C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------------
T KHAI ỜGHI CHÚ K T HÔN Ế
Kính g i: ử(1).......................................................................................
H , ch đm, tên ng i yêu c u:ọ ữ ệ ườ ầ ...................................................................................................
N i c trú: ơ ư (2) ....................................................................................................................................
Gi y t tùy thân: ấ ờ (3)............................................................................................................................
Đ ngh c quan ghi vào s vi c k t hôn ề ị ơ ổ ệ ế sau đây:
H , ch đm, tên bên nọ ữ ệ ữ: ............................
...........................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................
Dân t c: ộ......................Qu c t ch: ố ị ...................
N i c trú: ơ ư (2).....................................................
...........................................................................
Gi y t tùy thân: ấ ờ
(3) ..........................................
...........................................................................
H , ch đm, tên bên namọ ữ ệ : ..........................
...........................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................
Dân t c: ộ......................Qu c t ch: ố ị ...................
N i c trú: ơ ư (2).....................................................
...........................................................................
Gi y t tùy thân: ấ ờ (3) ..........................................
...........................................................................
Đã đăng ký k t hôn t iế ạ (4) ..................................................................................................................
........................................................................................... s ố..........................................................
c p ngày........ tháng ...... năm ấ...........................................................................................................
Tr c khi k t hôn l n này ch a t ng k t hôn/đã t ngướ ế ầ ư ừ ế ừ k t hôn nh ng hôn nhân đã ch mế ư ấ
d tứ(5).
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tôi cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c phápữ ộ ự ậ ị ệ ướ
lu t v cam đoan c a mình.ậ ề ủ
.........., ngày...tháng...năm...
Tài li u g i kèm theo T khai:ệ ử ờ
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Ng i yêu c uườ ầ
(Ký, ghi rõ h , ch đm, tênọ ữ ệ )
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên c quan th c hi n ghi chú k t hôn.ơ ự ệ ế
(2) Ghi theo đa ch đăng ký th ng trú; n u không có n i đăng ký th ng trú thì ghi theo đaị ỉ ườ ế ơ ườ ị
ch đăng ký t m trú; tr ng h p không có n i đăng ký th ng trú và n i đăng ký t m trúỉ ạ ườ ợ ơ ườ ơ ạ
thì ghi theo n i đang sinh s ng.ơ ố
(3) Ghi thông tin v gi y t tùy thân nh : h chi u, ch ng minh nhân dân ho c gi y t h pề ấ ờ ư ộ ế ứ ặ ấ ờ ợ
l thay th (ví d : Ch ng minh nhân dân s 001089123 do Công an thành ph Hà N i c pệ ế ụ ứ ố ố ộ ấ
ngày 20/10/2004).
(4) Ghi rõ tên gi y t đã công nh n vi c k t hôn c a c quan có th m quy n c a n cấ ờ ậ ệ ế ủ ơ ẩ ề ủ ướ
ngoài.
(5) N u đã t ng k t hôn thì ghi rõ căn c ch m d t quan h hôn nhân dòng phía d i.ế ừ ế ứ ấ ứ ệ ở ướ
N u căn c ch m d t quan h hôn nhân là ly hôn thì ghi rõ hình th c văn b n ly hôn, ngàyế ứ ấ ứ ệ ứ ả
có hi u l c, tên c quan c p.ệ ự ơ ấ