……………..…(1) C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------------
S :ố(2)........../TLCMC .............., ngày...tháng...năm...
TRICH LUC GHI CHÚ K T HÔN Ế
Đăng ký k t hôn ếtai: (3) .......................... s ....................... c p ngày...................................ố ấ
Đã đc ghi vào s h t ch vi c k t hôn./.ượ ổ ộ ị ệ ế
NG I KÝƯỜ TRÍCH L C Ụ
(Ký, ghi rõ h , ch đm, tên, ch c v , đóng d u)ọ ữ ệ ứ ụ ấ
Chú thích:
(1) Ghi tên c quan c p Trích l c; n u là y ban nhân dân c p huy n thì ghi đ 02 c pơ ấ ụ ế Ủ ấ ệ ủ ấ
hành chính (huy n, t nh); n u là C quan đi di n thì ghi rõ tên C quan đi di n vàệ ỉ ế ơ ạ ệ ơ ạ ệ
tên n c có tr s C quan đi di n.ướ ụ ở ơ ạ ệ
Ví d :ụ T nh Thanh Hoáỉ
UBND thành ph Thanh Hoáố
Ho c:ặ Đi s quán Vi t Nam t i Hoa K ;ạ ứ ệ ạ ỳ
T ng lãnh s quán Vi t Nam t i Osaka, Nh t B nổ ự ệ ạ ậ ả
H , ch đm, tên v :ọ ữ ệ ợ …………..…………..
Ngày, tháng, năm sinh: …………….……...…
Dân t c: ộ…….……………….…………..….
Qu c t ch: ố ị …….……………….………...….
N i c trú: ơ ư …….………...………………….
Gi y t tùy thân: ấ ờ ….……….…….………….
H , ch đm, tên ch ng:ọ ữ ệ ồ …………..……….
…
Ngày, tháng, năm sinh: ………..……........……
Dân t c: ộ…….………………......…………….
Qu c t ch: ố ị …….…………………….
………….
N i c trú: ơ ư …….…….....….………………….
Gi y t tùy thân: ấ ờ ….….….…………………….
