Mẫu số 05. Văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định giới tính
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CH NGHĨA VIỆT NAM
Độc lp - T do - Hạnh phúc
Số:.../VBGĐGT-...(2)...
...(3)..., ngày... tháng... năm 20...
VĂN BẢN GHI NHẬN QUÁ TRÌNH THC HIỆN GIÁM ĐỊNH
GIỚI TÍNH
V s:…../………………..
Họ và tên: .......................................................................................................................................
Năm sinh:…………Giới tính khi sinh: Nam N Không rõ
Địa chỉ: .............................................................................................................................................
Trình độ văn hóa: ...........................................................................................................................
Nghề nghiệp: ..................................................................................................................................
Dân tộc: ...........................................................................................................................................
Tôn giáo: .........................................................................................................................................
Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số… ngày..... tháng .....
năm........của……………………… (tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).
Căn c Quyết định số…. ngày… tháng…. năm …..ca B trưng B Y tế v việc thành lập Hi
đồng giám định li ln th hai i với trường hợp giám định li ln th hai).
Chúng tôi gồm: (ghi h tên giám định viên)
1. ...................................................................................................... - Giám định viên.
2. ...................................................................................................... - Giám định viên.
3. ...................................................................................................... - Giám định viên.
Vi s tr giúp của: (ghi h tên người giúp việc)
1. ...................................................................................................... - Người giúp vic.
2. ...................................................................................................... - Người giúp vic.
3. ...................................................................................................... - Người giúp vic.
Đã tiến hành giám định cho…………………………(ghi h tên người được giám định), ti
………………………(ghi địa điểm giám định) trong thi gian t ngày… tháng…năm….đến ngày…
tháng …năm…., như sau:
I. TÌNH HÌNH SỰ VIC
Tóm tắt theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
II. NGHIÊN CỨU H SƠ, TÀI LIỆU, MU VT
1. H sơ, tài liệu đưc cung cp: (liệt kê những tài liệu được cung cp)
- Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
- Bản sao các quyết định trưng cầu, kết luận giám định lần trước (nếu giám đnh b sung,
giám định li).
- Bản sao các hồ sơ, tài liệu y tế (có liên quan).
- Các tài liệu khác có liên quan.
- Mu vt, ảnh, phim X quang,…(nếu có).
2. Nội dung yêu cầu giám đnh: (ghi các câu hỏi, yêu cầu giám định)
……………………………………………………………………………
3. Nghiên cứu h sơ, tài liệu: (tóm tắt h sơ, kết qu điu tr nếu)
……………………………………………………………………………
* Ghi chú: Trong trưng hp đ ngh b sung h sơ, tài liệu, mu vt… nêu lý do và thời gian b
sung.
III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KT QU
1. Khám giám định
1.1. Khám tổng quát:
- Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:…………………...…
- Chiều cao:………..…………; Cân nặng:……………………………….
- Huyết áp:………………; Mạch:…..…………; Nhiệt độ:……………….
- Da, niêm mạc: ................................................................................................................................
- Các dấu hiệu bất thường (nếu có): ................................................................................................
1.2. Khám sinh dục
Tùy theo người được giám định nghi là nam hay nữ sẽ khám bộ phận sinh dục ngoài và mô tả:
1.2.1. Nếu nghi là nữ:
- Lông sinh dục: ...............................................................................................................................
- Môi lớn: .........................................................................................................................................
- Môi bé: ..........................................................................................................................................
- Âm hộ: ...........................................................................................................................................
- Âm đạo: .........................................................................................................................................
- Tầng sinh môn: .............................................................................................................................
1.2.2. Nếu nghi là nam:
- Lông sinh dục: ...............................................................................................................................
- Dương vật: .....................................................................................................................................
+ Chu vi ...........................................................................................................................................
+ Dài .................................................................................................................................................
- Rãnh quy đầu .................................................................................................................................
- Lỗ sáo . ..........................................................................................................................................
- Bìu, tinh hoàn: ................................................................................................................................
+ Da bìu ............................................................................................................................................
+Tinh hoàn .......................................................................................................................................
1.3. Khám bộ phận liên quan:
- Đầu: (tóc và kiểu tóc) .....................................................................................................................
- Cổ: .................................................................................................................................................
- Mặt: ...............................................................................................................................................
- Ngực: (mô tả kích thước quầng vú, tuyến vú, núm vú) .................................................................
- Lưng: .............................................................................................................................................
- Tay, chân: ......................................................................................................................................
2. Khám chuyên khoa: (nếu km chuyên khoa, ghi thi gian, ni dung, kết qu).
- Ch định: ......................................................................................................................................
- Kết qu: (tóm tt kết qu) ..........................................................................................................
3. Cận lâm ng: (nếu ch đnh cn lâm sàng, ghi thi gian, ni dung, kết qu).
- Ch định: .....................................................................................................................................
- Kết qu: (tóm tt kết qu) ..........................................................................................................
4. Hội chn, ý kiến chun gia: (nếu hi chn, ghi thi gian, ni dung, kết qu).
IV. KT LUN
1. Các kết quả chính:
- Ngoại hình bên ngoài.
- Bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơ quan (tuyến) sinh dục bên trong.
- Hormon giới tính.
- Nhiễm sắc thể.
- Kết quả khác: (nếu có).
2. Kết lun:
Qua quá trình khám giám định, kết quả cận lâm sàng,... xác định........ (họ tên người được giám
định) là.....................................................
Quá trình giám định kết thúc, kết luận giám định đã ban hành vào ngày
….tháng…..năm…..thông báo cho Cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định đưc biết.
NGƯỜI GIP VIC
(Ký, ghi rõ họ n)
GIÁM ĐỊNH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Tên quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên
quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(3) Địa danh.