CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY XÁC NHẬN
(Việc tách thửa, hợp thửa để thực hiện các quyền của người sử dụng đất như cấp đổi, cấp lại
GCNQSDĐ do sai ranh giới, diện tích; chuyển nhượng, chuyển mục đích, cho tặng….)
Kính gửi: Ủy Ban Nhân dân xã (thị trấn).
Tôi tên là (Viết chữ in hoa):..................................sinh năm .........CMND số …
Địa chỉ ..........................................................................................................
................................................................................................................................
Tôi làm đơn này kính đề nghị UBND xã (thị trấn) xác nhận cho tôi, hiện tôi đang
sử dụng diện tích đất theo GCN có số phát hành GCN:........................,số vào sổ cấp
GCN:............................; ký cấp ngày ..... ./............./.................. , nay:
Xin tách thành:.......thửa đất đối với thửa đất số.................;tờ bản đồ số:.......
Xin hợp các thửa đất số
………………………………………………………………………………………………
…tờ bản đồ số …………… thành một thửa .
Lý do tách, hợp thửa đất (để chuyển nhượng cho ai, cho tặng ai….nêu cụ thể tách cho ai
bao nhiêu m2 đất thổ cư hoặc người nhận QSDĐ nào xin chuyển mục đích SD bao nhiêu
m2 sang đất thổ cư):
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................... ……………………………………………………………(cụ thể theo sơ đồ
kèm theo).
Cam kết và kiến nghị của người sử dụng đất (Về hiện trạng sử dụng đất hiện đang
vào mục đích làm nhà ở hoặc trồng cây gì. Nếu ranh giới diện tích sử dụng ổn định,
đúng với GCN thì nêu ranh giới sử dụng ổn định, không tranh chấp; nếu ranh giới, diện
tích có sai lệch so với GCN thì đề nghị đo đạc kiểm tra thực tế và nêu lý do sự sai lệch
đó):……................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................
...................ngày ........tháng........năm...........
Bên nhận QSDĐ ký xác nhận Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
PHẦN VẼ SƠ ĐỒ TÁCH, NHẬP THỬA
Ngày .......tháng........năm........ Ngày .......tháng........năm........
Cán bộ địa chính TM. Uỷ Ban Nhân Dân.
(Ký và ghi rõ họ tên) Chủ tịch
(Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú: Đơn này là cơ sở để Văn phòng ĐKQSDĐ cấp huyện quyết định việc trích đo thửa đất và
là cơ sở để CB địa chính chỉnh lý hồ sơ cấp xã. Vì vậy để đảm bảo độ chính xác CB địa chính xã
cần phải xuống kiểm tra và xác nhận thông tin theo đơn, nếu khu đất có biến động ranh giới hoặc
vượt tầm chỉnh lý của xã, thị trấn thì kiến nghị để Văn phòng ĐKQSDĐ xuống phối hợp kiểm tra
chỉnh lý (Đơn này dùng cho cả hồ sơ đo độc lập).