C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đc l p - T do - H nh phúc
-----------------
T KHAI PHÍ S D NG ĐNG B ƯỜ
(áp d ng đi v i xe ô tô)
K tính phí: …………….
Ng i n p phí: ..................................................................…ườ …….....................
Mã s thu /S CMND: ....................................................................................... ế
Đa ch : …………………. Qu n/huy n: …………T nh/thành ph : … ……….
Đi n tho i: ………… …………………………………………….…………….
Đn v ti n: Đngơ
S TTPh ng ti n ch u phíươ Bi n s
xe Th i gian n p
phíS phí ph i
n p
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ………………………………
2 ………………………………
T ng s phí ph i n p:
Tôi cam đoan s li u kê khai trên là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c ướ
pháp lu t v nh ng s li u đã kê khai./.
Ngày ….. tháng.... năm 201..
Ng i n p phíườ
đóng d u (n u có), ký và ghi rõ h ế
tên