
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
-----------------
T KHAI PHÍ S D NG ĐNG BỜ Ử Ụ ƯỜ Ộ
(áp d ng đi v i xe ô tô)ụ ố ớ
K tính phí: ỳ…………….
Ng i n p phí: ..................................................................…ườ ộ …….....................
Mã s thu /S CMND: .......................................................................................ố ế ố
Đa ch : ị ỉ …………………. Qu n/huy n: …………T nh/thành ph : …ậ ệ ỉ ố ……….
Đi n tho i: …………ệ ạ …………………………………………….…………….
Đn v ti n: Đngơ ị ề ồ
S TTốPh ng ti n ch u phíươ ệ ị Bi n sể ố
xe Th i gian n pờ ộ
phíS phí ph iố ả
n pộ
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ………………………………
2 ………………………………
T ng s phí ph i n p:ổ ố ả ộ
Tôi cam đoan s li u kê khai trên là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c ố ệ ự ậ ị ệ ướ
pháp lu t v nh ng s li u đã kê khai./.ậ ề ữ ố ệ
Ngày ….. tháng.... năm 201..
Ng i n p phíườ ộ
đóng d u (n u có), ký và ghi rõ hấ ế ọ
tên