Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Ờ Ế T  KHAI GHI CHÚ K T HÔN

Kính g i: ử (1).......................................................................................

ọ ườ ữ ệ H , ch  đ m, tên ng i yêu c u: ầ  ...................................................................................................

ơ ư N i c  trú:

(2) ....................................................................................................................................

ấ ờ Gi y t tùy thân:

(3)............................................................................................................................

ổ ệ ế ị ơ ề Đ  ngh  c  quan ghi vào s  vi c k t hôn sau đây:

ữ ệ ọ ữ ệ ọ ữ: ............................ : .......................... H , ch  đ m, tên bên n H , ch  đ m, tên bên nam

........................................................................... ...........................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..................................... Ngày, tháng, năm sinh: .....................................

ố ị ố ị Dân t c: ộ ......................Qu c t ch: ................... Dân t c: ộ ......................Qu c t ch: ...................

ơ ư ơ ư N i c  trú:

(2).....................................................

N i c  trú:

(2).....................................................

........................................................................... ...........................................................................

ấ ờ ấ ờ Gi y t tùy thân:

(3) ..........................................

Gi y t  tùy thân:  (3) .......................................... ...........................................................................

...........................................................................

ế Đã đăng ký k t hôn t ạ (4) .................................................................................................................. i

........................................................................................... s  ố ..........................................................

ấ c p ngày........ tháng ...... năm ...........................................................................................................

ư ừ ư ế ế ế ầ c khi k t hôn l n này ch a t ng k t hôn/đã t ng ừ  k t hôn nh ng hôn nhân đã ch m ấ

ướ Tr d tứ (5).

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

ự ậ ữ ệ ộ ị ướ Tôi cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s  th t và ch u trách nhi m tr c pháp

ậ ề ủ lu t v  cam đoan c a mình.

.........., ngày...tháng...năm...

ệ ử ờ Ng Tài li u g i kèm theo T  khai: ............................................................... ầ ườ i yêu c u ữ ệ ọ (Ký, ghi rõ h , ch  đ m, tên )

...............................................................

...............................................................

Chú thích:

ệ ế ơ

(1) Ghi rõ tên c  quan th c hi n ghi chú k t hôn. ự

ị ỉ ườ ế ơ ườ ng trú; n u không có n i đăng ký th ị   ng trú thì ghi theo đ a

(2) Ghi theo đ a ch  đăng ký th ạ

ườ ỉ ợ ơ ườ ạ ơ ch  đăng ký t m trú; tr ng h p không có n i đăng ký th ng trú và n i đăng ký t m trú

ố ơ thì ghi theo n i đang sinh s ng.

ề ấ ờ ư ộ ứ ế ặ tùy thân nh : h  chi u, ch ng minh nhân dân  ho c gi y t

ụ ế ố ố

(3) Ghi thông tin v  gi y t ứ ệ l

ấ ờ ợ    h p ộ ấ    thay th  (ví d : Ch ng minh nhân dân s  001089123 do Công an thành ph  Hà N i c p

ngày 20/10/2004).

ấ ờ ủ ế ệ ề ậ ẩ

(4)  Ghi rõ tên gi y t

ủ ơ  đã công nh n vi c k t hôn c a c  quan có th m quy n c a n ướ   c

ngoài.

ừ ứ ứ ế ế ệ ấ ở

(5) N u đã t ng k t hôn thì ghi rõ căn c  ch m d t quan h  hôn nhân

dòng phía d ướ   i.

ứ ấ ứ ứ ế ệ ả N u căn c  ch m d t quan h  hôn nhân là ly hôn thì ghi rõ hình th c văn b n ly hôn, ngày

ệ ự ấ ơ có hi u l c, tên c  quan c p.