ộ ậ

Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

ẫ ố 09/XN­NPT­TNCN M u s :    ư (Ban hành kèm theo Thông t ố s  92/2015/TT­BTC ngày 15/6/2015 c a B  Tài chính)

Ả B N KÊ KHAI

ƯỜ Ự Ả Ế ƯỠ Ề  V  NG I PH I TR C TI P NUÔI D NG

ử Ủ ườ …………………………………………. Kính g i:  y ban nhân dân (UBND) xã/ph ng

ế ọ ườ i ộ   n p thu :.………….......……….……...………. tên   ng

H   và   …………………….

ế ố thu s ế (n u có): ……….......……….……...……….

Mã ……………………..............

ế CMND/H chi u:..….......................................Ngày

ộ ố S ấ c p:.........................................

…………................................................................………...

ấ ơ N i c p:   ………………...

ỗ ở ệ hi n nay:…................................................................………...

Ch   ………………....

ườ ự ế ụ ộ ưỡ Tôi kê khai ng i ph  thu c sau đây tôi đang tr c ti p nuôi d ng:

ỉ ư

STT

ọ   H  và tên ườ ụ  i ph ng thu cộ

Ngày,  tháng,  năm  sinh

Số  CMND  /Hộ  chi uế

Quan  ệ ớ   h  v i iườ   ng khai

ị Đ a ch  c trú c aủ   iườ   ng ộ ụ ph  thu c

Đang  s ngố   cùng v iớ   tôi

Không  n iơ   ngươ   n ự   t a, tôi đang  tr cự   ti pế   nuôi  ngưỡ

d

1

2

...

ạ ậ ế ậ

ị ủ ứ Căn c  theo quy đ nh t ộ ố ề

ộ ố

ụ ậ

ậ ử ổ   i Lu t thu  Thu nh p cá nhân (TNCN), Lu t s a đ i, ẫ ướ ậ   ng d n thi hành ệ   i n p thu  c  trú có trách nhi m ặ ế ụ i   n p   thu   ho c   UBND   ộ   ườ ụ i ph  thu c i ph  thu c c  trú có trách nhi m xác nh n ng ườ ộ ộ ư ế ưỡ ả ổ ế b  sung m t s  đi u c a Lu t thu  TNCN và các văn b n  h ế ư ế ậ ườ ộ ơ ườ lu t thu  TNCN thì UBND xã/ph ng n i ng ậ ộ ườ ườ i   ph   thu c   đang   s ng   cùng   ng xác   nh n   ng ệ ườ ơ ườ ng n i ng xã/ph ố không s ng cùng ng i n p thu  và không có ai nuôi d ng.

ự ậ ị

ữ ậ ề ữ ộ ộ ướ ệ   Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai trên là đúng s  th t và ch u trách nhi m c pháp lu t v  nh ng n i dung đã khai./. tr

....., ngày ……… tháng…… năm………

ƯỜ NG I LÀM Đ N Ơ ) (Ký và ghi rõ h  tênọ

Ậ Ậ

ơ ụ

ế Ủ XÁC   NH N   C A   UBND   XÃ/   ế ư  ườ ộ ơ ƯỜ i n p thu  c PH NG (n i ng ụ  ườ ợ ườ i   ph ng   h p   ng trú   trong   tr ườ ộ   ố ộ thu c   đang   s ng  cùng   ng i   n p thu ):ế

ể Ủ XÁC   NH N   C A   UBND   XÃ/   ƯỜ ườ ộ   i   ph   thu c NG   (n i   ng PH ợ ườ   ườ ư   trú   trong   tr ng   h p   ng i c ộ ụ ự   ơ ươ ng   t a, ph   thu c   không   n i   n ộ ế   ự ườ i   n p   thu   đang   tr c   ti p ng ưỡ ng): nuôi d UBND  ườ ườ ượ i đ

ơ ươ

ậ   ng   .......................   xác   nh n   c kê khai trong bi u (nêu ố   ự ng t a, đang s ng   xã ng) .............................................. ườ   ng   ................. UBND   xã/ph ậ ườ ượ   c   kê   khai  trong i   đ xác   nh n  ng ố ệ bi u (nêu trên) hi n đang s ng cùng   iạ   ông   (bà)   ......................................   t đ aị   ỉ ch  ......................................................... .............................................................. ............................../. xã/ph ng trên) không n i n ạ t i ườ (ph ............./.

...., ngày ......tháng....... năm ........ TM. UBND ..................................... ọ         (Ký, ghi rõ h  tên, đóng d u)

...., ngày ......tháng....... năm ........ TM. UBND ..................................... ọ         (Ký, ghi rõ h  tên, đóng d u)

ườ

ườ ộ

ế

ợ ng h p ng

i n p thu  có nhi u ng ườ ộ

ườ i ph  thu c c  trú t ả

ộ ư ể

ề ả ậ

ề i nhi u  ườ i n p thu  ph i l p B n kê khai đ  UBND xã/ph

ng

ng khác nhau thì ng ụ

ườ

ộ ư

ế ậ

Ghi chú: Tr ườ xã/ph ơ ừ t ng n i ng

i ph  thu c c  trú xác nh n.