Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p T do H nh phúc
Ờ Ế T KHAI GHI CHÚ K T HÔN
Kính g i: ử (1).......................................................................................
ọ ườ ữ ệ
H , ch đ m, tên ng i yêu c u: ầ ...................................................................................................
ơ ư N i c trú:
(2) ....................................................................................................................................
ấ ờ Gi y t tùy thân:
(3)............................................................................................................................
ổ ệ ế ị ơ ề Đ ngh c quan ghi vào s vi c k t hôn sau đây:
ữ ệ ọ ữ ệ ọ ữ: ............................ : .......................... H , ch đ m, tên bên n H , ch đ m, tên bên nam
........................................................................... ...........................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..................................... Ngày, tháng, năm sinh: .....................................
ố ị ố ị Dân t c: ộ ......................Qu c t ch: ................... Dân t c: ộ ......................Qu c t ch: ...................
ơ ư ơ ư N i c trú:
(2).....................................................
N i c trú:
(2).....................................................
........................................................................... ...........................................................................
ấ ờ ấ ờ Gi y t tùy thân:
(3) ..........................................
Gi y t
tùy thân:
(3) .......................................... ...........................................................................
...........................................................................
ế Đã đăng ký k t hôn t ạ (4) .................................................................................................................. i
........................................................................................... s ố ..........................................................
ấ
c p ngày........ tháng ...... năm ...........................................................................................................
ư ừ ư ế ế ế ầ c khi k t hôn l n này ch a t ng k t hôn/đã t ng ừ k t hôn nh ng hôn nhân đã ch m
ấ
ướ
Tr
d tứ (5).
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
ự ậ ữ ệ ộ ị ướ Tôi cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp
ậ ề ủ lu t v cam đoan c a mình.
.........., ngày...tháng...năm...
ệ ử ờ Ng Tài li u g i kèm theo T khai:
............................................................... ầ
ườ
i yêu c u
ữ ệ
ọ
(Ký, ghi rõ h , ch đ m, tên )
...............................................................
...............................................................
Chú thích:
ệ ế ơ
(1) Ghi rõ tên c quan th c hi n ghi chú k t hôn.
ự
ị ỉ ườ ế ơ ườ ng trú; n u không có n i đăng ký th ị
ng trú thì ghi theo đ a
(2) Ghi theo đ a ch đăng ký th
ạ
ườ ỉ ợ ơ ườ ạ ơ ch đăng ký t m trú; tr ng h p không có n i đăng ký th ng trú và n i đăng ký t m trú
ố ơ thì ghi theo n i đang sinh s ng.
ề ấ ờ ư ộ ứ ế ặ tùy thân nh : h chi u, ch ng minh nhân dân ho c gi y t
ụ ế ố ố
(3) Ghi thông tin v gi y t
ứ
ệ
l
ấ ờ ợ
h p
ộ ấ
thay th (ví d : Ch ng minh nhân dân s 001089123 do Công an thành ph Hà N i c p
ngày 20/10/2004).
ấ ờ ủ ế ệ ề ậ ẩ
(4) Ghi rõ tên gi y t
ủ ơ
đã công nh n vi c k t hôn c a c quan có th m quy n c a n ướ
c
ngoài.
ừ ứ ứ ế ế ệ ấ ở
(5) N u đã t ng k t hôn thì ghi rõ căn c ch m d t quan h hôn nhân
dòng phía d ướ
i.
ứ ấ ứ ứ ế ệ ả N u căn c ch m d t quan h hôn nhân là ly hôn thì ghi rõ hình th c văn b n ly hôn, ngày
ệ ự ấ ơ có hi u l c, tên c quan c p.