Nghiên cứu biến chứng tắc ruột sớm sau phẫu thuật nội soi và mổ mở ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> <br /> NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT SỚM SAU<br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ MỔ MỞ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN K<br /> TÓM TẮT<br /> <br /> Phạm Văn Bình*<br /> <br /> Mục tiêu: so sánh tỷ lệ và phân tích một số yếu tố nguy cơ tắc ruột sớm sau mổ (TRSSM)<br /> của phẫu thuật nội soi (PTNS) và mổ mở ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Phương pháp: mô tả<br /> hồi cứu. Kết quả: 247 bệnh nhân (BN) UTĐTT, tuổi trung bình 69, tỷ lệ nam/nữ 1,5. Mổ nội soi<br /> 85 BN và 162 BN mổ mở. Tỷ lệ TRSSM nhóm mổ nội soi 2,3% (2 BN); nhóm mổ mở 8,02%<br /> (13/162 BN). Một số yếu tố nguy cơ TRSSM: phương pháp mổ [mổ nội soi 2,3%; mổ mở<br /> 8,02%], giai đoạn bệnh IIIB [100% (2/2 BN) nhóm mổ nội soi; 92,3% (12/13 BN) nhóm mổ mở],<br /> điều trị bổ trợ trước mổ [100% (2/2 BN) nhóm mổ nội soi; 69,2% (9/13 BN) nhóm mổ mở];<br /> truyền máu [50% (1/2 BN) nhóm mổ nội soi; 76,9% (10/13 BN) nhóm mổ mở]; vị trí ung thư ở<br /> trực tràng [100% (2/2 BN) nhóm mổ nội soi; 84,6% (11/13 BN) nhóm mổ mở]. Kết luận: tỷ lệ<br /> TRSSM UTĐTT của PTNS thấp hơn mổ mở; một số yếu tố nguy cơ TRSSM UTĐTT là phương<br /> pháp mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ trước mổ, truyền máu, vị trí ung thư ở trực tràng.<br /> * Từ khoá: Tắc ruột sau mổ; Ung thư đại trực tràng; Biến chứng.<br /> <br /> Study on Complication of Early Postoperative Small-Bowel Obstruction<br /> in Colorectal Cancer Patients Treated by Laparoscopic and Open<br /> Surgery in K Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To compare rates and analyze some risk factors of early small-bowel obstruction<br /> after laparoscopic and open surgery in colorectal cancer. Method: Retrospective, descriptive study.<br /> Results: 247 patients with colorectal cancer. The mean age was 69. The ratio of male/female<br /> was 1.5. Laparoscopic and open surgeries were reported respectively in 85 and 162 patients.<br /> The rate of early small-bowel obstruction was 2.3% (2/85) in laparoscopic surgery and 8.03%<br /> (13/162) in open surgery. Some risk factors of early small-bowel obstruction were surgical<br /> methods (laparoscopic surgery 2.3%; open surgery 8.02%), disease stage (stage IIIB: 100% in<br /> laparoscopic surgery; 92.3% in open surgery); neoadjuvant treatment [100% (2/2) in<br /> laparoscopic surgery; 69.2% (9/13) in open surgery)]; preoperative blood transfusion [50% (1/2) in<br /> laparoscopic surgery; 76.9% (10/13) in open surgery]; tumor location [100% (2/2) in laparoscopic<br /> surgery; 84.6% (11/13) in open surgery]. Conclusions: Early small bowel obstruction rate after<br /> colorectal cancer surgery was lower in laparoscopic surgery than open surgery. Some risk<br /> factors of early small bowel obstruction after colorectal cancer surgery are: surgical method,<br /> stage of disease, preoperative treatment, blood transfusion, tumor location of rectal cancer.<br /> * Keywords: Postoperative small-bowel obstruction; Colorectal cancer; Complication.<br /> * Bệnh viện K<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Văn Bình (binhva@yahoo.fr)<br /> Ngày nhận bài: 06/02/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/03/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/03/2018<br /> <br /> 106<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tắc ruột sau mổ là một biến chứng có<br /> thể xảy ra với BN mổ UTĐTT. Khái niệm<br /> TRSSM là tắc ruột xảy ra trong vòng<br /> 30 ngày sau mổ. PTNS điều trị UTĐTT<br /> được chứng minh có ưu điểm hơn mổ mở<br /> với kết quả theo dõi gần tốt hơn mổ mở:<br /> BN hồi phục nhanh hơn, tỷ lệ biến chứng<br /> ngoại khoa thấp hơn, chất lượng cuộc<br /> sống sau mổ tốt hơn. Tuy nhiên, một câu<br /> hỏi đặt ra là liệu PTNS có làm giảm tỷ lệ<br /> TRSSM UTĐTT so với mổ mở hay không?.<br /> Dính ruột sau mổ là một phản ứng sinh<br /> lý tự nhiên, như một quá trình liền vết<br /> thương và quá trình này hoàn toàn liên<br /> quan tới các tác động như: thao tác ngoại<br /> khoa lên thành ruột, phản ứng viêm khi<br /> thanh mạc ruột tiếp xúc với dịch ruột, ruột<br /> bị kích thích bởi các dị vật ngoại lai ngoài<br /> cơ thể và những yếu tố khác… PTNS có<br /> đường rạch thành bụng nhỏ, ruột non ít<br /> chấn thương hơn, cầm máu tỷ mỉ hơn,<br /> hạn chế tiếp xúc thanh mạc ruột với các<br /> yếu tố ngoại lai. Trong thực tế lâm sàng,<br /> đã có nhiều nghiên cứu lớn tại Anh so<br /> sánh về PTNS điều trị UTĐTT với mổ mở<br /> cho thấy tỷ lệ dính ruột sau mổ thấp hơn<br /> [4]. Các nghiên cứu về so sánh đối chứng<br /> khác lại đưa ra những kết quả khác nhau.<br /> Nghiên cứu về mổ ung thư đại tràng tại<br /> Canada thấy PTNS có tỷ lệ tắc ruột<br /> sau mổ thấp hơn mổ mở (3,1% và 7,7%).<br /> Trái lại, nghiên cứu COLOR I có tỷ lệ tắc<br /> ruột sau mổ nội soi 2%, mổ mở 3%.<br /> Nghiên cứu COLOR II: tỷ lệ này là 3%<br /> và 5%, sự khác biệt không có ý nghĩa<br /> thống kê [1, 4]. Các nghiên cứu trong<br /> nước chưa đề cập nhiều đến vấn đề tắc<br /> ruột sau mổ UTĐTT bằng PTNS so sánh<br /> <br /> với mổ mở. Xuất phát từ những vấn đề<br /> trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> nhằm mục tiêu: So sánh tỷ lệ và phân tích<br /> một số yếu tố nguy cơ TRSSM PTNS và<br /> mổ mở UTĐTT.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 247 BN UTĐTT được phẫu thuật triệt<br /> căn, trong đó nhóm mổ nội soi 85 BN,<br /> nhóm mổ mở 162 BN tại Bệnh viện K từ<br /> 01 - 2016 đến 01 - 2017.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN TRSSM gồm<br /> 3 tiêu chuẩn:<br /> - Có triệu chứng tắc ruột sau mổ: buồn<br /> nôn, nôn, bụng chướng, không trung tiện,<br /> X quang ổ bụng có mức nước hơi.<br /> - Sau mổ nội soi > 3 ngày, sau mổ mở<br /> > 5 ngày có các triệu chứng trên được<br /> chẩn đoán là tắc ruột sau mổ.<br /> - Tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa<br /> không kết quả, cần phải can thiệp bằng<br /> ngoại khoa.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả hồi cứu.<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu của 2 nhóm<br /> mổ nội soi và mổ mở: tuổi, giới, giai đoạn<br /> bệnh (theo tiêu chuẩn AJCC 2010), vị trí<br /> ung thư (đại tràng, trực tràng), truyền<br /> máu trước và trong mổ, điều trị bổ trợ<br /> trước mổ.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi chỉ đưa vào nghiên cứu<br /> nhóm BN TRSSM điều trị nội khoa không<br /> kết quả phải mổ để giải quyết tắc ruột,<br /> nếu tính cả TRSSM điều trị nội khoa<br /> 107<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> thành công sẽ không đồng nhất vì trong<br /> đó có cả BN liệt ruột cơ năng sau mổ.<br /> Như vậy, không thấy rõ sự khác biệt của<br /> PTNS và mổ mở ảnh hưởng đến tắc ruột<br /> sau mổ.<br /> * Đặc điểm BN:<br /> - 247 BN UTĐTT tuổi trung bình 69,5,<br /> tỷ lệ nam/nữ: 1,5.<br /> - 85 BN mổ nội soi và 162 BN mổ mở.<br /> - Tỷ lệ TRSSM của nhóm mổ nội soi<br /> 2,3% (2/85 BN); nhóm mổ mở 8,02%<br /> (13/162 BN).<br /> Bảng 1: Một số yếu tố nguy cơ TRSSM.<br /> Yếu tố nguy cơ<br /> Giai đoạn<br /> bệnh IIIB<br /> Điều trị bổ trợ<br /> <br /> Truyền máu<br /> Vị trí ung thư<br /> trực tràng<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> 12/13 (92,3%)<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> 2/2 (100%)<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> 9/13 (69,2%)<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> 2/2 (100%)<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> 10/13 (76,9%)<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> 1/2 (50%)<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> 11/13 (84,6%)<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> 2/2 (100%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> - Khái niệm TRSSM: tắc ruột là do<br /> đình trệ lưu thông những chất chứa trong<br /> lòng ruột. TRSSM ở BN UTĐTT là tắc<br /> ruột xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu<br /> thuật UTĐTT. Biểu hiện lâm sàng đặc<br /> trưng là buồn nôn và nôn, không có khả<br /> năng thích nghi ăn đường miệng, bụng<br /> chướng đều, không có trung tiện, những<br /> dấu hiệu lâm sàng này được mô tả trong<br /> khái niệm “liệt ruột sau mổ: Prolonged<br /> postoperative ileus”. Tuy nhiên, để phân<br /> biệt giữa khái niệm liệt ruột sau mổ và tắc<br /> ruột sau mổ có nhiều quan điểm khác<br /> 108<br /> <br /> nhau, dẫn đến tỷ lệ thống kê TRSSM thay<br /> đổi từ 3 - 32% [9]. Vather.R và CS thống<br /> kê tất cả các bài báo nghiên cứu so sánh<br /> đối chứng từ 1996 đến 2011 về định<br /> nghĩa liệt ruột sau mổ và TRSSM ổ bụng.<br /> Tác giả rút ra các tiêu chuẩn: buồn nôn,<br /> nôn, không ăn uống bằng đường miệng,<br /> không có trung tiện, bụng chướng, X quang<br /> ổ bụng không chuẩn bị có mức nước-hơi.<br /> Nếu có ít nhất ≥ 2/5 tiêu chuẩn trên,<br /> kéo dài > 3 ngày sau mổ nội soi và > 5 ngày<br /> sau mổ mở được gọi là TRSSM [8].<br /> Năm 2010, Hội nghị Đồng thuận của<br /> Hiệp hội Cấp cứu Ngoại khoa Thế giới<br /> (World Society of Emergency Surgery) tại<br /> Bologna, các chuyên gia trên thế giới<br /> thống nhất và đưa ra khái niệm tắc ruột<br /> sau mổ: sau mổ ổ bụng, BN xuất hiện đau<br /> bụng, nôn, bụng chướng kết hợp với hình<br /> ảnh mức nước hơi trên phim chụp bụng<br /> không chuẩn bị. Các chuyên gia cũng<br /> đồng thuận về khái niệm TRSSM là tắc<br /> ruột trong vòng 30 ngày sau mổ, > 30 ngày<br /> được gọi là tắc ruột muộn sau mổ [1].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, khái niệm<br /> TRSSM tương tự của Vather.R kèm theo<br /> điều trị nội khoa không cải thiện phải<br /> chuyển can thiệp ngoại khoa, nghĩa là<br /> TRSSM phải can thiệp ngoại khoa [8].<br /> - Tỷ lệ TRSSM ở BN UTĐTT: kể từ<br /> trường hợp PTNS cắt đại tràng phải đầu<br /> tiên trên thế giới vào năm 1991 tại Mỹ,<br /> đến nay PTNS được thừa nhận là một<br /> phương pháp mổ xâm nhập tối thiểu hạn<br /> chế tối đa sang chấn thành ruột, cầm máu<br /> tỷ mỉ hơn, giảm tác động của thanh mạc<br /> ruột với chất ngoại lai…, làm giảm phản<br /> ứng viêm dẫn đến tỷ lệ tắc ruột sau mổ<br /> nội soi thấp hơn mổ mở [5, 8, 9]. Yamada.T<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> đã thống kê meta-analysis tất cả nghiên<br /> cứu so sánh đối chứng và nghiên cứu mô<br /> tả từ 1990 - 2015 trên PubMed, Cochrane<br /> về tắc ruột sau mổ UTĐTT với 58.133 ca<br /> mổ nội soi và 90.259 ca mổ mở. Tác giả<br /> rút ra kết luận: tỷ lệ TRSSM ở BN mổ mở<br /> (8%) cao hơn mổ nội soi (2%) [10].<br /> Kim C.H báo cáo về tính ưu việt của<br /> PTNS trong điều trị UTĐTT với số lượng<br /> 1.787 BN, tỷ lệ TRSSM của nhóm PTNS<br /> là 5,9%. Trong đó, các yếu tố ảnh hưởng<br /> độc lập tới tỷ lệ TRSSM là mổ nội soi<br /> chuyển mổ mở, truyền máu trong mổ và<br /> thời gian mổ nội soi kéo dài > 180 phút [6].<br /> Một nghiên cứu có tính chất toàn cầu về<br /> TRSSM năm 2013 trên tạp chí J.Gastrointest<br /> Surgery có tỷ lệ TRSSM nội soi dao động<br /> từ 5 - 12% [8]. Wolthuis A.M so sánh tỷ lệ<br /> TRSSM đại trực tràng của PTNS là 6,4%<br /> và mổ mở 10%. Một nghiên cứu lớn khác<br /> so sánh TRSSM giữa mổ mở và mổ nội<br /> soi trên 7.223 BN mổ nội soi và 3.066 BN<br /> mổ mở từ 2003 - 2009, tác giả rút ra kết<br /> luận: tỷ lệ TRSSM của PTNS thấp hơn<br /> mổ mở (5% so với 9,5%), sự khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê [9]. Trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi, tỷ lệ TRSSM của UTĐTT<br /> ở nhóm PTNS là 2,3% và nhóm mổ mở<br /> 8,02%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,05), phù hợp với nghiên cứu của<br /> một số tác giả trên thế giới [1, 2, 4, 5, 6].<br /> * Các yếu tố nguy cơ:<br /> - Phương pháp mổ: ứng dụng PTNS<br /> trong mổ UTĐTT có ưu điểm giảm đau sau<br /> mổ tốt, giảm phản ứng viêm, dẫn tới làm<br /> giảm tỷ lệ TRSSM. PTNS là một phương<br /> pháp xâm nhập tối thiểu, giúp phẫu thuật<br /> <br /> viên cầm máu tỷ mỉ hơn, phẫu tích tinh<br /> sảo hơn, tôn trọng các lớp giải phẫu, bảo<br /> tồn tối đa thần kinh và tổ chức lành mà<br /> vẫn lấy triệt để tổ chức ung thư. Tuy nhiên,<br /> phân tích sâu hơn PTNS điều trị UTĐTT,<br /> các tác giả nhận thấy khi mổ nội soi chuyển<br /> mổ mở, tỷ lệ TRSSM ở BN sẽ cao hơn<br /> [5, 8, 9].<br /> - Giai đoạn bệnh: giai đoạn bệnh là<br /> một yếu tố tiên lượng trong bệnh lý ung<br /> thư nói chung và UTĐTT nói riêng. Kim C.H<br /> nghiên cứu trên 1.787 BN UTĐTT được<br /> phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ TRSSM của BN<br /> có giai đoạn T4 cao hơn so với giai đoạn<br /> T2, T3. Tác giả phân tích sâu ở giai đoạn<br /> T4, phẫu thuật viên sẽ phải đối diện với<br /> những khó khăn khi phẫu tích khối u, điều<br /> này về lý thuyết sẽ dẫn tới tổn thương<br /> mang tính chất tàn phá hơn khối u ở giai<br /> đoạn sớm, làm tăng nguy cơ dính ruột,<br /> hậu quả là tỷ lệ TRSSM cao hơn. Khi<br /> phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ gây<br /> TRSSM, trong đó có ảnh hưởng của giai<br /> đoạn bệnh tới tỷ lệ chuyển mổ mở và thời<br /> gian mổ kéo dài > 180 phút cũng làm tăng<br /> tỷ lệ TRSSM [6]. Yamada.T phân tích sâu<br /> hơn về ảnh hưởng của giai đoạn bệnh<br /> với khối u ở giai đoạn tiến triển, tỷ lệ cắt<br /> triệt để khối u và lập lại lưu thông tiêu hoá<br /> sẽ thấp hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở trong<br /> PTNS cũng cao hơn, đây là yếu tố nguy<br /> cơ TRSSM trong bệnh lý UTĐTT [10].<br /> Chapuis P.H nghiên cứu trên 2.400 ca<br /> mổ UTĐTT, tác giả thấy giai đoạn bệnh<br /> ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ<br /> TRSSM như: nam hay gặp hơn nữ, các<br /> bệnh phối hợp, mổ cấp cứu, hậu môn<br /> nhân tạo…, thời gian mổ kéo dài > 3 giờ<br /> 109<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> cũng là một yếu tố tiên lượng độc lập đối<br /> với TRSSM [2]. Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, tất cả BN TRSSM đều ở giai<br /> đoạn IIIB (92,3 - 100%), điều này cùng<br /> quan điểm với các tác giả khác [1, 2, 3,<br /> 5, 6].<br /> - Điều trị bổ trợ trước mổ: điều trị tân<br /> bổ trợ là chiến lược điều trị đa mô thức<br /> trong điều trị UTĐTT. Đối với ung thư trực<br /> tràng, hoá xạ trị đồng thời trước mổ được<br /> chỉ định cho giai đoạn từ T3 hoặc N1 trở<br /> lên, phẫu thuật tiến hành sau hoá xạ trị từ<br /> 4 - 6 tuần. Nghiên cứu về TRSSM, các<br /> tác giả ghi nhận tỷ lệ TRSSM ở BN được<br /> điều trị cao hơn nhóm không điều trị. Câu<br /> hỏi đặt ra là mối liên hệ này như thế<br /> nào?.<br /> Về lý thuyết, những BN điều trị tân bổ<br /> trợ là BN ở giai đoạn không sớm, nên nằm<br /> trong nhóm yếu tố nguy cơ giai đoạn bệnh.<br /> Tuy nhiên, khi phân tích sâu hơn nhóm<br /> BN ung thư trực tràng được điều trị hoá<br /> xạ trị trước mổ, chúng tôi thấy xạ trị ảnh<br /> hưởng lên tổ chức mô và phúc mạc tiểu<br /> nên khi phẫu tích và khâu lại phúc mạc<br /> tiểu khung, những tổ chức này không<br /> còn độ chắc nên phúc mạc có thể bị<br /> rách ra, tạo khe hở cho quai ruột non tụt<br /> xuống gây TRSSM. Chúng tôi gặp 2 BN<br /> TRSSM nội soi đều là BN ung thư trực<br /> tràng được hoá xạ trị trước mổ, nhóm mổ<br /> mở tỷ lệ này là 69,2%. Một số nghiên cứu<br /> khác đưa ra nhận xét: hoá xạ trị tiền phẫu<br /> có tác dụng làm giảm giai đoạn khối u<br /> (dow staging), chính điều này gây phản<br /> ứng viêm quanh khối u, khi mổ gây rỉ máu<br /> diện phẫu tích nhiều hơn và là yếu tố phát<br /> động phản ứng viêm dính sau mổ gây<br /> TRSSM [3, 5, 6, 8, 9].<br /> 110<br /> <br /> - Truyền máu trước mổ: truyền máu<br /> được chỉ định khi BN thiếu máu. Đối với<br /> BN UTĐTT, thiếu máu là hệ quả của một<br /> chuỗi các yếu tố trong ung thư: dinh<br /> dưỡng, mất máu rỉ rả do hoại tử khối u,<br /> rối loạn chuyển hoá… Yamada.T (2016),<br /> Wolthuis A.M (2015), Wather.R (2013)<br /> phân tích yếu tố truyền máu với TRSSM<br /> đều nhận thấy yếu tố này biểu hiện giai<br /> đoạn ung thư tiến triển và có mối liên<br /> quan giữa giai đoạn bệnh với TRSSM<br /> [8, 9, 10]. Truyền máu chỉ là một trong số<br /> những yếu tố gây dính và tắc ruột sau mổ.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi với 50% BN<br /> TRSSM nhóm mổ nội soi và 76,9%<br /> TRSSM nhóm mổ mở có truyền máu.<br /> - Vị trí khối u trực tràng: tổn thương ở<br /> vị trí giải phẫu khung đại tràng và trực<br /> tràng sẽ làm thay đổi kỹ thuật mổ. Với<br /> ung thư trực tràng, để cắt triệt để khối u,<br /> nạo vét hạch theo nguyên tắc ung thư,<br /> đòi hỏi phải phẫu tích rộng hơn: hạ đại<br /> tràng góc lách, thắt bó mạch mạc treo<br /> tràng dưới tận gốc, nạo vét hạch dọc<br /> động mạch chủ bụng, cắt mạc treo trực<br /> tràng…, tất cả điều này làm biến đổi các<br /> yếu tố khác như thời gian mổ kéo dài,<br /> diện phẫu tích rộng có khả năng rỉ máu,<br /> phúc mạc và tổ chức tiểu khung bị sang<br /> chấn nhiều hơn… đây là những yếu tố<br /> thuận lợi dẫn tới TRSSM. Kehlet.H nghiên<br /> cứu về yếu tố có thể phòng ngừa TRSSM<br /> của BN sau phẫu thuật UTĐTT, tác giả<br /> đưa ra nhận xét: vị trí khối u trực tràng có<br /> nguy cơ TRSSM cao nhất so với khối u ở<br /> những vị trí khác trong khung đại tràng<br /> [5]. Goussous.N nghiên cứu tại Mayo<br /> Clinic trên 189 BN mổ UTĐTT, tác giả rút<br /> ra kết luận: tỷ lệ TRSSM ở BN ung thư<br /> <br />