Ộ Ộ Ủ Ệ ……………..…(1) C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p T do H nh phúc
.............., ngày...tháng...năm... S :ố (2)........../TLCMC
́ Ế ̣ TRICH LUC GHI CHÚ K T HÔN
ữ ệ ọ ữ ệ ọ ồ ợ …………..………….. …………..………. H , ch đ m, tên v : H , ch đ m, tên ch ng:
… Ngày, tháng, năm sinh: …………….……...…
Ngày, tháng, năm sinh: ………..……........…… Dân t c: ộ …….……………….…………..….
Dân t c: ộ …….………………......……………. Qu c t ch: ố ị …….……………….………...….
Qu c t ch: ố ị …….……………………. N i c trú: ơ ư …….………...………………….
…………. ấ ờ Gi y t tùy thân: ….……….…….………….
N i c trú: ơ ư …….…….....….………………….
ấ ờ Gi y t tùy thân: ….….….…………………….
ế ấ ố ̣ Đăng ký k t hôn tai:
(3) .......................... s ....................... c p ngày...................................
ượ ổ ộ ị ệ ế Đã đ c ghi vào s h t ch vi c k t hôn./.
ƯỜ NG I KÝ TRÍCH L C Ụ
ứ ụ ữ ệ ấ ọ (Ký, ghi rõ h , ch đ m, tên, ch c v , đóng d u)
Chú thích:
ơ Ủ ụ ủ ế ệ ấ ấ
ệ ế ệ ệ ạ ơ ơ ỉ
(1) Ghi tên c quan c p Trích l c; n u là y ban nhân dân c p huy n thì ghi đ 02 c p ấ ạ hành chính (huy n, t nh); n u là C quan đ i di n thì ghi rõ tên C quan đ i di n và
ướ ụ ở ơ ệ ạ tên n c có tr s C quan đ i di n.
ỉ Ví d :ụ T nh Thanh Hoá
ố UBND thành ph Thanh Hoá
ệ ạ ạ ứ Ho c:ặ Đ i s quán Vi t Nam t ỳ i Hoa K ;
ự ổ ệ ạ ậ ả T ng lãnh s quán Vi t Nam t i Osaka, Nh t B n
ế ố ổ
(2) Ghi s đăng ký trong S đăng ký k t hôn
ơ ố ướ ạ
(3) Ghi tên c quan, tên qu c gia n
ế c ngoài đã đăng ký k t hôn, tên lo i gi y t ấ ờ ứ ch ng
ệ ế ề ậ ẩ ướ ấ ơ nh n vi c k t hôn do c quan có th m quy n n ố ế c ngoài c p, s (n u có) và ngày,
ấ ờ ấ tháng, năm c p gi y t đó.
Ví d :ụ
ế ạ ứ ế ấ ấ ộ ố Đăng ký k t hôn t ậ i C ng hòa Pháp, Gi y ch ng nh n k t hôn s 0AF3456 c p ngày
08/3/2016.
