
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI C P L I B N CHÍNH GI Y KHAI SINHỜ Ấ Ạ Ả Ấ
Kính g i: ử.......................................................................................................
H và tên ng i khai:ọ ườ ..................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
S Gi y CMND/ H chi u:ố ấ ộ ế ............................................................................................................................................
Quan h v i ng i đ c c p l i b n chính Gi y khaiệ ớ ườ ượ ấ ạ ả ấ
sinh:....................................................................................
Đề ngh ị.................................................c p l i b n chính Gi y khai sinh cho ng i có tên d i đây:ấ ạ ả ấ ườ ướ
H và tên: ọ............................................................................................................Gi i tính:ớ............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
Quê quán (1):....................................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
H và tên cha:ọ.................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
H và tên m :ọ ẹ .................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
Đã đăng ký khai sinh t i:ạ...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ờ ự ậ ị ệ ướ ậ ề
cam đoan c a mình.ủ
Làm t i:ạ................................................ngày ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
.......................................
(QĐ s : 01/2006/QĐ-BTP) STPố
M u STP/HT-2006-KS.3ẫ

Chú thích:
(1) Ghi theo quê quán c a cha đ ; n u không xác đ nh đ c cha đ , thì theo quê quán c a m đ ; trong tr ng h p ủ ẻ ế ị ượ ẻ ủ ẹ ẻ ườ ợ
không xác đ nh đ c cha, m đ , thì đ tr ng.ị ượ ẹ ẻ ể ố

