M u s 01ẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c L p - T Do - H nh Phúc ộ ậ ự ạ
……., ngày……tháng……năm……
PHI U L Y Ý KI N C A KHU DÂN CẾ Ấ Ế Ủ Ư
V NGU N G C VÀ TH I ĐI M S D NG Đ TỀ Ồ Ố Ờ Ể Ử Ụ Ấ
(ban hành kèm theo Thông t s 06/2007/TT-BTNMT ngày 02/07/2007 c a B Tài nguyên và Môi tr ng)ư ố ủ ộ ườ
Hôm này, ngày…..tháng…..năm……., khu dân cư........................................................................................
......................................................................................................................................................................
(ghi tên thôn, làng, p, b n, buôn, phum, sóc, t dân ph ; tên xã, ph ng, th tr n; tên qu n, huy n, th xã,ấ ả ổ ố ườ ị ấ ậ ệ ị
thành ph thu c t nh) đã h p đ xác đ nh ngu n g c và th i đi m s d ng đ t đ i v i th a đ t s ……t b n đố ộ ỉ ọ ể ị ồ ố ờ ể ử ụ ấ ố ớ ử ấ ố ờ ả ồ
s ……t i đ a chố ạ ị ỉ............................................................................................................................................
(ghi tên đ a danh n i có đ t) c a ị ơ ấ ủ .............................................................................(ghi tên và đ a ch c a ị ỉ ủ
ng i s d ng đ t c n xác đ nh).ườ ử ụ ấ ầ ị
Thành ph n cu c h p g m có:ầ ộ ọ ồ
1. Ông (Bà) ...........................................................................Tr ng (ho c Phó) thôn, làng, p, b n, buôn,ưở ặ ấ ả
phum, sóc, t dân ph - Ch trì cu c h p;ổ ố ủ ộ ọ
2. Ông (Bà).........................................................................Đ i di n y ban nhân dân xã, ph ng, th tr n;ạ ệ Ủ ườ ị ấ
3. Ông (Bà)...................................................................................................................................................;
Và.............................................................................ng i (có tên d i đây) đã t ng c trú cùng th i đi mườ ướ ừ ư ờ ể
b t đ u s d ng đ t vào m c đích hi n nay c a th a đ t nói trên.ắ ấ ử ụ ấ ụ ệ ủ ử ấ
Cu c h p đã th ng nh t xác đ nh:ộ ọ ố ấ ị
1. Ngu n g c s d ng th a đ t:ồ ố ử ụ ử ấ ...................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(ghi c th : t khai phá, bao chi m ho c nh n chuy n nh ng, nh n th a k , đ c t ng cho,… t ng i sụ ể ự ế ặ ậ ể ượ ậ ừ ế ượ ặ ừ ườ ử
d ng đ t nào, vào th i gian nào)ụ ấ ờ
2. Th i đi m b t đ u s d ng vào m c đích hi n t i xin c p Gi y ch ng nh n t ngày ……tháng……năm …….ờ ể ắ ầ ử ụ ụ ệ ạ ấ ấ ứ ậ ừ
3. Tình tr ng tranh ch p đ t đai:ạ ấ ấ ...................................................................................................................
(Ghi rõ không tranh ch p hay đang tranh ch p s d ng đ t v i ng i s d ng đ t nào).ấ ấ ử ụ ấ ớ ườ ử ụ ấ
Nh ng ng i tham gia cu c h p cùng th ng nh t ký tên d i đây:ữ ườ ộ ọ ố ấ ướ
STT H và tênọĐ a ch th ng trúị ỉ ườ Ký tên
1
2
3
4
5
…
…
…
Ngày…..tháng …...năm……
Xác nh n c a y ban nhân dân xã, ph ng, th tr nậ ủ Ủ ườ ị ấ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
Ch trì cu c h pủ ộ ọ
(Ký, ghi rõ h tên và ch c danh c a ng òi ch trì cu cọ ứ ủ ư ủ ộ
h p)ọ