Ộ
Ộ
Ủ
ộ ậ
ự
ạ
Ệ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đ c l p T do H nh phúc
ủ
ộ
ẫ ố 09/XNNPTTNCN
M u s :
ư
(Ban hành kèm theo Thông t
ố
s 92/2015/TTBTC ngày
15/6/2015 c a B Tài chính)
Ả B N KÊ KHAI
ƯỜ Ự Ả Ế ƯỠ Ề
V NG I PH I TR C TI P NUÔI D NG
ử Ủ ườ …………………………………………. Kính g i: y ban nhân dân (UBND) xã/ph ng
ế ọ ườ
i ộ
n p thu :.………….......……….……...………. tên ng
H và
…………………….
ế ố thu s ế
(n u có): ……….......……….……...……….
Mã
……………………..............
ế CMND/H chi u:..….......................................Ngày
ộ
ố
S
ấ
c p:.........................................
…………................................................................………...
ấ
ơ
N i
c p:
………………...
ỗ ở ệ
hi n nay:…................................................................………...
Ch
………………....
ườ ự ế ụ ộ ưỡ Tôi kê khai ng i ph thu c sau đây tôi đang tr c ti p nuôi d ng:
ỉ ư
STT
ọ
H và tên
ườ
ụ
i ph
ng
thu cộ
Ngày,
tháng,
năm
sinh
Số
CMND
/Hộ
chi uế
Quan
ệ ớ
h v i
iườ
ng
khai
ị
Đ a ch c
trú c aủ
iườ
ng
ộ
ụ
ph thu c
Đang
s ngố
cùng v iớ
tôi
Không
n iơ
ngươ
n
ự
t a, tôi
đang
tr cự
ti pế
nuôi
ngưỡ
d
1
2
...
ạ ậ ế ậ
ị
ủ ứ
Căn c theo quy đ nh t
ộ ố ề
ộ ố
ụ ậ
ậ ử ổ
i Lu t thu Thu nh p cá nhân (TNCN), Lu t s a đ i,
ẫ
ướ
ậ
ng d n thi hành
ệ
i n p thu c trú có trách nhi m
ặ
ế
ụ
i n p thu ho c UBND
ộ
ườ
ụ
i ph thu c
i ph thu c c trú có trách nhi m xác nh n ng
ườ ộ ộ ư
ế ưỡ ả
ổ
ế
b sung m t s đi u c a Lu t thu TNCN và các văn b n h
ế ư
ế
ậ
ườ ộ
ơ
ườ
lu t thu TNCN thì UBND xã/ph
ng n i ng
ậ
ộ
ườ
ườ
i ph thu c đang s ng cùng ng
xác nh n ng
ệ
ườ
ơ
ườ
ng n i ng
xã/ph
ố
không s ng cùng ng i n p thu và không có ai nuôi d ng.
ự ậ ị
ữ
ậ ề ữ ộ
ộ ướ ệ
Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai trên là đúng s th t và ch u trách nhi m
c pháp lu t v nh ng n i dung đã khai./. tr
....., ngày ……… tháng…… năm………
ƯỜ NG I LÀM Đ N Ơ
)
(Ký và ghi rõ h tênọ
Ậ Ậ
ơ ụ
ế Ủ
XÁC NH N C A UBND XÃ/
ế ư
ườ ộ
ơ
ƯỜ
i n p thu c
PH
NG (n i ng
ụ
ườ
ợ
ườ
i ph
ng h p ng
trú trong tr
ườ ộ
ố
ộ
thu c đang s ng cùng ng
i n p
thu ):ế
ể
ể Ủ
XÁC NH N C A UBND XÃ/
ƯỜ
ườ
ộ
i ph thu c
NG (n i ng
PH
ợ
ườ
ườ
ư
trú trong tr
ng h p ng
i
c
ộ
ụ
ự
ơ ươ
ng t a,
ph thu c không n i n
ộ
ế
ự
ườ
i n p thu đang tr c ti p
ng
ưỡ
ng):
nuôi d
UBND
ườ
ườ ượ
i đ
ơ ươ
ậ
ng ....................... xác nh n
c kê khai trong bi u (nêu
ố
ự
ng t a, đang s ng
xã
ng) .............................................. ườ
ng .................
UBND xã/ph
ậ
ườ ượ
c kê khai trong
i đ
xác nh n ng
ố
ệ
bi u (nêu trên) hi n đang s ng cùng
iạ
ông (bà) ...................................... t
đ aị
ỉ
ch .........................................................
..............................................................
............................../. xã/ph
ng
trên) không n i n
ạ
t
i
ườ
(ph
............./.
ấ
ấ
...., ngày ......tháng....... năm ........
TM. UBND .....................................
ọ
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)
...., ngày ......tháng....... năm ........
TM. UBND .....................................
ọ
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)
ườ
ườ ộ
ế
ụ
ạ
ợ
ng h p ng
i n p thu có nhi u ng
ườ ộ
ườ
i ph thu c c trú t
ả
ộ ư
ể
ề
ả ậ
ề
i nhi u
ườ
i n p thu ph i l p B n kê khai đ UBND xã/ph
ng
ng khác nhau thì ng
ụ
ườ
ộ ư
ế
ậ
Ghi chú: Tr
ườ
xã/ph
ơ
ừ
t ng n i ng
i ph thu c c trú xác nh n.