C NG HOÀ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đ c l p - T do - H nh phúc
T KHAI C P L I B N CHÍNH GI Y KHAI SINH
Kính g i: .......................................................................................................
H n ng i khai: ườ ..................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ .................................................................................................................................................
S Gi y CMND/ H chi u: ế ............................................................................................................................................
Quan h v i ng i đ c c p l i b n chính Gi y khai ườ ượ
sinh:....................................................................................
Đ ngh .................................................c p l i b n chính Gi y khai sinh cho ng i có tên d i đây: ườ ướ
H tên: ............................................................................................................Gi i tính:............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
n t c:....................................................................................Qu c t ch: ......................................................................
Quê quán (1):....................................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ .................................................................................................................................................
H n cha:.................................................................................................................................................................
Dân t c:....................................................................................Qu c t ch: ......................................................................
H n m : .................................................................................................................................................................
Dân t c:....................................................................................Qu c t ch: ......................................................................
Đã đăng ký khai sinh t i:...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan l i khai trên đây đúng s th t ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ướ
cam đoan c a mình.
Làm t i:................................................ny ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
.......................................
(QĐ s : 01/2006/QĐ-BTP) STP
M u STP/HT-2006-KS.3
Chú thích:
(1) Ghi theo quê quán c a cha đ ; n u không xác đ nh đ c cha đ , thì theo quê quán c a m đ ; trong tr ng h p ế ượ ườ
không xác đ nh đ c cha, m đ , thì đ tr ng. ượ