
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
H P ĐNG LAO ĐNG GIÚP VI C GIA ĐÌNHỢ Ồ Ộ Ệ
Căn c vào B lu t Lao đng năm 2019;ứ ộ ậ ộ
Căn c Ngh đnh s 145/2020/NĐ-CP ngày 14 tháng 12 năm 2020 c a Chính ph .ứ ị ị ố ủ ủ
1. BÊN A: NGƯI S D NG LAO ĐNGỜ Ử Ụ Ộ
Ông/bà: ..............................................................................................................................
Đi di n cho h gia đình g m ạ ệ ộ ồ (ghi h tên t ng ng i trong h ):ọ ừ ườ ộ
..........................................................................................................................................
Đa ch n i c trú: ................................................................................................................ị ỉ ơ ư
Đi n tho i: .......................................................................................................................... ệ ạ
S th Căn c c công dân/CMND/h chi u: .......ố ẻ ướ ộ ế .............. cấp ngày ..............................
t i ................... ạ
2. BÊN B: NG I LAO ĐNG LÀ NG I GIÚP VI C GIA ĐÌNHƯỜ Ộ ƯỜ Ệ
Ông/bà: ..............................................................................................................................
Đa ch n i c trú: ................................................................................................................ị ỉ ơ ư
Đi n tho i: .......................................................................................................................... ệ ạ
S th Căn c c công dân/CMND/h chi u: ...............ố ẻ ướ ộ ế ........ c p ngày ...........ấ................
t i ......................... ạ
Thông tin liên h trong tr ng h p kh n c p: ................................................................. ệ ườ ợ ẩ ấ
Ông/bà: ..............................................................................................................................
M i quan h v i ng i lao ố ệ ớ ườ
đng: ......................................................................................... ộ