Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám rối thần kinh cánh tay là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành

trước các dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1]. Đám rối thần kinh cánh tay

gồm các thân, bó, các nhánh dài và các nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận

động và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên [1].

Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng gia tăng do tốc

độ phát triển của kinh tế xã hội, đặc biệt là tai nạn giao thông [2], [3], [4].

Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị của tổn thương phụ thuộc vào nhiều

yếu tố như vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ

khi bệnh đến lúc được điều trị của bệnh nhân.

Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn

trong đánh giá hình thái và nhận biết các dạng tổn thương đám rối thần kinh

cánh tay mà lâm sàng cũng như sinh lý điện không đánh giá được một cách

đầy đủ. Đồng thời, cộng hưởng từ đã hỗ trợ rất tích cực trong việc đánh giá,

dự kiến phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị [5]. Tuy nhiên, còn nhiều

trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay không có sự phù hợp giữa

lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh [6]. Ngoài ra, hình ảnh cộng hưởng từ cũng

phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được chụp

cộng hưởng từ [7].

Chẩn đoán điện thần kinh cơ là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá

chức năng hoạt động hệ thần kinh ngoại biên và cơ. Kỹ thuật giúp phát hiện

được vị trí tổn thương (trước và sau hạch), mức độ tổn thương của đám rối

thần kinh cánh tay để theo dõi sự tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị.

Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán điện thần kinh cơ còn chưa đánh giá được

các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như cộng hưởng từ. Do đó

phối hợp cả lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cơ là rất cần thiết.

Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay luôn là một thách thức,

đặc biệt với các trường hợp tổn thương hoàn toàn. Có hai phương pháp điều

trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Chỉ định

của các phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại của Seddon và

Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc

điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và sự mất chức năng

chi phối của các phần tổn thương, thời gian từ khi tổn thương đến khi điều trị

và sự lựa chọn phương pháp điều trị.

Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được tiến

hành từ đầu thế kỷ 20, nhưng còn nhiều hạn chế [9]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu

ra đời, có một số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu quả điều trị

tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó

phụ thuộc vào một số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn

thương, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Tại Việt Nam, cho đến khi nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có

nghiên cứu nào báo cáo về kết quả theo dõi về điều trị giữa điều trị bảo tồn và

phẫu thuật. Vấn đề còn đặt ra về lựa chọn chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu

thuật ở các mức độ tổn thương.

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương

đám rối thần kinh cánh tay” nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng

hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn

thương.

2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do

chấn thương.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một hệ thống kết nối phức

tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức năng vận

động, cảm giác cho toàn bộ chi trên [1].

1.1.1. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay tạo thành bởi tập hợp các ngành trước các

dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của

ngành trước dây thần kinh sống C4 [1], [10].

1.1.2. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay

Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân

(thân nhất) là [1], [11], [12], [13]:

- Thân trên (truncus superior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần

kinh C5 và nhánh trước dây thần kinh C6 hợp lại, đôi khi có thêm nhánh

trước dây thần kinh C4 tham gia.

- Thân giữa (truncus medius): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần

kinh C7.

- Thân dưới (truncus inferior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần

kinh C8 và nhánh trước dây thần kinh T1.

Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch

dưới đòn. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau.

Ở dưới xương đòn, các ngành tạo thành ba bó (thân nhì) của ĐRTKCT:

- Bó ngoài (fasciculus lateralis): được tạo nên bởi ngành trước của thân

trên và thân giữa hợp thành.

- Bó trong (fasciculus medialis): được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới.

- Bó sau (fasciculus posterior): được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân

hợp thành.

Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay

* Nguồn: Netter F.H. (2000) [14].

Đám rối thần kinh cánh tay được chia ra các phần phía trên và phía

dưới xương đòn. Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần

kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hoành, thần

kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn,

ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó

sau của ĐRTKCT. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài,

thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm

có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay

trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm

có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần

kinh nách (mũ), thần kinh quay.

1.1.3. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay

Một số biến đổi cấu trúc giải phẫu của ĐRTKCT trên người Việt Nam

theo Lê Văn Cường [1]:

1.1.3.1. Hình dạng cấu tạo của đám rối thần kinh cánh tay

- Thân trên:

+ Ngành trước dây thần kinh sống C4 và ngành trước dây thần kinh

sống C5 không thông nối với nhau là phổ biến, 52,63% ngành trước dây

thần kinh sống C4 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5

chiếm tỷ lệ thấp hơn, 39,74% và 7,9% ngành trước dây thần kinh sống C5

thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C4 [1].

+ Ngành trước dây thần kinh sống C6 có thông nối với ngành trước dây

thần kinh sống C5 ít gặp, 5,26% còn lại 94,74% không có thông nối [1].

+ Thân trên không rõ ràng chiếm 7,9%.

+ Đa số (92,1%) hai ngành trước và sau thân trên không phân nhánh

hay có ngành phụ. Đặc biệt có một trường hợp ngành sau thân trên thông nối

với bó trong [1].

- Thân giữa:

+ Thân giữa cho thông nối đến thân dưới (2,63%) đến bó trong

(2,63%), còn lại (94,74%) không có thông nối [1].

+ Trên 38 mẫu, tìm thấy một trường hợp duy nhất không có ngành

trước dây thần kinh sống T1 tham gia đám rối, nhưng có ngành trước dây

thần kinh sống C4 có nối với ngành trước dây thần kinh sống C5. Đây là một

dạng tiếp đầu kèm theo dị dạng [1].

- Thân dưới:

Rễ C8 và ngành trước dây thần kinh sống T1 hợp lại thành thân dưới,

sau đó tách thành ngành sau và bó trong, dạng này chiếm nhiều nhất 76,32%

còn lại là các trường hợp thân dưới không rõ ràng hoặc nhận thông nối từ thân

giữa.

- Bó ngoài:

Có 23,68% bó ngoài có nhánh nối với bó trong hoặc rễ trong thần kinh

giữa, 2,63% bó ngoài nhận rễ trong thần kinh giữa, còn lại 73,69% trường

hợp bó ngoài dạng bình thường.

- Bó trong:

+ 84,21% thần kinh trụ không nhận thông nối, thần kinh trụ nhận

thông nối chủ yếu từ rễ ngoài thần kinh giữa (7,9%) còn lại chia đều cho

nhánh thông từ bó ngoài, bó trong. Chúng tôi tìm thấy một trường hợp thần

kinh trụ nhận nhiều nhánh nối phức tạp.

+ 65,79% thần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong tách riêng

biệt, còn lại 34,21% chung cùng gốc.

+ Hai dây thần kinh này thường tách ở đoạn 1/3 trước bó trong (bì cẳng

tay trong: 42,86%; bì cánh tay trong 58,06%).

1.1.3.2. Kích thước

- Nhánh thông nối từ C4 đến C5 có chiều dài trung bình là 27mm,

đường kính trung bình là 0,97mm.

- Chiều dài của thân trên là 13mm, của thân giữa là 65,3mm và của

thân dưới là 22,0mm.

- Đường kính của thân trên là 5,1mm, của thân giữa là 4,3mm và của

thân dưới là 4,9mm.

- Chiều dài của bó ngoài là 29,2mm và của bó trong là 46,2mm.

- Đường kính của bó ngoài 4,1mm và của bó trong là 4,4mm.

1.1.4. Giải phẫu các cơ liên quan

- Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xương vai

vào gần cột sống. Thần kinh chi phối: Tách ra từ thần kinh XI và đám rối cổ.

Ngoài ra, phần dưới cơ thang còn nhận được sự chi phối từ các thần kinh liên

sườn [15].

- Cơ trên gai, cơ dưới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và

xoay khớp vai ra ngoài. Thần kinh chi phối là thần kinh trên vai [15].

- Cơ Delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay,

ngoài ra còn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngoài khớp vai. thần kinh chi phối

là thần kinhmũ: nhánh trước chi phối cho bó trước, bó giữa, 75% trường hợp

chi phối cho bó sau cơ Delta. Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau

[15].

- Cơ tam đầu cánh tay: thực hiện động tác duỗi khuỷu. Thần kinh chi

phối: mỗi đầu cơ có 1 nhánh thần kinh vận động riêng rẽ, tách ra từ thần kinh

quay [15].

- Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu.

Thần kinh chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15].

- Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh

chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15].

1.1.5. Giải phẫu chức năng thần kinh ngoại biên

1.1.5.1. Tế bào thần kinh

Giải phẫu chức năng: bao gồm thân, đuôi gai và sợi trục:

- Thân: có nhiều hình dáng và kích thước khác nhau (hình sao, hình

tháp, hình cầu). Thân neuron chứa nhiều tơ thần kinh, nhiều ty lạp thể và

nhiều ARN (thể Niss) có vai trò tổng hợp Protein (vì vậy thân có mầu xám).

Màng thân chứa nhiều protein cảm thụ đặc hiệu (receptor) với các chất truyền

đạt thần kinh

- Đuôi gai: là những tua bào tương ngắn, phân nhánh, ở gần thân

neuron. Một neuron có nhiều đuôi gai (trừ neuron của hạch gai chỉ có một

đuôi gai và một sợi trục).

- Sợi trục: là tua bào tương dài, đầu tận cùng chia nhiều nhánh (nhánh

tận cùng), mỗi nhánh tận cùng lại tận cùng bởi các cúc tận cùng, trong cúc tận

cùng chứa nhiều túi nhỏ trong chứa chất truyền đạt thần kinh.

Một neuron chỉ sản xuất một chất truyền đạt thần kinh mặc dù nó có thể

có nhiều receptor, ty lạp thể trong sợi trục có vai trò tổng hợp chất truyền đạt

thần kinh. Các tơ thần kinh bên trong sợi trục chạy song song với sợi trục và

tiếp nối với mạng tơ thần kinh ở thân neuron.

1.1.5.2. Dây thần kinh

Dây thần kinh là cấu trúc bao gồm các sợi trục (axon) và các tổ chức

liên kết (mô kẽ, tổ chức collagen, các sợi elastic, tổ chức mỡ, tế bào trung

mô). Nhiều sợi trục tạo thành bó sợi thần kinh (fascicle), bao xung quanh sợi

trục là mô kẽ thần kinh (endoneurium) bản chất là các collagen, mô kẽ ở rễ

thưa thớt hơn mô kẽ ở dây thần kinh. Nhiều bó sợi thần kinh tạo thành một

dây thần kinh, bao bọc xung quanh mỗi bó sợi thần kinh là bao ngoài bó sợi

thần kinh (perineurium), đây là tổ chức dạng tạo keo bản chất là các sợi

elastic và các tế bào trung mô. Nhiều bó sợi thần kinh cấu thành dây thần

kinh, nằm giữa các bó sợi thần kinh là bao ngoài bó thần kinh (epineurium)

bản chất là tổ chức collgen, các sợi elastic và tổ chức mỡ. Bao ngoài bó thần

kinh liên tiếp với màng cứng của rễ tủy sống [16].

Mạch máu nuôi dưỡng nằm trong bao ngoài bó thần kinh và chia thành

các tiểu động mạch đi xuyên qua bao ngoài bó sợi thần kinh tạo thành các

nhánh nối thông mao mạch nằm trong các bó.

Mỗi dây thần kinh bao gồm những sợi trục có bao myelin và không có

bao myelin. Các sợi không có bao myelin cũng được gắn với các tế bào

Schwann, tuy nhiên nhiều sợi trục được gắn chung 1 tế bào. Tế bào này vươn

ra nhiều nhánh, mỗi nhánh bọc lấy 1 sợi trục. Tốc độ dẫn truyền của các sợi

trục không có bao myelin tỷ lệ với căn bậc 2 của đường kính vì thế tốc độ dẫn

truyền chậm [16].

Bao myelin do nhiều tế bào Schwann quấn nhiều vòng xung quanh tạo

thành vỏ Schwann. Giữa các tế bào Schwann là các eo (nút) Ranvier, giữa các

lớp cuộn của tế bào Schwann có chứa chất myelin (sợi trắng). Một số neuron

có sợi trục không có chất myelin giữa các lớp tế bào Schwann bao bọc, đó là

những sợi không myelin (sợi xám). Trên sợi trục, bao myelin bắt đầu cách

thân neuron một khoảng ngắn (nơi gồ lên gọi là gò sợi trục) và kết thúc cách

đầu tận cùng sợi trục khoảng 1-2 mm. Bao myelin không liên tục dọc theo sợi

trục mà phân cách nhau thành từng đoạn, mỗi đoạn là một tế bào Schwann,

giữa các tế bào Schwann là các khe hẹp gọi là nút Ranvier. Nút Ranvier là

khe hẹp nằm giữa hai tế bào Schwann liên tiếp, đây là khe hở không cách điện

và điện thế hoạt động chỉ được phát sinh tại nút Ranvier. Khoảng cách giữa

hai nút Ranvier gọi là khoảng liên nút, mỗi khoảng liên nút chỉ chứa một tế

bào Schwann duy nhất, các xung thần kinh dẫn truyền theo kiểu nhảy vọt từ

nút Ranvier này đến nút Ranvier kế tiếp (bỏ qua khoảng liên nút). Tế bào

Schwann không phân chia, vì vậy trên một sợi trục luôn chỉ có một số lượng

không đổi tế bào Schwann. Khi sợi trục thần kinh càng dài, khoảng liên nút

càng lớn, kết quả sợi trục càng lớn thì khoảng liên nút càng lớn, tốc độ dẫn

truyền xung động thần kinh càng nhanh. Nói cách khác tốc độ lan truyền của

xung thần kinh tỷ lệ với chiều dài của khoảng liên đốt và đường kính của sợi

thần kinh [16].

Sợi có đường kính lớn và có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất gồm có sợi

dẫn truyền cảm giác cảm thụ bản thể, tư thế, xúc giác và sợi dẫn truyền vận

động của neuron vận động alpha. Sợi không có bao myelin và myelin hóa có

đường kính nhỏ bao gồm: sợi dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ và các sợi

thần kinh thực vật.

1.1.4.3. Cơ chế dẫn truyền xung thần kinh

Biểu hiện điện của neuron thần kinh: một kích thích gây thay đổi điện

thế màng tế bào. Tại vị trí kích thích, điện thế màng thay đổi làm mở một số

kênh natri làm cho ion Na+ đi vào, ion Na+ đi vào lại làm điện thế màng tăng

lên, điện thế màng tăng lên lại làm cho các kênh natri khác mở và cuối cùng

tính thấm của màng đối với natri tại chỗ đó tăng lên, ion Na+ ồ ạt đi vào

(trong khoảng thời gian rất ngắn các kênh natri được mở hoàn toàn - hoạt hóa

hoàn toàn), lúc này tính thấm màng đối với ion Na+ tăng lên gấp từ 500 -

5000 lần, trạng thái này kéo dài vài phần vạn giây. Sự tăng điện thế màng

phải đạt đến một mức nhất định mới phát sinh điện thế hoạt động (ngưỡng

kích thích) [16].

Điện thế hoạt động: là quá trình biến đổi rất nhanh của điện thế màng

lúc nghỉ. Mỗi điện thế hoạt động đều bắt đầu bằng sự biến đổi đột ngột từ

điện thế âm lúc nghỉ sang điện thế dương của màng, rồi lại quay trở lại rất

nhanh về điện thế âm. Điện thế hoạt động di chuyển dọc theo sợi trục thần

kinh đến tận cúc tận cùng, quá trình biến đổi điện thế chỉ kéo dài trong một

vài phần vạn giây [16].

Sự lan truyền điện thế hoạt động: cơ chế của sự lan truyền điện thế hoạt

động là quá trình tạo nên một “mạch điện tại chỗ” giữa vùng đang khử cực

(vùng đang hoạt động) và phần màng ở vùng tiếp giáp. Tại điểm kích thích,

ion Na+ ồ ạt đi vào tạo ra một điện thế hoạt động. Ion Na+ trong sợi trục sẽ đi

dọc theo sợi trục gây thay đổi điện thế màng phần tiếp giáp (phần chưa được

khử cực), phần tiếp giáp tăng tính thấm với ion Na+, ion Na+ ồ ạt đi vào gây

khử cực và phát sinh điện thế hoạt động ở vùng tiếp giáp. Bằng cách đó, điện

thế hoạt động lan truyền dần dọc theo sợi trục, điện thế hoạt động từ vị trí

phát sinh được lan truyền theo cả hai hướng [16].

Sự dẫn truyền xung động trên sợi trục theo quy luật “tất cả hoặc

không”: khi một điện thế hoạt động được tạo ra ở bất kỳ điểm nào trên màng

thì quá trình khử cực sẽ lan tỏa ra toàn bộ màng, điện thế hoạt động sẽ kích

thích các điểm lân cận và làm cho nó được lan truyền tạo nên sự lan truyền

xung động thần kinh.

Sự dẫn truyền trên sợi không myelin:

- Trạng thái nghỉ: sợi trục ở trạng thái phân cực.

- Trạng thái kích thích: tại điểm bị kích thích, tính thấm với ion Na+

tăng lên đột ngột, ion Na+ ồ ạt đi vào trong màng gây khử cực màng và biến

đổi điện thế màng tạo ra một điện thế hoạt động tại vị trí bị kích thích. Tại

vùng khử cực, dòng điện qua màng vào phía trong, vùng không bị khử cực

dòng điện qua màng hướng ra phía ngoài và tạo nên một “mạch điện tại chỗ“.

Khi dòng điện đi qua vùng màng chưa bị khử cực (vùng màng lân cận), nó

làm cho tính thấm với Na+ tại chỗ đó tăng lên, ion Na+ ồ ạt đi vào và gây khử

cực tại đó. Các điểm mới khử cực lại gây ra các dòng điện tại chỗ lan sang

các điểm lân cận tạo ra sự lan truyền điện thế hoạt động. Sự lan truyền xảy ra

theo cả hai hướng [16].

- Thời gian tồn tại của điện thế hoạt động tại các điểm là như nhau, vì

vậy quá trình tái cực xảy ra trước hết ở vị trí bị kích thích đầu tiên rồi lan dần

theo chiều dài của sợi thần kinh theo chiều diễn ra sự khử cực. Tốc độ dẫn

truyền trên sợi không myelin tỷ lệ với căn bậc hai của đường kính sợi.

Sự dẫn truyền trên sợi có myelin:

- Sợi trục myelin hóa là sợi trục được bao quanh bởi một bao myelin do

các tế bào Schwann quấn nhiều vòng xung quanh nó tạo ra. Dọc theo chiều

dài sợi trục, bao myelin không liên tục mà được phân cách bởi các khe hẹp

gọi là nút Ranvier đó là chỗ tiếp giáp giữa hai tế bào Schwann kế tiếp. Nút

Ranvier là một khe hở không cách điện, điện thế hoạt động chỉ được phát sinh

tại các nút Ranvier mà thôi. Khoảng cách giữa các nút Ranvier được quy định

sẵn bằng khoảng cách giữa các tế bào Schwann ngay khi khởi đầu quá trình

myelin hóa [16].

- Bằng các thực nghiệm sinh lý, người ta đã chứng minh điện thế hoạt

động chỉ được tạo ra tại các nút Ranvier, các điện thế hoạt động này được dẫn

truyền theo cách nhảy vọt giữa hai nút Ranvier kế tiếp nhau. Xung thần kinh

di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh bằng cách nhảy từ nút Ranvier này sang

nút Ranvier kia. Do điện thế hoạt động chỉ được dẫn truyền tại nút Ranvier

nên tốc độ lan truyền xung thần kinh sẽ tỷ lệ thuận với chiều dài khoảng liên

đốt và với đường kính của sợi thần kinh [16].

1.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

1.2.1. Nguyên nhân

Có các nguyên nhân là [17], [18]:

- Tai nạn giao thông: xảy ra khi người tham gia giao thông. Gồm có: tai

nạn ô tô, xe máy, xe đạp…

- Tai nạn lao động: xảy ra khi người tham gia các hoạt động lao động

sản xuất, thường gặp là ngã cao.

- Tai nạn sinh hoạt.

- Tai nạn thể thao.

Nguyên nhân trực tiếp: như do bị bắn, bị đâm… yếu tố chấn thương tác

động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ hoặc thân dây thần kinh làm đứt lìa rễ ra

khỏi tuỷ sống.

Nguyên nhân gián tiếp: do tai nạn giao thông, thể thao, lao động, sinh

hoạt… khi đó, do cột sống đoạn cổ với vai và cánh tay cùng bên cơ thể bị

dịch chuyển giãn cách, xoắn vặn ngược chiều nhau đột ngột, làm dây thần

kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng

giật, co kéo, xoắn vặn.

1.2.2. Cơ chế của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Hầu hết các tổn thương ĐRTKCT là do cơ chế giằng giật. Khi bị giằng

giật các rễ thần kinh có thể bị đứt, nhổ khỏi tủy sống hoặc bị kéo dãn nhưng

vẫn còn nguyên dạng và thường có hai cơ chế là:

- Cơ chế ngoại vi của tổn thương ĐRTKCT: rễ thần kinh không liên kết

chắc chắn với hệ thống tổ chức mô đệm nên khi có sự tác động của lực kéo

mạnh làm rễ thần kinh và các tổ chức sợi bao quanh rễ bị kéo giãn và bứt ra

khỏi tuỷ [19]. Lớp áo ngoài màng cứng cũng bị kéo giãn hoặc bị xé rách ra

khỏi ống tuỷ sống làm rò dịch não tuỷ ở trong ống tuỷ tạo thành túi hoặc ổ giả

thoát vị màng tuỷ (Pseudomeningocele).

Hình 1.2. Cơ chế

* Nguồn: Moran

S.L.và CS (2005)

[17]

A. Cơ chế ngoại vi

của sự nhổ rễ

B. Cơ chế trung tâm

A B

- Cơ chế trung tâm của sự tổn thương ĐRTKCT: dưới sự tác động trực

tiếp của lực chấn thương lên thân đốt sống cổ làm tuỷ sống đoạn cổ bị dịch

chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang của ống sống, đồng thời cột

sống cổ bị chuyển động và uốn cong dẫn đến nhổ rễ thần kinh. Trong trường

hợp này rễ thần kinh vẫn nằm cố định trong lỗ ghép và lớp ngoài màng cứng

không bị tổn thương rách vỡ.

A B

Hình 1.3. Cơ chế chấn thương đứt thân các dây đám rối thần kinh cánh

* Nguồn: Moran S.L. và CS (2005) [17]

A. Cơ chế chấn thương đứt các rễ ĐRTKCT cao

B. Cơ chế chấn thương đứt các rễ ĐRTKCT thấp

tay phía trên

Tổn thương của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tác động của

lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên, hoặc khi

vai buộc phải di chuyển xuống, còn đầu buộc phải di chuyển về phía đối diện.

Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía trên (C5, C6, C7)

trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn.

Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống như

treo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1).

1.2.3. Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Có hai cách phân loại các tổn thương thần kinh là phân loại theo

Seddon (Seddon, 1965) và phân loại theo Sunderland (Sunderland, 1951)

(trích theo Campbell, 2008) [8].

* Seddon chia làm 3 loại:

- Mất dẫn truyền.

- Đứt sợi trục.

- Đứt dây thần kinh.

* Sunderland chia ra làm 5 loại:

- Độ I theo Sunderland (Neurapraxia: mất dẫn truyền thần kinh theo

Seddon):

Độ I là tổn thương của bao myelin hoặc chỉ là tình trạng thiếu máu cục

bộ thoáng qua mà không có những thay đổi mô học có thể phát hiện được dẫn

đến gián đoạn dẫn truyền thần kinh. Sự liên tục của sợi trục thần kinh vẫn

được toàn vẹn. Không có sợi thần kinh bị thoái hóa. Khả năng chịu kích thích

của đầu ngoại vi tổn thương vẫn được bảo tồn. Theo phân loại của Seddon,

mất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt hoàn toàn vận động mặc dù một vài chức

năng cảm giác và giao cảm vẫn được bảo tồn (Seddon, 1942). Sự mất dẫn

truyền ion hoặc căn nguyên mạch có thể được phục hồi sau vài giờ hoặc vài

tuần. Mất dẫn truyền cơ học có thể gây ra thoái hóa myelin cục bộ, yêu cầu tái

tạo sau 1-3 tháng.

- Độ II theo Sunderland (Axonotmesis: đứt sợi trục theo Seddon):

Chấn thương gây ra đứt sợi trục tại vị trí tổn thương, nhưng ống nội

thần kinh vẫn nguyên vẹn. Sung huyết tồn tại cùng phù nề nội thần kinh tại

tổn thương.

Các tổn thương này nguyên nhân do sự nén hoặc giãn dây thần kinh

kéo dài. Sự thoái hóa sợi trục ở đầu ngoại vi xuất hiện. Sự hồi phục phụ thuộc

vào mức độ nghiêm trọng và quá trình nén. Chèn ép gây ra các tổn thương

thiếu máu cục bộ trong tổ chức thần kinh có thể làm chậm sự mọc lại của thần

kinh. Quá trình hồi phục tương ứng với thời gian mọc lại sợi trục (khoảng 1-

2mm/ngày) và đa dạng theo tuổi bệnh nhân, các tổn thương phối hợp, số

lượng sợi trục liên quan….

- Độ III theo Sunderland (Neurotmesis: đứt sợi trục theo Seddon):

Ống nội thần kinh bị phá hủy. Thoái hóa thần kinh có thể xảy ra với

nguy cơ rối loạn hướng sợi trục bởi vì ống nội thần kinh dẫ nđường bị mất. Tổn

thương đội III theo Sunderland thường xuyên liên quan với chảy máu và máu

tụ trong bao gây ra xơ hóa trong bao, điều này có thể hạn chế sự tái tạo thần

kinh. Chúng thường gây ra do các tổn thương nén ép hoặc kéo dãn. Nếu không

sửa chữa, chức năng cảm giác và vận động luôn không thực hiện được hoàn

toàn bởi vì có lỗi trong sự định hướng và xơ hóa trong bao. Sự hồi phục phụ

thuộc vào số lượng ống nội thần kinh bị tổn thương.

- Độ IV theo Sunderland (đứt sợi trục theo Seddon):

Chỉ có vỏ dây thần kinh là nguyên vẹn trong giai đoạn này. Sẹo và xơ

giới hạn sự tái tạo thần kinh và có thể gây ra sự hình thành u thần kinh. Không

cần sửa chữa, sự hội phục chức năng thần kinh là kém hoặc không tồn tại.

- Độ V theo Sunderland (đứt dây thần kinh theo Seddon):

Tất cả các phần của thần kinh bị tổn thương hoặc có sự chia cắt hoàn toàn

dây thần kinh. Có thể không hồi phục chức năng thần kinh mà không sửa chữa.

1.3. Chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

1.3.1. Bệnh sử

Cần xác định cơ chế tổn thương, thời gian tổn thương và sự tiến triển của

các khiếm khuyết thần kinh về vận động và cảm giác trong các khoảng thời

gian sau đó. Chấn thương trong tai nạn giao thông do di chuyển với tốc độ cao,

ngã từ trên cao…thường gây tổn thương trầm trọng do kéo căng hoặc gây giật

đứt các rễ hơn là tổn thương ĐRTKCT ở các phần thấp như trong: chấn thương

do tai nạn thể thao, trật khớp vai, chấn thương trong sản khoa.

1.3.2. Khám lâm sàng

Ngay sau khi bị tai nạn, thường mất vận động một phần hoặc liệt hoàn

toàn chi trên dưới tổn thương [20], nếu có kèm tổn thương gãy xương hay sai

khớp thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [21], [22].

- Tổn thương hoàn toàn: Tổn thương hoàn toàn ĐRTKCT là tổn thương

toàn bộ thần kinh của đám rối gây mất tất cả các vận động và cảm giác của

tay bên tổn thương. Đôi khi có hội chứng Claude Bernard Horner (co đồng tử,

nhãn cầu thụt).

- Tổn thương không hoàn toàn [23]: là tổn thương một phần, vẫn có

những rễ hoặc thân, dây thần kinh nguyên vẹn. Nếu tổn thương ngành trước

thần kinh sống C5, C6, C7: mất vận động vùng vai và vùng khuỷu, không thể

dạng vai và gập khuỷu. Nếu tổn thương ngành trước thần kinh sống C8 và

T1: mất vận động vùng cẳng tay, bàn tay, các ngón tay, không thể gập duỗi cổ

tay và các ngón tay.

1.3.2.1. Tổn thương các thân

- Tổn thương thân trên:

Gây ra hội chứng Duchenne - Erb: giảm chức năng dây nách (cơ

Delta), dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ

ngửa dài, ngắn) [16], [23], [24]: chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép

và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không

xoay được cánh tay ra ngoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay. Giảm

phản xạ gân cơ Delta, nhị đầu, trâm quay. Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh

tay, cẳng tay. Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô.

Khi có tổn thương rễ hoặc tổn thương rất cao thân, gây giảm chức năng

của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc điểm là

liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và ngón tay,

mất cảm giác theo phân bố của rễ C5 - C6.

- Tổn thương thân giữa:

Tổn thương thân giữa (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C7), còn

gọi là hội chứng Remak gây ra giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các

cơ ngửa) và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn). Triệu chứng tổn

thương như sau [24]: liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tư thế giống liệt dây

quay. Giảm phản xạ gân cơ tam đầu. Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn

tay. Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay.

- Tổn thương thân dưới (C8 - D1):

Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8,

D1), còn gọi là hội chứng Aran-Duchenne gây ra giảm chức năng dây trụ,

dây bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần dây giữa. Triệu chứng tổn

thương như sau [24]: liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô

mô út bàn tay; mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác

duỗi đốt 2 - 3 ngón tay. Mất phản xạ trụ sấp. Mất cảm giác mặt trong cánh

tay, cẳng tay và bàn tay. Teo cơ bàn tay.

1.3.2.2. Tổn thương các bó

- Tổn thương bó ngoài: mất chức năng dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay

trước), nhánh trên của dây giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần

dây quay (các cơ ngửa). Đặc điểm tổn thương giống thân trên, đều giảm chức

năng dây cơ bì nhưng khác tổn thương thân trên có thêm tổn thương dây nách.

- Tổn thương bó sau: mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây

nách. Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dây

quay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa. Liệt

cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ Delta. Mất phản

xạ gân cơ Delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay. Rối loạn cảm giác vùng

mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay.

- Tổn thương bó trong: giống tổn thương thân dưới: tổn thương dây

trụ và dây giữa [25].

1.3.2.3. Tổn thương toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay

- Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ

thang).

- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay.

- Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay).

- Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm.

Nếu tổn thương kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay co

quắp do các gân và bao cơ co rút.

1.3.3. Khám cận lâm sàng

Các kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh dùng để thăm dò tổn thương

ĐRTKCT có ý nghĩa rất quan trọng trong lâm sàng [26], [27] đem lại hiệu

quả chẩn đoán cao giúp ích cho điều trị [28], [29], [30], [31], [32].

1.3.3.1. X - quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Các tư thế chụp X - quang quy ước: thẳng, nghiêng và tư thế động,

chếch 3/4. Phân tích hình ảnh cột sống cổ trên X - quang thường quy thấy cột

sống cổ từ C1 đến T1. Phim chụp X - quang CSC tư thế thẳng đánh giá tình

Tư thế thẳng

Tư thế nghiêng

Tư thế chếch ¾ trái

trạng rộng các khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống, lệch trục cột sống [33], [34].

* Nguồn: Thái Khắc Châu (1998) [33]

Hình 1.4. Chụp X - quang cột sống cổ các tư thế

Phim chụp X - quang CSC tư thế nghiêng [34] đánh giá tình trạng gẫy,

lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống. Chụp X - quang cổ tư

thế động hay chếch 3/4 để phát hiện các thương tổn dây chằng [24].

1.3.3.2. Điện thần kinh cơ

Điện thần kinh cơ để thăm dò, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của

cơ và đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác [35].

- Nguyên lý:

Kích thích trên thân dây thần kinh bằng dòng điện một chiều để gây ra

một điện thế hoạt động di chuyển trên dây tạo ra một đáp ứng co cơ. Khi kích

thích thân dây thần kinh tại hai điểm (ngoại vi và trung tâm), ghi được hai đáp

ứng co cơ tương ứng. Dựa vào chênh lệch thời gian xuất hiện hai đáp ứng co

cơ và khoảng cách giữa hai điểm kích thích trên thân dây thần kinh để tính

vận tốc dẫn truyền xung động thần kinh.

- Khảo sát dẫn truyền vận động (motor study):

Kích thích dây thần kinh vận động theo nguyên lý, khảo sát được:

+ Biên độ và thời khoảng của các điện thế hoạt động cơ toàn phần

(CMAPs): phụ thuộc vào số lượng sợi trục và sợi cơ còn chức năng, tính dẫn

truyền đồng bộ của các sợi trục trong dây thần kinh. CMAPs thường giảm và

thời khoảng CMAPs có thể kéo dài trong tổn thương ĐRTKCT.

+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML) và vận tốc dẫn truyền vận

động (MCV): phụ thuộc vào sự toàn vẹn của bao myelin. Kết quả DML và

MCV thường ít thay đổi trong tổn thương ĐRTKCT.

Bảng 1.1. Khảo sát vận động các dây thần kinh

Dây thần kinh Cơ ghi đáp ứng Vị trí kích thích

Thần kinh giữa Giạng ngắn ngón cái Cổ tay, rãnh nhị đầu trong

Thần kinh trụ Giạng ngón út Cổ tay, dưới khuỷu, trên khuỷu

1/3 trên, bờ ngoài cẳng tay,

rãnh nhị đầu ngoài Thần kinh quay Duỗi ngón trỏ

1/3 giữa cánh tay, rãnh quay

A B C

Hình 1.5. Khảo sát dẫn truyền vận động A. Dây thần kinh giữa B. Dây thần kinh trụ C. Dây thần kinh quay

* Nguồn: Wisotzky E. và CS (2015) [36]

- Khảo sát dẫn truyền cảm giác (sensory study):

Kích thích dây thần kinh cảm giác với một điện cực đặt ở da, một điện

cực đặt trên dây thần kinh, khảo sát được:

+ Biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAPs): phụ thuộc

vào số lượng sợi trục còn chức năng. SNAPs thường giảm trong tổn thương

ĐRTKCT.

+ Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi (DSL) và tốc độ dẫn truyền cảm

giác (SCV): phụ thuộc vào sự toàn vẹn của bao myelin. Kết quả DSL và SCV

thường ít thay đổi trong tổn thương ĐRTKCT.

Bảng 1.2. Khảo sát cảm giác các dây thần kinh

Dây thần kinh Vị trí ghi đáp ứng Vị trí kích thích

Thần kinh giữa Ngón II, III, IV Cổ tay

Thần kinh trụ Ngón IV, V Cổ tay

Thần kinh quay Ngón I, hố lào Bờ ngoài cẳng tay

Lồi cầu trong Thần kinh bì cẳng tay trong 1/3 trên, mặt trong cẳng tay

* Nguồn: Wisotzky E. (2015) và CS [36]

1/3 trên, mặt trước ngoài cẳng tay Gân cơ nhị đầu Thần kinh bì cẳng tay ngoài

A B C

D E

Hình 1.6. Khảo sát dẫn truyền cảm giác

A: Dây thần kinh giữa D: Dây thần kinh bì cẳng tay ngoài

B: Dây thần kinh trụ E: Dây thần kinh bì cẳng tay trong

* Nguồn: Wisotzky E. và CS (2015) [36]

C: Dây thần kinh quay

- Khảo sát sóng F:

Sóng F phản ánh sự toàn vẹn của các sợi dẫn truyền thần kinh vận động,

từ vị trí kích thích trên thân dây thần kinh đến thân tế bào thần kinh vận động

sừng trước tủy sống, được sử dụng để khảo sát các cấu trúc ở gần trung tâm

như đoạn gốc của dây thần kinh, đám rối và rễ thần kinh [11]. Các dây thần

kinh được khảo sát: dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ hai bên.

Chỉ tiêu khảo sát:

+ Thời gian tiềm (L) ngắn nhất: phản ánh khả năng dẫn truyền của sợi

dẫn truyền nhanh nhất.

+ Tần số sóng F: phản ánh tính toàn vẹn về số lượng các sợi trục.

- Ghi điện cơ đồ (electromyography-EMG):

Là kỹ thuật khảo sát điện thế hoạt động của cơ xương bằng điện cực

kim nhằm đánh giá chức năng của cơ xương và chức năng dẫn truyền, chi

phối của dây thần kinh vận động [37].

+ Trạng thái cơ nghỉ:

Điện cực kim được đâm từng nấc một xuyên qua da vào cơ (đang ở

trạng thái nghỉ) để khảo sát các hoạt động điện của bắp cơ do kim gây ra.

Điện thế giảm khi giảm số lượng các sợi cơ khỏe (teo cơ, xơ hóa cơ…), tăng

khi mất ổn định màng sợi cơ (mất phân bố thần kinh, loạn trương lực cơ).

Dừng kim và giữ nguyên vị trí kim trong bắp cơ (đang thư giãn hoàn

toàn), tìm các hoạt động điện tự phát của cơ (nếu có): co giật sợi cơ

(fibrillation-Fib), sóng nhọn dương (positive sharp wave-PSW), co giật bó cơ

(fasculation-Fasc), phóng điện phức hợp lặp lại (compose relatitive discharge-

CRD), phóng điện kiểu tăng trương lực (myokimic) ... Điện thế tự phát phản

ánh tình trạng mất chi phối thần kinh giai đoạn bán cấp, giúp định khu vị trí

tổn thương của dây, đám rối và rễ thần kinh.

Bảng 1.3. Quy tắc chia độ hoạt động điện thế tự phát

Độ Mô tả

0 Hoàn toàn không có sóng dương nhọn và giật sợi.

Xuất hiện một PSWs hoặc Fibs trên một màn hình với độ quét

1 10ms/1div. PSWs và Fibs không xuất hiện ở tất cả các vị trí cơ thăm

khám (rải rác xuất hiện ở một vài vị trí đâm kim).

Xuất hiện nhiều hơn hai PSWs hoặc/và Fibs trên một màn hình với độ 2 quét 10ms/1div, xuất hiện ở nhiều vị trí đâm kim hơn.

3 PSWs và Fibs xuất hiện nhiều và có mặt ở đa số các vị trí đâm kim.

* Nguồn: Wisotzky E. và CS (2015) [36]

PSWs và Fibs về cơ bản lấp đầy màn hình và xuất hiện ở tất cả các vị 4 trí đâm kim.

+ Trạng thái co cơ nhẹ: bệnh nhân co cơ một cách nhẹ nhàng để các

đơn vị vận động phát xung rời rạc, khảo sát hình ảnh của từng đơn vị vận

động thông qua hình thái điện thế (MUPs). Trong tổn thương thần kinh ngoại

biên: giai đoạn sớm, các MUPs thường có hình thái bình thường; giai đoạn

muộn (khi có hiện tượng tái chi phối), các MUPs thường có biên độ cao, thời

khoảng rộng và đa pha.

+ Trạng thái cơ co gắng sức: bệnh nhân co cơ mạnh dần để khảo sát

hiện tượng tuyển nạp (recruitment). Sau đó, tiếp tục co cơ tối đa để xem hình

ảnh giao thoa của các đơn vị vận động. Trong tổn thương thần kinh ngoại biên

thường có hiện tượng giảm tuyển nạp hay tăng tần số tuyển nạp, giao thoa

không hoàn toàn hoặc không có giao thoa.

- Các hình thái tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và biến đổi điện

sinh lý:

+ Tổn thương phần rễ (trước hạch): các sợi trục cảm giác của thần

kinh gai sống không tổn thương nên SNAPs bình thường. Do vậy, khảo sát

dẫn truyền cảm giác là chìa khóa để phân biệt rễ (trước hạch) hay phần sau

hạch của ĐRTKCT bị tổn thương.

Phần rễ (trước hạch) và thần kinh gai sống không bị tổn thương, cơ

răng to và cơ trám (trám to, trám bé) thường là những cơ duy nhất không bị

xâm phạm. Việc đánh giá hai cơ này là chìa khóa để xác định một tổn thương

xâm phạm thân ĐRTKCT (thân trên, thân giữa) hay xâm phạm phần rễ (rễ C5

đến C7) và thần kinh gai sống (C5 đến C7).

Trên chẩn đoán điện không ghi nhận bất thường điện thế cảm giác khi

tổn thương rễ (phần trước hạch), hoặc bất thường điện thế cảm giác khi tổn

thương dây thần kinh gai sống và các thành phần về phía ngoại vi của

ĐRTKCT (phần sau hạch). Khảo sát vận động ghi nhận CMAPs có thể giảm

do tổn thương sợi trục và hiện tượng teo cơ thứ phát, MCV và DML bình

thường hoặc biết đổi nhẹ. Điện cơ đồ ghi nhận bất thường ở tất cả các cơ

thăm khám bao gồm cả gốc chi và ngọn chi. Điện thế tự phát xuất hiện

khoảng 2 tuần sau chấn thương với sự có mặt của PSW hoặc Fib, có bằng

chứng suy giảm số lượng đơn vị vận động (giảm kết tập hoặc không ghi được

đơn vị vận động). Sau thời gian đủ lâu (khoảng 3-6 tháng) và có sự mọc chồi

sợi trục thần kinh lúc có thể ghi nhận bằng chứng tái chi phối thần kinh trên

điện cơ đồ (các đơn vị vận động có hình thái đa pha, thời khoảng kéo dài).

+ Tổn thương thân trên/C5-C6:

Thân trên được cấu thành từ thần kinh gai sống C5-C6, vì vậy tổn

thương thân trên cũng giống như tổn thương C5-C6 gây yếu, liệt tất cả các cơ

có nguồn gốc chi phối từ C5- C6, giảm hoặc mất cảm giác trên lâm sàng.

Phản xạ gân cơ nhị đầu và cơ cánh tay quay giảm hoặc mất, trong khi phản xạ

gân cơ tam đầu bình thường.

Các cơ bị ảnh hưởng đó là cơ Delta, cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay, cơ

trên gai và cơ dưới gai. Các cơ nhận chi phối một phần từ thân trên sẽ bị ảnh

hưởng một phần, đó là các cơ sấp tròn, cơ tam đầu. Giảm hoặc mất cảm giác

liên quan đến mặt ngoài cánh tay, cẳng tay, bờ ngoài bàn tay và ô mô cái.

Vùng này tương ứng với vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh nách và bì

cẳng tay ngoài, cũng như các nhánh cảm giác dây thần kinh giữa và dây thần

kinh quay đến chi phối cảm giác ngón trỏ, ô mô cái.

Trên chẩn đoán điện ghi nhận bất thường SNAPs dây thần kinh bì cẳng

tay ngoài, một phần thần kinh giữa. CMAPs và MCV, DML dây thần kinh trụ,

giữa, quay không biến đổi nhiều. Điện cơ đồ ghi nhận bất thường cơ trên gai,

dưới gai, nhị đầu, Delta.

+ Tổn thương thân giữa/C7:

Tổn thương thân giữa hiếm gặp trên lâm sàng, thân giữa được cấu

thành trực tiếp bởi sự tiếp nối của C7. Tổn thương thân giữa cũng giống như

tổn thương C7. Trên lâm sàng liệt ảnh hưởng chủ yếu đến cơ Tam đầu, Gấp

cổ tay quay và Sấp tròn. Ảnh hưởng cảm giác chủ yếu là ngón II,III,IV do tổn

thương các sợi cảm giác dây thần kinh giữa, ảnh hưởng cảm giác mặt sau

cẳng tay do tổn thương các sợi cảm giác dây bì cẳng tay sau (một nhánh của

dây thần kinh quay). Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ tam đầu là duy nhất.

Chẩn đoán điện ghi nhận bất thường SNAPs dây thần kinh quay và thần

kinh giữa khi ghi đáp ứng tại ngón giữa. CMAPs, MCV và sóng F dây thần

kinh trụ - giữa bình thường. Điện cơ đồ ghi nhận bất thường ở các cơ Tam

đầu, Sấp tròn, Gấp cổ tay quay.

+ Tổn thương thân dưới/C8-T1:

Thân dưới được cấu thành từ C8 và T1. Tất cả các dây thần kinh trụ, bì

cánh tay trong, bì cẳng tay trong đều do các sợi có nguồn gốc C8 và T1 đi qua

thân dưới cấu thành. Ngoài ra, dây thần kinh giữa và thần kinh quay cũng tiếp

nhận một phần chi phối vận động từ thân dưới. Do đó trên lâm sàng, tổn

thương thân dưới gây ảnh hưởng tới tất cả các cơ do dây thần kinh trụ chi

phối, các cơ do dây thần kinh giữa có nguồn gốc C8 và T1 chi phối (cơ giạng

ngắn ngón cái, cơ gấp dài ngón cái, cơ gấp sâu các ngón) và các cơ do dây

thần kinh quay có nguồn gốc C8 chi phối (cơ duỗi riêng ngón trỏ, cơ duỗi

ngắn ngón cái). Ảnh hưởng cảm giác liên quan đến mặt trong cánh tay, cẳng

tay, bờ trong bàn tay và ngón IV, V, vùng này tương ứng với vùng chi phối

cảm giác của dây thần kinh bì cánh tay trong, bì cẳng tay trong, bì trụ mu tay

và thần kinh trụ. Tổn thương thân dưới đơn độc, không có bất thường phản xạ

gân cơ.

Chẩn đoán điện ghi nhận bất thường SNAPs dây thần kinh trụ, bì trụ

mu tay, bì cẳng tay trong. Bất thường CMAPs và sóng F dây thần kinh trụ-

giữa, DML và MCV không biến đổi nhiều. Điện cơ đồ ghi nhận bất thường

các cơ ngọn chi do dây thần kinh trụ-giữa chi phối (cơ gian cốt I, đối chiếu

ngón cái, giạng ngón út, duỗi ngắn ngón cái … ), các cơ được chi phối bởi các

sợi C8 qua dây thần kinh quay bị ảnh hưởng một phần (cơ duỗi ngón trỏ, duỗi

dài ngón cái, duỗi chung các ngón …).

+ Tổn thương bó ngoài:

Dây thần kinh cơ bì và các sợi có nguồn gốc C6-C7 của dây thần kinh

giữa đi qua bó ngoài. Do đó trên lâm sàng, tổn thương bó ngoài gây liệt động

tác sấp (cơ sấp tròn) và gấp cổ tay (cơ gấp cổ tay quay) do dây thần kinh giữa

chi phối. Đồng thời liệt động tác gấp khuỷu (cơ nhị đầu) do dây thần kinh cơ

bì chi phối. Ảnh hưởng cảm giác liên quan đến mặt ngoài cẳng tay, bờ ngoài

bàn tay và các ngón I,II,III. Đây là vùng cảm giác tương ứng với vùng chi

phối cảm giác của thần kinh giữa và thần kinh bì cẳng tay ngoài (nhánh của

thần kinh cơ bì). Phản xạ gân cơ nhị đầu giảm hoặc mất trong khi phản xạ gân

cơ tam đầu và cánh tay quay bình thường.

Chẩn đoán điện ghi nhận bất thường SNAPs dây thần kinh bì cẳng tay

ngoài, dây thần kinh giữa khi ghi đáp ứng tại ngón cái, ngón trỏ và ngón

giữa. MCV và DML dây thần kinh trụ-giữa và sóng F hoàn toàn bình

thường. Điện cơ đồ ghi nhận bất thường tại cơ nhị đầu và các cơ gốc cẳng

tay do dây giữa chi phối (sấp tròn, gấp cổ tay quay), các cơ ngọn chi do

dây giữa chi phối hoàn toàn bình thường (đối chiếu ngón cái, gấp dài

ngón cái, gấp ngắn ngón cái).

+ Tổn thương bó sau:

Dây thần kinh quay, thần kinh nách và thần kinh ngực lưng được tách

ra từ bó sau. Do đó trên lâm sàng, khi bó sau tổn thương sẽ gậy liệt các cơ do

dây thần kinh quay chi phối với dấu hiệu bàn tay rơi, ngón tay rơi, liệt duỗi

khuỷu. Ngoài ra, còn gây liệt giạng nách (cơ Delta – dây thần kinh nách chi

phối), liệt khép nách (cơ lưng rộng do dây thần kinh ngực lưng chi phối).

Giảm hoặc mất cảm giác liên quan đến mặt ngoài cánh tay, mặt sau cánh tay

và cẳng tay cùng với mu bàn tay vùng da do dây thần kinh quay chi phối.

Vùng cảm giác này tương ứng vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh quay

(nhánh nông thần kinh quay, bì cẳng tay sau) và thần kinh nách. Phản xạ gân

cơ tam đầu và cánh tay quay bất thường.

Chẩn đoán điện ghi nhận bất thường SNAPs dây thần kinh quay, khảo

sát dẫn truyền vận động dây thần kinh quay bất thường khi ghi đáp ứng tại cơ

duỗi ngón trỏ khi có sự tổn thương sợi trục (giảm biên độ CMAPs), MCV

biến đổi ít. CMAPs, DML và sóng F dây thần kinh trụ-giữa bình thường. Điện

cơ đồ ghi nhận bất thường tại các cơ do dây thần kinh quay chi phối bao gồm

cả gốc lẫn ngọn chi (cơ Tam đầu, Cánh tay quay, Duỗi cổ tay quay, Duỗi

chung các ngón, Duỗi ngón trỏ). Trên thực tế, bất thường cũng có thể được

ghi nhận tại các cơ Delta, cơ tròn nhỏ, cơ lưng rộng.

+ Tổn thương bó trong:

Bó trong được tạo thành trực tiếp từ sự tiếp nối ngành trước thân dưới.

Do vậy, tổn thương bó trong có biểu hiện gần giống như tổn thương thân dưới,

ngoại trừ các sợi thần kinh quay có nguồn gốc từ rễ C8 đi qua ngành sau và

bó sau ĐRTKCT không bị ảnh hưởng. Tổn thương bó trong gây liệt tất cả các

cơ do dây thần kinh trụ chi phối và cơ do các sợi có nguồn gốc từ rễ C8-T1

của dây thần kinh giữa chi phối (cơ giạng ngắn ngón cái, cơ gấp dài ngón cái,

cơ gấp sâu các ngón). Cơ duỗi chung các ngón và duỗi riêng ngón trỏ do

các sợi có nguồn gốc từ rễ C8 của dây thần kinh quay chi phối không bị

ảnh hưởng do các sợi này không đi qua bó trong, đây là đặc điểm quan

trọng để định khu tổn thương bó trong. Cũng giống như tổn thương thân

dưới, mất cảm giác liên quan đến mặt trong cánh tay, mặt trong cẳng tay,

mặt trong bàn tay và ngón IV, V.

Chẩn đoán điện ghi nhận các bất thường tương tự tổn thương thân dưới.

Tuy nhiên, các cơ do dây thần kinh quay chi phối hoàn toàn không ghi nhận

bất thường kể cả các cơ có nhận sự chi phối một phần từ C8.

- Ưu điểm và hạn chế của đo điện thần kinh cơ trong chẩn đoán tổn

thương ĐRTKCT:

+ Ưu điểm:

Là kỹ thuật đánh giá được chức năng vận động của các cơ và cảm giác

chi thể bên ĐRTKCT bị tổn thương.

Có khả năng định khu chính xác vị trí tổn thương, đánh giá mức độ

nghiêm trọng của tổn thương.

Chẩn đoán loại trừ bệnh rễ thần kinh hoặc/và các bệnh thần kinh ngoại

vi có biểu hiện lâm sàng giống với tổn thương ĐRTKCT.

+ Hạn chế:

Khảo sát dẫn truyền vận động mặc dù có ích trong một số trường hợp,

tuy nhiên không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt bệnh rễ thần kinh và

ĐRTKCT (phân biệt tổn thương trước hạch và sau hạch).

Không quan sát được dạng tổn thương như các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.

- Ưu điểm và hạn chế của ghi điện cơ đồ trong chẩn đoán tổn thương

ĐRTKCT:

+ Ưu điểm:

Là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện để xác định vị trí tổn thương.

Có thể phân biệt tổn thương rễ (phần trước hạch) và thần kinh gai sống

hay tổn thương các phần còn lại của ĐRTKCT khi khảo sát các cơ phần gốc.

Tìm ra bằng chứng tổn thương thần kinh: mất chi phối thần kinh (hoạt

động điện tự phát, MUAPs bất thường, hình thái tuyển nạp bất thường...); tái

chi phối thần kinh (có thể phát hiện trước khi được ghi nhận trên lâm sàng từ

3-6 tháng). Nếu có bằng chứng mọc chồi sợi trục (tái chi phối), cần tiếp tục

theo dõi trước khi quyết định can thiệp bằng phẫu thuật.

Không quan sát được dạng tổn thương như các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.

1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh

cánh tay

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging - MRI) trong chẩn

đoán tổn thương ĐRTKCT ngày càng được áp dụng rộng rãi [38], [39]. Chụp

MRI là một phương pháp hiệu quả đánh giá tổn thương ĐRTKCT [40], [41],

[42], [43], [44].

Các dạng tổn thương ĐRTKCT trên phim MRI bao gồm:

- Đứt hoàn toàn: là hình ảnh đứt (gián đoạn) hoàn toàn tại một vị trí nhất

định của ĐRTKCT, đôi khi kèm theo biểu hiện phù nề, tăng kích thước, tăng

tín hiệu trên ảnh T2W và giảm tín hiệu trên ảnh T1W tại hai đầu, sát vị trí đứt

[45], [46], [47], [48] (Hình 1.7).

Hình 1.7. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái * Nguồn: Qin BG. và CS (2016) [47]

- Nhổ rễ thần kinh: là hình ảnh rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở

phần gốc, dấu hiệu này thường thấy trên hình ảnh cắt ngang và nghiêng theo

góc lối ra của rễ thần kinh, dễ thấy hơn trên ảnh T2W vì có sự tương phản

giữa dịch não tuỷ màu trắng và rễ thần kinh màu tối [45], [49], [50], [51], [52]

(Hình 1.8).

* Nguồn: Luigetti M. và CS (2013) [51]

Hình 1.8. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên)

- Giả thoát vị màng tủy (GTVMT-pseudomeningocele): thường đi kèm

sau nhổ rễ thần kinh, rách màng cứng tuỷ, tạo thành túi dịch ở lối ra của rễ

thần kinh. Hình ảnh MRI là một ổ dịch, tăng tín hiệu mạnh trên các ảnh thuộc

nhóm T2W, MPR, MRI tuỷ, 3D và giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tạo nên hình

ảnh mất cân xứng so với bên đối diện [52], [53], [54], [55] (Hình 1.9).

T2W cắt đứng ngang T2W cắt đứng dọc

Hình 1.9. Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên) * Nguồn: Linde EV. và CS (2015) [54]

- Phù nề rễ ĐRTKCT: là hình ảnh một đoạn nào đó của ĐRTKCT (ở phía

ngoài lỗ ghép) tăng kích thước, tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên

T1W (so với bên đối diện và so với vị trí lành), tương đối lan toả, không rõ

ranh giới, khá đồng nhất, thường là hậu quả của chấn thương, đụng dập, kéo

giãn, đứt trong bao, đứt bán phần hay đứt hoàn toàn [45], [51], [56] (Hình

1.10).

Hình 1.10. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước

* Nguồn: Chhabra A. và CS (2013) [45]

và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ đám rối thần kinh cánh tay)

- Teo rễ ĐRTKCT: tổn thương này có thể thấy ở những bệnh nhân đến

muộn, màng bọc bên ngoài của rễ, thân hay bó thần kinh vẫn nguyên vẹn, tuy

nhiên do hậu quả của chấn thương, theo thời gian các sợi thần kinh bên trong

thoái hoá, thiểu dưỡng hoặc có thể bị tổn thương như giãn, đứt bán phần, xơ

hóa quanh rễ… dẫn đến làm giảm kích thước (đường kính) của rễ thần kinh

trên hình ảnh MRI.

- Hình ảnh tổn thương trong bao của rễ ĐRTKCT: các sợi bên trong đã

đứt nhưng màng bên ngoài của rễ chưa bị tổn thương. Trên MRI là hình ảnh

tăng về kích thước hơn so với bên đối diện, kèm theo có tăng tín hiệu trên

TW2 và rễ ĐRTKCT căng, nhẵn trên dựng 3D [46].

- Ưu điểm và hạn chế của MRI 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương

ĐRTKCT:

+ Ưu điểm:

. Chất lượng hình ảnh rõ hơn và chi tiết hơn so với các phương pháp khác.

. Không tạo ra bức xạ nguy hiểm

. Máy chụp MRI thế hệ mới, có từ lực cao, với phần mềm dựng và tái

tạo ảnh 3D, MIP, MPR, cho phép quan sát ngoại vi của ĐRTKCT một cách

dễ dàng.

+ Hạn chế:

. Giá thành còn cao

. Chỉ thực hiện ở các bệnh viện lớn và chuyên khoa sâu

Ngoài các phương pháp trên, còn có các phương pháp chụp tủy cản quang

[57], [58], siêu âm [59], [60], [61], cũng cho hiệu quả chẩn đoán cao.

1.4. Các phƣơng pháp điều trị tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

Có nhiều phương pháp điều trị tổn thương ĐRTKCT được chia thành 2

nhóm là nhóm điều trị bảo tồn (nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng,

châm cứu…) và nhóm điều trị can thiệp ngoại khoa. Có rất nhiều phương

pháp điều trị ngoại khoa [62], [63], [64], [65]. Tổn thương ĐRTKCT được

chia thành 3 mức độ nặng khác nhau theo Seddon.

Thái độ xử trí phụ thuộc nhiều vào mức độ tổn thương [3], [4], [14]:

+ Độ 1: Điều trị bảo tồn. Thường hồi phục hoàn toàn.

+ Độ 2: Điều trị bảo tồn là lựa chọn ban đầu. Nếu không có dấu hiệu

phục hồi thần kinh sau một thời gian điều trị thì nên nghĩ đến phẫu thuật.

Thường bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn.

Đối với độ 1, độ 2 thì chưa cần phẫu thuật nhưng cần theo dõi thường

xuyên và phải hỗ trợ bằng kích thích điện, tập vật lý trị liệu cũng như dùng

thuốc, dẫn truyền thần kinh có thể tự phục hồi tự nhiên sau 6-10 tuần do sự

mọc dài ra của sợi trục với tốc độ 0,7 - 1mm mỗi ngày.

+ Độ 3: Cần xem xét phẫu thuật. Điều trị nội khoa được áp dụng trong

trường hợp chưa đủ điều kiện phẫu thuật hoặc trong giai đoạn còn phù nề,

hình ảnh MRI, kết quả điện thần kinh cơ không tương xứng với lâm sàng….

Trong quá trình điều trị cần theo dõi dấu hiệu phục hồi. Nếu không hồi phục

thì được phẫu thuật nối, ghép, chuyển thần kinh.

1.4.1. Điều trị nội khoa

Sau khi chẩn đoán lâm sàng có tổn thương ĐRTKCT thì việc điều

trị cần được thực hiện đúng và cần được theo dõi diễn biến thường xuyên.

Sau khi chấn thương trong những ngày đầu, tuần đầu tổn thương còn phù nề,

có thể có giả bao thoát vị. Thường sẽ phối hợp nội khoa, vật lý trị liệu phục

hồi chức năng, châm cứu. Phẫu thuật thường chỉ được thực hiện sau tai nạn 3-

6 tháng mới đem lại hiệu quả khi các tổn thương đã rõ và thần kinh không có

dấu hiệu phục hồi [66], [67], [68], [69], [70].

Điều trị nội khoa có thể sử dụng các phương pháp sau:

- Dùng các thuốc giảm đau, chống viêm: Etoricoxib, Celecoxib...

- Thuốc giãn cơ: Thiocolchicoside...

- Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: Glantamin hydrobromid…

- Vitamin: Methycobal…

Sau đó khi bệnh nhân được làm các thăm dò chức năng như: Điện thần

kinh cơ, chụp MRI 3.0 Tesla nếu kết quả: chấn thương chỉ làm mất dẫn truyền

luồng thần kinh (độ I theo Seddon và Sunderland); chấn thương chỉ làm đứt

các sợi trục thần kinh như trường hợp dây thần kinh bị kéo dãn (độ II theo

Seddon và Sunderland), thì điều trị bảo tồn và phục hồi chức năng và theo dõi

lâm sàng, điện thần kinh cơ [71].

1.4.1.1. Điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

- Giai đoạn cấp ngay sau chấn thương

+ Bất động chi tổn thương: thời gian tùy thuộc vào tình trạng tổn thương.

+ Vận động: tần suất và cường độ tập cũng phụ thuộc vào tình trạng tổn

thương.

+ Mang máng bột hoặc Orbe: nhằm dự phòng biến dạng co rút khớp khuỷu,

cổ tay.

+ Tư vấn cho bệnh nhân biết cách bảo vệ an toàn cho vùng thương tổn.

Tránh gây tổn thương cho vùng chi bị mất cảm giác.

- Giai đoạn hồi phục sau chấn thương

Giai đoạn hồi phục: khi có dấu hiệu tái chi phối thần kinh (tuần thứ 3 trở đi).

Vận động trị liệu [72]:

Bài tập 1: Xoa bóp cơ cánh tay

Bài tập 2: Vận động hết tầm các khớp

Bài tập 3: Vận động chủ động

Bài tập 4: Tư thế đúng

Theo dõi định kỳ sự phục hồi thần kinh bằng khám lâm sàng và điện

thần kinh cơ cho đến hết tháng thứ 3. Nếu không có dấu hiệu phục hồi phải

nghĩ đến phẫu thuật. Tốt nhất là không nên chờ đợi quá tháng thứ 5.

1.4.1.2. Châm cứu

* Chỉ định:

- Liệt rễ, đám rối, dây thần kinh ngoại biên do các nguyên nhân viêm

rễ, viêm màng nhện tủy, do tắc mạch máu nuôi dưỡng dây thần kinh, do chèn

ép trong thoát vị đĩa đệm, do chấn thương, tai nạn. Y học cổ truyền cho rằng

do khí hư huyết kém không đủ nuôi dưỡng hoặc do ứ trệ sự làm cản trở sự lưu

thông tuần hoàn khí huyết gây nên.

- Liệt rễ, đám rối, dây thần kinh ngoại biên do các nguyên nhân.

* Chống chỉ định:

Người bệnh có chỉ định cấp cứu ngoại khoa; người bệnh đang giai đoạn

cấp hoặc mất nước, mất máu; suy tim nặng [73].

1.4.2. Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhổ rễ ĐRTKCT không nhằm mục đích cắm lại các

rễ bị nhổ hay nối, ghép mỏm cụt phía ngoại vi của rễ thần kinh với đầu trung

tâm mà chủ yếu là chuyển ghép thần kinh để phục hồi một số chức năng cần

thiết cho chi thể của người bệnh.

Phẫu thuật giải phóng thần kinh (neurolysis), nối lại, ghép đoạn, chuyển

thần kinh (neurotization), chuyển cơ chức năng tự do, chuyển cơ chức năng

cuống mạch liền là những phương pháp cơ bản đang được áp dụng để điều trị

tổn thương ĐRTKCT. Trong các phương pháp trên, chuyển thần kinh đóng

vai trò quan trọng và ngày càng được áp dụng rộng rãi.

* Chuyển thần kinh ngoại đám rối:

Chuyển thần kinh ngoại đám rối (Extraplexus neurotization) là chuyển

các nguồn thần kinh không thuộc đám rối bị tổn thương cho các dây thần

kinh của chi liệt để tái phân bố thần kinh.

- Chuyển thần kinh XI: thần kinh XI có thể được dùng để chuyển cho

thần kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách, nhánh sau của thân trên.

- Chuyển thần kinh liên sườn: Thần kinh liên sườn có thể được dùng để

chuyển cho thần kinh cơ bì và/hoặc thần kinh nách [74], thường là có đoạn

ghép trung gian, mang lại kết quả tốt. Ngoài ra một số tác giả sử dụng thần

kinh liên sườn tái phân bố cho chuyển cơ chức năng tự do.

- Chuyển thần kinh hoành: Thần kinh hoành có thể chuyển cho thần

kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách. Trong đó, thần kinh trên vai là

thần kinh nhận tốt nhất bởi không cần ghép trung gian [75].

- Chuyển rễ C7 bên lành: Với những trường hợp nhổ nhiều rễ, rễ C7

bên lành cung cấp số lượng sợi trục lớn hơn tổng số tất cả các nguồn ngoại

đám rối cùng bên tổn thương, cho kết quả tốt.

- Một số nguồn thần kinh cho khác ít được sử dụng gồm: nhánh vận

động của đám rối cổ sâu, thần kinh hạ nhiệt, thần kinh cơ ngực lớn bên đối

diện [76].

* Chuyển thần kinh nội đám rối:

Chuyển thần kinh nội đám rối (Intraplexus Neurotization) là dùng các

mỏm cụt còn lại của ĐRTKCT bị tổn thương hoặc những thần kinh ít quan

trọng ở chi liệt không hoàn toàn chuyển ưu tiên cho những thần kinh đóng vai

trò chức năng quan trọng hơn của chi [77]. Nguồn thần kinh nội đám rối nếu

còn thì có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì: có số lượng

sợi trục lớn hơn và vỏ não dễ dàng thích nghi (chức năng sau phục hồi sinh lý

hơn).

- Mỏm cụt rễ C5 (còn liên hệ với tủy): là nguồn cho sợi trục vận động

lớn nhất dùng để chuyển cho nhiều nguồn nhận. Ngoài ra, nếu có thêm mỏm

cụt rễ C6 còn liên hệ với tủy sống khi rễ C8, T1 đã bị nhổ thì có thể dùng

đoạn ghép thần kinh trụ gập đôi có cuống mạch nuôi để tái phân bố mỏm cụt

C5, C6 cho nhiều nguồn TK nhận ở ngoại vi.

- Rễ C7 cùng bên: khi các rễ C5 và C6 đã bị nhổ, rễ C7 cùng bên ở

dạng mỏm cụt còn liên hệ với tủy sống hoặc còn lành lặn hoàn toàn (không bị

đứt) thì có thể sử dụng làm nguồn cho.

* Chuyển cơ tự do chức năng (Functioning-Free Muscle Transfer):

Phương pháp được Doi K. và cộng sự giới thiệu từ năm 1995. Kỹ thuật

ngày càng hoàn thiện và phát triển thành hai nhóm kỹ thuật là chuyển đơn để

phục hồi gấp khuỷu và chuyển kép (Double free - muscle transfer) phối hợp

với tái phân bố thần kinh vùng vai để phục hồi đồng thời giạng vai, gấp khuỷu

và gấp - duỗi các ngón tay [78].

* Trồng lại các rễ bị nhổ vào tủy sống:

Phương pháp được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm từ thập niên

80 của thế kỷ XX. Được một số phẫu thuật viên áp dụng trên người, tuy nhiên

phẫu thuật phức tạp với kết quả rất hạn chế [79].

1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị tổn thƣơng đám rối thần

kinh cánh tay

Có hai phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn

và điều trị phẫu thuật ĐRTKCT. Trên thế giới phẫu thuật điều trị tổn thương

ĐRTKCT đã được thực hiện từ đầu của thế kỷ XX, tuy nhiên, kết quả còn hạn

chế. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời kết quả phẫu thuật điều trị tổn thương đám

rối thần kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên, nó phụ thuộc vào một số yếu tố

như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương…

Cho đến nay, phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT mang lại hiệu quả điều

trị.

Năm 1994, Oberlin C. đề xuất chuyển một bó sợi thần kinh trụ cho thần

kinh cơ nhị đầu cánh tay (phương pháp Oberlin I.) [80]. Từ đó Teboul F [81]

ứng dụng phương pháp này và đạt được 85% số trường hợp phục hồi gấp

khuỷu M3, M4. Vì chỉ phục hồi được cơ nhị đầu nên một số trường hợp sức

gấp khuỷu dưới M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương

pháp Steindler. Năm 2005, Mackinnon S.E. và CS chuyển thêm một bó sợi

thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay, lúc này cả 2 cơ đều được phục hồi

nên được gọi là chuyển thần kinh 2 kép (hay Oberlin II) [82]. Để phục hồi

giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003, Leechavengvongs S. và CS đề xuất

chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, chuyển

thần kinh XI cho thần kinh trên vai [83]. Các tác giả đều thông báo rằng,

không để lại di chứng nào đáng kể sau khi lấy thần kinh.

Ở Việt Nam, năm 2005, Võ Văn Châu chuyển thần kinh XI cho thần

kinh cơ bì, kết quả phục hồi gấp khuỷu: 72% số trường hợp đạt M3 trở lên

[84]. Lê Văn Đoàn ứng dụng chuyển thần kinh kép (năm 2010) [85] và tác giả

chuyển thần kinh theo Leechavengvongs (năm 2012) [86], kết quả phục hồi

gấp khuỷu là 99,1% số trường hợp đạt M4, giạng vai trung bình 127,1º, xoay

ngoài khớp vai trung bình 105,8º, không để lại di chứng đáng kể cho thần

kinh.

Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài này (năm 2013), thì

đây vẫn còn là một phương pháp mới ở Việt Nam nên bệnh nhân sau chấn

thương thường đến bệnh viện muộn và đã qua thời gian phục hồi và chưa có

báo cáo theo dõi xa về kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi đồng

thời gấp khuỷu và giạng vai ở bệnh nhân liệt cao ĐRTKCT.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phương pháp chụp MRI và

điện thần kinh cơ để đánh giá kết quả điều trị nội khoa và ngoại khoa tổn

thương ĐRTKCT.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 45 bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT tại

Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ tháng 2/2013 đến tháng 11/2015. Các

bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm được điều trị bảo tồn (30 bệnh nhân),

nhóm được điều trị phẫu thuật (15 bệnh nhân).

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có tiền sử chấn thương vùng vai.

- Có biểu hiện lâm sàng tổn thương ĐRTKCT .

- Được làm điện thần kinh cơ ĐRTKCT.

- Được chụp MRI 3.0 Tesla ĐRTKCT.

- Được điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108.

- Nghiên cứu sinh trực tiếp khám trước điều trị, đánh giá sau điều trị.

- Hồ sơ ghi chép rõ ràng, đầy đủ.

* Tiêu chuẩn nhóm điều trị nội khoa:

Bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương được chẩn đoán phân

độ theo Seddon độ 1, 2 và độ 3 chưa đủ điều kiện phẫu thuật như còn phù nề,

hình ảnh phim MRI không tương xứng với lâm sàng.

* Tiêu chuẩn nhóm điều trị phẫu thuật:

Bệnh nhân có tổn thương độ 2 theo Seddon trở lên, có hình ảnh đứt

hoàn toàn rễ, thân hoặc bó trên phim MRI, sau điều trị bảo tồn nhưng không

có dấu hiệu phục hồi thần kinh trên lâm sàng và điện thần kinh cơ.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Gồm các bệnh nhân nằm trong đối tượng lựa chọn nhưng có kèm theo

các bệnh kết hợp hoặc chống chỉ định mổ:

- Chấn thương cột sống cổ.

- Tiền sử tổn thương ĐRTKCT do sản khoa.

- Tiền sử bệnh lý tổn thương nội sọ (tai biến mạch não, u não …).

- Tổn thương đa dây thần kinh ngoai biên cấp tính và mạn tính.

- Tổn thương cục bộ dây thần kinh là ngành tận ĐRTKCT bên tổn

thương.

- Bệnh hệ thống, nội tiết gây tổn thương thần kinh ngoại biên (Lupus,

đái tháo đường …).

- Bệnh chất trắng tự miễn.

- Bệnh nhân không có khả năng hợp tác (tâm thần …).

- Các bệnh nhân có chống chỉ định khám chẩn đoán điện (rối loạn đông

máu, đang sử dụng liệu pháp chống đông … ).

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, quan sát ngẫu nhiên gồm 2

nhóm: điều trị bảo tồn và phẫu thuật.

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện: toàn bộ những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa

chọn, tiêu chuẩn loại trừ, đã được chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên lâm

sàng, điện thần kinh cơ và chẩn đoán MRI tại Bệnh viện Trung ương quân đội

108 từ tháng 2/2013 đến tháng 11/2015.

2.2.3. Phương pháp đánh giá sức cơ

Sức cơ được đánh giá 6 cấp độ theo bảng phân loại sức cơ của Hội

đồng nghiên cứu y học Anh (trích theo Jame M.A., 2007 [87]) như sau:

- M0: cơ liệt hoàn toàn, không thấy có dấu hiệu của sự co cơ.

- M1: co cơ rất yếu, có thể sờ thấy nhưng không tạo ra cử động của khớp.

- M2: co cơ thực hiện được hết tầm vận động của khớp với điều kiện

loại bỏ trọng lực của chi thể.

- M3: co cơ thực hiện hết tầm vận động của khớp và thắng được trọng

lực chi thể.

- M4: co cơ thực hiện được hết tầm vận động của khớp, thắng được

trọng lực chi thể và sức cản từ bên ngoài. Nhưng chưa đạt đến sức cơ bình

thường.

- M5: Sức cơ bình thường.

2.2.4. Đo điện thần kinh cơ đám rối thần kinh cánh tay

2.2.4.1. Phương tiện, dụng cụ

Sử dụng hệ thống máy điện cơ VikingQuest® Hãng Natus - Mỹ , bộ điện

cực kích thích cầm tay đi theo máy. Cặp điện cực ghi bề mặt là loại điện cực

dán, sử dụng một lần được dùng khảo sát dẫn truyền vận động. Khảo sát dẫn

truyền cảm giác ghi tại các ngón bởi cặp điện cực nhẫn.

Hình 2.1. Máy điện cơ VikingQuest® Hãng Natus - Mỹ

2.2.4.2. Kỹ thuật đo

- Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh trụ - giữa - quay: sử dụng

kích thích điện một chiều, với cường độ kích thích trên ngưỡng, kích thích

trên đường đi của dây thần kinh tại hai vị trí, ghi đáp ứng co cơ tại cơ đích.

Bảng 2.1. Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh

Vị trí kích thích

Cƣờng độ kích thích Vị trí ghi đáp ứng Ngoại vi Dây thần kinh Khoảng cách ngoại vi Trung tâm

Trụ Trên ngưỡng Cổ tay Khuỷu 7 cm Cơ giạng ngón út

Giữa Trên ngưỡng Cổ tay 7 cm Cơ giạng ngón út Khuỷu (rãnh nhị đầu trong)

duỗi Quay Trên ngưỡng Rãnh quay Cơ ngón trỏ Bờ ngoài cơ duỗi cổ tay quay

- Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh bì cẳng tay ngoài, bì cẳng

tay trong, thần kinh trụ ghi tại ngón V, thần kinh giữa ghi tại ngón II, thần

kinh giữa ghi tại ngón I: sử dụng phương pháp ghi ngược chiều, kích thích

thân dây thần kinh, ghi đáp ứng phía ngoại vi thuộc vùng chi phối của dây

thần kinh cần khảo sát.

Bảng 2.2. Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh (tiếp)

Dây thần kinh Cƣờng độ kích thích Vị trí kích thích Vị trí ghi đáp ứng Điện cực ghi Khoảng cách ngoại vi

cẳng 13-15mA Bì tay ngoài Gân cơ nhị đầu Điện cực bề mặt Bờ ngoài 1/3 trên cẳng tay

Giữa 13-15mA Cổ tay Ngón I 14 cm

Giữa 13-15mA Cổ tay Ngón II 14 cm

Trụ 13-15mA Cổ tay Ngón V 14 cm Điện cực nhẫn Điện cực nhẫn Điện cực nhẫn

cầu

cẳng 13-15mA trong trên Bì tay trong Điện cực bề mặt Bờ 1/3 cẳng tay Lồi trong xương cánh tay

- Ghi điện cơ đồ: sử dụng điện cực kim lưỡng cực đồng tâm, khảo sát

điện cơ đồ tại các vị trí cơ có nguồn gốc chi phối thuộc ĐRTKCT, theo phân

bố mức cơ myotomesa (định khu tổn thương vận động theo tiết đoạn thần

kinh).

+ Sát trùng bề mặt da.

+ Căng da, đưa nhanh mũi kim qua da.

+ Từ từ đẩy sâu mũi kim vào vị trí cơ cần thăm khám.

+ Khảo sát hoạt động điện ở các trạng thái:

. Trạng thái cơ nghỉ: bệnh nhân để cơ thư giãn, tư thế chi để tư thế sinh

lý của cơ. Ví dụ cơ nhị đầu thì sấp cẳng tay

. Trạng thái co cơ vừa: yêu cầu bệnh nhân thực hiện co cơ mức độ nhẹ

nhàng, đảm bảo ghi được từng đơn vị vận động trên màn hình. Trong quá

trình co cơ có thể lùi hoặc tiến mũi kim từng mức 1-2mm để ghi nhận các đơn

vị vận động của các vị trí khác nhau trong bó cơ.

. Trạng thái cơ gắng sức: yêu cầu bệnh nhân co cơ gắng sức tạo một lực

đối kháng để bệnh nhân thực hiện gắng sức.

+ Rút kim, sát trùng.

2.2.4.3. Đánh giá

Khảo sát dẫn truyền cảm giác: định khu tổn thương rễ (phần trước

hạch) hay các thành phần khác (sau hạch) của ĐRTKCT, góp phần định khu

tổn thương theo dermatomes ( tiết đoạn thần kinh cảm giác).

- SCV: không giảm hoặc giảm ít

- Điện thế SNAP bình thường: tổn thương rễ

- Điện thế SNAP giảm hoặc mất: tổn thương các thành phần khác của

ĐRTKCT (sau hạch).

Khảo sát dẫn truyền vận động: loại trừ các bệnh lý có tổn thương

myelin kèm theo, đánh giá sơ bộ mức độ suy giảm thứ phát sợi trục vận động,

góp phần định khu tổn thương xâm phạm ngang mức C8-T1.

- MCV thần kinh trụ giữa: không giảm hoặc giảm ít.

- Điện thế CMAP bình thường: giai đoạn sớm các sợi trục vận động

chưa ảnh hưởng hoặc tổn thương không xâm phạm ngang mức C8-T1.

- Điện thế CMAP giảm hoặc mất: tổn thương nặng sợi trục thứ phát,

cơ teo và tổn thương xâm phạm ngang mức C8-T1

Bảng 2.3. Bảng giá trị tham chiếu khảo sát dẫn truyền vận động

và cảm giác

Khảo át cảm giác Khảo át vạ n đọ ng

Dây thần kinh DML MCV A F wave DSL SCV

>50m/s >7mV <3,5ms >48m/s >10μV Gi

>50m/s >7mV >48m/s Trụ

<4.2m s <3.5m s <31ms >75% <31ms >75% >50m/s >7mV Quay <3ms

>45m/s c ng t y ngoài >10μV >6μV

>45m/s >6μV

c ng t y trong

Điện cơ đồ: định khu tổn thương theo rối loạn vận động.

- Ghi nhận các dữ liệu phản ánh tổn thương:

+ Tăng điện thế đâm kim, sóng dương nhọn, điện thế giật sợi, điện thế

giật bó sợi.

+ Đơn vị vận động đa pha, thời khoảng rộng, điện thế lớn.

+ Tăng tần số tuyển nạp, giảm hoặc mất giao thoa, giao thoa muộn,

giảm số lượng đơn vị vận động.

- Các cơ được khám: cơ thang, cơ dưới gai, cơ trên gai, cơ nhị đầu, cơ

tam đầu, cơ Delta, cơ sấp tròn, cơ duỗi ngón trỏ, cơ đối chiếu ngón cái, cơ gấp

cổ tay trụ, cơ gian cốt I.

2.2.5. Kỹ thuật chụp đám rối thần kinh cánh tay bằng cộng hưởng từ 3.0

Tesla

- Máy chụp MRI Gyroscan Achieva 3.0 Tesla của hãng Phillips (Hà

2.2.5.1. Phương tiện, dụng cụ

Lan) đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108.

* Nguồn: Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108

Hình 2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3.0 Tesla

- Vòng xoắn kim loại (coil) thần kinh - mạch máu (NeuroVascular - NV

16): đây là vòng xoắn kim loại chuyên thăm khám về thần kinh và mạch máu,

vòng xoắn kim loại này được cấu tạo từ 16 chấn tử (8 chấn tử khảo sát đầu, 4

chấn tử khảo sát cổ, 4 chấn tử khảo sát cột sống cổ) cho phép tạo ảnh

ĐRTKCT với độ phân giải cao.

8 chấn tử đầu 4 chấn tử cổ 4 chấn tử cột sống cổ 16 chấn tử

Hình 2.3. Các chấn tử được sử dụng

2.2.5.2. Kỹ thuật chụp

- Chuẩn bị bệnh nhân

Tháo bỏ các vật kim loại ở trên người như dây chuyền, đồng hồ, ví, bút,

điện thoại... và để ở ngoài phòng chụp MRI.

Giải thích quy trình chụp cho bệnh nhân để họ hiểu và hợp tác chặt chẽ

trong quá trình chụp.

- Tiến hành chụp MRI

+ Cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu và cổ bệnh nhân được đặt trong coil

thần kinh mạch máu.

+ Đưa bệnh nhân vào khoang máy.

Hình 2.4. Đầu bệnh nhân được đặt vào trong khoang máy

+ Chụp hình định hướng (Survey): Dùng các hình này để lập kế hoạch

chụp chi tiết.

Hình 2.5. Các hình định hướng

+ Tiến hành chụp MRI theo những chương trình đã được cài đặt trên

máy Gyroscan Achieva 3.0 Tesla, các thông số chụp đã được tối ưu hoá đối

với người Việt Nam sau khi tham khảo thông số chụp của các nhóm tác giả

Mahbub ZB (2014), Vijayasarathi A (2016) và Tharin BD (2014), cụ thể là:

+ Mặt cắt và trường chụp: Các mặt cắt được tiến hành theo 3 hướng

dựa vào nghiên cứu của Tharin B.D. và CS (2014) đăng trên Tạp chí Điện

quang Hoa Kỳ [5].

Cắt ngang (axial): Trường chụp song song với bề mặt của thân đốt sống cổ, giới hạn trên là bờ trên thân đốt C3, giới hạn dưới ngang mức thân đốt T4. Các chuỗi xung: T2W, T2W Vista

Cắt đứng dọc (sagital): Trường chụp (FOV) song song trục đứng của cơ thể, chiều cao che phủ toàn bộ cột sống cổ và một phần cột sống ngực, chiều rộng che phủ ra đến phía ngoài lỗ ghép. Các chuỗi xung: T1W, T2W

Cắt đứng ngang (coronal): Trường chụp song song với ống sống và tuỷ sống, che phủ toàn bộ vùng ĐRTKCT từ trước ra sau (lấy được khớp vai hai bên). Chuỗi xung: T2W Hình 2.6. Các mặt cắt cơ bản và trường chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay

+ Độ dày lớp cắt 2-5 mm, matrix 256 x 256, không có khoảng trống

giữa các lớp cắt kế cận. Thực hiện 30 - 40 lát cắt, thời gian khám xét mỗi

chuỗi xung <5 phút.

Tuy nhiên ngoài những mặt cắt trên, trong trường hợp tổn thương

chưa rõ cần phải khẳng định chẩn đoán, chúng tôi còn sử dụng một mặt

cắt bổ xung đó là mặt cắt para-axial dựa trên nguyên tắc: ĐRTKCT nằm

trên mặt phẳng chạy từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài

và mỗi rễ tạo một góc khác nhau với trục của tuỷ sống, cho nên muốn

quan sát rõ nhất tổn thương cần phải tạo mặt cắt có góc nghiêng phù hợp

đối với từng rễ thần kinh.

Bảng 2.4. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống

Rễ

T1 Tạo góc so với trục đứng của tuỷ sống 138o 123o 114o 100o 85o

+ Chụp MRI tủy (melyography): Flip angle = 900, TE = 1200ms, TR =

8000ms, cho phép quan sát tuỷ sống theo ba chiều trong không gian, thấy

được vị trí đi ra của các rễ thần kinh (bao rễ), mô tả được hình ảnh, số lượng ổ

GTVMT hoặc tổn thương gốc của ĐRTKCT [88].

Bảng 2.5. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản

Độ phân giải/mm

Các xung Các thông số FOV (mm)

Thời gian

T2W 2,2 pixels/mm TSE factor 24 Flip angle 90o Sagittal 160 × 251 × 43 mm TE=100ms 2:42 phút

T1W 2,2 pixels/mm TR=3557ms Flip angle 80o

Sagittal 160 × 253 × 36 mm TE=4.6ms

3:33 phút TR=140ms

TSE factor 17 T2W 1,1 pixels/mm TE=80ms TSE (Vista 250 × 250 × 43 mm TI=250ms sense) 4:09 phút TR=5172ms Axial Sense=2

TFE factor 256 T2W 1,1pixels/mm Partial echo Axial 150 × 150 × 48 mm

1:00 phút TE=3ms, TR=7ms, flip angle=45o

T2W 2,2 pixels/mm TSE factor24

FSE 160 × 251 × 43 mm TE=120ms

Coronal 2:35 phút TR=4500ms

Phối hợp các hình ảnh cắt đứng dọc, cắt ngang, đứng ngang, MRI tủy,

dựng hình MIP, MPR từng bên và 3D cho phép đánh giá vị trí, mức độ, số

lượng tổn thương ĐRTKCT [88].

Hình 2.7. Ảnh dựng MPR cho thấy Hình 2.8. Ảnh dựng MIP cho thấy

các rễ và thân của ĐRTKCT các rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng

(UT: thân trên, MT: thân giữa, kích thước và tăng tín hiệu so với

*Nguồn: Panwar JS. (2015)[89]

*Nguồn: Cejas D.C. (2015)[42]

LT: thân dưới) bên trái do phù nề

- Tiến hành đo chiều dài của các rễ ĐRTKCT và các thân ĐRTKCT dựa

trên hình ảnh MRI thu được. Phần mềm để đo là Philips DICOM Viewer

R3.0-SP10.

Chiều dài của các rễ ĐRTKCT được đo tính từ vị trí xuất phát ra khỏi

tủy sống (từ rãnh bên trước hoặc bên sau của tủy sống) cho tới lỗ ghép.

Chiều dài của các thân ĐRTKCT được đo tính từ vị trí hợp lại bởi các

ngành trước các dây thần kinh sống cổ cho tới vị trí thân ĐRTKCT tách ra

hai ngành (ngành trước và ngành sau).

2.2.5.3. Đánh giá

- Chiều dài các rễ ĐRTKCT và các thân trên phim MRI.

- Vị trí các rễ tổn thương.

- Số rễ tổn thương.

- Hình thái tổn thương trên tất cả các xung: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn

đoán của một số tác giả như Fan Y.L. (2016) [40], Chhabra A. (2013) [45],

Luigetti M. (2013) [51], khảo sát 10 dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên MRI

3.0 Tesla như sau (xem thêm mục 1.3.3.3 của Phần tổng quan):

+ Đứt không hoàn toàn (rễ, thân, bó): là hình ảnh gián đoạn không hoàn

toàn rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT và tăng tín hiệu trên T2W.

+ Đứt hoàn toàn (rễ, thân, bó): là hình ảnh gián đoạn hoàn toàn

ĐRTKCT và tăng tín hiệu trên T2W.

+ Phù nề (rễ, thân, bó): bản chất của phù nề (giãn) là có tổn thương các

sợi bên trong, nhưng chưa gây đứt và lớp màng vẫn bền vững, dẫn đến hình

ảnh rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT tăng về kích thước, tăng tín hiệu trên ảnh

thuộc nhóm T2W hơn so với các rễ bên không tổn thương.

+ Giả thoát vị màng tủy (GTVMT): hình ảnh nang chứa dịch, tăng tín

hiệu trên các ảnh thuộc nhóm T2W, MPR và 3D tạo nên hình ảnh mất cân

xứng so với bên đối diện.

+ Tổn thương trong bao (rễ, thân, bó): các sợi bên trong đã đứt, nhưng

màng bên ngoài của rễ, thân hoặc bó chưa bị tổn thương. Trên MRI là hình

ảnh tăng về kích thước hơn so với bên đối diện, kèm theo có tăng tín hiệu trên

T2W và rễ ĐRTKCT căng, nhẵn trên dựng.

+ Phù tủy: là hình ảnh tăng tín hiệu không đồng nhất ở vị trí tủy tổn

thương trên T2W.

+ Teo (rễ, thân, bó): màng bọc bên ngoài vẫn bền vững, các sợi bên

trong bị tổn thương, nhưng chưa gây đứt hoặc có đứt một số sợi dẫn đến thiểu

dưỡng sợi bên trong. Trên hình ảnh MRI, rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT có kích

thước giảm so với bên không tổn thương.

2.2.6. Phương pháp điều trị nội khoa

2.2.6.1. Điều trị nội khoa

Bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương được chẩn đoán phân

độ theo Seddon độ 1, 2 và độ 3 chưa đủ điều kiện phẫu thuật như còn phù nề,

hình ảnh phim MRI không tương xứng với lâm sàng cần theo dõi thì sử dụng

các thuốc theo đơn thuốc sau:

1. Galatamin hydrobromid 5mg x 30 viên.

Uống sau khi ăn, uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên.

2. Bromelin 40mg, Trysin 1mg x 30 viên.

Uống sau khi ăn, uống ngày 2 lần, mỗi lần 2 viên.

3. Mecobalamin 1mg x 60 viên.

Uống sau khi ăn, uống ngày 2 lần, mỗi lần 2 viên.

Theo dõi định kỳ sự phục hồi thần kinh bằng khám lâm sàng và điện

thần kinh cơ cho đến hết tháng thứ 3. Nếu không có dấu hiệu phục hồi phải

nghĩ đến phẫu thuật. Tốt nhất là không nên chờ đợi quá tháng thứ 5.

2.2.6.2. Điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

* Giai đoạn cấp ngay sau chấn thương:

+ Bất động chi tổn thương: thời gian tùy thuộc vào tình trạng tổn thương.

+ Vận động: tần suất và cường độ tập cũng phụ thuộc vào tình trạng tổn

thương.

+ Mang máng bột hoặc Orbe: nhằm dự phòng biến dạng co rút khớp khuỷu,

cổ tay.

+ Tư vấn cho bệnh nhân biết cách bảo vệ an toàn cho vùng thương tổn.

Tránh gây tổn thương cho vùng chi bị mất cảm giác.

* Giai đoạn hồi phục sau chấn thương:

Giai đoạn hồi phục: khi có dấu hiệu tái chi phối thần kinh (tuần thứ 3 trở đi).

Vận động trị liệu:

- Bài tập 1: Xoa bóp cơ cánh tay:

+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa. Tay bên liệt quay về kỹ thuật viên .

Bộc lộ phần điều trị.

+ Kỹ thuật: Các động tác được thực hiện từ ngón tay tới bàn tay, cẳng

tay, cánh tay và vai (bên liệt). Xoa vuốt cơ, miết cơ, bóp cơ, nhào cơ, rung cơ.

- Bài tập 2: Vận động hết tầm các khớp:

+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa. Tay bên liệt quay về phía kỹ thuật viên.

Bộc lộ phần điều trị.

+ Kỹ thuật:

* Kỹ thuật vận động hết tầm tại khớp vai: thực hiện động tác gấp và

duỗi (Một tay cố định khớp vai, tay còn lại giữ ở cẳng tay, từ từ gấp tay về

phía đầu sau đó đưa trở lại vị trí ban đầu và ra sau); thực hiện động tác dạng

và khép, xoay khớp vai vào trong và ra ngoài (Một tay cố định khớp vai, tay

kia giữ ở cẳng tay, từ từ dạng tay ra sau đó đưa trở lại vị trí ban đầu và qua

ngực sang phía bên đối diện).

* Kỹ thuật vận động hết tầm tại khớp khuỷu: thực hiện động tác gấp và

duỗi khớp khuỷu, xoay ngửa cẳng tay (một tay giữ tại khớp cổ tay, tay kia

nắm lấy bàn tay và từ từ ngửa bàn tay lên).

* Kỹ thuật vận động hết tầm tại khớp cổ tay: gấp mặt mu khớp cổ tay,

nghiêng trụ và nghiêng quay khớp cổ tay.

* Kỹ thuật vận động hết tầm tại khớp bàn ngón: duỗi đốt bàn ngón,

dạng và khép các ngón.

* Kỹ thuật vận động hết tầm tại ngón cái: duỗi đốt ngón cái (tay để ở tư

thế gập khuỷu, kỹ thuật viên giữ bàn tay sao cho các ngón duỗi thẳng, tay

còn lại giữ hai bên ngón cái, duỗi ngón cái ra: dạng ngón cái, gập ngón cái về

các ngón khác).

- Bài tập 3: Vận động chủ động

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân mặt quay về kỹ thuật viên.

+ Kỹ thuật: Kỹ thuật viên giữ tay lành đưa vật có trọng lượng cho bệnh

nhân cầm bằng tay liệt.

- Bài tập 4: Tư thế đúng

Ngồi: Treo tay ở tư thế gập khuỷu 90 độ.

Nằm: Nằm nghiêng, tay bị liệt ôm gối tròn.

Điện trị liệu: Dòng điện thấp tần ngắt quãng (điện kích thích cơ).

- Mục đích: Kích thích hoạt động của các cơ bị liệt.

- Thời gian: 15-30 phút/lần x 15-20 đợt/lần.

- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng: (-) hoặc (--) đặt tại cơ bị liệt. Cực

đệm: (+) đặt tại cột sống cổ. Thời gian xung/thời gian nghỉ = 1/2. Cường độ:

khi thấy co cơ tối thiểu.

+ Tái rèn luyện vận động: Tập mạnh cơ theo chương trình tăng tiến.

+ Giảm tình trạng tăng cảm giác: Quá trình tái chi phối thần kinh

thường đi kèm với tình trạng tăng cảm giác. Cho bệnh nhân tiếp xúc với nhiều

vật làm bằng chất liệu khác nhau để giảm tình trạng trên.

+ Tái rèn luyện cảm giác: Giúp bệnh nhân học cách nhận biết đồ vật khi sờ.

- Giai đoạn mạn tính: Quá trình tái chi phối thần kinh đã đạt đỉnh, một số

chức năng vận động và cảm giác không còn khả năng phục hồi thêm được nữa.

+ Tiếp tục sử dụng dụng cụ chỉnh hình để dự phòng co rút gân cơ.

+ Sử dụng dụng cụ trợ giúp cho chi trên trong các hoạt động sinh hoạt

hằng ngày.

+ Dự phòng tổn thương cho vùng chi bị giới hạn vận động và cảm giác.

2.2.6.3. Châm cứu

* Chỉ định: đã trình bày ở mục 1.4.1.2.

* Chuẩn bị:

- Phương tiện:

+ Kim châm cứu vô khuẩn, dài từ 5 - 10 cm, dùng riêng cho từng người.

+ Máy điện châm hai tần số bổ, tả.

+ Khay men, bông, cồn 700, kẹp có mấu.

- Người bệnh:

+ Được khám và làm hồ sơ bệnh án theo quy định.

+ Tư thế người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng.

* Các bước tiến hành:

Phác đồ huyệt:

Trạng thái thực:

- Liệt rễ, đám rối dây thần kinh thuộc chi trên, châm tả các huyệt.

- Giáp tích C4- C7 - Thủ tam lý - Thiêm tuyền.

- Kiên ngung - Chi câu - Cực tuyền.

- Tý nhu - Hợp cốc - Thiên tỉnh.

- Khúc trì - Lao cung - Kiên trinh.

- Túc tam lý - Huyết hải - Ngoại quan.

Trạng thái hư:

- Châm tả các huyệt như trạng thái thực.

- Châm bổ các huyệt: túc tam lý, huyết hải.

Thủ thuật

- Bước 1: Xác định và sát trùng da vùng huyệt.

- Bước 2: Châm kim vào huyệt theo các thì sau:

Thì 1: Tay trái dùng ngón tay cái và ngón trỏ ấn, căng da vùng huyệt;

Tay phải châm kim nhanh qua da vùng huyệt.

Thì 2: Đẩy kim từ từ tới huyệt, kích thích kim cho đến khi đạt“Đắc

khí” (bệnh nhân có cảm giác căng, tức, nặng vừa phải, không đau ở vùng

huyệt vừa châm kim, thầy thuốc cảm giác kim mút chặt tại vị trí huyệt).

- Bước 3. Kích thích huyệt bằng máy điện châm

Nối cặp dây của máy điện châm với kim đã châm vào huyệt theo tần

số bổ- tả của máy điện châm.

+ Tần số (đặt tần số cố định) Tần số tả từ 5 - 10Hz, Tần số bổ từ 1 - 3Hz.

+ Cường độ nâng dần cường độ từ 0 đến 150 microAmpe (tuỳ theo mức

chịu đựng của người bệnh).

+ Thời gian 20- 30 phút cho một lần điện châm.

- Bước 4. Rút kim, sát khuẩn da vùng huyệt vừa châm.

* Liệu trình điều trị:

- Điện châm ngày một lần.

- Một liệu trình điều trị từ 20-25 lần điện châm.

* Theo dõi và xử trí tai biến:

- Vựng châm:

+ Triệu chứng: người bệnh hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, mạch

nhanh, sắc mặt nhợt nhạt.

+ Xử trí: tắt máy điện châm, rút kim ngay, lau mồ hôi, ủ ấm, uống

nước chè đường nóng, nằm nghỉ tại chỗ. Day bấm các huyệt thái dương, nội

quan. Theo dõi mạch, huyết áp.

- Chảy máu khi rút kim: dùng bông khô vô khuẩn ép tại chỗ, không day.

2.2.7. Phương pháp điều trị ngoại khoa

2.2.7.1. Chỉ định

Bệnh nhân có tổn thương độ 2 theo Seddon trở lên, có hình ảnh đứt

hoàn toàn rễ, thân hoặc bó trên phim MRI, sau điều trị bảo tồn nhưng không

có dấu hiệu phục hồi thần kinh trên lâm sàng và điện thần kinh cơ, thì nên chỉ

định phẫu thuật.

Phẫu thuật được thực hiện sau tai nạn 3-6 tháng (khi các tổn thương đã

rõ và thần kinh không có dấu hiệu phục hồi)

2.2.7.2. Phương pháp phẫu thuật

Tùy theo các vị trí và số lượng các tổn thương ĐRTKCT mà tiến hành

các phương pháp phẫu thuật khác nhau.

Quy trình phẫu thuật gồm 4 bước:

- Bước 1: Xác định vị trí đường mở hữu dụng và rạch da.

- Bước 2: Bộc lộ và quan sát, phát hiện và đánh giá tổn thương.

- Bước 3: Xử lý tổn thương.

Thực hiện một hoặc đồng thời các phương pháp sau:

+ Chuyển thần kinh:

Chuyển thần kinh XI: Thần kinh XI có thể được dùng để chuyển cho

thần kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách, nhánh sau của thân trên.

Chuyển thần kinh liên sườn: Thần kinh liên sườn có thể được dùng để

chuyển cho thần kinh cơ bì và/hoặc thần kinh nách thường là có đoạn ghép

trung gian. Thần kinh liên sườn tái phân bố cho chuyển cơ chức năng tự do.

Thần kinh hoành: chuyển cho thần kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần

kinh nách.

Chuyển rễ C7 bên lành.

Chuyển mỏm cụt rễ C5.

Chuyển rễ C7 cùng bên.

+ Nối thần kinh:

Nối thần kinh

Nối phục hồi rễ thần kinh

+ Ghép đoạn thần kinh

Ghép đoạn rễ thần kinh.

Ghép phục hồi thần kinh cơ bì, thần kinh nách, thần kinh giữa.

Ghép phục hồi thần kinh từ mỏm cụt rễ cùng bên.

+ Kết hợp ghép và chuyển thần kinh.

- Bước 4: Kết thúc phẫu thuật.

Kiểm tra, phát hiện các điểm chảy máu, khâu hoặc đốt cầm máu. Thấm

sạch dịch trường mổ. Đặt dẫn lưu và khâu đóng vết mổ.

2.2.8. Phương pháp thống kê và phân tích số liệu

Các chỉ số lâm sàng, MRI, điện thần kinh cơ được thu thập và ghi lại

theo quy trình khám chẩn đoán, chúng tôi phân tích và chẩn đoán định khu

tổn thương ĐRTKCT theo mô hình. Phân tích đặc điểm tổn thương ĐRTKCT

theo từng thành phần, tìm hiểu mối liên quan giữa các thành phần ĐRTKCT

tổn thương, kết quả định khu bằng chẩn đoán điện và kết quả MRI.

Sử dụng phần mềm để phân tích hình ảnh MRI, xác định chính xác kích

thước rễ, kích thước thân.

Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013,

được làm sạch và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định tính

trong nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), sử dụng kiểm

định khi bình phương hoặc Fisher để đánh giá sự khác biệt giữa 2 nhóm có

tổn thương dây thần kinh đơn thuần hoặc phối hợp với mỗi phương pháp

chẩn đoán EDX sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,05.

2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

- Hỏi bệnh, nghi ngờ tổn thương ĐRTKCT - Khám lâm sàng (Đánh giá sức cơ, vận động từng nhóm cơ)

Chẩn đoán sơ bộ: Tổn thương ĐRTKCT

Điện thần kinh cơ:

- Kết quả điện thần kinh cơ: vị trí, số lượng, mức độ tổn thương, vận động, cảm giác, cơ tổn thương.

Chụp MRI 3.0 Tesla: - Kết quả MRI: 10 dấu hiệu - Đo kích thước thân, rễ

Điều trị nội khoa, VLTL, PHCN, Châm cứu Điều trị phẫu thuật

Đánh giá kết quả điều trị của hai nhóm trên lâm sàng và điện thần kinh cơ.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

3.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật Chung 2 nhóm Nhóm

13,3

Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ tuổi Số lƣợng Số lƣợng Số lƣợng (%) (%) (%)

57,8

1 5 16,7 6,7 6 <20

22,2

11 15 50,0 73,3 26 20-29

6,7

2 8 26,7 13,3 10 30-39

100,0

1 2 6,7 6,7 3 ≥40

100 45 30 100,0 15 Tổng

27,63 ± 7,97 25,93 ± 6,36 27,07±7,45 X±SD

Kết quả bảng 3.1 cho ta thấy:

Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi từ 20-29 tuổi (57,8%): độ tuổi này ở

nhóm điều trị bảo tồn là 50,0%, ở nhóm điều trị phẫu thuật là 73,3%.

Chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm từ 40 tuổi trở lên (6,7%).

Tuổi trung bình ở nhóm điều trị bảo tồn là: 27,63 ± 7,97; tuổi trung

bình cuản nhóm điều trị phẫu thuật là 25,93 ± 6,36; tuổi trung bình chung cho

cả 2 nhóm là 27,07 ± 7,45.

3.1.2. Giới

100

70 93.3 95.6 100,0

60

Nam

Nữ

6.7 10 4.4

0

Chung 2 nhóm Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới

Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới cho thấy nhóm điều trị bảo tồn tỷ

lệ nam/nữ là 28/2. Nhóm điều trị phẫu thuật nam chiếm 15/15. Tỷ lệ nam/nữ

chung cả 2 nhóm là 43/45.

3.1.3. Nguyên nhân tổn thương

Bảng 3.2. Nguyên nhân tổn thương

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật Chung 2 nhóm Nguyên nhân tổn Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ thƣơng lƣợng (%) lƣợng (%) lƣợng (%)

Tai nạn giao thông 22 10 66,7 73,3 32 71,1

Tai nạn sinh hoạt 3 10,0 1 6,7 4 8,9

Tai nạn lao động 5 16,7 4 26,7 9 20,0

100 30 100,0 15 45 100,0 Tổng

Bảng phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tổn thương cho thấy tổn

thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ do tai nạn giao thông

ở nhóm điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ cao nhất (73,3%), ở nhóm điều trị phẫu

thuật chiếm 66,7%, chung cả 2 nhóm là 71,1%.

Tổn thương do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ thấp nhất chung cả 2 nhóm

(8,9%).

3.1.4. Tổn thương phối hợp

Bảng 3.3. Các tổn thương phối hợp

Chung 2 Điều trị bảo Phẫu thuật nhóm tồn (n=30) (n=15) (n=45) Tổn thƣơng phối hợp

Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

lƣợng (%) lƣợng (%) lƣợng (%)

3 6,6 Tổn thương hàm mặt 2 6,7 1 6,7

4 8,9 Gãy xương đòn cùng bên 3 10,0 1 6,7

4 8,9 Gãy xương chi cùng bên 3 10,0 1 6,7

2 4,4 Tổn thương ngực 2 6,7 0 0

1 2,2 Tổn thương bụng 0 0 1 6,7

1 2,2 Gãy xương bả vai cùng bên 0 0 1 6,7

Từ bảng trên cho thấy các tổn thương phối hợp nhóm điều trị bảo tồn

có tỷ lệ từ 6,7 - 10,0%, gồm có tổn thương vùng hàm mặt (6,7%), gãy

xương đòn cùng bên (10%), gãy xương chi cùng bên (10%), tổn thương

ngực (6,7%). Nhóm điều trị phẫu thuật gồm có tổn thương vùng hàm mặt

(6,7%), gãy xương đòn cùng bên (6,7%), gãy xương chi cùng bên (6,7%),

tổn thương ngực (6,7%), có 1 trường hợp gãy xương bả vai cùng bên.

3.1.5. Bên bị tổn thương

Bảng 3.4. Bên bị tổn thương

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật Chung 2 nhóm Bên bị tổn Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ thƣơng lƣợng lƣợng (%) lƣợng (%) (%)

53,3 16 5 33,3 21 46,7 Bên phải

46,7 14 10 66,7 24 53,3 Bên trái

Qua bảng trên chúng tôi thấy tỷ lệ bị nhóm điều trị bảo tồn tổn thương

100,0 30 15 100,0 45 100,0 Tổng

bên trái (46,7%), bên phải (53,3%). Nhóm điều trị phẫu thuật tổn thương bên

trái (66,7%), bên phải (33,3%). Chung cả 2 nhóm bên trái (53,3%), bên phải

(46,7%).

3.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp phim cộng hưởng từ

Bảng 3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được chụp phim

cộng hưởng từ

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật Chung 2 nhóm Thời gian từ khi

bị bệnh đến khi Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

đƣợc chụp phim lƣợng (%) lƣợng (%) lƣợng (%)

<30 2 6,7 2 13,3 8,9 4

30-<90 11 36,7 8 53,3 42,2 19

90-<180 13 43,3 3 20,0 35,6 16

≥ 180 4 13,3 2 13,3 13,3 6

45 30 100,0 15 100,0 100,0 Tổng

Thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp phim nhóm điều trị bảo tồn trong

vòng 30 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,7%. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi

chụp phim từ 90-179 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%). Nhóm điều trị phẫu

thuật trong vòng 30 và ≥ 180 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,7%. Thời gian từ

khi bị bệnh đến khi chụp phim từ 30-90 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3%)

Trung bình thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp phim nhóm điều trị

bảo tồn là 90,47 ± 52,66 ngày. Thời gian muộn nhất là 210 ngày, thời gian sớm

nhất là 2 ngày sau bị bệnh. Thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi chụp được

chụp phim của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật là 72,7 ± 5,28 ngày. Thời gian

muộn nhất là 270 ngày, sớm nhất là 14 ngày sau khi bị bệnh.

3.2. Đặc điểm lâm àng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hƣởng từ

bệnh nhân tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị

Nhóm điều trị bảo tồn có 11 trường hợp, nhóm điều trị phẫu thuật có 5

trường hợp bị liệt hoàn toàn ĐRTKCT, kết quả đánh giá chức năng cơ theo

các nhóm động tác được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.6. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm điều trị

bảo tồn (n=11)

Chức năng cơ M0 M1 M2 M3 M4

Gấp khuỷu 11 0 0 0 0

Giạng vai 10 1 0 0 0

Sấp cẳng tay 11 0 0 0 0

Duỗi khuỷu 11 0 0 0 0

Khép vai 11 0 0 0 0

Ngửa cẳng tay 11 0 0 0 0

Trong 11 trường hợp bị liệt hoàn toàn nhóm điều trị bảo tồn, đa số các

trường hợp có chức năng cơ theo các nhóm động tác gấp, giạng, sấp, duỗi,

khép, ngửa đều ở mức M0 (từ 10/11 đến 11/11 trường hợp).

Bảng 3.7. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm phẫu

thuật (n=5)

Chức năng cơ M0 M1 M2 M3 M4

0 Gấp khuỷu 5 0 0 0

0 Giạng vai 5 0 0 0

0 Sấp cẳng tay 5 0 0 0

0 Duỗi khuỷu 5 0 0 0

0 Khép vai 5 0 0 0

0 Ngửa cẳng tay 5 0 0 0

Trong 5 trường hợp bị liệt hoàn toàn nhóm điều trị phẫu thuật, toàn bộ

các trường hợp có chức năng cơ theo các nhóm động tác gấp, giạng, sấp, duỗi,

khép, ngửa đều ở mức M0.

Có 19 trường hợp bị liệt không hoàn toàn ĐRTKCT nhóm điều trị bảo

tồn, có 10 trường hợp bị liệt không hoàn toàn ĐRTKCT nhóm điều trị phẫu

thuật, kết quả đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối cửa từng cơ được thể

hiện trong bảng sau:

Bảng 3.8. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm

điều trị bảo tồn (n=19)

Tên cơ Động tác M0 M1 M2 M3 M4

Thang Nâng vai 0 0 0 0 19

Dưới gai Xoay cánh tay ra ngoài 15 2 1 0 1

Trên gai Nâng cánh tay 15 1 2 0 1

Nhị đầu Gấp khuỷu 12 0 5 1 1

Tam đầu Duỗi khuỷu 4 5 3 6 1

Delta Giạng nách 11 3 3 1 1

Sấp tròn Sấp cẳng tay 6 3 4 0 6

Duỗi ngón trỏ Duỗi ngón trỏ 2 2 6 2 7

Đối chiếu ngón cái Đối chiếu ngón cái 0 1 2 7 9

Gấp cổ tay trụ Gấp bàn tay 0 2 4 4 9

Gian cốt I Giạng các ngón 0 2 5 3 9

Trong 19 trường hợp bị liệt không hoàn toàn nhóm điều trị bảo tồn:

+ Các cơ có sức cơ M4 chủ yếu là cơ thang (19/19 trường hợp), cơ đối

chiếu ngón cái (9/19 trường hợp), cơ gấp cổ tay trụ (9/19 trường hợp), cơ gian

cốt I (9/19 trường hợp).

+ Các cơ có sức cơ M0 chủ yếu là cơ dưới gai (15/19 trường hợp), cơ

trên gai (15/19 trường hợp), cơ nhị đầu (12/19 trường hợp), cơ Delta (11/19

trường hợp).

+ Các cơ có sức cơ M1, M2, M3 có từ 1/19 đến 7/19 trường hợp.

Bảng 3.9. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm

phẫu thuật (n=10)

Tên cơ Động tác Phẫu thuật M0 M1 M2 M3 M4

Thang Nâng vai 0 10 0 0 0

Dưới gai Xoay cánh tay ra ngoài 8 1 1 0 0

Trên gai Nâng cánh tay 4 5 1 0 0

Nhị đầu Gấp khuỷu 7 1 1 1 0

Tam đầu Duỗi khuỷu 2 3 3 2 0

Delta Giạng nách 4 4 1 1 0

Sấp tròn Sấp cẳng tay 0 3 4 3 0

Duỗi ngón trỏ Duỗi ngón trỏ 1 1 3 5 0

Đối chiếu ngón cái Đối chiếu ngón cái 0 0 1 3 6

Gấp cổ tay trụ Gấp bàn tay 2 2 6 0 0

Gian cốt I Giạng các ngón 3 1 6 0 0

Trong 10 trường hợp bị liệt không hoàn toàn nhóm điều trị phẫu thuật:

+ Các cơ có sức cơ M4 chủ yếu là cơ thang (10/10 trường hợp), cơ đối

chiếu ngón cái (6/10 trường hợp), cơ gấp cổ tay trụ (6/10 trường hợp), cơ gian

cốt I (6/10 trường hợp).

+ Các cơ có sức cơ M0 chủ yếu là cơ dưới gai (8/10 trường hợp), cơ

trên gai (4/10 trường hợp), cơ nhị đầu (7/10 trường hợp), cơ Delta (4/10

trường hợp).

+ Các cơ có sức cơ M1, M2, M3 có từ 1/10 đến 4/10 trường hợp.

3.2.2. Vị trí các rễ tổn thương

Bảng 3.10. Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm điều trị bảo tồn (n=30)

Phải Trái Không tổn thƣơng

Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ

Vị trí rễ tổn thƣơng C5 15 50,0 13 43,3 2 6,7

C6 15 50,0 12 40,0 3 10,0

C7 15 50,0 12 40,0 3 10,0

C8 14 46,7 8 26,7 8 26,7

T1 11 36,7 3 10,0 16 53,3

Số lượng rễ thần kinh bị tổn thương nhóm điều trị bảo tồn ở bên phải

nhiều hơn ở bên trái. Các rễ càng thấp thì tỷ lệ bị tổn thương càng thấp: tỷ lệ

các rễ C5 bị tổn thương là cao nhất (bên phải là 50,0%, bên trái là 43,3%), tỷ

lệ các rễ T1 bị tổn thương là thấp nhất (bên phải là 36,7%, bên trái là 10%).

Bảng 3.11. Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm phẫu thuật (n=15)

Vị trí rễ Phải Trái Không tổn thƣơng

tổn Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ thƣơng

C5 5 33,3 9 60,0 1 6,7

C6 5 33,3 10 66,7 0 0

C7 5 38,5 8 53,3 2 13,3

C8 4 26,7 5 33,3 6 40,0

T1 4 26,7 5 33,3 6 40,0

Số lượng rễ thần kinh bị tổn thương nhóm điều trị phẫu thuật ở bên trái

nhiều hơn ở bên phải. Các rễ càng thấp thì tỷ lệ bị tổn thương càng thấp: tỷ lệ

các rễ C6 bị tổn thương là cao nhất (bên phải là 33,3%, bên trái là 66,7%), tỷ

lệ các rễ C8 và T1 bị tổn thương là thấp nhất (bên phải là 26,7%, bên trái là

33,3%).

3.2.3. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ

Bảng 3.12. Chiều dài của rễ đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp

cộng hưởng từ (n=30)

Rễ ĐRTKCT Chiều dài của rễ (mm)

C5 54,59 ± 7,30

C6 47,11 ± 7,44

C7 42,29 ± 9,80

C8 28,71 ± 7,68

T1 22,74 ± 6,04

Qua bảng chiều dài trung bình của các rễ ĐRTKCT ngắn dần từ C5 đến T1.

Bảng 3.13. Chiều dài của thân đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp

cộng hưởng từ (n=30)

Thân ĐRTKCT Chiều dài của thân (mm)

Thân trên 24,78 ± 4,92

Thân giữa 25,26 ± 4,27

Thân dưới 22,63 ± 6,06

Chiều dài trung bình của thân trên (24,78±4,92mm) ngắn hơn thân giữa

(25,26±4,27mm) và dài hơn thân dưới (22,63±6,06mm).

51.1

46.7

Điều trị bảo tồn

26.7

23.3

Phẫu thuật

22.2

15.6

Chung 2 nhóm

6.7

3.3

2.2

1 rễ

2 rễ

3 rễ

4 rễ

5 rễ

Tổn thương khác

3.2.4. Số rễ tổn thương

Biểu đồ 3.2. Số lƣợng rễ tổn thƣơng

Tỷ lệ các BN có 5 rễ tổn thương đồng thời trong nhóm điều trị bảo tồn,

nhóm điều trị phẫu thuật và chung cả 2 nhóm là cao nhất chiếm lần lượt là

46,7%, 60,0%, 51,1%, có 1 trường hợp tổn thương khác ngoài rễ.

3.2.5. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung

Bảng 3.14. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị bảo tồn

(n=30)

Thân Thân Thân Bó Bó Bó Tổn thƣơng C5 C6 C7 C8 T1 trên gi a dƣới ngoài trong sau

SL 1 3 2 1 12 0 0 1 1 1 0

Đứt không hoàn toàn

% 3,3 10,0 6,7 3,3 40,0 0 0 3,3 3,3 3,3 0

Đứt hoàn toàn

21 21 22 20 12 5

SL 3 % 70,0 70,0 73,3 66,7 40,0 16,7 10,0 4 SL 10 11 11 10 5 4 3 10,0 4 3 10,0 10 0 0 11 0 0 10 Phù nề 36,7 33,3

15 7 3 GTVMT

% 33,3 36,7 36,7 33,3 16,7 13,3 1 SL 14 3,3 10,0 46,7 50,0 23,3 % 0 0 SL - - 1 0 0 1 13,3 - - 0 13,3 - - 0 33,3 - - 1 - - 0 - - 0

Tổn thương trong bao

% 0 3,3 0 0 0 3,3 0 0 3,3 0 0

Phù tủy

Teo SL % SL % 2 6,7 1 3,3 2 6,7 0 0 2 6,7 0 0 1 3,3 0 0 0 0 0 0 - - 0 0 - - 0 0 - - 0 0 - - 0 0 - - 0 0 - - 0 0

* Ghi chú: GTVMT: Giả thoát vị màng tủy

Trong nhóm điều trị bảo tồn, tất cả các rễ (từ C5 tới T1) và thân trên bị

tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa, thân dưới và tất cả các bó

tổn thương chủ yếu là phù nề.

Tổn thương đứt không hoàn toàn xảy ra ở rễ T1 tỷ lệ cao nhất (40%).

Tổn thương đứt hoàn toàn xảy ra ở rễ C7 tỷ lệ cao nhất (73,3%). Tổn thương

phù nề xảy ra ở rễ C6, C7 và bó trong là cao nhất (36,7%). Tổn thương giả

thoát vị màng tủy xảy ra ở rễ C8 tỷ lệ cao nhất (50,0%). Tổn thương trong

bao, phù tủy và teo xảy ra ở ít trường hợp (0 - 6,7%).

Bảng 3.15. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị phẫu

thuật (n=15)

Tổn thƣơng C5 C6 C7 C8 T1 Thân trên Thân gi a Thân dƣới Bó ngoài Bó trong Bó sau

1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

6,7 13,3 13,3 0 0 0 0 0 0 0 0 SL %

10 11 8 0 0 1 0 0 0

SL 11 6 % 73,3 66,7 73,3 53,3 40,0 6,7 0 0 0 0 0 Đứt không hoàn toàn Đứt hoàn toàn

5 7 6 3 3 1 1 1 6 1 1 Phù nề

2 1 4 6 GTVMT

0 1 0 0 6,7 0 0 0 6,7 0 0 0 40,0 0 0 0 6,7 0 0 0 6,7 0 0 0 6,7 0 0 0

6,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SL % 40,0 46,7 33,3 20,0 20,0 SL 1 % 6,7 13,3 40,0 26,7 6,7 0 SL % Tổn thương trong bao

Phù tủy

Teo SL 1 % 6,7 0 SL % 0 1 6,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

* Ghi chú: GTVMT: Giả thoát vị màng tủy

Trong nhóm điều trị phẫu thuật, tất cả các rễ (từ C5 tới T1) và thân trên

bị tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa, thân dưới và tất cả các

bó tổn thương chủ yếu là phù nề.

Tổn thương đứt hoàn toàn xảy ra ở rễ C6, C7 với tỷ lệ cao nhất

(73,3%). Tổn thương đứt không hoàn toàn xảy ra ở rễ C6, C7 với tỷ lệ cao

nhất (13,3%). Tổn thương phù nề xảy ra ở tất cả các rễ . Tổn thương giả thoát

vị màng tủy xảy ra ở rễ C7 với tỷ lệ cao nhất (46,7%). Tổn thương trong bao,

phù tủy có 1 trường hợp và không có trường hợp nào bị teo rễ.

3.2.6. Kết quả điện thần kinh cơ

Bảng 3.16. Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở

nhóm điều trị bảo tồn (n=30)

Phải Số lƣợng (%) Trái Số lƣợng (%) Rễ

Trƣớc hạch Sau hạch Trƣớc hạch Sau hạch

7 (23,3) 7 (23,3) 11 (36,7) 4 (13,3) C5

7 (23,3) 7 (23,3) 11 (36,7) 4 (13,3) C6

5 (16,7) 5 (16,7) 10 (33,3) 4 (13,3) C7

4 (13,3) 4 (13,3) 4 (13,3) 7 (23,3) C8

4 (13,3) 4 (13,3) 4 (13,3) 4 (13,3) T1

Kết quả vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ nhóm điều trị bảo

tồn cho thấy: ở bên phải, số lượng rễ bị tổn thương trước hạch và sau hạch

là như nhau. Ở bên trái, số lượng rễ bị tổn thương ở trước hạch lớn hơn số

lượng rễ bị tổn thương ở sau hạch.

Bảng 3.17. Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở

nhóm phẫu thuật (n=15)

Phải Số lƣợng (%) Trái Số lƣợng (%) Rễ

Trƣớc hạch Sau hạch Trƣớc hạch Sau hạch

2 (13,3) 2 (13,3) 6 (40,0) 4 (26,7) C5

2 (13,3) 2 (13,3) 7 (46,7) 4 (26,7) C6

2 (13,3) 2 (13,3) 6 (40,0) 3 (20,0) C7

0 (0) 2 (13,3) 2 (13,3) 4 (26,7) C8

0 (0) 2 (13,3) 2 (13,3) 3 20,0) T1

Nhóm điều trị phẫu thuật cho thấy ở bên phải, vị trí C5, C6, C7 số

lượng rễ bị tổn thương trước hạch và sau hạch là như nhau. Ở bên trái, số

lượng rễ bị tổn thương ở trước hạch lớn hơn số lượng rễ bị tổn thương ở

sau hạch.

Bảng 3.18. Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc ) trước điều trị

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật Dây thần kinh BT Giảm Mất Tổng BT Giảm Mất Tổng

3 SL 21 30 11 6 4 15 0 Thần kinh

giữa % 70,0 20,0 10,0 100,0 73,3 26,7 100,0 0

4 SL 18 30 11 8 4 15 0 Thần kinh

trụ % 60,0 26,7 13,3 100,0 73,3 26,7 100,0 0

0 SL 2 2 - 0 - 1 1 Thần kinh

quay - % - - - - - - -

Thần kinh 3 SL 19 30 10 8 5 15 0

bì cẳng tay % 63,3 26,7 10,0 100,0 66,7 33,3 100,0 0 ngoài

Thần kinh SL 30 11 4 15 0 21 6 3

bì cẳng tay 0 % 70,0 20,0 10,0 100,0 73,3 26,7 100,0 trong

Trong nhóm điều trị bảo tồn, tỷ lệ giảm và mất cảm giác ở thần kinh trụ

là cao nhất (40,0%), tiếp đến là thần kinh bì cẳng tay ngoài (36,7%) và thần

kinh giữa, thần kinh bì cẳng tay trong (cùng là 30,0%).

Trong nhóm phẫu thuật, số trường hợp giảm và mất cảm giác ở thần

kinh bì cẳng tay ngoài, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay

trong là cao nhất (từ 26,7 đến 33,3%).

Bảng 3.19. Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước điều trị

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

Dây thần kinh

BT Giảm Mất Tổng BT Giảm Mất Tổng

SL 10 10 10 30 9 4 15 2 Thần kinh

giữa % 33,3 33,3 33,3 100,0 60,0 13,3 26,6 100,0

SL 11 10 30 8 4 14 9 2 Thần kinh

trụ % 36,7 30,0 33,3 100,0 57,1 14,3 28,6 100,0

SL 11 10 29 6 3 12 8 3 Thần kinh

quay % 37,9 27,6 34,5 100,0 50,0 25,0 25,0 100,0

Trong nhóm điều trị bảo tồn, tỷ lệ giảm và mất vận động ở thần kinh

giữa (66,6%) và thần kinh trụ (63,3%), thần kinh quay (62,1%).

Trong nhóm phẫu thuật, số trường hợp giảm và mất vận động ở thần

kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay cùng là 6 trường hợp.

Bảng 3.20. Kết quả sóng F trước điều trị

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

% (tần số) Số lƣợng (%) % (tần số) Số lƣợng (%) Dây TK

L (thời gian tiềm tàng) L (thời gian tiềm tàng)

BT Giảm Mất BT BT Giảm Mất BT Kéo dài Kéo dài

21 0 14 (44,7) 7 (23,3) 9 (30,0) 10 0 10 (66,7) 1 (6,7) 4 (26,6)

* BT: Bình thường

21 0 10 0 14 (44,7) 7 (23,3) 9 (30,0) 10 (66,7) 1 (6,7) 4 (26,6) Thần kinh giữa Thần kinh trụ

Trong nhóm điều trị bảo tồn: tần số sóng F giảm và mất đối với thần

kinh giữa và thần kinh trụ đều là 53,3%.

Trong nhóm điều trị phẫu thuật: tần số sóng F giảm và mất đối với thần

kinh giữa và thần kinh trụ đều là 5 trường hợp.

Bảng 3.21. Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước điều trị

Điều trị bảo tồn (n=30) Phẫu thuật (n=15)

Cơ

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

1 0 3 3 23 0 0 3 1 11 SL

Dưới gai % 3,3 0,0 10,0 10,0 76,7 0,0 0,0 20,0 6,7 73,3

SL 1 2 5 17 5 0 1 3 7 4

Trên gai % 3,3 6,7 16,7 56,6 16,7 0,0 6,7 20,0 46,7 13,3

SL 1 2 5 3 19 0 1 3 1 10

Nhị đầu % 3,3 6,7 16,7 10,0 63,3 0,0 6,7 20,0 6,7 66,6

SL 1 0 7 1 21 0 1 3 0 11

Delta % 3,3 0,0 23,4 3,3 70,0 0,0 6,7 20,0 0,0 73,3

SL 4 4 7 6 9 7 0 3 2 3

Sấp tròn % 13,3 13,3 23,4 20,0 30,0 46,7 0,0 20,0 13,3 20,0

SL 8 4 4 2 12 9 0 1 0 5

% 26,7 13,3 13,3 6,7 40,0 60,0 0,0 6,7 0,0 33,3 Duỗi ngón trỏ

SL 9 3 5 3 10 8 0 1 1 5

% 30,0 10,0 16,7 10,0 33,3 53,3 0,0 6,7 6,7 33,3 Đối chiếu ngón cái

SL 9 6 3 2 10 8 1 0 1 5

% 30,0 20,0 10,0 6,7 33,3 53,3 6,7 0,0 6,7 33,3 Gian cốt I

Trong nhóm điều trị bảo tồn: điện thế tự phát: chủ yếu là độ 3 đối với

cơ trên gai (56,6%), chủ yếu là độ 4 đối với các cơ còn lại (tỷ lệ từ 33,3-

76,7%).

Trong nhóm điều trị phẫu thuật: điện thế tự phát chủ yếu là độ 4 đối với

cơ dưới gai (73,3%), cơ Delta (73,3%) và cơ nhị đầu (66,6%).

Bảng 3.22. Kết quả khảo sát hình thái (ĐV vận động) trước điều trị

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

Số lƣợng (%) Số lƣợng (%)

Cơ

Bình

Bất

Không

Bình

Bất

Không

thƣờng

ghi đƣợc

thƣờng

ghi đƣợc

25 Dưới gai 1 (3,3) 4 (13,3) 0 (0,0) 4 (26,7) 11 (73,3) (83,4)

25 Trên gai 1 (3,3) 4 (13,3) 0 (0,0) 4 (26,7) 11 (73,3) (83,4)

22 Nhị đầu 1 (3,3) 7 (23,3) 0 (0,0) 5 (33,4) 10 (66,6) (73,3)

22 Delta 1 (3,3) 7 (23,3) 0 (0,0) 5 (33,4) 10 (66,6) (73,3)

18 Sấp tròn 7 (23,3) 5 (16,7) 5 (33,3) 4 (26,7) 6 (40,0) (60,0)

14 Duỗi ngón trỏ 10 (33,3) 6 (20,0) 9 (60,0) 1 (6,7) 5 (33,4) (46,7)

Đối chiếu ngón

cái

11 12 (40,0) 7 (23,3) 8 (53,3) 2 (13,3) 5 (33,4) (36,7)

10 Gian cốt I 12 (40,0) 8 (26,7) 8 (53,3) 2 (13,3) 5 (33,4) (33,7)

Trong nhóm phẫu thuật, hình thái bất thường nhiều nhất ở cơ gian cốt I,

cơ nhị đầu và cơ Delta và cơ đối chiếu ngón cái.

Trong nhóm bảo tồn, hình thái bất thường nhiều nhất ở cơ nhị đầu và

cơ Delta.

Bảng 3.23. Kết quả tuyển nạp trước điều trị

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

Số lƣợng (%) Số lƣợng (%)

Cơ

Bình

Bất

Không

Bình

Bất

Không

thƣờng

ghi đƣợc

thƣờng

ghi đƣợc

Dưới gai 1 (3,3) 4 (13,3) 25 (83,4) 0 (0,0) 4 (26,7) 11 (73,3)

Trên gai 1 (3,3) 4 (13,3) 25 (83,4) 0 (0,0) 4 (26,7) 11 (73,3)

Nhị đầu 1 (3,3) 7 (23,3) 22 (73,3) 0 (0,0) 5 (33,4) 10 (66,6)

Delta 1 (3,3) 7 (23,3) 22 (73,3) 0 (0,0) 5 (33,4) 10 (66,6)

Sấp tròn 5 (16,7) 7 (23,3) 18 (60,0) 3 (20,0) 6 (40,0) 6 (40,0)

Duỗi ngón 10 (33,3) 6 (20,0) 14 (46,7) 8 (53,3) 2 (13,3) 5 (33,4) trỏ

Đối chiếu 12 (40,0) 7 (23,3) 11 (36,7) 8 (53,3) 3 (20,0) 4 (26,7) ngón cái

Gian cốt I 13 (43,3) 7 (23,3) 10 (33,4) 8 (53,3) 3 (20,0) 4 (26,7)

Trong nhóm điều trị bảo tồn: tuyển nạp bất thường nhiều nhất ở cơ nhị

đầu, cơ Delta, cơ sấp tròn, cơ duỗi ngón trỏ, cơ đối chiếu ngón cái và cơ gian

cốt I. Trong nhóm điều trị phẫu thuật: tuyển nạp bất thường nhiều nhất ở cơ

sấp tròn.

3.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

3.3.1. Các phương pháp điều trị

Bảng 3.24. Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Phƣơng pháp điều trị Số lƣợng Tỷ lệ

Nội khoa, vật lý trị liệu, phục 30 100,0 hồi chức năng Nội khoa

Tổng 30 100,0

Chuyển thần kinh 8 53,3

Nối thần kinh 2 13,3

Ngoại khoa Ghép đoạn thần kinh 4 26,7

Ghép và chuyển thần kinh 1 6,7

Trong nhóm điều trị ngoại khoa, tỷ lệ sử dụng phương pháp chuyển

Tổng 15 100,0

thần kinh là cao nhất chiếm 53,3% các trường hợp, kết hợp ghép và chuyển

thần kinh trên 1 trường hợp, chiếm 6,7%.

3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh

cánh tay

Ở nhóm bệnh nhân liệt hoàn toàn được điều trị, kết quả đánh giá

chức năng cơ theo các nhóm động tác trước và sau điều trị như sau:

Bảng 3.25. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn (n=11) Phẫu thuật (n=5)

Trƣớc điều trị S u điều trị Trƣớc điều trị S u điều trị Sức cơ

M0 M1 M2 M3 M4 M0 M1 M2 M3 M4 M0 M1 M2 M3 M4 M0 M1 M2 M3 M4

Gấp 11 0 0 0 0 4 0 0 0 1 11 0 0 0 0 5 0 0 0 0

Giạng 10 1 0 0 0 11 0 0 0 0 5 0 0 0 0 4 0 0 0 1

Sấp 11 0 0 0 0 4 0 0 0 1 11 0 0 0 0 5 0 0 0 0

Duỗi 11 0 0 0 0 10 1 0 0 0 5 0 0 0 0 5 0 0 0 0

Khép 10 1 0 0 0 5 0 0 0 0 11 0 0 0 0 5 0 0 0 0

Ngửa 11 0 0 0 0 10 1 0 0 0 5 0 0 0 0 5 0 0 0 0

Nhóm điều trị bảo tồn: Sau điều trị, có 3 bệnh nhân có chức năng duỗi, khép, ngửa được chuyển từ mức M0 sang

mức M1. Còn đa số các bệnh nhân không có sự thay đổi các chức năng cơ theo các nhóm động tác.

Nhóm điều trị phẫu thuật: Sau điều trị, có 3 bệnh nhân có chức năng gấp, giạng, sấp được chuyển từ mức M0

sang mức M4. Còn đa số các bệnh nhân không có sự thay đổi các chức năng cơ theo các nhóm động tác.

Ở các trường hợp bị liệt không hoàn toàn ĐRTKCT, kết quả đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối cửa từng

cơ được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.26. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn (n=19) Phẫu thuật (n=10)

Tên cơ Động tác

M 4 M 0

Trƣớc điều trị M 2 0 M 3 0 M 1 0 M 4 19 M 0 0 Thang Sau điều trị M M M M 1 3 2 1 0 19 0 0 0 0 Trƣớc điều trị M M M 4 3 2 0 10 0 M 0 0 Sau điều trị M M 2 1 0 0 M 3 0 M 4 10 Nâng vai M 0 0

2 1 0 1 8 1 1 Dưới gai Xoay cánh tay ra ngoài 15 10 6 1 1 1 0 0 0 5 5 0 0

1 15 2 0 1 4 5 1 Trên gai Nâng cánh tay 13 3 1 1 1 0 0 0 6 2 2 0

Nhị đầu Gấp khuỷu 0 12 5 1 1 9 2 2 5 1 7 1 1 1 0 0 3 4 3 0

Tam đầu Duỗi khuỷu 5 4 3 6 1 3 3 6 6 1 2 3 3 2 0 0 0 4 6 0

Delta Giạng nách 3 11 3 1 1 10 2 3 3 1 4 4 1 1 0 0 1 7 2 0

3 6 4 0 6 0 3 4 3 Sấp tròn Sấp cẳng tay 6 1 6 0 6 0 0 0 3 4 3

2 2 6 2 7 1 1 3 5 1 1 6 3 8 0 Duỗi ngón trỏ Duỗi ngón trỏ 0 1 1 2 6

1 0 2 7 9 1 3 6 0 1 0 8 10 0 0 Đối chiếu ngón cái Đối chiếu ngón cái 0 0 0 2 8

2 0 4 4 9 0 1 5 3 10 0 0 2 2 6 Gấp cổ tay trụ Gấp bàn tay 0 0 0 4 6

4 6 Gian cốt I Giạng các ngón 3 10 0 0 0 9 5 6 2 5 3 1 3 1 0 0 0

0 Nhóm điều trị bảo tồn: trong 19 trường hợp bị liệt không hoàn toàn: sau điều trị, đa số sức cơ theo chức năng chi

phối của từng cơ được cải thiện. Trong đó, có 5 trường hợp cơ dưới gai có sức cơ được cải thiện.

Nhóm điều trị phẫu thuật: trong 10 trường hợp bị liệt không hoàn toàn: sau điều trị, đa số sức cơ theo chức năng

chi phối của từng cơ được cải thiện. Trong đó, cơ dưới gai, cơ trên gai, cơ nhị đầu, cơ Delta được cải thiện.

Bảng 3.27. Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc) trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn (n=30) Phẫu thuật (n=15)

S u điều trị S u điều trị Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị Dây thần kinh

BT Giảm Mất BT Giảm Mất BT Giảm Mất BT Giảm Mất

6 Thần kinh giữa 21 6 3 20 4 11 4 0 12 2 1

8 Thần kinh trụ 18 8 4 19 3 11 4 0 11 4 0

0 Thần kinh quay 2 0 0 5 0 - - 1 3 0 1

Thần kinh bì cẳng tay 7 19 8 3 19 4 10 5 0 10 3 1 ngoài

Thần kinh bì cẳng tay 6 21 6 3 21 3 11 4 0 10 4 - trong

Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị có một trường hợp kết quả khảo sát cảm giác thần kinh giữa

được cải thiện.

Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có một trường hợp kết quả khảo sát thần kinh giữa được cải

thiện.

Bảng 3.28. Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

Dây thần kinh Trƣớc điều trị S u điều trị Trƣớc điều trị S u điều trị

BT Giảm Mất BT Giảm Mất BT Giảm Mất BT Giảm Mất

10 10 10 11 9 9 2 4 9 3 3 9 Thần kinh giữa

11 9 10 12 9 8 2 4 9 3 3 8 Thần kinh trụ

11 8 10 11 9 6 3 3 7 3 3 7 Thần kinh quay

Thần kinh bì cẳng tay 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 ngoài

Thần kinh bì cẳng tay 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 trong

Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị có một trường hợp kết quả khảo sát vận động thần kinh giữa

được cải thiện.

Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có một trường hợp kết quả khảo sát vận động thần kinh giữa

được cải thiện.

Bảng 3.29. Kết quả sóng F trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn (n=30) Phẫu thuật (n=15)

% (tần số) % (tần số) L (thời gian tiềm tàng) L (thời gian tiềm tàng)

Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị Sau điều trị Dây thần kinh

BT

BT Giảm Mất BT Giảm Mất BT

BT

BT Giảm Mất BT Giảm Mất

BT

Kéo dài

Thần

kinh 21 0 21 0 14 7 9 14 7 9 10 0 10 0 10 1 4 9 3 2

giữa

Thần

21 0 21 0 14 7 9 14 7 9 10 0 10 0 10 1 4 9 3 2 kinh trụ

Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị không thấy có sự cải thiện về kết quả sóng F.

Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có cải thiện ít về %(tần số) thần kinh giữa và thần kinh trụ.

Bảng 3.30. Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn (n=30) Phẫu thuật (n=15)

S u điều trị S u điều trị

Cơ

Trƣớc điều trị Trƣớc điều trị

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

1 0 3 3 23 1 1 3 6 19 0 0 3 1 11 0 0 3 1 10 Dưới gai

1 2 5 17 5 17 8 1 1 3 0 1 3 7 4 0 1 4 7 2 Trên gai

1 2 5 3 19 1 4 2 4 19 0 1 3 1 10 0 3 2 0 9 Nhị đầu

1 0 7 1 21 1 2 4 4 19 0 1 3 0 11 0 3 3 2 7 Delta

4 4 7 6 9 6 1 6 4 13 7 0 3 2 3 6 4 0 3 2 Sấp tròn

8 4 4 2 12 10 0 5 4 11 Duỗi ngón trỏ 9 0 1 0 5 10 0 0 3 4

9 3 5 3 10 11 2 3 4 10 Đối chiếu ngón cái 8 0 1 1 5 10 0 0 2 3

9 6 3 2 10 11 1 5 2 11 8 1 0 1 5 9 0 0 2 4 Gian cốt I

Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, kết quả khảo sát điện thế tự phát sau điều trị của cơ dưới gai, cơ trên gai,

cơ Delta đều có cải thiện.

Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, kết quả khảo sát điện thế tự phát sau điều trị của các cơ đều cải thiện.

Bảng 3.31. Kết quả khảo sát hình thái (đơn vị vận động) trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn (n=30) Phẫu thuật (n=15)

Trƣớc điều trị S u điều trị Trƣớc điều trị S u điều trị

Cơ

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Không ghi đƣợc

Dưới gai 25 1 1 4 19 0 11 4 1 9 5 10

Trên gai 25 1 1 4 22 0 11 4 7 8 7

Nhị đầu 22 1 1 7 19 0 10 5 1 9 5 10

Delta 22 1 1 7 20 0 10 5 1 7 6 9

Sấp tròn 18 7 7 5 18 5 6 4 6 5 4 5

Duỗi ngón trỏ 14 11 10 6 13 9 5 1 8 5 1 6

Đối chiếu ngón cái 11 13 12 7 11 8 5 2 7 4 3 6

Gian cốt I 10 13 12 8 10 8 5 2 7 4 3 7

Trong 30 trường hợp ở nhóm điều trị bảo tồn và 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, kết quả khảo sát hình thái sau

điều trị cải thiện ở có đối chiếu ngón cái và cơ gian cốt I.

Bảng 3.32. Kết quả tuyển nạp trước và sau điều trị

Điều trị bảo tồn (n=30) Phẫu thuật (n=15)

Trƣớc điều trị S u điều trị Trƣớc điều trị S u điều trị

Cơ

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Bình thƣờng

Bất thƣờng

Không ghi đƣợc

0 4 11 1 4 10 Dưới gai 1 4 25 1 10

0 4 11 0 6 9 Trên gai 1 4 25 1 7 19 22

Nhị đầu 1 7 22 1 10 19 0 5 10 1 4 10

Delta 1 7 22 1 9 20 0 5 10 2 4 9

5 7 18 5 7 18 3 6 6 5 5 5

8 2 5 7 4 4 10 6 14 10 7 13

8 3 4 8 3 4 12 7 11 12 7 11 Sấp tròn Duỗi ngón trỏ Đối chiếu ngón cái

8 3 4 8 3 4 Gian cốt I 13 7 10 12 8 10

Trong 30 trường hợp ở nhóm điều trị bảo tồn, kết quả tuyển nạp sau điều trị có sự cải thiện ở nhóm cơ dưới gai,

cơ trên gai, cơ nhị đầu và cơ Delta.

Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, kết quả tuyển nạp sau điều trị cải thiện ít ở cơ cơ dưới gai, cơ trên gai,

cơ nhị đầu, cơ Delta.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

4.1.1. Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi: Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi từ

20-29 tuổi (62,2%): độ tuổi này ở nhóm điều trị bảo tồn là 50,0%, ở nhóm

điều trị phẫu thuật là 73,3%. Chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm từ 40 tuổi trở lên

(6,7%). Tuổi trung bình ở nhóm điều trị bảo tồn là: 27,63 ± 7,97; tuổi trung

bình của nhóm điều trị phẫu thuật là 25,93 ± 6,36; tuổi trung bình chung cho

cả 2 nhóm là 27,07±7,45. Như vậy có thể nói, tổn thương ĐRTKCT xảy ra

chủ yếu ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Sở dĩ như vậy là vì, đây là lứa tuổi tham

gia vào các hoạt động xã hội nhiều nhất (tham gia giao thông, lao động, thể

dục thể thao...) nên nguy cơ bị chấn thương cũng cao nhất. Điều này cũng phù

hợp với một số nghiên cứu của các tác giả ở Việt Nam và trên thế giới.

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Trung (2019), số

bệnh nhân ở độ tuổi 20 - <40 chiếm tỷ lệ cao nhất (70,0%), trong khi đó

những đối tượng trên 60 tuổi chỉ chiếm tỷ lệ 3,3%, tuổi trung bình là 28,75 

11,76 [6].

Theo báo cáo của Gu (2011), nhóm bệnh nhân nghiên cứu của họ có

tuổi dao động từ 12 đến 42 tuổi và độ tuổi trung bình là 25,6 tuổi [90]. Tương

tự như vậy, một số nghiên cứu mới trong những năm gần đây tiến hành ở

những nước khác nhau cũng cho thấy tổn thương ĐRTKCT do chấn thương

thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ. Jain D.K. và CS (2012) nghiên cứu trên 304 bệnh

nhân tại Ấn Độ, tuổi trung bình của bệnh nhân là 24 và nhóm tuổi 21-30

chiếm tỷ lệ 45,7% [91]. Faglioni W. và CS (2014) nghiên cứu trên 406 bệnh

nhân ở Brazil, tuổi trung bình của bệnh nhân là 28,4 (thấp nhất là 9, cao nhất

là 67 tuổi), trong đó có 57,4% số bệnh nhân ở lứa tuổi 20-30 [92]. Theo Qin

B.G. và CS (2016), tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu tại Trung

Quốc là 33,47± 7,41 [47].

Như vậy, rõ ràng cho dù nghiên cứu được tiến hành ở các nước khác

nhau, có nền kinh tế phát triển ở mức độ khác nhau, ở châu Âu, châu Á hay

châu Mỹ thì độ tuổi của bệnh nhân ở tất cả các nghiên cứu đều là lứa tuổi trẻ,

độ tuổi tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội.

4.1.2. Giới

Theo nhiều nghiên cứu ở trong nước và trên thế giới, tổn thương

ĐRTKCT xảy ra chủ yếu ở nam giới [93].

Theo Dubuisson A.S. và CS (2002), tỷ lệ nam/nữ là 4/1, thấp hơn nhiều

so với nghiên cứu của chúng tôi [94]. Trong nghiên cứu của Jain D.K. và CS

(2012), tỷ lệ nam/nữ lại cao hơn rất nhiều (nam/nữ = 42/1) [91]. Năm 2014,

Faglioni W. và CS đã tổng kết 8 năm (2004 - 2011) nghiên cứu trên 406 bệnh

nhân được phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT, trong đó tỷ lệ nam/nữ là

17 [92].

Nguyễn Ngọc Trung (2019) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, tỷ lệ nam

cao gấp 29 lần so với nữ [6].

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự, nhóm điều trị

bảo tồn tỷ lệ nam/nữ là 13,9. Nhóm điều trị phẫu thuật nam chiếm 100%. Tỷ

lệ nam/nữ chung cả 2 nhóm là 21,7.

Như vậy có thể nói, tuy tỷ lệ nam/nữ ở các nghiên cứu có khác nhau do

sự khác nhau về số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, do tiêu chuẩn

chọn bệnh nhân, thế nhưng các nghiên cứu đều có cùng một xu hướng là nam

bị tổn thương ĐRTKCT nhiều hơn nữ.

Ở Việt Nam, điều này còn có thể được giải thích là do nam giới thường

là lao động chính trong gia đình, phải làm những công việc nặng nhọc liên

quan đến các yếu tố nguy cơ gây tai nạn như: lao động khuân vác, lái xe, đặc

biệt là xe gắn máy, leo cao, trèo cây, chơi thể thao… Tổn thương ĐRTKCT

do chấn thương sẽ làm giảm hoặc mất chức năng chi trên bên tổn thương, làm

giảm năng suất lao động và nhiều khi làm mất khả năng thực hiện động tác. Vì

tổn thương xảy ra ở người trẻ tuổi nên làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến nghề

nghiệp và công tác, bệnh nhân dễ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.

4.1.3. Nguyên nhân tổn thương

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tổn thương ĐRTKCT, hầu hết là do

tai nạn, ví dụ như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hay

rèn luyện thể thao… Trong các nguyên nhân trên, tai nạn giao thông chiếm tỷ

lệ cao nhất [91], [95], [96], [97], trong đó chủ yếu là do xe máy [98]. Tổn

thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ do tai nạn giao thông

ở nhóm điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ cao nhất (73,3%), ở nhóm điều trị phẫu

thuật chiếm 66,7%, chung cả 2 nhóm là 71,1%. Tổn thương do tai nạn sinh

hoạt chiếm tỷ lệ thấp nhất chung cả 2 nhóm (8,9%).

Nguyễn Ngọc Trung (2019) nghiên cứu cho thấy tổn thương do tai nạn

giao thông chiếm tỷ lệ khá cao (76,7%) và toàn bộ là tai nạn xe máy, tiếp theo

là tai nạn sinh hoạt và lao động (đều chiếm 10,0%), thấp nhất là nhóm các tai

nạn khác (bị vật sắc nhọn đâm, chiếm 3,3%). Đây có lẽ là điểm đặc thù của

một số nước đang phát triển như Việt Nam, khi mà người tham gia giao thông

chủ yếu sử dụng xe gắn máy.

Liên quan với những bàn luận ở trên, Narakas A.O (1985) đã đưa ra

“quy tắc bảy mươi” khá nổi tiếng, được trích dẫn bởi nhiều tác giả và được sử

dụng để so sánh kết quả của các trung tâm nghiên cứu khác nhau. Narakas

A.O. cho rằng khoảng 70,0% chấn thương ĐRTKCT xảy ra thứ phát sau tai

nạn giao thông, trong số đó có khoảng 70,0% liên quan đến xe máy, 70,0%

những người đi xe máy này có đa chấn thương, khoảng 70,0% những trường

hợp đa chấn thương có tổn thương thượng đòn và khoảng 70,0% những tổn

thương thượng đòn có ít nhất một rễ bị nhổ. Trong số các rễ bị nhổ, khoảng

70,0% liên quan đến rễ C7, C8 và T1. Cuối cùng là, trong số khoảng 70,0%

các rễ bị nhổ thì khoảng 70,0% có đau mạn tính [99].

Theo nghiên cứu của Midha R. (1997), 1,2% các trường hợp đa chấn

thương nhập viện có tổn thương ĐRTKCT. Nếu chỉ tính riêng chấn thương do

tai nạn xe máy thì 4,2% trường hợp có tổn thương ĐRTKCT, tỷ lệ này cũng

xấp xỉ với tổn thương ĐRTKCT do tai nạn trượt tuyết (4,8%) [100]. Điều này

được lý giải là do cơ chế chấn thương tương tự nhau, hầu hết trong các tai

nạn ngã xe máy hay trượt tuyết, bệnh nhân tiếp đất trong tư thế đập vai, đập

một phía cánh tay hay một bên sườn xuống đất, tư thế này có thể gây ra nhiều

chấn thương khác nhau cho vùng đầu, cổ, chi trên và ĐRTKCT. Thông

thường, ĐRTKCT bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tùy theo tư thế và

lực tiếp đất của nạn nhân.

Một số nghiên cứu khác cũng nhấn mạnh tai nạn xe máy là nguyên

nhân chính. Theo Solagberu B.A. và CS (2006), người đi xe máy là nhóm

dễ bị tổn thương nhất, điều này đặc biệt hay xảy ra ở các nước đang phát

triển, nơi có một số lượng lớn người sử dụng xe máy [101]. Trong nghiên

cứu của Jain D.K. và CS (2012) tại Ấn Độ, tai nạn giao thông đường bộ

chiếm 94,0% trường hợp tổn thương ĐRTKCT, trong đó 90,0% liên quan

tới tai nạn xe máy, 6,0% liên quan tới tai nạn ô tô, 3,0% là người đi bộ và 1,0%

liên quan tới xe tải [91].

Khi phân tích chi tiết hơn các nguyên nhân của tai nạn giao thông,

Faglioni W. và CS (2014) cho rằng, trong các nguyên nhân gây tổn thương

ĐRTKCT thì tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ cao nhất (79,0%). Trong đó có

77,2% số trường hợp là tai nạn do xe gắn máy có phân khối thấp (nhỏ hơn 200 cm3). Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mã lực của động

cơ và mức độ nặng của tổn thương ĐRTKCT (p = 0,106). Sử dụng rượu

trước tai nạn thấy ở 34,4% số bệnh nhân, không có giấy phép lái xe thấy ở

28,6% số bệnh nhân [92]. Ở Brazil, nghiên cứu trên 47 bệnh nhân Oliveira

C.M. và CS (2015) cho biết nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT

cũng là tai nạn giao thông (78,7%) [95].

Ngoài những nguyên nhân trên còn có một số nguyên nhân ít gặp khác,

ví dụ như tai biến trong quá trình điều trị. Vấn đề này tuy gặp với tỷ lệ thấp

nhưng cũng cần được quan tâm đúng mức. Theo báo cáo của Dubuisson A.S.

và CS (2002), trong số 77 chấn thương thương kín và 23 chấn thương hở gây

tổn thương ĐRTKCT, tai nạn ô tô và tai nạn xe máy chiếm gần một nửa, số

còn lại là các tai nạn khác. Đặc biệt trong đó tác giả đưa ra 9 trường hợp tổn

thương ĐRTKCT do sang chấn phẫu thuật, cụ thể là do phẫu thuật vùng dưới

đòn (n=1), trên đòn (n=5), sinh thiết hay cắt khối u vùng nách (n=1), bắc cầu

động mạch dưới đòn (n=1), phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực (n=1) [94].

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào liên quan đến tai

biến điều trị, hiện tại các nghiên cứu trong nước cũng chưa đề cập về nguyên

nhân này. Như vậy có thể nói, nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT ở Việt Nam

chủ yếu là do tai nạn giao thông mà thường là ngã do tai nạn xe máy.

4.1.4. Tổn thương phối hợp

Tổn thương ĐRTKCT thường kết hợp với các tổn thương khác của cơ

thể, đặc biệt là tổn thương ở cột sống cổ và chi trên, những vị trí liền kề với

ĐRTKCT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tổn thương phối hợp nhóm điều

trị bảo tồn có tỷ lệ từ 6,7 - 10,0%, gồm có tổn thương vùng hàm mặt

(6,7%), gãy xương đòn cùng bên (10%), gãy xương chi cùng bên (10%),

tổn thương ngực (6,7%). Nhóm điều trị phẫu thuật gồm có tổn thương vùng

hàm mặt (6,7%), gãy xương đòn cùng bên (6,7%), gãy xương chi cùng

bên (6,7%), tổn thương ngực (6,7%), có 1 trường hợp gãy xương bả vai

cùng bên.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Trung (2019), có 53/60 trường

hợp không có tổn thương phối hợp (88,3%), 3 trường hợp gãy xương chi trên

cùng bên (5,0%), 2 trường hợp gãy xương đòn cùng bên (3,3%); gãy xương

bả vai cùng bên và đa chấn thương cùng có 1 trường hợp (1,7%) [6].

So với một số nghiên cứu khác trên thế giới, tỷ lệ đa chấn thương, đặc

biệt là những chấn thương nặng, gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân

trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ ít hơn rất nhiều. Lý do là vì, trong

nghiên cứu của mình chúng tôi loại trừ những bệnh nhân có tổn thương sọ

não kèm theo liệt. Ở những bệnh nhân đó khó có thể phân định liệt nào là do

tổn thương não, liệt nào là do tổn thương ĐRTKCT.

Tại Ấn Độ, theo nghiên cứu của Jain D.K. và CS (2012), các tổn

thương kết hợp với tổn thương ĐRTKCT bao gồm tổn thương chi dưới

(19,40%), tổn thương chi trên (16,77%), gãy xương đòn (10,19%), tổn

thương hàm mặt (6,57%), chấn thương cột sống (4,93%), gãy xương sườn

(2,63%) và tổn thương khung chậu (0,65%) [91].

Báo cáo của Faglioni W. và CS (2014) cho thấy, trong các tổn

thương phối hợp thì chấn thương vùng đầu (có mất ý thức, rách da đầu, vỡ

xương sọ, xuất huyết nội sọ và phù não) gặp ở 34,2% các trường hợp. Các

tổn thương phối hợp khác bao gồm tổn thương xương dài (38,8%), gãy

xương đòn và xương bả vai (31,9%), chấn thương ngực (12,9%) cũng là

những tổn thương phổ biến. Tác giả cũng đưa ra nhận xét, thông thường ở

các trường hợp đa chấn thương nặng thì tổn thương ĐRTKCT cũng nặng

nề hơn về tính chất và số lượng rễ bị tổn thương, có sự liên quan đáng kể

giữa tổn thương nghiêm trọng của ĐRTKCT (đứt toàn bộ) và các tổn

thương khác vùng vai, đầu mặt, cổ (p=0,014) [92]. Tương tự như vậy,

Midha R. (1997) nhận thấy 72,0% số bệnh nhân nghiên cứu có chấn thương

sọ não kèm theo mất ý thức, trong đó hôn mê chiếm 19% [100].

Sở dĩ có sự khác nhau về tỷ lệ và mức độ tổn thương kết hợp giữa

nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu khác trên thế giới, đó là do

tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (như trên đã trình bày) và nguyên nhân gây tai

nạn. Ở Việt Nam, tai nạn giao thông phần lớn xảy ra đối với những người đi

xe máy. Do điều kiện hạ tầng giao thông của Việt Nam chưa tốt, so với ở

các nước phát triển thì xe máy không thể chạy với tốc độ cao như ô-tô trên

đường cao tốc, tai nạn có xảy ra thì tổn thương cũng không nặng nề như đa

chấn thương ở các nước phát triển như (Châu Âu, Mỹ, Nhật Bản...) [91],

[92], [94], [100].

Khi có tổn thương ĐRTKCT kết hợp với các tổn thương khác, đe doạ

đến tính mạng bệnh nhân thì cần ưu tiên xử trí các tổn thương phối hợp

nghiêm trọng trước, sau đó mới xử trí tổn thương ĐRTKCT. Trong các

bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân bị đa chấn thương

được ưu tiên xử trí thoát sốc, điều trị ổn định các rối loạn nguy hiểm, việc

khám xét và xử trí tổn thương ĐRTKCT được tiến hành sau đó.

4.1.5. Bên bị tổn thương

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bị nhóm điều trị bảo tồn tổn

thương bên trái (53,3%), bên phải (46,7%). Nhóm điều trị phẫu thuật tổn

thương bên trái (66,7%), bên phải (33,3%). Kết quả chung cả 2 nhóm là tổn

thương bên trái (53,3%), bên phải (46,7%). Điều này cho thấy có thể do sự đa

dạng của lực chấn thương, không có một tư thế chấn thương đặc biệt nào dẫn

đến sự khác biệt về tổn thương giữa bên trái và bên phải. Kết quả về bên bị

tổn thương giữa các tác giả Việt Nam và trên thế giới cũng có những điểm

khác nhau. Nguyễn Ngọc Trung (2019) cho thấy ĐRTKCT bên phải bị tổn

thương chiếm 46,7%, bên trái bị tổn thương chiếm 53,3%. Không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tổn thương giữa bên phải và bên trái (p >

0,05) [6]. Trong nghiên cứu của Dubuisson A.S. và CS (2002), có 55 bệnh

nhân bị tổn thương ĐRTKCT ở bên trái và 45 bệnh nhân bị tổn thương bên

phải và 1 bệnh nhân bị tổn thương cả hai bên [94]. Ngược lại, theo nghiên cứu

của Jain D.K. và CS (2012), Faglioni W. và CS (2014), Gu (2011) thì tổn

thương bên phải chiếm tỷ lệ cao hơn, tương ứng là 69,97%, 54,1% và 60% số

bệnh nhân [90], [91], [92].

Phần lớn những nghiên cứu về bên bị tổn thương của ĐRTKCT do chấn

thương cho thấy tổn thương không ưu thế về bên phải hay bên trái. Điều này

được giải thích là do tư thế tiếp đất của bệnh nhân khi bị chấn thương là ngẫu

nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào công bố về mối liên quan giữa tay

thuận của bệnh nhân với bên bị chấn thương khi xảy ra tai nạn. Tuy nhiên

điều này lại có ý nghĩa đối với khả năng lao động của bệnh nhân trong tương

lai, nếu ĐRTKCT bên tay thuận bị tổn thương thì sẽ gây khó khăn cho bệnh

nhân trong quá trình lao động sau này.

4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ

Thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp MRI, nhóm điều trị bảo tồn trong

vòng 30 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,7%. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi

chụp phim từ 90-179 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%). Nhóm điều trị phẫu

thuật trong vòng 30 và ≥ 180 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,7%. Thời gian từ

khi bị bệnh đến khi chụp phim từ 30-90 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3%)

Trung bình thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp phim nhóm điều trị

bảo tồn là 90,47 ± 52,66 ngày. Thời gian muộn nhất là 210 ngày, thời gian

sớm nhất là 2 ngày sau bị bệnh. Thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi

chụp được chụp phim của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật là 72,7 ± 5,28

ngày. Thời gian muộn nhất là 270 ngày, sớm nhất là 14 ngày sau khi bị

bệnh.

Có thể thấy rằng thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được chụp

MRI ở một số bệnh nhân là khá dài và đặc biệt thời gian này trải dài từ 2

đến 270 ngày. Điều này được cho là có một số lý do, đó là phần lớn các

chấn thương xảy ra không quá nghiêm trọng cho nên bệnh nhân không

được chuyển lên tuyến trên điều trị, mặt khác có thể do bệnh nhân thiếu

hiểu biết hoặc không được tư vấn đầy đủ nên đa số họ đến với chúng tôi là

để điều trị di chứng chấn thương, việc đến muộn này ít nhiều ảnh hưởng

đến kết quả điều trị.

Về phương diện chẩn đoán hình ảnh, khoảng cách về mặt thời gian từ

khi bị chấn thương cho đến khi chụp MRI khác nhau có ảnh hưởng đến kết

quả chẩn đoán và các dấu hiệu thu được trên MRI mà người đọc kết quả

cần phải lưu ý. Chúng ta đã biết, ĐRTKCT bắt nguồn từ tuỷ sống ở trong

lòng ống sống, sau đó chui ra ngoài qua lỗ ghép và nằm lẫn trong các cấu

trúc phức tạp của phần mềm vùng cổ. Bình thường, khi không có tổn

thương thì việc quan sát, phân biệt được các thành phần này trên hình ảnh

MRI thông thường là khá khó khăn do chúng có cùng độ tương phản tổ

chức (tức là cùng cường độ tín hiệu). Chỉ khi có máy MRI 3.0 Tesla với

coil và các phần mềm chuyên dụng (Vista Sense) mới cho phép hiện ảnh

chọn lọc ĐRTKCT và việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn. Tuy nhiên khi

bị chấn thương, ĐRTKCT cùng các phần mềm xung quanh cùng bị đụng

dập, phù nề, xung huyết, chảy máu… cho nên nếu bệnh nhân được chụp

MRI sớm sẽ khó phân tách ĐRTKCT và khó phát hiện tổn thương do tổ

chức phù nề làm che lấp tổn thương. Chính vì vậy bệnh nhân nên chờ một

khoảng thời gian nhất định thường sau 2 tuần để cho các thành phần xung

quanh ĐRTKCT bớt phù nề, khi đó quan sát ĐRTKCT sẽ dễ dàng hơn.

Thời gian tốt nhất cho tiến hành phẫu thuật là sau tai nạn khoảng 30 - 90

ngày (tương đương 4 - 12 tuần). Ngay trước khi phẫu thuật cần chụp MRI

để đánh giá toàn diện tổn thương.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Trung (2019), thời gian từ khi bị

bệnh đến khi chụp MRI trong khoảng 30-<90 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất

(43,3%). Thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp MRI từ 180 ngày trở đi

chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,7%). Trung bình thời gian từ khi bị bệnh đến khi

chụp MRI là 69,5  65,0 ngày. Thời gian muộn nhất là 270 ngày, thời gian

sớm nhất là 2 ngày sau khi bị tổn thương. Không có trường hợp nào được

chụp MRI ngay ngày đầu sau khi bị chấn thương.

Theo nghiên cứu của Ochi M. và CS (1994), thời gian từ khi bị chấn

thương cho tới khi được chụp MRI từ 6 tuần trở lên chiếm đa số, riêng có 2

bệnh nhân được chụp ở thời điểm 2 và 5 tuần sau chấn thương [7]. Theo một

nghiên cứu khác của Hems T.E. và CS (1999) trên 26 bệnh nhân, thời gian

trung bình từ khi bị tổn thương tới khi được chụp MRI là 36 ngày (3 - 246

ngày) [102]. Trong nghiên cứu của Qin B.G. và CS (2016), thời gian này là

3,67 ± 1,42 tháng [47]. Như vậy, số liệu của chúng tôi tương đối phù hợp với

các nghiên cứu trên.

4.2. Đặc điểm lâm àng, điện thần kinh cơ và h nh ảnh cộng hƣởng từ

bệnh nhân tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị

Trong 11 trường hợp bị liệt hoàn toàn nhóm điều trị bảo tồn, đa số các

trường hợp có chức năng cơ theo các nhóm động tác gấp, giạng, sấp, duỗi,

khép, ngửa đều ở mức M0 (từ 10/11 đến 11/11 trường hợp).

Trong 5 trường hợp bị liệt hoàn toàn nhóm điều trị phẫu thuật, toàn bộ

các trường hợp có chức năng cơ theo các nhóm động tác gấp, giạng, sấp, duỗi,

khép, ngửa đều ở mức M0.

Trong 19 trường hợp bị liệt không hoàn toàn nhóm điều trị bảo tồn:

Các cơ có sức cơ M4 chủ yếu là cơ thang (19/19 trường hợp), cơ đối chiếu

ngón cái (9/19 trường hợp), cơ gấp cổ tay trụ (9/19 trường hợp), cơ gian cốt I

(9/19 trường hợp). Các cơ có sức cơ M0 chủ yếu là cơ dưới gai (15/19 trường

hợp), cơ trên gai (15/19 trường hợp), cơ nhị đầu (12/19 trường hợp), cơ Delta

100

(11/19 trường hợp). Các cơ có sức cơ M1, M2, M3 có từ 1/19 đến 7/19 trường

hợp.

Trong 10 trường hợp bị liệt không hoàn toàn nhóm điều trị phẫu thuật: Các

cơ có sức cơ M4 chủ yếu là cơ thang (10/10 trường hợp), cơ đối chiếu ngón cái

(6/10 trường hợp), cơ gấp cổ tay trụ (6/10 trường hợp), cơ gian cốt I (6/10 trường

hợp). Các cơ có sức cơ M0 chủ yếu là cơ dưới gai (8/10 trường hợp), cơ trên gai

(4/10 trường hợp), cơ nhị đầu (7/10 trường hợp), cơ Delta (4/10 trường hợp). Các

cơ có sức cơ M1, M2, M3 có từ 1/10 đến 4/10 trường hợp.

4.2.2. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chiều dài rễ C5 là

54,59±7,30mm, rễ C6 là 47,11±7,44mm, rễ C7 là 42,29±9,80mm, rễ C8 là

28,71±7,68mm, rễ T1 là 22,74±6,04mm. Như vậy có thể thấy các rễ

ĐRTKCT ngắn dần từ C5 đến T1.

Theo Lê Văn Cường, khi phẫu tích trên 36 ĐRTKCT (gồm 17

ĐRTKCT bên phải và 19 ĐRTKCT bên trái) cho thấy kết quả chiều dài của rễ

C5 là 42,47± 9,37(30,0-62,2) mm, rễ C6 là 42,87±4,48 (25,0±62,2)mm.

Khi phẫu tích trên 29 ĐRTKCT (15 ĐRTKCT bên phải và 14 ĐRTKCT bên

trái) cho thấy chiều dài của rễ C8 là 48,11±15,89 (19,1-77,4) mm, chiều dài

của rễ T1 là 49,68±15,39 (28,4±80,5)mm [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi về chiều dài của các rễ ĐRTKCT khác kết quả nghiên cứu của Lê Văn

Cường do phương pháp sử dụng đo khác nhau: tác giả Lê Văn Cường đo trên

xác, còn trong nghiên cứu của chúng tôi đo trên MRI 3.0 Tesla. Phương pháp

đo trực tiếp trên tiêu bản xác hoặc trong phẫu thuật cho kết quả không gian 3

chiều, nhưng bắt buộc phải sử dụng các biện pháp can thiệp.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chiều dài thân trên trung bình là

24,78±4,92mm, thân giữa trung bình là 25,26±4,27mm, thân dưới trung bình

là 22,63±6,06mm.

101

Lê Văn Cường phẫu tích trên 35 ĐRTKCT (gồm 18 ĐRTKCT bên phải

và 17 ĐRTKCT bên trái) cho thấy kết quả chiều dài của thân trên là

13,0±6,59 (4,4-39,5)mm, chiều dài của ngành trước là 36,03±9,49 (21,8-

59,0)mm, ngành sau là 30,05±11,46 (7,3-8,2)mm. Khi phẫu tích trên 36

ĐRTKCT (gồm 18 ĐRTKCT bên phải và 18 ĐRTKCT bên trái) cho thấy

chiều dài của thân giữa là 65,31±11,09 (4,08-87,2) mm. Chiều dài của thân

dưới là 22,09±11,46 (6,4-33,4)mm [1]. Nghiên cứu của chúng tôi các kết quả

cũng khác với Lê Văn Cường do phương pháp sử dụng khác nhau.

Lee J.P. và CS (2009) nghiên cứu dựa trên phẫu tích xác cho thấy, tác

giả đưa ra phương pháp xác định chiều dài từ các điểm của ĐRTKCT tới các

mốc xương giải phẫu. Phương pháp đo này khác biệt với nghiên cứu của

chúng tôi, phương pháp này có điểm hạn chế là không trực tiếp chỉ ra được

chiều dài trung bình của các rễ ĐRTKCT và các thân của ĐRTKCT [103].

Bảng 4.1. Xác định chiều dài của đám rối thần kinh cánh tay tới các mốc

xương giải phẫu.

Khoảng cách Chiều dài (mm)

Điểm hợp nhất tạo nên thân trên 21 ± 7 (12-30)

Từ củ Điểm chia ra 2 ngành của thân trên 42 ± 5 (34-47) Chassaignac tới

Điểm chia ra 2 ngành của thân giữa 43 ± 10 (35-47)

Điểm hợp nhất tạo nên thân trên 44 ± 11 (32-54) Từ bờ trên xương

đòn tới Điểm chia ra 2 ngành của thân trên 19 ± 4 (5-25)

Điểm hợp nhất tạo nên bó ngoài 1,5 ± 8 (-10-10)

Từ bờ dưới của Điểm bắt đầu thần kinh giữa 57 ± 7 (50-65) xương đòn tới

* Nguồn: Le J.P. và CS (2009) [103].

Điểm hợp nhất tạo nên thân trên 48 ± 6 (40-52)

102

4.2.3. Vị trí và số lượng các rễ tổn thương trên cộng hưởng từ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương

nhóm điều trị bảo tồn ở bên phải nhiều hơn ở bên trái. Các rễ càng thấp thì tỷ

lệ bị tổn thương càng thấp: tỷ lệ các rễ C5 bị tổn thương là cao nhất (93,3%),

tỷ lệ các rễ T1 bị tổn thương là thấp nhất (90%). Số lượng rễ thần kinh bị tổn

thương nhóm điều trị phẫu thuật ở bên trái nhiều hơn ở bên phải. Các rễ càng

thấp thì tỷ lệ bị tổn thương càng thấp: tỷ lệ các rễ C6 bị tổn thương là cao nhất

(66,7%), tỷ lệ các rễ C8 và T1 bị tổn thương là thấp nhất (33,3%). Tỷ lệ các

BN có 5 rễ tổn thương đồng thời trong nhóm điều trị bảo tồn, nhóm điều trị

phẫu thuật và chung cả 2 nhóm là cao nhất chiếm lần lượt là 46,7%, 60,0%,

51,1%, có 1 trường hợp tổn thương khác ngoài rễ.

Trong nhóm điều trị bảo tồn, tất cả các rễ (từ C5 tới T1) và thân trên bị

tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa, thân dưới và tất cả các bó

tổn thương chủ yếu là phù nề. Hình ảnh tổn thương đứt không hoàn toàn xảy

ra ở rễ T1 với số lượng cao nhất (12 trường hợp). Hình ảnh tổn thương đứt

hoàn toàn xảy ra ở rễ C7 với số lượng cao nhất (22 trường hợp). Hình ảnh tổn

thương phù nề xảy ra ở rễ C6, C7 và bó trong là cao nhất (11 trường hợp).

Hình ảnh tổn thương giả thoát vị màng tủy xảy ra ở rễ C8 với số lượng cao

nhất (15 trường hợp). Hình ảnh tổn thương trong bao, phù tủy và teo xảy ra ở

ít trường hợp.

Trong nhóm điều trị phẫu thuật, tất cả các rễ (từ C5 tới T1) và thân trên

bị hình ảnh tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa, thân dưới và

tất cả các bó tổn thương chủ yếu là hình ảnh phù nề. Hình ảnh tổn thương đứt

hoàn toàn xảy ra ở rễ C6, C7 với số lượng cao nhất (11 trường hợp). Hình

ảnh tổn thương đứt không hoàn toàn xảy ra ở rễ C7 với số lượng cao nhất (2

trường hợp). Hình ảnh tổn thương phù nề xảy ra ở tất cả các rễ . Hình ảnh

103

GTVMT xảy ra ở rễ C7 với số lượng cao nhất (7 trường hợp). Tổn thương

trong bao, phù tủy có 1 Thường hợp và không có trường hợp nào bị teo rễ.

Tỷ lệ tổn thương các rễ của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên

cứu khác: trong số các rễ, tổn thương rễ C5 và C6 là cao nhất [104].

Trong nghiên cứu của Ochi M. và CS (1994), tiến hành trên 34 bệnh

nhân sử dụng 3 loại máy khác nhau: Siemens Asahi Meditic (0,1 Tesla) với 5

bệnh nhân, máy Fuji Picker International Vista (0,5 Tesla) với 10 bệnh nhân

và máy GE Signa (1,5 Tesla) với 19 bệnh nhân. Trên máy Siemens Asahi

Meditic và máy Fuji Picker International Vista tiến hành chụp trên 2 mặt cắt

đứng ngang và đứng dọc, còn trên máy GE Signa (1,5 Tesla) đánh giá tổn

thương ĐRTKCT trên mặt cắt ngang và mặt phẳng đứng, chếch 40 [7]. Ochi

M. và CS (1994) cho thấy, việc đánh giá tổn thương nhổ rễ ở C5 và C6 khá dễ

dàng với tổn thương nhổ rễ ở C5 là 84,2% (16/19 bệnh nhân), C6 là 94,7%

(18/19 bệnh nhân), với việc đánh giá tổn thương GTVMT cũng cho kết quả

tương tự với tổn thương ở C5 là 84,2% (16/19 bệnh nhân) và C6 là 94,7%

(18/19 bệnh nhân) [7]. Đối chiếu với cơ chế chấn thương, có sự liên quan

giữa dấu hiệu nhổ rễ và GTVMT, vì nguyên nhân chính gây nên GTVMT

chính là nhổ rễ. Trong nghiên của chúng tôi nhổ rễ tại vị trí C7, C8 lần lượt

là: 4,7% và 3,7%; với GTVMT lần lượt là: 8,7% và 6,7%.

Hems T.E. và CS (1999) cho biết, nhổ rễ là một tổn thương nghiêm

trọng. Sau chấn thương, các dấu hiệu đầu tiên thường liên quan tới tủy

sống. Trong vòng 1 tuần sau tổn thương, thường có phù nề và chảy máu

trong tủy, đó là bằng chứng rõ ràng là có tổn thương ở vị trí tương ứng.

Màng cứng tuỷ rách, GTVMT xuất hiện, dịch thoát ra khỏi vị trí tổn

thương trong giai đoạn sớm nhưng sau đó mô sẹo kéo tủy về phía tổn

thương. Kiểm tra màng nhện, màng cứng và khoang dưới màng cứng có thể

thấy xuất huyết hoặc sẹo. Rễ bụng và rễ lưng không thể quan sát được khi

104

phẫu thuật do nằm trong ống sống do đó không thể khẳng định được tổn

thương rễ. Có thể thấy rễ bình thường trên phim cắt ngang hoặc phim cắt

đứng dọc ở vị trí lỗ gian đốt sống do đó có thể so sánh giữa 2 bên. Nếu lỗ

gian đốt sống trống thì chỉ ra có tổn thương tiền hạch các rễ thần kinh.

GTVMT do chấn thương có thể thấy trên phim chụp tủy hoặc ở mặt cắt

ngang hoặc đứng ngang. Cuối cùng, hình ảnh các cơ dựng sống bị cắt bỏ có

thể cho bằng chứng gián tiếp về nhổ rễ. Sự tàn phá và sự thay thế bởi tổ

chức mỡ cho thấy sự tổn thương rễ nhưng có lẽ chỉ có thể nhận thấy nếu ít

nhất hai hay ba rễ bị tổn thương. Cả 3 trường hợp chỉ ra dấu hiệu này được

thấy hơn 2 tháng sau khi bị tổn thương [102]. Giống như Hems TE và CS

(1999), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với những bệnh nhân đến chụp

sớm và muộn thì các dấu hiệu tổn thương đặc trưng cũng khác nhau. Bệnh

nhân đến sớm thường có các dấu hiệu: dập tủy, đụng dập, phù nề, GTVMT,

tổn thương trong bao, nhổ rễ. Bệnh nhân đến muộn thấy: phù tủy, đứt không

hoàn toàn, đứt, teo. Trong đó các dấu hiệu như nhổ rễ, đứt rễ hoàn toàn hay

không hoàn toàn đều có thể xuất hiện khi bệnh nhân đến sớm hay muộn.

Trong nghiên cứu của Dubuisson A.S. và CS (2002), có 39 bệnh nhân

bị tổn thương giằng giật, 19 bệnh nhân (48,7%) bị tổn thương rễ C5, C6, 15

bệnh nhân (38,5%) bị tổn thương rễ C5, C6, C7 và 19 bệnh nhân (48,7%)

tổn thương tủy hoặc tổn thương tủy - thần kinh (ở đây không thấy tác giả

giải thích tổn thương của tủy là dập hay phù nề) [94]. Nghiên cứu này cũng

phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi mà tổn thương các rễ trên cao

chiếm phần lớn, cụ thể là C5 (76,6%), C6 (81,6%) và C7 (85,0%).

Nghiên cứu của Qin B.G. và CS (2016) cho thấy, có 51 nang

GTVMT ở 23 bệnh nhân (44,0%), đây là tổn thương xuất hiện nhiều nhất

và được mô tả là hình ảnh nang dịch có cường độ tín hiệu cao ở trong và

ngoài lỗ ghép, trong đó có 31 trường hợp tổn thương ở bên phải và 20

trường hợp ở bên trái. Hình thái học của GTVMT khá đa dạng, nhưng cơ

105

bản là hình tam giác. Biến dạng tủy sống thấy ở 6 bệnh nhân (không thấy

tác giả nói cụ thể tổn thương của tủy là dập tuỷ hay phù nề). Trong 33 bệnh

nhân, tổn thương đứt vùng hậu hạch (đây chính là các tổn thương tính từ rễ

trở đi) thấy rõ ở 26 trường hợp (78,78%) [47]. Còn trong nhóm điều trị

bằng bảo tồn của chúng tôi có GTVMT chiếm 40/150 rễ (26,7%); đứt hoàn

toàn chiếm 96/150 rễ (64,0%); trong nhóm phẫu thuật có GTVMT chiếm

14/75 (18,7%), đứt hoàn toàn chiếm 46/75 (61,3%). Mặc dù số liệu có khác

nhau, nhưng điều này cũng cho thấy hai nghiên cứu đều thấy tổn thương

đứt chiếm tỷ lệ cao nhất.

4.2.4. Kết quả điện thần kinh cơ

Đám rối thần kinh cánh tay gồm nhiều cấu phần, các cấu phần được

định khu dựa vào mốc giải phẫu. Rễ là thành phần trước hạch, nằm trong lỗ

liên hợp, các thành phần sau hạch và nằm ngoài lỗ liên hợp bao gồm dây thần

kinh gai sống, thân, ngành, bó. Lấy xương đòn làm mốc giải phẫu, ĐRTKCT

được định khu thành phần ĐRTKCT trên xương đòn bao gồm dây thần kinh

gai sống (spinal cord), thân (trunk). Rễ (roots) cũng được coi là thành phần

trên xương đòn trong định khu tổn thương. Phần ĐRTKCT dưới xương đòn là

đoạn bó (cord).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả vị trí rễ tổn thương trên điện

thần kinh cơ nhóm điều trị bảo tồn cho thấy: ở bên phải, số lượng rễ bị tổn

thương trước hạch và sau hạch là như nhau. Ở bên trái, số lượng rễ bị tổn

thương ở trước hạch lớn hơn số lượng rễ bị tổn thương ở sau hạch.

Nhóm điều trị phẫu thuật cho thấy ở bên phải, vị trí C5, C6, C7 số

lượng rễ bị tổn thương trước hạch và sau hạch là như nhau. Ở bên trái, số

lượng rễ bị tổn thương ở trước hạch lớn hơn số lượng rễ bị tổn thương ở

sau hạch.

106

Kết quả này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, đối tượng

nghiên cứu chủ yếu có tiền sử chấn thương do tai nạn giao thông, tuy nhiên

điều này phù hợp với đặc điểm giải phẫu và cơ chế gây chấn thương. Chấn

thương do tai nạn giao thông có cơ chế va đập trực tiếp, phần ĐRTKCT dưới

xương đòn được bảo vệ bởi thành ngực do vậy ít bị tổn thương hơn phần trên

xương đòn không được thành ngực bảo vệ.

Kết quả của chúng tôi cũng khá tương đồng với nghiên cứu của

Moghekar và cộng sự (2007) [105] trên 203 trường hợp cho thấy, tổn thương

ĐRTKCT trên xương đòn chiếm 90%; Barman A. và CS (2012) [106] nghiên

cứu trên 106 trường hợp cũng cho thấy, tỷ lệ tổn thương ĐRTKCT trên xương

đòn chiếm 92,4%. Đối với mỗi mức tủy sống (C5-T1) tổn thương sau hạch

(tổn thương thần kinh gai sống) luôn chiếm ưu thế hơn tổn thương trước hạch

(tổn thương rễ). Tuy nhiên, đối với ngang mức C5/C6, sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê. Tổn thương ngang mức C7/C8/T1 sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê, điều này không phù hợp với đặc điểm giải phẫu, do thần kinh gai

sống C8/T1 ngắn hơn, góc đi ra nhỏ hơn và không có dây chằng giữa lớp vỏ

dây thần kinh (epineurium) và mỏm ngang nên tổn thương ngang mức

C8/T1 thương ảnh hưởng phần trước hạch (nhổ rễ - root avulsions). Điều

này có thể giải thích trong việc chọn lựa phẫu thuật thường ưu tiên đối

tượng còn bảo tồn rễ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các bệnh nhân có 5 rễ tổn thương

đồng thời chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả nhóm được điều trị bảo tồn lẫn nhóm

điều trị phẫu thuật và chung cả 2 nhóm. Điều này chứng tỏ, chấn thương

ĐRTKCT gây tổn thương phức tạp, tổn thương kết hợp nhiều thành phần, các

thành phần thuộc ĐRTKCT cao (upper brachial plexus - UBP) dễ tổn thương

hơn so với thành phần thuộc ĐRTKCT thấp (lower brachial plexus – LBP).

ĐRTKCT là một cấu trúc nhiều thành phần, các thành phần thấp (C8/T1, thân

107

dưới) được bảo vệ bởi thành ngực – xương đòn nên ít bị ảnh hưởng hơn trong

chấn thương do tai nạn giao thông, những chấn thương có cơ chế va đập tại

chỗ và cơ chế kéo dãn đầu cổ - vai.

Nghiên cứu của Luo T.D. và CS (2019) [18] cho thấy tổn thương ngang

mức C5/C6/C7 là 63%, Mohamed Y.E. (2016) [96] cũng chứng minh tổn

thương ngang mức C5/C6 chiếm ưu thế với tỷ lệ 60%. Nghiên cứu của chúng

tôi có tỷ lệ tổn thương ĐRTKCT toàn bộ là 37,5%, tổn thương ĐRTKCT cao

chiếm 62,5%, không có trường hợp nào tổn thương ĐRTKCT thấp đơn thuần,

kết quả của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Luo T.D.

(2019) [18] và Mohamed Y. E. (2016) [96] với tỷ lệ tổn thương ĐRTKCT cao

tương ứng 63% và 60%.

Nhằm định khu một tổn thương trước hạnh (tổn thương rễ), nghiên cứu

của chúng tôi căn cứ vào sự bảo toàn các sợi trục cảm giác thông qua đánh giá

biên độ SNAPs, có nghĩa là nếu SNAPs bình thường thì xác định tổn thương

rễ cảm giác, SNAPs giảm hoặc mất đó là bằng chứng định khu tổn thương sau

hạch (dây thần kinh gai sống/thân .. ). Trong nghiên cứu của chúng tôi không

có kỹ thuật đánh giá trực tiếp sự bảo tồn các sợi trục vận động trước hạch (rễ

trước), do đó tổn thương sợi trục vận động trước hạch được chẩn đoán gián

tiếp bởi tổn thương sợi trục cảm giác trước hạch. Tuy nhiên, khi tồn tại tổn

thương sợi trục sau hạch, rất khó để khẳng định có tổn thương trước hạch

đồng thời hay không bởi sự hạn chế về thiết bị và kỹ thuật. Để đánh giá mối

liên quan tổn thương giữa các thành phần ĐRTKCT do chấn thương, chúng

tôi phân tích mối liên quan tổn thương theo tầng tủy trước hạch hay sau hạch.

Trong nghiên cứu Luo T.D. (2019) [18] cho thấy tổn thương ngang

mức C5 đồng thời với tổn thương ngang mức C6 dù là tổn thương trước hạch

hay sau hạch, tỷ lệ tổn thương đồng thời ngang mức C5 và C6 luôn cao hơn

tổn thương riêng một trong hai thành phần này. Tổn thương ngang mức T1

108

luôn đồng thời tổn thương ngang mức C8. Với cơ chế tổn thương do kéo dãn

trong chấn thương tai nạn giao thông, tổn thương ngang mức C5 đồng thời

tổn thương ngang mức C6 và tổn thương ngang mức C8 đồng thời tổn thương

ngang mức T1 là phù hợp với đặc điểm giải phẫu. Thần kinh gai sống C7 sau

khi ra khỏi lỗ tiếp hợp tiếp tục kéo dài tạo thành thân giữa, tổn thương ngang

mức C7 có mối liên quan với các thành phần khác như thế nào. Tổn thương

ngang mức C7 đồng thời với tổn thương ngang mức C5/C6 có tỷ lệ cao hơn

so với tỷ lệ tổn thương ngang mức C7 mà không có tổn thương ngang mức

C5/C6 đồng thời. Tỷ lệ tổn thương ngang mức C8/T1 đồng thời với tổn

thương ngang mức C7 cao hơn so với tỷ lệ không kèm theo tổn thương ngang

mức C7. Mặt khác, tỷ lệ tổn thương đồng thời ngang mức C7 với C5/C6 cao

hơn so với tổn thương ngang mức C7 đồng thời với C8/T1. Điều này cho

thấy, tổn thương ngang mức C7 có hoặc không kèm theo tổn thương ngang

mức C8/T1, nhưng luôn kèm theo đồng thời tổn thương ngang mức C5/C6

cho mô hình tổn thương ĐRTKCT cao.

Phần thấp ĐRTKCT gồm thành phần ngang mức C8/T1, phần này

được bảo bệ bởi thành ngực, xương đòn và cơ bậc thang, do vậy ít bị ảnh

hưởng bởi cơ chế gây tổn thương trong chấn thương do tai nạn giao thông.

Tổn thương ngang mức C8/T1 thường gặp trong mô hình tổn thương

ĐRTKCT toàn bộ (tổn thương toàn bộ ngang mức C5-T1), khi so sánh với tỷ

lệ tổn thương C8/T1 không kèm theo tổn thương đồng thời C5/C6/C7.

Tóm lại, các đặc điểm vị trí rễ tổn thương trong nghiên cứu của chúng

tôi phù hợp với cơ chế gây tổn thương do tai nạn giao thông, và phù hợp với

cấu trúc giải phẫu ĐRTKCT.

109

4.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

4.3.1. Phương pháp điều trị

Điều trị ĐRTKCT được chia thành 2 nhóm phương pháp, đó là phương

pháp điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Phẫu thuật thường đem lại hiệu

quả khi tiến hành từ 3-6 tháng sau chấn thương [107], [108]. Trong đó, có một

số nghiên cứu trên thế giới cho thấy thời gian trung bình giữa chấn thương và

phẫu thuật còn dài hơn 6 tháng là 11,25 tháng [109]. Qua các kết quả nghiên

cứu và điều trị liệt ĐRTKCT cho thấy, điều trị bảo tồn nên được chỉ định

trong những trường hợp tổn thương chưa có chỉ định phẫu thuật hoặc kết hợp

sau phẫu thuật [110].

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT tùy

thuộc vào số lượng rễ tổn thương và vị trí rễ tổn thương. Đối với các tổn

thương liệt hoàn toàn, thường áp dụng các phương pháp phẫu thuật giải

phóng, nối lại, ghép đoạn, chuyển thần kinh, chuyển cơ chức năng tự do,

chuyển cơ chức năng cuống mạch liền [111], [112], [113]. Trong các phương

pháp trên, chuyển thần kinh đóng vai trò quan trọng và ngày càng được áp

dụng rộng rãi [114], [115], [116].

Trong nghiên cứu của chúng tôi: ở nhóm điều trị ngoại khoa, tỷ lệ sử

dụng phương pháp chuyển thần kinh là cao nhất chiếm 53,3% các trường hợp,

kết hợp ghép và chuyển thần kinh trên 1 trường hợp, chiếm 6,7%. Trong

nhóm điều trị ngoại khoa, tỷ lệ sử dụng phương pháp chuyển thần kinh là cao

nhất chiếm 53,3% các trường hợp, kết hợp ghép và chuyển thần kinh trên 1

trường hợp, chiếm 6,7%.

Phương pháp chuyển thần kinh được chia ra thành chuyển thần kinh

ngoại đám rối và chuyển thần kinh nội đám rối. Chuyển thần kinh ngoại đám

rối là chuyển các nguồn thần kinh không thuộc đám rối bị tổn thương cho các

dây thần kinh của chi liệt để tái phân bố thần kinh. Chuyển thần kinh nội đám

110

rối là dùng các mỏm cụt còn lại của ĐRTKCT bị tổn thương hoặc những thần

kinh ít quan trọng ở chi liệt không hoàn toàn chuyển ưu tiên cho những thần

kinh đóng vai trò chức năng quan trọng hơn của chi. Nguồn thần kinh nội

đám rối nếu còn thì có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì:

có số lượng sợi trục lớn hơn và vỏ não dễ dàng thích nghi (chức năng sau

phục hồi sinh lý hơn).

4.3.2. Các kết quả điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với những bệnh nhân liệt hoàn

toàn, sau điều trị bảo tồn, có 3 bệnh nhân có chức năng duỗi, khép, ngửa được

chuyển từ mức M0 sang mức M1. Còn đa số các bệnh nhân không có sự thay

đổi các chức năng cơ theo các nhóm động tác. Sau điều trị phẫu thuật: có 3

bệnh nhân có chức năng gấp, giạng, sấp được chuyển từ mức M0 sang mức

M4. Còn đa số các bệnh nhân không có sự thay đổi các chức năng cơ theo các

nhóm động tác. Với các bệnh nhân bị liệt không hoàn toàn ĐRTKCT, sau

điều trị bảo tồn, đa số sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ được cải

thiện. Trong đó, có 5 trường hợp cơ dưới gai có sức cơ được cải thiện rõ. Sau

điều trị phẫu thuật cho kết quả cải thiện về sức cơ ở các nhóm cơ dưới gai, cơ

trên gai, cơ nhị đầu, cơ Delta.

Trong nghiên cứu kết quả chuyển thần kinh điều trị liệt hoàn toàn

ĐRTKCT do nhổ các rễ thần kinh của Nguyễn Viết Ngọc và CS (2019) cho

thấy kết quả sau mổ trên 24 tháng cho thấy giạng vai M3 là 22/30, gấp khuỷu,

gấp cổ tay và các ngón tay đạt ≥M3 lần lượt là 23/30, 13/30 và 8/30, phục hồi

cảm giác ở bàn tay mức ≥ S2 là 24/30 bệnh nhân. Chuyển thần kinh XI cho

thần kinh trên vai và chuyển toàn bộ rễ C7 bên lành phục hồi thần kinh cơ bì,

nhánh trước thần kinh nách và thần kinh giữa qua 2 đoạn ghép thần kinh trụ

có mạch nuôi là phẫu thuật hiệu quả, an toàn với nguồn cho ổn định [117].

111

Trong nghiên cứu của Mohammad M.A. và CS (2017), chia 2 nhóm trẻ

em bị tổn thương ĐRTKCT, nhóm I (n=29) được tái tạo lại ĐRTKCT mà

không có sự chuyển giao thần kinh xa. Nhóm II (n=26) được tái tạo bao gồm

sự chuyển giao dây thần kinh xa để gấp khuỷu. Ở cả 2 nhóm, đều cho kết quả

tốt (trên 96%) về chức năng gấp khuỷu. Nhóm II cho kết ủa tốt hơn về chức

năng dạng vai và duỗi cổ tay hơn nhóm I [110]. Trong nghiên cứu của Rasulic

L. và CS (2017) cho thấy sau ghép dây thần kinh, bệnh nhân có tỷ lệ hồi phục

tốt (56,7%), Sau phẫu thuật, 82,6% bệnh nhân có cải thiện đáng kể, 82,6%

hài lòng và 81,2% phản hồi tích cực khi được hỏi liệu họ có phẫu thuật lại

nếu biết trước kết quả hiện tại hay không [118]. Trong các nghiên cứu

khác cũng chứng minh phẫu thuật đã giúp ích hiệu quả cho việc phục hồi

chức năng của ĐRTKCT [119], [120], [121], [122], [123].

Kết quả khảo sát cảm giác trước và sau điều trị: Trong 30 trường hợp

điều trị bảo tồn, sau điều trị có một trường hợp kết quả khảo sát cảm giác thần

kinh giữa được cải thiện. Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị

có một trường hợp kết quả khảo sát thần kinh giữa được cải thiện.

Kết quả khảo sát vận động trước và sau điều trị: trong 30 trường hợp

điều trị bảo tồn, sau điều trị có một trường hợp kết quả khảo sát vận động thần

kinh giữa được cải thiện. Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị

có một trường hợp kết quả khảo sát vận động thần kinh giữa được cải thiện.

Kết quả sóng F sau điều trị: Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau

điều trị không thấy có sự cải thiện về kết quả sóng F. Trong 15 trường hợp

điều trị phẫu thuật, sau điều trị có cải thiện ít về %(tần số) thần kinh giữa và

thần kinh trụ.

Kết quả khảo sát điện thế tự phát sau điều trị: trong 30 trường hợp điều

trị bảo tồn, kết quả khảo sát điện thế tự phát sau điều trị của cơ dưới gai, cơ

112

trên gai, cơ Delta đều có cải thiện. Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật,

kết quả khảo sát điện thế tự phát sau điều trị của các cơ đều cải thiện.

Kết quả tuyển nạp sau điều trị: Trong 30 trường hợp ở nhóm điều trị

bảo tồn, kết quả tuyển nạp sau điều trị có sự cải thiện ở nhóm cơ dưới gai, cơ

trên gai, cơ nhị đầu và cơ Delta. Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, kết

quả tuyển nạp sau điều trị cải thiện ít ở cơ cơ dưới gai, cơ trên gai, cơ nhị đầu,

cơ Delta. Có nhiều trường hợp trước điều trị không ghi được tuyển nạp nhưng

sau điều trị bảo tồn ghi được tuyển nạp. Không ghi được tuyển nạp tức là

không có đơn vị vận động nào tham gia, như vậy phản ánh tình trạng mất

chi phối hoàn toàn hoặc cơ teo do không có đơn vị vận động nào tham gia.

Sự thay đổi tuyển nạp chủ yếu nhìn thấy ở cơ dưới gai, cơ trên gai trong

nhóm điều trị bảo tồn mà ít nhìn thấy sự thay đổi trong nhóm điều trị phẫu

thuật. Điều này có thể do sự khác biệt về thời gian giữa hai phương pháp,

và do thời gian theo dõi sau phẫu thuật chưa được dài nên sự thay đổi sau

mổ còn hạn chế.

Kết quả khảo sát hình thái (đơn vị vận động) sau điều trị: Trong 30

trường hợp ở nhóm điều trị bảo tồn và 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, kết

quả khảo sát hình thái sau điều trị cải thiện ở có đối chiếu ngón cái và cơ gian

cốt I. Khi tuyển nạp tối đa thì có hiện tượng giao thoa, ở trạng thái bình

thường thì giao thoa hoàn toàn, trạng thái không hoàn toàn thì giao thoa

không hoàn toàn tức là có sự suy giảm đơn vị vận động khi tham gia co cơ

gắng sức. Trạng thái hoàn toàn không có giao thoa thì số lượng đơn vị vận

động ít nhất, tương ứng với trạng thái tổn thương không hoàn toàn.

113

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 45 bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

trong đó điều trị bảo tồn (30 bệnh nhân), điều trị phẫu thuật (15 bệnh nhân)

chúng tôi rút ra được các kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm àng, điện thần kinh cơ và h nh ảnh cộng hƣởng từ bệnh

- Tuổi trung bình: 27,07 ± 7,45. Nam chiếm 95,6%, nữ chiếm 4,4%. Tổn

nhân tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (71,1%). Tổn thương phối hợp

có tỷ lệ từ 2,2 – 8,9%, gồm có tổn thương vùng hàm mặt, gãy xương đòn cùng

bên, gãy xương chi cùng bên, tổn thương ngực, tổn thương bụng, gãy xương bả

vai cùng bên. Tỷ lệ bên trái bị tổn thương (53,3%) cao hơn bên phải (46,7%).

Thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp phim là 90,47 ± 52,66 ngày (nhóm điều trị

bảo tồn), và 72,7 ± 5,28 ngày (nhóm phẫu thuật).

- Nhóm được điều trị bảo tồn có 11 trường hợp liệt hoàn toàn, 19

trường hợp liệt không hoàn toàn. Nhóm được điều trị phẫu thuật có 5 trường

hợp liệt hoàn toàn và 10 trường hợp liệt không hoàn toàn.

Ở nhóm điều trị bảo tồn có từ 10/11 - 11/11 trường hợp có chức năng

cơ theo các nhóm động tác ở mức M0; ở nhóm điều trị phẫu thuật, 5/5 trường

hợp có kết quả đều ở mức M0.

Trên các bệnh nhân liệt không hoàn toàn: ở cả nhóm điều trị bảo tồn và

nhóm điều trị phẫu thuật các bệnh nhân liệt một hoặc nhiều cơ ở các mức độ

khác nhau.

Trên phim MRI, tỷ lệ hình ảnh tổn thương đứt hoàn toàn ở các rễ đám

rối là cao nhất (40,0 - 73,3%), tiếp theo là hình ảnh phù nề (13,3-36,7%) , giả

thoát vị màng tủy (3,3-50,0%), đứt không hoàn toàn (0 - 40,0%). Các rễ (từ

C5 tới T1) và thân trên bị tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa,

thân dưới và tất cả các bó tổn thương chủ yếu là phù nề.

114

Tỷ lệ các bệnh nhân có 5 rễ tổn thương đồng thời trong nhóm điều trị

bảo tồn, nhóm điều trị phẫu thuật và chung cả 2 nhóm là cao nhất chiếm lần

lượt là 46,7%, 60,0%, 51,1%, có 1 trường hợp tổn thương khác ngoài rễ.

Trên điện thần kinh cơ nhóm cả hai nhóm điều trị vị trí rễ bên phải có

tổn thương trước hạch và sau hạch như nhau, bên trái tổn thương trước hạch

lớn hơn tổn thương ở sau hạch.

2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

Nhóm điều trị bảo tồn có 30 bệnh nhân. Nhóm điều trị ngoại khoa,

53,3% được chuyển thần kinh, 13,3% được nối thần kinh, 26,7% được ghép

đoạn thần kinh, 6,7% được ghép và chuyển thần kinh.

Ở những bệnh nhân liệt hoàn toàn, sau điều trị bảo tồn, có 3 bệnh nhân

có chức năng duỗi, khép, ngửa được chuyển từ mức M0 sang mức M1. Còn

đa số các bệnh nhân không có sự thay đổi các chức năng cơ theo các nhóm

động tác. Sau điều trị phẫu thuật: có 3 bệnh nhân có chức năng gấp, giạng,

sấp được chuyển từ mức M0 sang mức M4. Còn đa số các bệnh nhân không

có sự thay đổi các chức năng cơ theo các nhóm động tác. Với các bệnh nhân

bị liệt không hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay, sau điều trị bảo tồn, đa số

sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ được cải thiện. Trong đó, có 5

trường hợp cơ dưới gai có sức cơ được cải thiện rõ. Sau điều trị phẫu thuật

cho kết quả cải thiện về sức cơ ở các nhóm cơ dưới gai, cơ trên gai, cơ nhị

đầu, cơ Delta.

Khảo sát cảm giác: 1/30 trường hợp sau điều trị bảo tồn, 1/15 trường

hợp sau phẫu thuật, cảm giác thần kinh giữa được cải thiện. Khảo sát vận

động: 1/30 trường hợp sau điều trị bảo tồn và 1/15 trường hợp sau điều trị

phẫu thuật, vận động thần kinh giữa được cải thiện. Kết quả sóng F và % (tần

số) thần kinh giữa và thần kinh trụ sau điều trị bảo tồn và phẫu thuật đều cải

thiện ít. Khảo sát điện thế tự phát: ở nhóm điều trị bảo tồn, cơ dưới gai, cơ

115

trên gai, cơ Delta đều có cải thiện; ở nhóm phẫu thuật, các cơ đều cải thiện.

Kết quả tuyển nạp ở nhóm điều trị bảo tồn, cơ dưới gai, cơ trên gai, cơ nhị

đầu và cơ Delta đều cải thiện; ở nhóm phẫu thuật, cơ cơ dưới gai, cơ trên gai,

cơ nhị đầu, cơ Delta đều cải thiện. Khảo sát hình thái sau điều trị bảo tồn hoặc

phẫu thuật đều cải thiện ở có đối chiếu ngón cái và cơ gian cốt I.

Thời gian từ khi được bị tổn thương đến lúc được khám và điều trị

muộn: trung bình là 90,47 ± 52,66 ngày ở nhóm điều trị bảo tồn, 72,7 ±

5,28 ngày ở nhóm phẫu thuật. Đây là một yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả

của phương pháp điều trị do các cơ đã bị teo và các dây thần kinh đã tổn

thương lâu ngày bị thoái hóa.

Hiệu quả điều trị phẫu thuật cao hơn điều trị bảo tồn. Như vậy, nên lựa

chọn phương pháp điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân chấn thương đám rối

thần kinh cánh tay. Điều trị nội khoa, châm cứu, bấm huyệt, phục hồi chức

năng có thể áp dụng cho độ 1, 2 theo Seddon hoặc được kết hợp sau phẫu

thuật, hoặc được thực hiện cho các bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật

và chờ phẫu thuật.

116

KIẾN NGHỊ

Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương vùng vai và cột sống cổ khi nghi

ngờ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngoài chụp phim X - quang

thường qui cột sống cổ. Nên chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay

kết hợp với điện thần kinh cơ vì nó giúp cho định hướng các chỉ định khám

xét tiếp theo và phân loại tổn thương ban đầu được nhanh chóng.

Trong quá trình điều trị nên làm điện thần kinh cơ để đánh giá quá trình

tái chi phối cơ và phục hồi thần kinh.

Tuyên truyền, phổ biến cho bệnh nhân khi có chấn thương vùng vai nên

đến các cơ sở y tế chuyên khoa để chẩn đoán sớm để được điều trị kịp thời.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Duy Luật, Vũ Văn Hòe, Nguyễn Duy Bắc, Nguyễn Văn

Hƣng, Nguyễn Minh Tâm, Lâm Khánh (2020). Đặc điểm đám rối thần

kinh cánh tay do chấn thương trên hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla. Tạp

chí Y – Dược học Quân sự, 45(3): 23-29.

2. Nguyễn Duy Luật, Vũ Văn Hòe, Nguyễn Duy Bắc, Nguyễn Văn

Hƣng, Nguyễn Minh Tâm (2020). Kết quả điều trị bảo tồn tổn thương

Đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương, Tạp chí Y học Việt Nam,

488(3): 229-233.

Cường, L.V., Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay. Giải phẫu người sách đào tạo sau đại học, 2013. Tập 2(NXB Y học): p. 319-360. Sakellariou, V.I., et al., Brachial plexus injuries in adults: evaluation and diagnostic approach. International Scholarly Research Notices, 2014. 2014. Belviso, I., et al., Brachial Plexus Injuries in Sport Medicine: Clinical Evaluation, Diagnostic Approaches, Treatment Options, and Rehabilitative Interventions. Journal of Functional Morphology and Kinesiology, 2020. 5(2): p. 22. Dy, C.J., et al., Incidence of surgically treated brachial plexus injury in privately insured adults under 65 years of age in the USA. HSS Journal®, 2020: p. 1-5. Tharin, B.D., et al., Brachial plexopathy: a review of traumatic and nontraumatic causes. AJR Am J Roentgenol, 2014. 202(1): p. W67-75. Trung, N.N., Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. Luận án tiến sỹ y học. Chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh. Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108., 2019. Ochi M, I.Y., Watanabe M, et al, The diagnostic value of MRI in traumatic brachial plexus injury. Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 1994. 19(1): p. 55-59.

8. W.W., C., Campbell W.W. (2008) Evaluation and management of peripheral

nerve injury. Clin Neurophysiol 119 (9):1951–1965.

9. Wood M.B., P.M.M., "Heterotopic Nerve Transfers: Recent , T.J.o.H.S.

10.

11.

Trends With Expanding Indication", and p.-. 32A(3). Johnson, E.O., et al., Neuroanatomy of the brachial plexus: normal and variant anatomy of its formation. Surgical and radiologic anatomy, 2010. 32(3): p. 291-297. Bowen, B.C., et al., The brachial plexus: normal anatomy, pathology, and MR imaging. Neuroimaging Clinics, 2004. 14(1): p. 59-85.

12. Mukherji, S.K., M. Castillo, and A.G. Wagle. The brachial plexus. in Seminars

13.

14.

15.

16.

in Ultrasound, CT and MRI. 1996. Elsevier. Shin, A.Y. and R.J. Spinner, Clinically relevant surgical anatomy and exposures of the brachial plexus. Hand Clin, 2005. 21(1): p. 1-11. (2000), N.F.H. and N.Q.Q. dịch, Atlas giải phẫu người. Nxb. Y học, 2000: p. 26-29, 156-159. Trịnh Văn Minh (2004), G.p.n.t.G.p.h.đ., N.x.b.Y.h. cương Chi trên - Chi dưới - Đầu- Mặt - Cổ, Hà , and Nội. (1974), T.A.V. and đ.r.v.d.t.k.C.đ.đ.k.c.b.t.k. Đặng Đình Huấn và Dương Văn Hạng dịch. Tổn thương các rễ tủy sống, Trường Đại học Quân Y, T. 1974: p. 171-176.

18.

17. Moran, S.L., S.P. Steinmann, and A.Y. Shin, Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin, 2005. 21(1): p. 13-24. Luo, T.D. and Z. Li, Brachial Plexus Injuries, in StatPearls [Internet]. 2019, StatPearls Publishing.

19. Hợp, Đ.X., Tủy sống, Giải phẫu đại cương và giải phẫu đầu mặt cổ. Nhà xuất

bản Y học, 1997: p. 189-198.

20.

Sinha, S., D. Pemmaiah, and R. Midha, Management of brachial plexus injuries in adults: Clinical evaluation and diagnosis. Neurology India, 2015. 63(6): p. 918.

21. Moberg E., Traumatic Injuries to the Brachial Plexus. Symposium on Practical

Surgery of the Hand, 1981. Surgical Clinics of North America - Vol. 61.2

22. Gutkowska, O., et al., Brachial plexus injury after shoulder dislocation: a

23.

24.

25.

literature review. Neurosurgical Review, 2020. 43(2): p. 407-423. Addar, A.M. and A.A. Al-Sayed, Update and review on the basics of brachial plexus imaging. Medical Imaging and Radiology, 2014. 2(1): p. 1. Lương, H.H., Bệnh các rễ, đám rối và dây thần kinh tủy sống cổ. Bệnh thần kinh ngoại vi – Chấn thương và vết thương cột sống tủy sống, Học viện Quân y, 1992: p. 30-50. Lương, H.H., Lâm sàng thần kinh. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1998: p. 465- 469.

26. Gupta, R., et al., MR evaluation of brachial plexus injuries. Neuroradiology,

27.

28.

29.

1989. 31(5): p. 377-381. Lutz, A.M., G. Gold, and C. Beaulieu, MR imaging of the brachial plexus. Neuroimaging Clinics of North America, 2014. 24(1): p. 91-108. Abul-Kasim, K., et al., Advanced radiological work-up as an adjunct to decision in early reconstructive surgery in brachial plexus injuries. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj, 2010. 5: p. 14. Tse, R., et al., The diagnostic value of CT myelography, MR myelography, and both in neonatal brachial plexus palsy. American Journal of Neuroradiology, 2014. 35(7): p. 1425-1432.

30. Caranci, F., et al., Magnetic resonance imaging in brachial plexus injury.

31.

tensor

Musculoskeletal surgery, 2013. 97(2): p. 181-190. Viallon, M., et al., High-resolution and functional magnetic resonance imaging of the brachial plexus using an isotropic 3D T2 STIR (Short Term Inversion Recovery) SPACE sequence and diffusion imaging. European radiology, 2008. 18(5): p. 1018-1023.

32. Upadhyaya, V., et al., Magnetic resonance neurography of the brachial plexus. Indian journal of plastic surgery: official publication of the Association of Plastic Surgeons of India, 2015. 48(2): p. 129.

33. Châu, T.K., Hình ảnh X quang cột sống. Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ

34. 35. 36.

về thần kinh, Nxb Y học, 1998: p. 23-52. Thông, P.M., Kỹ thuật chụp X quang. NXB Y học, 2002: p. 127-137. Bộ Y tế (2014), D.m.h.d.q.t.n.k.c.n.T.k.Q.đ.s.Q.-B.n.t.n.c.B., 2014. Eric Wisotzky, M.V.T., DO; Dane Pohlman, DO, Pocket EMG. New York, USA: Demos Medical Publishing; p. 2-8; 9-18, 2015. Sell PJ, S.J.P.n.t.o.t.b.p.B.J.S., 1987.

39.

37. 38. Wade, R.G., et al., The diagnostic accuracy of 1.5 T magnetic resonance imaging for detecting root avulsions in traumatic adult brachial plexus injuries. Journal of Hand Surgery (European Volume), 2018. 43(3): p. 250-258. Fuzari, H.K., et al., Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in post-traumatic brachial plexus injuries: A systematic review. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2018. 164: p. 5-10.

40.

41.

Fan YL, D.N.e.a., Magnetic resonance imaging of traumatic and non- traumatic brachial plexopathies. Singapore Med Journal, p. 552-561., 2016. Vargas, M.I., et al. Three-dimensional MR imaging of the brachial plexus. in Seminars in musculoskeletal radiology. 2015. Thieme Medical Publishers.

42. Cejas DC, Magnetic resonance neurography in the evaluation of peripheral

43.

nerves. Revista Chilena de Radiología, 2015. 21(3): p. 108-115. Acharya, A., B.S. Cherian, and A.K. Bhat, Diagnostic accuracy of MRI for traumatic adult brachial plexus injury: A comparison study with surgical findings. Journal of Orthopaedics, 2020. 17: p. 53-58.

44. Wade, R.G., et al., MRI for detecting root avulsions in traumatic adult brachial plexus injuries: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Radiology, 2019. 293(1): p. 125-133.

46.

45. Chhabra A., S.T.e.a., High-Resolution 3T MR neurography of the brachial plexus and Its branches, with emphasis on 3D imaging. AJNR Am J Neuroradiol, p. 486-497., 2013. Posniak, H.V., et al. (1993), "MR imaging of the brachial plexus", American Journal of Roentgenology. 161(2), pp. 373-379., 1993.

48.

47. Qin BG, Y.J., Gu LQ, et al, Diagnostic value and surgical implications of the 3D DW-SSFP MRI Oon the management of patients with rachial plexus injuries. Scientific Reports, 2016. 6: p. 1-8. Park, M.S. and D.H.S. Du Hwan Kim, Magnetic resonance neurographic findings in classic idiopathic neuralgic amyotrophy in subacute stage: a report of four cases. Annals of Rehabilitation Medicine, 2014. 38(2): p. 286. 49. HW., V.E., MRI of the brachial plexus. Eur Radiol; 11:325-36. 2001. 50.

51.

52.

53.

54.

55.

Andrew LK, M., Jeffrey SR, Stephen TM et al (2016), "Correlation of preoperative MRI with the long-term outcomes of dorsal root entry zone lesioning for brachial plexus avulsion pain", J Neurosurg. 124, tr. 1470–1478., 2016. Luigetti M, C.C., Monaco ML, et al (2013), "MRI neurography findings in patients with idiopathic brachial plexopathy correlations with clinical neurophysiological data in eight consecutive cases", Internal Medicine, tr. 2031-2039., 2013. Vijayasarathi A, C.F., "MRI of the brachial plexus: A practical review", Applied radiology. 45(5), tr. 9-17., 2016. Francel, P.C., et al. (1995), "Fast spin-echo magnetic resonance imaging for radiological assessment of neonatal brachial plexus injury", Journal of neurosurgery. 83(3), pp. 461-466., 1995. Linde EV, M.A., Rocher A, et al (2015), "Diagnosis of nerve root avulsion injuries in adults with traumatic brachial plexopathies: MRI compared with CT myelography", Radiological Society of South Africa, tr. 1-9., 2015. Silbermann-Hoffman, O.a.T., F (2013), "Post-traumatic brachial plexus MRI in practice", Diagnostic and interventional imaging. 94(10), pp. 925-943., 2013.

56. Mikityansky, I., et al., MR imaging of the brachial plexus. Magnetic resonance

imaging clinics of North America, 2012. 20(4): p. 791-826.

57. Davies E.R., S.D., Myelography in brachial plexus injury. Br. j. radiol, 39, 362-

371, 1966.

58.

Van der Linde, E., et al., Diagnosis of nerve root avulsion injuries in adults with traumatic brachial plexopathies: MRI compared with CT myelography. SA Journal of Radiology, 2015. 19(1): p. 1-9.

59. Chin, B., et al., Efficient Imaging: Examining the Value of Ultrasound in the Diagnosis of Traumatic Adult Brachial Plexus Injuries, A Systematic Review. Neurosurgery, 2017. 83(3): p. 323-332.

60. Nwawka, O.K., Ultrasound imaging of the brachial plexus and nerves about

the neck. Ultrasound quarterly, 2019. 35(2): p. 110-119.

the phrenic nerve

61. Griffith, J.F. and R.K. Lalam. Top-Ten Tips for Imaging the Brachial Plexus with Ultrasound and MRI. in Seminars in musculoskeletal radiology. 2019. Thieme Medical Publishers. 62. Gu, Y. and M. Ma, Use of

63.

for brachial plexus reconstruction. Clinical orthopaedics and related research, 1996(323): p. 119- 121. Friedman, A.H., B.S. Nashold Jr, and P.R. Bronec, Dorsal root entry zone lesions for the treatment of brachial plexus avulsion injuries: a follow-up study. Neurosurgery, 1988. 22(2): p. 369-373.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

64. CHUANG, D.C.-C., Contralateral C7 transfer (CC-7T) for avulsion injury of the brachial plexus. Techniques in hand & upper extremity surgery, 1999. 3(3): p. 185-192. Beaulieu, J.Y., et al., Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study. Microsurgery, 2006. 26(4): p. 303-310. Sinha S., K.M., Mansoori N. et al, Adult brachial plexus injuries: Surgical strategies and approaches. Neurology India, 2016. Park, H.R., et al., Brachial plexus injury in adults. The Nerve, 2017. 3(1): p. 1- 11. Sakellariou, V., et al., Treatment Options for Brachial Plexus Injuries. ISRN Orthopedics, 2014. 2014: p. 1-10. Li, G.-Y., et al., Traumatic brachial plexus injury: a study of 510 surgical cases from multicenter services in Guangxi, China. Acta neurochirurgica, 2019. 161(5): p. 899-906. Singer, A.D., et al., The multidisciplinary approach to the diagnosis and management of nonobstetric traumatic brachial plexus injuries. American Journal of Roentgenology, 2018. 211(6): p. 1319-1331.

72.

73.

71. Hayashi N, M.T., Abe O, Aoki S, Ohtomo K, Tajiri Y. Accuracy of abnormal paraspinal muscle findings on contrast-enhanced MR images as indirect signs of unilateral cervical root-avulsion injury. Radiology 2002;223:397–402., 2002. Bộ Y tế (2014), H.d.c.đ., điều trị chuyên ngành phục hồi chức năng. Quyết định số 3109/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 384-387., 2014. Bộ Y tế (2013), D.m.h.d.q.t.k.t.k.b., chữa bệnh chuyên ngành châm cứu. Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 12 tháng 3 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế, trang 115 - 117., 2013.

74. Wahegaonkar, A., et al., Technique of intercostal nerve harvest and transfer for various neurotization procedures in brachial plexus injuries. Techniques in hand & upper extremity surgery, 2007. 11(3): p. 184-194.

75.

76.

Songcharoen, P., S. Wongtrakul, and R. Spinner, Brachial plexus injuries in the adult. nerve transfers: the Siriraj Hospital experience. Hand clinics, 2005. 21(1): p. 83-89. Bonnel, F., Microscopic anatomy of the adult human brachial plexus: an anatomical and histological basis for microsurgery. Microsurgery, 1984. 5(3): p. 107-117.

77. Chuang, D., Neurotization and free muscle transfer for brachial plexus

avulsion injury. Hand clinics, 2007. 23(1): p. 91-104.

78. Doi, K., et al., Double free-muscle transfer to restore prehension following complete brachial plexus avulsion. The Journal of Hand Surgery, 1995. 20(3): p. 408-414.

79. Cash, C., et al., Spatial mapping of the brachial plexus using three-

dimensional ultrasound. Br J Radiol, 2005. 78(936): p. 1086-94.

81.

80. Oberlin, C., et al., Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. J Hand Surg Am, 1994. 19(2): p. 232-7. Teboul, F., et al., Transfer of fascicles from the ulnar nerve to the nerve to the biceps in the treatment of upper brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg Am, 2004. 86(7): p. 1485-90.

83.

84.

85.

86.

82. Mackinnon, S.E., B. Roque, and T.H. Tung, Median to radial nerve transfer for treatment of radial nerve palsy: case report. Journal of neurosurgery, 2007. 107(3): p. 666-671. Leechavengvongs, S., et al., Nerve transfers to restore shoulder function. Hand clinics, 2016. 32(2): p. 153-164. Võ Văn Châu (2005), Chuyển ghép thần kinh XI và thần kinh cơ bì để phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh tay". Thời sự y dược học, 10(4), tr.195-202. 2005. Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Viết Ngọc và cs (2012), "Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt các thân trên đám rối thần kinh cánh tay", Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI, Số đặc biệt, tr. 295-302. . 2012. 2019, Lê Văn Đoàn (2019), Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, đứt rời chi thể và chuyển ngón, Báo cáo tổng hợp đề tài khoa học công nghệ độc lập cấp nhà nước, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. . 87. Jame M. A. (2007), U.o.M.R.C.M.S.G.S.i.t.U.E.T.j.o.H.S.V.A.N., 2007. 88. Mahbub ZB, Quantitative MRI and EMG study of the brachial plexus. The

89.

University of Nottingham, 2014: p. 1-247. Panwar JS, J.R., Thomas BP, MR imaging of non-traumatic intrinsic brachial plexus neuropathy: spectrum of findings. Journal nuclear medicine & radiation theraphy, 2015. 6(5): p. 1-10.

90. Gu Y, M.M., Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction.

91.

Clinical orthopaedics and related research, 1996(323): p. 119-122. Jain DK, B.P., Sabapathy SR, et al, An epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated at an Indian centre. Indian journal of plastic surgery, 2012. 45(3): p. 498-505.

92.

93.

Faglioni W, M.R., Helse CO, et al, The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis. Acta neurochirurgica, 2014. 156(5): p. 1025-1029. Kaiser, R., et al., Epidemiology, etiology, and types of severe adult brachial plexus injuries requiring surgical repair: systematic review and meta-analysis. Neurosurgical Review, 2020. 43(2): p. 443-452.

94. Dubuisson AS, K.D., Brachial plexus injury: a survey of 100 consecutive

cases from a single service. Neurosurgery, 2002. 51(3): p. 673-684.

96.

97.

98.

95. Oliveira CM, J.A., Leonardo AM, et al, Epidemiologic profile of brachial plexus traumatic lesions in adults at an outpatient clinic in Minas Gerais. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, 2015: p. 1-4. Elqazaz, M. and M. Elsebaey, Traumatic Brachial Plexus Injuries: Epidemiological Study at two Egyptian Centers over 2 Years. Egyptian Spine Journal, 2016. 19(1): p. 18-26. Acharya, A.M., et al., Adult brachial plexus injuries–An appraisal on its primary management. Journal of Karnataka Orthopaedic Association, 2016. 4(1): p. 21-30. Patroclo, C.B., et al., A Public Database on Traumatic Brachial Plexus Injury. bioRxiv, 2019: p. 399824.

treatment of brachial plexus

99. Narakas AO, The

injuries.

International

orthopaedics, 1985. 9(1): p. 29-36.

injuries

in a multitrauma

100. Midha R, Epidemiology of brachial plexus

population. Neurosurgery, 1997. 40(6): p. 1182-1189.

101. Solagberu BA, O.C., Nasir AA, et al, Motorcycle injuries in a developing country and the vulnerability of riders, passengers and pedestrians. Injury prevention, 2006. 12(4): p. 266-268.

102. Hems TE, B.R., Carlstedt T, The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus. Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 1999. 24(5): p. 550-556.

103. Lee J.P., C.J.C., Cho S.J. (2009), A Morphometric Aspect of the Brachial Plexus in the Periclavicular Region, J Korean Neurosurg Soc 46: 130-135., 2009.

104. Khan, H., et al., OUTCOME OF DOUBLE NERVE TRANSFER CLOSE TO TARGET MUSCLE BOTH FOR SHOULDER ABDUCTION AND ELBOW FLEXION IN EARLY C5–C6 BRACHIAL PLEXUS INJURY. Professional Medical Journal, 2020. 27(7).

"Brachial Plexopathies: Etiology,

105. Moghekar et al,

requency, and Electrodiagnostic Localization," Journal of CLINICAL NEUROMUSCULAR DISEASE Volume 9, Number 1 September 2007 p: 243-247, 2007. 2007. 106. Apurba Barman, Ahana Chatterjee, Henry Prakash, Anand Viswanathan, George Tharion, "Traumatic brachial plexus injury: Electrodiagnostic findings from 111 patients in a tertiary care hospital in India," Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 1943–1948, 2012. 2012.

107. Martin, E., et al., Timing of surgery in traumatic brachial plexus injury: a systematic review. Journal of neurosurgery, 2018. 130(4): p. 1333-1345.

108. Noland, S.S., et al., Adult Traumatic Brachial Plexus Injuries. JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2019. 27(19): p. 705-716.

109. Cho, Á.B., et al., Epidemiological study of traumatic brachial plexus injuries.

Acta Ortopédica Brasileira, 2020. 28(1): p. 16-18.

110. Mohammad M.A, A.A.F., The outcome of primary brachial plexus reconstruction in extended Erb's obstetric palsy when only one root is available for intraplexus neurotization. European journal plastic surgery 40:323-328, 2017.

111. Belzberg, A.J., et al., Surgical repair of brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral nerve surgeons. Journal of neurosurgery, 2004. 101(3): p. 365-376.

112. Carlstedt, T., et al., Spinal nerve root repair and reimplantation of avulsed ventral roots into the spinal cord after brachial plexus injury. Journal of Neurosurgery: Spine, 2000. 93(2): p. 237-247.

113. Leinberry, C. and M. Wehbé, Brachial plexus anatomy. Hand clinics, 2004.

20(1): p. 1-5.

114. Bertelli, J.A. and M.F. Ghizoni, Brachial plexus avulsion injury repairs with nerve transfers and nerve grafts directly implanted into the spinal cord yield partial recovery of shoulder and elbow movements. Neurosurgery, 2003. 52(6): p. 1385-1390.

115. Estrella, E.P., Functional outcome of nerve transfers for upper-type brachial plexus injuries. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 2011. 64(8): p. 1007-1013.

116. Limthongthang, R., et al., Adult brachial plexus injury: evaluation and

management. Orthopedic Clinics of North America, 2013. 44(4): p. 591-603.

117. Nguyễn Viết Ngọc, L.V.Đ., Nguyễn Văn Phú và cộng sự, Kết quả chuyển thần kinh điều trị liệt hoàn toàn đám rối cánh tay do nhổ các rễ thần kinh. Tạp chí khoa học và công nghệ Việt Nam, 2019. 61(9).

118. Rasulić, L., et al., Outcome after brachial plexus injury surgery and impact on

quality of life. Acta Neurochirurgica, 2017. 159(7): p. 1257-1264.

119. Daly, C.A., S.H. Payne, and J.G. Seiler, Severe brachial plexus injuries in

American football. Orthopedics, 2016. 39(6): p. e1188-e1192.

120. Tjokorda, M., Surgical Management of Brachial Plexus Injury. Biomedical and

Pharmacology Journal, 2018. 11(4): p. 2079-2084.

than 50 with Traumatic Brachial Plexus

121. Gillis, J.A., et al., Outcomes of Elbow Flexion Reconstruction in Patients Injury. Plastic and

Older Reconstructive Surgery, 2019. 143(1): p. 151-158.

122. Monsivais, J.J., Contralateral C7 transfers: An innovative approach to improving peripheral neuropathic pain after traumatic brachial plexus injury with C5 rupture and avulsion of C6, C7, C8 and T1. A case series study. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2020. 191: p. 105693.

123. Texakalidis, P., et al., Functional restoration of elbow flexion in nonobstetric brachial plexus injuries: A meta‐analysis of nerve transfers versus grafts. Microsurgery, 2020. 40(2): p. 261-267.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn Cường (2012). Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay. Trong: Giải

phẫu người, sách đào tạo sau đại học, Tập 2. NXB Y học, 319-360.

2. Sakellariou V.I., Badilas N.K, Mazis G.A., et al. (2014), Brachial plexus

injuries in adults: evaluation and diagnostic approach. International

Scholarly Research Notices Orthopedics. V2014: 1-9.

3. Belviso I., Palermi S., Sacco A.M., et al. (2020). Brachial Plexus Injuries

in Sport Medicine: Clinical Evaluation, Diagnostic Approaches,

Treatment Options, and Rehabilitative Interventions. Journal of

Functional Morphology and Kinesiology, 5(2): 7-19.

4. Dy C.J., Peacock K., Olsen M.A., et al. (2020). Incidence of surgically

treated brachial plexus injury in privately insured adults under 65 years

of age in the USA. HSS Journal, 16(2): 1-5.

5. Tharin B.D., Kini J.A., York G.E., et al. (2014). Brachial plexopathy: a

review of traumatic and nontraumatic causes. AJR Am J Roentgenol,

202(1): 67-75.

6. Nguyễn Ngọc Trung (2019). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị

của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay do chấn thương. Luận án tiến sỹ y học. Viện nghiên cứu khoa học y

dược lâm sàng 108.

7. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M., et al. (1994). The diagnostic value of

MRI in traumatic brachial plexus injury. Journal of Hand Surgery

(British and European Volume), 19(1): 55-59.

8. Campbell W.W. (2008). Evaluation and management of peripheral nerve

injury. Clin Neurophysiol, 119 (9):1951- 1965.

9. Wood M.B., Peter M.M. (2007). Heterotopic Nerve Transfers: Recent

Trends With Expanding Indication, The Journal of Hand Surgery,

32A(3): 397-408.

10. Johnson E.O., Vekris M., Demesticha T., et al. (2010). Neuroanatomy of

the brachial plexus: normal and variant anatomy of its formation.

Surgical and radiologic anatomy, 32(3): 291-297.

11. Bowen B.C., Pattany P.M., Saraf L.E., et al. (2004). The brachial plexus:

normal anatomy, pathology, and MR imaging. Neuroimaging Clinics,

14(1): 59-85.

12. Mukherji S.K., Castillo M., Wagle A.G (1996). The brachial plexus.

Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 17(6): 519-538.

13. Shin A.Y., Spinner R.J. (2005). Clinically relevant surgical anatomy and

exposures of the brachial plexus. Hand Clin, 21(1): 1-11.

14. Netter F. (Nguyễn Quang Quyền dịch) (2000). Atlas giải phẫu người.

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 26-29, 156-159.

15. Trịnh Văn Minh (2004). Giải phẫu học đại cương Chi trên - Chi dưới

- Đầu- Mặt - Cổ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

16. Triumphôp A.V., Đặng Đình Huấn và Dương Văn Hạng dịch (1974).

Tổn thương các rễ tủy sống, đám rối và dây thần kinh. Chẩn đoán định

khu các bệnh thần kinh, Trường Đại học Quân Y: 171-176.

17. Moran S.L., Steinmann S.P., Shin A.Y. (2005). Adult brachial plexus

injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand

Clin, 21(1): 13-24.

18. Luo T.D., Levy M.L., Li Z. (2019). Brachial Plexus Injuries, Available

from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482305/.

19. Đỗ Xuân Hợp (1997). Tủy sống. Trong: Giải phẫu đại cương và giải

phẫu đầu mặt cổ. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

20. Sinha S., Pemmaiah D., Midha R. (2015). Management of brachial

plexus injuries in adults: Clinical evaluation and diagnosis. Neurology

India. 63(6): 918.

21. Moberg E. (1981). Traumatic Injuries to the Brachial Plexus. Symposium

on Practical Surgery of the Hand. Surgical Clinics of North America –

61(2): 341-351.

22. Gutkowska O., Martynkiewicz J., Maciej U., et al. (2020). Brachial

plexus injury after shoulder dislocation: a literature review.

Neurosurgical Review, 43(2): 407-423.

23. Addar A.M., Sayed A. (2014). Update and review on the basics of

brachial plexus imaging. Medical Imaging and Radiology, 2:1.

http://dx.doi.org/10.7243/2054-1945-2-1.

24. Hồ Hữu Lương (1992). Bệnh các rễ, đám rối và dây thần kinh tủy sống

cổ. Trong: Bệnh thần kinh ngoại vi - Chấn thương và vết thương cột sống

tủy sống, Học viện Quân y, 30-50.

25. Hồ Hữu Lương (1998). Lâm sàng thần kinh. Nhà xuất bản Y học Hà Nội,

1998: 465-469.

26. Gupta R.K., Mehta V.S., Banerji A.K., et al. (1989). MR evaluation of

brachial plexus injuries. Neuroradiology, 31(5): 377-381.

27. Lutz A.M., Gold G., Beaulieu C. (2014). MR imaging of the brachial

plexus. Neuroimaging Clinics of North America, 24(1): 91-108.

28. Kasim A., Backman C., Bjorkman A., et al. (2010). Advanced radiological

work-up as an adjunct to decision in early reconstructive surgery in

brachial plexus injuries. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj, 5: 14.

29. Tse R., Nixon J., Iyer R., et al. (2014). The diagnostic value of CT

myelography, MR myelography, and both in neonatal brachial plexus

palsy. American Journal of Neuroradiology, 35(7): 1425-1432.

30. Caranci F., Briganti F., Porta L., et al. (2013). Magnetic resonance

imaging in brachial plexus injury. Musculoskeletal surgery, 97(2): 181-

190.

31. Viallon M., Vargas M., Jlassi H., et al. (2008). High-resolution and

functional magnetic resonance imaging of the brachial plexus using an

isotropic 3D T2 STIR (Short Term Inversion Recovery) SPACE

sequence and diffusion tensor imaging. European radiology, 18(5): 1018-

1023.

32. Upadhyaya V., Upadhyaya D., Kumar A., et al. (2015). Magnetic

resonance neurography of the brachial plexus. Indian journal of plastic

surgery: official publication of the Association of Plastic Surgeons of

India, 48(2): 129.

33. Thái Khắc Châu (1998). Hình ảnh X - quang cột sống. Trong: Các

phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh. Nhà xuất bản y học, 23-52.

34. Phạm Minh Thông (2002). Kỹ thuật chụp X - quang. Nhà xuất bản y học:

127-137.

35. Bộ Y tế (2014). Danh mục hướng dẫn quy trình nội khoa chuyên ngành

Thần kinh. Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2014 của

Bộ trưởng Bộ Y tế, 71- 79.

36. Wisotzky E., Tseng V., Pohlman D. (2015). Pocket EMG. New York,

USA: Demos Medical Publishing; 2-8; 9-18.

37. Sell P.J., Semple J.C. (1987). Primary nerve tumours of the brachial

plexus. Br J Surg;74:73- 4.

38. Wade R.G., Itte V., Rankine J., et al. (2018). The diagnostic accuracy of

1.5 T magnetic resonance imaging for detecting root avulsions in

traumatic adult brachial plexus injuries. Journal of Hand Surgery

(European Volume), 43(3): 250-258.

39. Fuzari H.K. (2018). Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging

in post-traumatic brachial plexus injuries: A systematic review. Clinical

Neurology and Neurosurgery, 164: 5-10.

40. Fan Y.L., Othman M.I.B., Dubey N., et al. (2016). Magnetic resonance

imaging of traumatic and non-traumatic brachial plexopathies. Singapore

Med Journal, 57(10): 552-560.

41. Vargas M.I., Gariani J., Delattre B.A., et al. (2015). Three-dimensional

MR imaging of the brachial plexus. Seminars in musculoskeletal

radiology, 19(2):137-148.

42. Cejas D.C. (2015). Magnetic resonance neurography in the evaluation of

peripheral nerves. Revista Chilena de Radiologia, 21(3): 108-115.

43. Acharya A., Cherian B.S., Bhat A.K. (2020). Diagnostic accuracy of

MRI for traumatic adult brachial plexus injury: A comparison study with

surgical findings. Journal of Orthopaedics, 17: 53-58.

44. Wade R.G., Takwoingi Y., Wormald J.C., et al. (2019). MRI for

detecting root avulsions in traumatic adult brachial plexus injuries: a

systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Radiology,

293(1): 125-133.

45. Chhabra A., Soldatos T. (2013). High-Resolution 3T MR neurography of

the brachial plexus and Its branches, with emphasis on 3D imaging.

AJNR Am J Neuroradiol, 34(3):486-497.

46. Posniak H.V., Olson M.C., Dudiak C.M., et al. (1993). MR imaging of

the brachial plexus, American Journal of Roentgenology. 161(2), 373-

379.

47. Qin B.G., Yang J.T., Gu L.Q., et al. (2016). Diagnostic value and

surgical implications of the 3D DW-SSFP MRI Oon the management of

patients with rachial plexus injuries. Scientific Reports, 6(35999): 1-8.

48. Park M.S., Kim D.H., Sung D.H. (2014). Magnetic resonance

neurographic findings in classic idiopathic neuralgic amyotrophy in

subacute stage: a report of four cases. Annals of Rehabilitation Medicine,

38(2): 286.

49. Van Es H.W. (2001). MRI of the brachial plexus. Eur Radiol, 11: 325-336.

50. Andrew L.K.M., Jeffrey S.R., Stephen T.M., et al. (2016). Correlation of

preoperative MRI with the long-term outcomes of dorsal root entry zone

lesioning for brachial plexus avulsion pain, J Neurosurg. 124: 1470 -1478.

51. Luigetti M., Monaco M.L. (2013). MRI neurography findings in patients

with idiopathic brachial plexopathy correlations with clinical

neurophysiological data in eight consecutive cases, Internal Medicine,

52(18): 2031-2039.

52. Vijayasarathi A., Chokshi F.H. (2016). MRI of the brachial plexus: A

practical review, Applied radiology. 45(5): 9-17.

53. Francel P.C., Koby M., Park T.S., et al. (1995). Fast spin-echo magnetic

resonance imaging for radiological assessment of neonatal brachial

plexus injury, Journal of neurosurgery. 83(3): 461-466.

54. Linde E.V., Mitha A., Rocher A., et al. (2015). Diagnosis of nerve root

avulsion injuries in adults with traumatic brachial plexopathies: MRI

compared with CT myelography, Radiological Society of South Africa,

19(1): 1-9.

55. Silbermann H., Teboul F. (2013). Post-traumatic brachial plexus MRI in

practice, Diagnostic and interventional imaging, 94(10): 925-943.

56. Mikityansky I., Zager E., Yousem D., et al. (2012). MR imaging of the

brachial plexus. Magnetic resonance imaging clinics of North America,

20(4): 791-826.

57. Davies E.R., Sutton D. (1966). Myelography in brachial plexus injury.

Br. j. radiol, 39: 362-371.

58. Linde E., Mitha A., Rocher A., et al. (2015). Diagnosis of nerve root

avulsion injuries in adults with traumatic brachial plexopathies: MRI

compared with CT myelography. SA Journal of Radiology, 19(1): 1-9.

59. Chin B., Ramji M., Farrokhyar F., et al. (2017). Efficient Imaging:

Examining the Value of Ultrasound in the Diagnosis of Traumatic Adult

Brachial Plexus Injuries, A Systematic Review. Neurosurgery, 83(3):

323-332.

60. Nwawka O.K. (2019). Ultrasound imaging of the brachial plexus and

nerves about the neck. Ultrasound quarterly, 35(2): 110-119.

61. Griffith J.F, Lalam R.K. (2019). Top-Ten Tips for Imaging the Brachial

Plexus with Ultrasound and MRI. Seminars in musculoskeletal radiology.

23(4):405-418.

62. Gu Y., Ma M. (1996). Use of the phrenic nerve for brachial plexus

reconstruction. Clinical orthopaedics and related research, (323): 119-

121.

63. Friedman A.H., Nashold J.B.S., Bronec P.R. (1988). Dorsal root entry

zone lesions for the treatment of brachial plexus avulsion injuries: a

follow-up study. Neurosurgery, 22(2): 369-373.

64. Chuang D.C. (1999). Contralateral C7 transfer (CC-7T) for avulsion

injury of the brachial plexus. Techniques in hand and upper extremity

surgery, 3(3): 185-192.

65. Beaulieu J.Y. (2006). Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the

brachial plexus: an fMRI study. Microsurgery, 26(4): 303-310.

66. Sinha S., Khani M., Mansoori N., et al. (2016). Adult brachial plexus

injuries: Surgical strategies and approaches. Neurology India. 64(2): 289-

296.

67. Park H.R., Lee G.S., Kim I.S., et al. (2017). Brachial plexus injury in

adults. The Nerve, 3(1): 1-11.

68. Sakellariou V., Badilas N., Stavropoulos N., et al. (2014). Treatment

Options for Brachial Plexus Injuries. ISRN Orthopedics, 314137: 1-10.

69. Li G., Xue M.Q., Wang J.W., et al. (2019). Traumatic brachial plexus

injury: a study of 510 surgical cases from multicenter services in

Guangxi, China. Acta neurochirurgica, 161(5): 899-906.

70. Singer A.D., Meals C., Kesner V., et al. (2018). The multidisciplinary

approach to the diagnosis and management of nonobstetric traumatic

brachial plexus injuries. American Journal of Roentgenology, 211(6):

1319-1331.

71. Hayashi N.M.T., Ohtomo K., Tajiri Y., et al. (2002). Accuracy of

abnormal paraspinal muscle findings on contrast-enhanced MR images as

indirect signs of unilateral cervical root-avulsion injury. Radiology;

223:397-402.

72. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuyên ngành phục hồi

chức năng. Quyết định số 3109/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2014 của

Bộ trưởng Bộ Y tế, 384-387.

73. Bộ Y tế (2013). Danh mục hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh,

chữa bệnh chuyên ngành châm cứu. Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 12

tháng 3 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế, 115 - 117.

74. Wahegaonkar A. (2007). Technique of intercostal nerve harvest and

transfer for various neurotization procedures in brachial plexus injuries.

Techniques in hand and upper extremity surgery, 11(3): 184-194.

75. Songcharoen P., Wongtrakul S., Spinner R. (2005). Brachial plexus

injuries in the adult nerve transfers: the Siriraj Hospital experience. Hand

clinics, 21(1): 83-89.

76. Bonnel F. (1984). Microscopic anatomy of the adult human brachial

plexus: an anatomical and histological basis for microsurgery.

Microsurgery, 5(3): 107-117.

77. Chuang D. (2007). Neurotization and free muscle transfer for brachial

plexus avulsion injury. Hand clinics, 23(1): 91-104.

78. Doi K., Sakai K., Kuwata N., et al. (1995). Double free-muscle transfer

to restore prehension following complete brachial plexus avulsion. The

Journal of Hand Surgery, 20(3): 408-414.

79. Cash C. (2005). Spatial mapping of the brachial plexus using three-

dimensional ultrasound. Br J Radiol, 78(936): 1086-1094.

80. Oberlin. C (1994). Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar

nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and

report of four cases. J Hand Surg Am, 19(2): 232-327.

81. Teboul F. (2004). Transfer of fascicles from the ulnar nerve to the nerve

to the biceps in the treatment of upper brachial plexus palsy. J Bone Joint

Surg Am, 86(7): 1485-1490.

82. Mackinnon S.E., Roque B., Tung T.H. (2007). Median to radial nerve

transfer for treatment of radial nerve palsy: case report. Journal of

neurosurgery, 107(3): 666-671.

83. Leechavengvongs S., Malungpaishorpe K., Uerpairojkit C. et al. (2016).

Nerve transfers to restore shoulder function. Hand clinics, 32(2): 153-164.

84. Võ Văn Châu (2005). Chuyển ghép thần kinh XI và thần kinh cơ bì để

phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh tay. Thời sự y dược

học, 10(4): 195-202.

85. Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Viết Ngọc và CS (2012). Kết quả

bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt các thân

trên đám rối thần kinh cánh tay. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt

Nam, Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI, Số đặc biệt, 295-302.

86. Lê Văn Đoàn (2019). Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật vi phẫu

trong điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, đứt rời chi thể và

chuyển ngón, Báo cáo tổng hợp đề tài khoa học công nghệ độc lập cấp

nhà nước, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 95-125.

87. Jame M. A. (2007). Use of Medical Reseach Council Muscle Strength

Grading System in the Upper Extremity. The journal of Hand Surgery.

32A (2): 154-156.

88. Mahbub Z.B. (2014). Quantitative MRI and EMG study of the brachial

plexus. PhD thesis, The University of Nottingham, 1-247.

89. Panwar J.S., Thomas B.P. (2015). MR imaging of non-traumatic intrinsic

brachial plexus neuropathy: spectrum of findings. Journal nuclear

medicine and radiation theraphy. 6(5):1-10.

90. Gu Y. (1996). Use of the phrenic nerve for brachial plexus

reconstruction. Clinical orthopaedics and related research, (323): 119-

122.

91. Jain D.K., Bhardwaj P., Sabapathy S.R., et al. (2012). An

epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated

at an Indian centre. Indian journal of plastic surgery, 45(3): 498-505.

92. Faglioni W., Martin R.S., Helse C.O., et al. (2014). The epidemiology of

adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis. Acta

neurochirurgica, 156(5): 1025-1029.

93. Kaiser R., Waldauf P., Ullas G., et al. (2020). Epidemiology, etiology,

and types of severe adult brachial plexus injuries requiring surgical

repair: systematic review and meta-analysis. Neurosurgical Review,

43(2): 443-452.

94. Dubuisson A.S., Kline D.G. (2002). Brachial plexus injury: a survey of 100

consecutive cases from a single service. Neurosurgery, 51(3): 673-684.

95. Oliveira C.M., José A.M., Leonardo A.M., et al. (2015), Epidemiologic

profile of brachial plexus traumatic lesions in adults at an outpatient clinic

in Minas Gerais. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, 35:193–196.

96. Mohamed Y.E.., Elsebaey M. (2016). Traumatic Brachial Plexus Injuries:

Epidemiological Study at two Egyptian Centers over 2 Years. Egyptian

Spine Journal, 19(1): 18-26.

97. Acharya A.M., Bhat A.K., Kulkarni M., et al. (2016). Adult brachial

plexus injuries–An appraisal on its primary management. Journal of

Karnataka Orthopaedic Association, 4(1): 21-30.

98. Patroclo C.B., Ramalho B.L, Maia J.S. (2019). A Public Database on

Traumatic Brachial Plexus Injury. BioRxiv, Available:

https://doi.org/10.1101/399824

99. Narakas A.O. (1985). The treatment of brachial plexus injuries.

International orthopaedics 9(1): 29-36.

100. Midha R. (1997). Epidemiology of brachial plexus injuries in a

multitrauma population. Neurosurgery, 40(6): 1182-1189.

101. Solagberu B.A., Ofoegbu C.K, Nasir A.A., et al. (2006). Motorcycle

injuries in a developing country and the vulnerability of riders,

passengers and pedestrians. Injury prevention, 12(4): 266-268.

102. Hems T.E., Birch R., Carlstedt T. (1999). The role of magnetic resonance

imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus.

Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 24(5): 550-556.

103. Lee J.P., Chang J.C., Cho S.J. (2009). A Morphometric Aspect of the Brachial

Plexus in the Periclavicular Region, J Korean Neurosurg Soc, 46: 130-135.

104. Khan H., Shafique M., Bhatti Z.I. (2020). Outcome of double nerve

transfer close to target muscle both for shoulder abduction and elbow

flexion in early c5–c6 brachial plexus injury. Professional Medical

Journal, 27(7): 1442-1447.

105. Moghekar A.R., Karli N., Chaudhry V. (2007). Brachial Plexopathies:

etiology, requency, and electrodiagnostic localization, Journal of clinical

neuromuscular disease, 9(1): 243-247.

106. Barman A., Chatterjee A., Prakash H., et al. (2012). Traumatic brachial

plexus injury: Electrodiagnostic findings from 111 patients in a tertiary

care hospital in India, Injury Journal, 43: 1943–1948.

107. Martin E., Senders J.T., Dirisio A.C., et al. (2018). Timing of surgery in

traumatic brachial plexus injury: a systematic review. Journal of

neurosurgery, 130(4): 1333-1345.

108. Noland S.S., Bishop A.T., Spinner R.J. (2019). Adult Traumatic Brachial

Plexus Injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,

27(19): 705-716.

109. Cho A.B., Guerreiro A.C., Ferreỉa C.H., et al. (2020). Epidemiological

study of traumatic brachial plexus injuries. Acta Ortopédica Brasileira,

28(1): 16-18.

110. Mohammad M.A., Amel A.F. (2017). The outcome of primary brachial

plexus reconstruction in extended Erb's obstetric palsy when only one

root is available for intraplexus neurotization. European journal plastic

surgery, 40:323-328.

111. Belzberg, A.J., Dorsi M.J., Storm P.B., et al. (2004). Surgical repair of

brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral

nerve surgeons. Journal of neurosurgery, 101(3): 365-376.

112. Carlstedt T., Annad P., Hallin R., et al. (2000). Spinal nerve root

repair and reimplantation of avulsed ventral roots into the spinal cord

after brachial plexus injury. Journal of Neurosurgery: Spine. 93(2):

237-247.

113. Leinberry, C., Wehbé M. (2004). Brachial plexus anatomy. Hand clinics,

20(1): 1-5.

114. Bertelli J.A., Ghizoni M.F. (2003). Brachial plexus avulsion injury

repairs with nerve transfers and nerve grafts directly implanted into the

spinal cord yield partial recovery of shoulder and elbow movements.

Neurosurgery, 52(6): 1385-1390.

115. Estrella E.P. (2011). Functional outcome of nerve transfers for upper-

type brachial plexus injuries. Journal of plastic, reconstructive and

aesthetic surgery, 64(8): 1007-1013.

116. Limthongthang R., Bachoura A., Songcharoen P., et al. (2013). Adult

brachial plexus injury: evaluation and management. Orthopedic Clinics

of North America, 44(4): 591-603.

117. Nguyễn Viết Ngọc, Nguyễn Văn Phú, Lê Văn Đoàn và cộng sự (2019).

Kết quả chuyển thần kinh điều trị liệt hoàn toàn đám rối cánh tay do nhổ

các rễ thần kinh. Tạp chí khoa học và công nghệ Việt Nam, 61(9).1-5.

118. Rasulić L., Savíc A., Zivkovíc B., et al. (2017). Outcome after brachial

plexus injury surgery and impact on quality of life. Acta

Neurochirurgica, 159(7): 1257-1264.

119. Daly C.A., Payne S.H., Seiler J.G. (2016). Severe brachial plexus

injuries in American football. Orthopedics, 39(6): e1188-e1192.

120. Tjokorda M. (2018). Surgical Management of Brachial Plexus Injury.

Biomedical and Pharmacology Journal, 11(4): 2079-2084.

121. Gillis J.A., Khouri J.S., Kircher M.F., et al. (2019). Outcomes of Elbow

Flexion Reconstruction in Patients Older than 50 with Traumatic Brachial

Plexus Injury. Plastic and Reconstructive Surgery, 143(1): 151-158.

122. Monsivais J.J. (2020). Contralateral C7 transfers: An innovative

approach to improving peripheral neuropathic pain after traumatic

brachial plexus injury with C5 rupture and avulsion of C6, C7, C8 and

T1. A case series study. Clinical Neurology and Neurosurgery, 191: 1-6.

123. Texakalidis P., Hardcastle N., Tora M.S., et al. (2020). Functional

restoration of elbow flexion in nonobstetric brachial plexus injuries: A

meta‐analysis of nerve transfers versus grafts. Microsurgery, 40(2):

261-267.

PHỤ LỤC

*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.

Hình 1. Đo chiều dài rễ C5 và C6 Hình 2. Đo chiều dài rễ C7

*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.

Số BA 5579

*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.

Số BA 5579

Hình 3. Đo chiều dài rễ C8 Hình 4. Đo chiều dài rễ T1

Số BA 5579

*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.

Số BA 5579

Hình 5. Đo chiều dài thân trên Hình 6. Đo chiều dài thân giữa

*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.

Số BA 5579

Hình 7. Đo chiều dài thân dưới

LỜI CẢM ƠN

Tôi đã hoàn thành luận án này với nỗ lực và cố gắng của bản thân.

Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và động

viên của các Thầy, Cô, đồng nghiệp và người thân.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, Bệnh viện Trung ương Quân

đội 108, Bệnh viện Châm cứu TW, Phòng sau Đại học Học viện Quân Y, Khoa

Khám bệnh, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108 đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá

trình học tập và hoàn thành luận án.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

GS. TS Nguyễn Duy Bắc, TS Nguyễn Văn Hưng những người Thầy tận

tình, hết lòng vì học trò, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi

những kiến thức và phương pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy trong Bộ môn phẫu thuật thần kinh

Học viện Quân Y và Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu

giúp tôi hoàn thành luận án.

Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã

luôn ở bên cạnh, động viên, chia sẻ những khó khăn để tôi yên tâm học tập và

hoàn thành luận án.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Duy Luật

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Duy Luật, nghiên cứu sinh khóa 2013, Học viện Quân y.

Xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của:

GS.TS. Nguyễn Duy Bắc, TS. Nguyễn Văn Hƣng

2. Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Nguyễn Duy Luật

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời c m đo n

Mục lục

Danh mục các ch viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ............................................ 3

1.1.1. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay ....................... 3

1.1.2. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay ..................................................... 3

1.1.3. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay ..... 5

1.1.4. Giải phẫu các cơ liên quan................................................................... 7

1.1.5. Giải phẫu chức năng thần kinh ngoại biên ........................................... 7

1.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ................ 12

1.2.1. Nguyên nhân ...................................................................................... 12

1.2.2. Cơ chế của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ............................ 13

1.2.3. Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ............................... 14

1.3. Chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay .................................... 16

1.3.1. Bệnh sử .............................................................................................. 16

1.3.2. Khám lâm sàng .................................................................................. 16

1.3.3. Khám cận lâm sàng ............................................................................ 19

1.4. Các phƣơng pháp điều trị tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ........... 33

1.4.1. Điều trị nội khoa ................................................................................ 34

1.4.2. Điều trị ngoại khoa ............................................................................ 36

1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị tổn thƣơng đám rối thần

kinh cánh tay ...................................................................................................... 38

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 40

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................................... 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................... 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 41

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................... 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 41

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ........................................................................ 41

2.2.3. Phương pháp đánh giá sức cơ ............................................................ 42

2.2.4. Đo điện thần kinh cơ đám rối thần kinh cánh tay ............................... 42

2.2.5. Kỹ thuật chụp đám rối thần kinh cánh tay bằng cộng hưởng từ 3.0

Tesla ..................................................................................................... 46

2.2.6. Phương pháp điều trị nội khoa ........................................................... 54

2.2.7. Phương pháp điều trị ngoại khoa ....................................................... 59

2.2.8. Phương pháp thống kê và phân tích số liệu ........................................ 60

2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 61

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 62

3.1. Đặc điểm chung của tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ..................... 62

3.1.1. Tuổi .................................................................................................... 62

3.1.2. Giới .................................................................................................... 63

3.1.3. Nguyên nhân tổn thương .................................................................... 63

3.1.4. Tổn thương phối hợp .......................................................................... 64

3.1.5. Bên bị tổn thương ............................................................................... 65

3.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp phim cộng hưởng từ ....... 65

3.2. Đặc điểm lâm àng, điện thần kinh cơ và h nh ảnh cộng hƣởng từ bệnh

nhân tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ................................................. 66

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị ................................................... 66

3.2.2. Vị trí các rễ tổn thương ...................................................................... 70

3.2.3. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ ... 71

3.2.4. Số rễ tổn thương ................................................................................. 72

3.2.5. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ................................................. 73

3.2.6. Kết quả điện thần kinh cơ ................................................................... 75

3.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ............. 81

3.3.1. Các phương pháp điều trị ................................................................... 81

3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh

cánh tay ................................................................................................ 81

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 90

4.1. Đặc điểm chung của tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ..................... 90

4.1.1. Tuổi .................................................................................................... 90

4.1.2. Giới .................................................................................................... 91

4.1.3. Nguyên nhân tổn thương .................................................................... 92

4.1.4. Tổn thương phối hợp .......................................................................... 94

4.1.5. Bên bị tổn thương ............................................................................... 96

4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ ................ 97

4.2. Đặc điểm lâm àng, điện thần kinh cơ và h nh ảnh cộng hƣởng từ bệnh

nhân tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ................................................. 99

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị ................................................... 99

4.2.2. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ ..100

4.2.3. Vị trí và số lượng các rễ tổn thương trên cộng hưởng từ ...................102

4.2.4. Kết quả điện thần kinh cơ ..................................................................105

4.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ........... 109

4.3.1. Phương pháp điều trị ........................................................................109

4.3.2. Các kết quả điều trị ...........................................................................110

KẾT LUẬN ...................................................................................................113

KIẾN NGHỊ ..................................................................................................116

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ch viết tắt Viết đầy đủ

BN : Bệnh nhân

BT : Bình thường

CLVT : Cắt lớp vi tính

CMAP : (Compound Muscle Action Potential) Vận động

CS : Cộng sự

CSC : Cột sống cổ

ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay

ĐTKC : Điện thần kinh cơ

: DML Distal Motor Latency (Thời gian tiềm vận động ngoại vi)

DSL : Distal Sensory Latency (Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi)

EMG : Electromy ography (Điện cơ đồ )

F : Wave Frequency (Sóng F)

GTVMT : Giả thoát vị màng tủy

MCV : Motor Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền vận động)

MIP : Maximum intensity projection (Tái tạo tương phản tối đa)

MPR : Multiplanar reformation (Tái tạo ảnh đa bình diện)

MRI : Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

MUAP : Motor unit action potentials (Điện thế của đơn vị vận động)

: MU Motor unit ( Đơn vị vận động )

SANP : Sensory nerve action potential (Cảm giác)

SCV : Sensory Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền cảm giác)

TƯQĐ : Trung ương Quân đội

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Khảo sát vận động các dây thần kinh ............................................... 20

1.2. Khảo sát cảm giác các dây thần kinh ............................................... 21

1.3. Quy tắc chia độ hoạt động điện thế tự phát ...................................... 23

2.1. Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh.................................... 43

2.2. Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh.................................... 44

2.3. Bảng giá trị tham chiếu khảo sát dẫn truyền vận động và cảm

giác.................................................................................................. 46

2.4. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống .................................. 50

2.5. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản ............................. 51

3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 62

3.2. Nguyên nhân tổn thương ................................................................. 63

3.3. Các tổn thương phối hợp ................................................................. 64

3.4. Bên bị tổn thương ............................................................................ 65

3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được chụp phim cộng

hưởng từ .......................................................................................... 65

3.6. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm điều trị

bảo tồn ........................................................................................... 66

3.7. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm phẫu

thuật ................................................................................................ 67

3.8. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm

điều trị bảo tồn ................................................................................ 68

3.9. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm

phẫu thuật ........................................................................................ 69

3.10. Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm điều trị bảo tồn .......................... 70

3.11. Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm phẫu thuật .................................. 70

3.12. Chiều dài của rễ đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp cộng

hưởng từ .......................................................................................... 71

Bảng Tên bảng Trang

3.13. Chiều dài của thân đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp

cộng hưởng từ ................................................................................. 71

3.14. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị bảo tồn ......... 73

3.15. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị phẫu thuật .... 74

3.16. Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở nhóm

điều trị bảo tồn ................................................................................ 75

3.17. Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở nhóm

phẫu thuật ........................................................................................ 75

3.18. Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc ) trước điều trị .......................... 76

3.19. Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước điều trị ........................... 77

3.20. Kết quả sóng F trước điều trị ........................................................... 77

3.21. Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước điều trị ................................ 78

3.22. Kết quả khảo sát hình thái (ĐV vận động) trước điều trị .................. 79

3.23. Kết quả tuyển nạp trước điều trị ...................................................... 80

3.24. Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ......... 81

3.25. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác trước và sau điều

trị..................................................................................................... 82

3.26. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ trước và

sau điều trị ....................................................................................... 83

3.27. Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc) trước và sau điều trị ................ 84

3.28. Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước và sau điều trị ............... 85

3.29. Kết quả sóng F trước và sau điều trị ................................................ 86

3.30. Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước và sau điều trị ..................... 87

3.31. Kết quả khảo sát hình thái (đơn vị vận động) trước và sau điều trị... 88

3.32. Kết quả tuyển nạp trước và sau điều trị ............................................ 89

4.1. Xác định chiều dài của đám rối thần kinh cánh tay tới các mốc

xương giải phẫu. ............................................................................ 101

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tên biểu Trang

Biểu 3.1. Phân bố theo giới ............................................................................. 63

3.2. Số lượng rễ tổn thương .................................................................... 72

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Đám rối thần kinh cánh tay ................................................................ 4

1.2. Cơ chế của sự nhổ rễ ....................................................................... 13

1.3. Cơ chế chấn thương đứt thân các dây đám rối thần kinh cánh tay

phía trên .......................................................................................... 14

1.4. Chụp X - quang cột sống cổ các tư thế............................................. 19

1.5. Khảo sát dẫn truyền vận động .......................................................... 21

1.6. Khảo sát dẫn truyền cảm giác .......................................................... 22

1.7. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái

kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái .......... 30

1.8. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên) ............ 31

1.9. Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên) ................................................. 31

1.10. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng

tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ đám rối thần kinh cánh tay) .......... 32

2.1. Máy điện cơ VikingQuest® Hãng Natus - Mỹ ................................. 43

2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3.0 Tesla .................... 47

2.3. Các chấn tử được sử dụng................................................................ 47

2.4. Đầu bệnh nhân được đặt vào trong khoang máy .............................. 48

2.5. Các hình định hướng ....................................................................... 48

2.6. Các mặt cắt cơ bản và trường chụp cộng hưởng từ đám rối thần

kinh cánh tay ................................................................................... 49

2.7. Ảnh dựng MPR cho thấy các rễ và thân của ĐRTKCT .................... 52

2.8. Ảnh dựng MIP cho thấy các rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng

kích thước và tăng tín hiệu so với bên trái do phù nề ....................... 52