
M u s 05/QĐ-NTPNLẫ ố
Ban hành kèm theo Thông t s 07/2019/TT-BCAư ố
ngày 20/3/2019
....................(1)
....................(2)
S :ố............/QĐ-NTPNL
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........
QUY T ĐNHẾ Ị
V vi c n p ti n ph t nhi u l nề ệ ộ ề ạ ề ầ (*)
Căn c Đi u 79 Lu t x lý vi ph m hành chính;ứ ề ậ ử ạ
Căn c Quy t đnh x ph t vi ph m hành chínhứ ế ị ử ạ ạ
s :ố............................................................................ngày.............../............/....................
do:.................................................................................................................................................................................................................................................... ký;
Căn c Quy t đnh v vi c giao quy n x ph t vi ph m hành chính sứ ế ị ề ệ ề ử ạ ạ ố…………………………………………...
…………………
ngày……………../……..……/…………. (n u có);ế
Xét đn đ ngh n p ti n ph t nhi u l n ngàyơ ề ị ộ ề ạ ề ầ ........../................./.................c a Ông(Bà)/Tủ ổ
ch cứ......................................................
.............................................................................................................................................đcượ (4) ....................................................................................................................
.
.............................................................................................xác nh n;ậ
Tôi:..............................................................C p b c, ch c vấ ậ ứ ụ:.....................................................Đnơ
v :ị......................................................................
QUY T ĐNH:Ế Ị
Đi u 1. ềCho phép n p ti n ph t nhi u l n đi v i:ộ ề ạ ề ầ ố ớ
Ông(Bà)/T ch c(Tên t ch c, ng i đi di n theo phápổ ứ ổ ứ ườ ạ ệ
lu t)ậ:................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch:ố ị .....................................................................................................................................
Ngh nghi p/Lĩnh v c ho t đng ho c Mã s doanhề ệ ự ạ ộ ặ ố
nghi p:ệ.....................................................................................................................
N i hi n t i/Đa ch trơ ở ệ ạ ị ỉ ụ
s :ở...........................................................................................................................................................................................
CMND ho c CCCD ho c h chi u/GCN đăng ký ho c GP thành l pặ ặ ộ ế ặ ậ
s :ố..........................................................................................
Ngày c p:ấ...........................................................................N iơ
c p:ấ.......................................................................................................................................
Th i h n n p ti n ph t nhi u l n làờ ạ ộ ề ạ ề ầ (5).......................k t ngày ể ừ Quy t đnh x ph t vi ph m hành chínhế ị ử ạ ạ
số……................
.............................................................................................................ngày……........../….......……../…................…..đi v i Ông(Bà)/T ch c có hi uố ớ ổ ứ ệ
l c.ự
S ti n n p ph t l n th nh t làố ề ộ ạ ầ ứ ấ (6).......................................đng (B ngồ ằ
ch :ữ...................................................................................................)
S ti n n p ph t l n th hai làố ề ộ ạ ầ ứ ..............................................đng (B ngồ ằ
ch :ữ...................................................................................................)
S ti n n p ph t l n th ba làố ề ộ ạ ầ ứ ................................................đng (B ngồ ằ
ch :ữ...................................................................................................)
Đi u 2.ề Quy t đnh này có hi u l c thi hành k t ngày ký.ế ị ệ ự ể ừ
Đi u 3.ề Quy t đnh này đc:ế ị ượ
1. Giao cho Ông(Bà)/T ch cổ ứ ..........................................................................................................................................................đ ch pể ấ
hành.
Ông(Bà)/T ch c có tên t i Đi u 1 ph i nghiêm ch nh ch p hành Quy t đnh này. H t th i h n n p ti nổ ứ ạ ề ả ỉ ấ ế ị ế ờ ạ ộ ề
ph t nhi u l n t i Đi u 1 c a Quy t đnh này mà không t nguy n ch p hành s b c ng ch .ạ ề ầ ạ ề ủ ế ị ự ệ ấ ẽ ị ưỡ ế
2. G i cho ử(7)........................................................................................................................................ đ t ch c th c hi n Quy t đnhể ổ ứ ự ệ ế ị
này./.
N i nh n:ơ ậ
- Nh Đi u 3;ư ề
- L u: H s .ư ồ ơ
NG I RA QUY T ĐNHƯỜ Ế Ị
(Ký, đóng d u; ghi rõ ch c v , h tên)ấ ứ ụ ọ

(*) M u này đc s d ng đ cho phép cá nhân/t ch c n p ti n ph t nhi u l n quy đnh t i Đi u 79 Lu t x lý vi ph m hành chính; (1) Tên c quan ch qu n; (2) Tên đn v c a ng i raẫ ượ ử ụ ể ổ ứ ộ ề ạ ề ầ ị ạ ề ậ ử ạ ơ ủ ả ơ ị ủ ườ
quy t đnh; (3) Ghi rõ đa danh hành chính; (4) Ghi rõ tên xã, ph ng, th tr n n i cá nhân vi ph m c trú ho c c quan, t ch c n i ng i vi ph m h c t p, làm vi c đã th c hi n xác nh n; điế ị ị ườ ị ấ ơ ạ ư ặ ơ ổ ứ ơ ườ ạ ọ ậ ệ ự ệ ậ ố
v i t ch c ph i có c quan thu qu n lý tr c ti p ho c c quan t ch c c p trên tr c ti p xác nh n; (5) Th i h n n p ti n ph t nhi u l n không quá 6 tháng; (6) S ti n n p ph t l n th nh tớ ổ ứ ả ơ ế ả ự ế ặ ơ ổ ứ ấ ự ế ậ ờ ạ ộ ề ạ ề ầ ố ề ộ ạ ầ ứ ấ
t i thi u là 40% t ng s ti n ph t; (7) Ghi tên c a cá nhân/t ch c có trách nhi m ch trì t ch c thi hành Quy t đnh.ố ể ổ ố ề ạ ủ ổ ứ ệ ủ ổ ứ ế ị

