M u s 05/QĐ-NTPNL
Ban hành kèm theo Thông t s 07/2019/TT-BCAư
ngày 20/3/2019
....................(1)
....................(2)
S :............/QĐ-NTPNL
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đc l p - T do - H nh phúc
.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........
QUY T ĐNH
V vi c n p ti n ph t nhi u l n (*)
Căn c Đi u 79 Lu t x lý vi ph m hành chính;
Căn c Quy t đnh x ph t vi ph m hành chính ế
s :............................................................................ngày.............../............/....................
do:.................................................................................................................................................................................................................................................... ký;
Căn c Quy t đnh v vi c giao quy n x ph t vi ph m hành chính s ế …………………………………………...
…………………
ngày……………../……..……/…………. (n u có);ế
Xét đn đ ngh n p ti n ph t nhi u l n ngàyơ ........../................./.................c a Ông(Bà)/T
ch c......................................................
.............................................................................................................................................đcượ (4) ....................................................................................................................
.
.............................................................................................xác nh n;
Tôi:..............................................................C p b c, ch c v :.....................................................Đnơ
v :......................................................................
QUY T ĐNH:
Đi u 1. Cho phép n p ti n ph t nhi u l n đi v i:
Ông(Bà)/T ch c(Tên t ch c, ng i đi di n theo pháp ườ
lu t):................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch: .....................................................................................................................................
Ngh nghi p/Lĩnh v c ho t đng ho c Mã s doanh
nghi p:.....................................................................................................................
N i hi n t i/Đa ch trơ
s :...........................................................................................................................................................................................
CMND ho c CCCD ho c h chi u/GCN đăng ký ho c GP thành l p ế
s :..........................................................................................
Ngày c p:...........................................................................N iơ
c p:.......................................................................................................................................
Th i h n n p ti n ph t nhi u l n là (5).......................k t ngày Quy t đnh x ph t vi ph m hành chínhế
s……................
.............................................................................................................ngày……........../….......……../…................…..đi v i Ông(Bà)/T ch c có hi u
l c.
S ti n n p ph t l n th nh t là (6).......................................đng (B ng
ch :...................................................................................................)
S ti n n p ph t l n th hai là ..............................................đng (B ng
ch :...................................................................................................)
S ti n n p ph t l n th ba là ................................................đng (B ng
ch :...................................................................................................)
Đi u 2. Quy t đnh này có hi u l c thi hành k t ngày ký.ế
Đi u 3. Quy t đnh này đc:ế ượ
1. Giao cho Ông(Bà)/T ch c ..........................................................................................................................................................đ ch p
hành.
Ông(Bà)/T ch c có tên t i Đi u 1 ph i nghiêm ch nh ch p hành Quy t đnh này. H t th i h n n p ti n ế ế
ph t nhi u l n t i Đi u 1 c a Quy t đnh này mà không t nguy n ch p hành s b c ng ch . ế ưỡ ế
2. G i cho (7)........................................................................................................................................ đ t ch c th c hi n Quy t đnh ế
này./.
N i nh n:ơ
- Nh Đi u 3;ư
- L u: H s .ư ơ
NG I RA QUY T ĐNHƯỜ
(Ký, đóng d u; ghi rõ ch c v , h tên)
(*) M u này đc s d ng đ cho phép cá nhân/t ch c n p ti n ph t nhi u l n quy đnh t i Đi u 79 Lu t x lý vi ph m hành chính; (1) Tên c quan ch qu n; (2) Tên đn v c a ng i ra ượ ơ ơ ườ
quy t đnh; (3) Ghi rõ đa danh hành chính; (4) Ghi rõ tên xã, ph ng, th tr n n i cá nhân vi ph m c trú ho c c quan, t ch c n i ng i vi ph m h c t p, làm vi c đã th c hi n xác nh n; điế ườ ơ ư ơ ơ ườ
v i t ch c ph i có c quan thu qu n lý tr c ti p ho c c quan t ch c c p trên tr c ti p xác nh n; (5) Th i h n n p ti n ph t nhi u l n không quá 6 tháng; (6) S ti n n p ph t l n th nh t ơ ế ế ơ ế
t i thi u là 40% t ng s ti n ph t; (7) Ghi tên c a cá nhân/t ch c có trách nhi m ch trì t ch c thi hành Quy t đnh. ế