M u s 01B/58ẫ ố
Ban hành kèm theo Thông t s 15/2022/TT-BCA ngày 06/4/2022 c a B tr ngư ố ủ ộ ưở
B Công anộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------------
GI Y KHAI ĐĂNG KÝ XE T M TH IẤ Ạ Ờ
Tên ch xe:…………………………; Năm sinh:………………..............................….ủ
N i ĐKHKTT:ơ………….………………………………………………………………
N i hi n nay:ơ ở ệ -
………………………………………………………………………….
S CCCD/H chi u (c a ch xe ho c ng i làm th t c):…………ố ộ ế ủ ủ ặ ườ ủ ụ ……………..
c p ngày …../…..../……. t i: ………...ấ ạ
Đi n tho i:……………….…ệ ạ …………………...... Th đi n t :ư ệ ử
………………………
S gi y phép kinh doanh:………….; C p ngày……./……/……ố ấ ấ …….…..;
t i……….ạ
Mã s thu :………………........ S hóa đn:……………………….........…………ố ế ố ơ …
S t khai h i quan:……………...........; C quan c p:……………......ố ờ ả ơ ấ
……………….
S Phi u KTCLXX:………………….……; C quan c p ố ế ơ ấ
…………………………….
Nhãn hi u: …………........; S lo i: …………..…Màu s n: ệ ố ạ ơ
……………….................
Lo i xe .......; ạNăm s n xu t:................; Dung tích xi lanh/công su t: ả ấ ấ
..............cm³/kw
S máy 1:…………………………..............................ố
…………………………………
S máy 2:………………………………............ố
……………………………………......
S khung:………......…ố…………......... S ch ng i:............................................ố ỗ ồ
….....
Kích th c bao dài: ướ ………......mm; r ng: ộ……….....mm; cao: ……………..….mm;
Kh i l ng b n thân:ố ượ ả ………….......kg; Kích c l p: ỡ ố ………….......................
Kh i l ng hàng chuyên ch : ố ượ ở …………....kg;
Kh i l ng kéo theo: ố ượ …...................kg
Kích th c thùng (dài x r ng x cao).ướ ộ …………............. mm;
Chi u dài c s :ề ơ ở …………...…...........mm
Ph m vi ho t đng: ạ ạ ộ …….........; Th i gian ho t đng: ờ ạ ộ
…………………......................
Các lo i gi y t kèm theo:ạ ấ ờ
………………………………………………………………..............…………………
Tôi xin cam đoan v n i dung khai trên là đúng và hoàn toàn ch u trách nhi m tr c ề ộ ị ệ ướ
pháp lu t v các ch ng t trong h s xeậ ề ứ ừ ồ ơ .
................, ngày........tháng........năm.........
CH XEỦ
(Ch ký đi n t )ữ ệ ử