
C a kh u nh p:.........................................................................................................ử ẩ ậ
…...
Lo i xe:.......................; Nhãn hi u: .....................; Màu ạ ệ
s n:..........................................ơ
S lo i:..............; Năm s n xu t:.............; Dung tích xi lanh/công xu t:.........cm³/kw ố ạ ả ấ ấ
S khung:.............................; S ố ố
máy:.............................................................................
S ch ng i:............................; Đng:...................................; ố ỗ ồ ứ
N m:...............................ằ
Kích th c bao dài:....................... mm; r ng:.................. mm; cao:...................... mmướ ộ
Kh i l ng b n thân:...................... kg; Kích c ố ượ ả ỡ
l p:.......................................................ố
Kh i l ng hàng chuyên ch :.............. kg; Kh i l ng kéo theo:............................ ố ượ ở ố ượ
kg
Kích th c thùng (dài x r ng x cao).......................mm; Chi u dài c ướ ộ ề ơ
s :...............mm.ở
D LI U Ữ Ệ ĐI N T V Ệ Ử Ề L PHÍ TR C BỆ ƯỚ Ạ
Mã h s l phí tr c b :................................; S đi n ồ ơ ệ ướ ạ ố ệ
tho i:........................................ạ
Tên ng i n p ườ ộ
thu :........................................................................................................ế
Đa ch :.............................................................................................................................ị ỉ
Tên c quan thu thu:.....................................................................................................ơ ế
Lo i xe:................; Nhãn hi u:...............; S lo i:..............; Năm s n ạ ệ ố ạ ả
xu t:....................ấ
S khung:.......................; S máy:............................; Màu s n:....................................ố ố ơ
Giá tr tài s n tính LPTB:..........; Dung tích xi lanh/công xu t:.......................cm³/Kwị ả ấ
S ti n l phí tr c b ph i n p:.....................; Ngày ố ề ệ ướ ạ ả ộ
n p:............................................ộ
TH NG KÊ GI Y T ĐĂNG KÝ XEỐ Ấ Ờ
TT LO I GI Y TẠ Ấ Ờ C QUAN C PƠ Ấ S GI Y TỐ Ấ Ờ NGÀY C PẤ
1
2
3
....ngày... tháng....năm...
CÁN B ĐĂNG KÝ XEỘ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
(1)...........................
(Ký tên và đóng d u)ấ
Ghi chú:
(1) b ghi C c tr ng; t nh, thành ph tr c thu c trung ng ghi Tr ng ở ộ ụ ưở ở ỉ ố ự ộ ươ ưở
phòng; Công an c p huy n ghi Tr ng Công an qu n, huy n, th xã, thành ph ; ở ấ ệ ưở ậ ệ ị ố ở
Công an c p xã ghi Tr ng Công an xã, ph ng, th tr nấ ưở ườ ị ấ