HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
348
NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ BUỒNG TRỨNG Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG, NỘI MẠC TỬ CUNG GIAI ĐOẠN I
Hoàng Thanh Hà1,2, Nguyễn Thanh Xuân1,2,
Lê Việt Hùng1, Lê Sĩ Phương1, Châu Khắc Tú1,
Phan Cảnh Quang Thông1, Phạm Như Hiệp1
TÓM TẮT43
Các trường hợp ung thư giai đoạn sớm như
giai đoạn IA với ung thư nội mạc tử cung
(KNMTC) hay giai đoạn I với ung thư cổ tử cung
(KCTC) và không có yếu tố nguy cơ cao, việc
phải cắt luôn hai phần phụ là không cần thiết.
Nếu buồng trứng vẫn còn ở vị trí giải phẫu vốn
có sẽ chịu tác động của tia xạ dẫn đến suy và bất
hoạt buồng trứng, dẫn đến mãn kinh sớm.
Chuyển vị buồng trứng là một kỹ thuật phẫu
thuật di chuyển buồng trứng ra khỏi vùng chậu
đến gần góc gan và góc lách trước khi xạ trị vùng
chậu. Nghiên cứu này đánh giá một kỹ thuật mới
về chuyển vị buồng trứng được thực hiện bởi các
bác sĩ ung thư phụ khoa trước khi có chỉ định xạ
trị vùng chậu đối với KCTC và KNMTC. Kỹ
thuật bước đầu đạt kết quả tốt khi bảo tồn chức
năng buồng trứng 13/14 bệnh nhân và 2 ca trữ
phôi, 1 ca mang thai hộ thành công.
Từ khóa: Ung thư giai đoạn sớm, chuyển vị
buồng trứng, bảo tồn chức năng buồng trứng, bảo
tồn chức năng sinh sản.
1Bệnh viện Trung ương Huế
2Đồng tác giả
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Thanh Hà
Email: bsthanhha.kdn@gmail.com
Ngày nhận bài: 28/8/2024
Ngày phản biện: 30/8/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
SUMMARY
STUDY ON STAGE I CERVICAL AND
ENDOMETRIAL CANCER WITH
OVARIAN TRANSPOSITION
TECHNIQUE
In endometrial cancer stage IA or cervical
cancer stage I and without high risk factors,
oophorectomy is not necessary. If the ovaries
remain in their original anatomical position, they
will be affected by radiation leading to ovarian
failure and inactivation, leading to early
menopause in patients having radiotherapy.
Ovarian transposition is a surgical technique that
moves the ovaries out of the pelvis approaching
the hepatic and splenic angles before pelvic
radiation therapy. This study evaluates a new
technique of laparoscopic ovarian transposition
or laparotomy performed by gynecological
oncologists before pelvic radiotherapy for
cervical cancer and endometrial cancer. The
initial technique achieved good results such as
preserving ovarian function in 13/14 patients, 2
embryo storage cases, and 1 successful surrogacy
case.
Keywords: Early stage cancer, ovarian
translocation, preservation of ovarian function,
preservation of reproductive function.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocan 2020, trên thế giới và tại
Việt Nam, ung thư cổ tử cung (KCTC) và
ung thư nội mạc tử cung (KNMTC) là 2 loại
ung thư phụ khoa phổ biến nhất. Trong 5
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
349
năm gần đây, tỷ lệ mắc hai loại bệnh này có
xu hướng gia tăng tại Việt Nam và trẻ hóa,
nhiều bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản và
hoạt động tình dục[1].
Phẫu thuật và xạ trị đem lại kết quả khá
tốt cho bệnh nhân về thời gian sống còn
không bệnh và sống còn toàn bộ sau 5 năm.
Tuy nhiên, các trường hợp ung thư giai đoạn
sớm như giai đoạn IA với KNMTC hay I với
KCTC và không có yếu tố nguy cơ cao, việc
phải cắt luôn hai phần phụ là không cần
thiết[2]. Sau khi phẫu thuật, tùy thuộc vào kết
quả của các mẫu giải phẫu bệnh mà bệnh
nhân có thể được xạ trị. Nếu buồng trứng vẫn
còn ở vị trí giải phẫu vốn có sẽ chịu tác động
của tia xạ dẫn đến suy và bất hoạt buồng
trứng.
Vấn đề bảo tồn khả năng sinh dục và sinh
sản trong KCTC và KNMTC giai đoạn sớm
được đặt ra ở một số quốc gia trên thế giới,
tuy nhiên ở Việt Nam chưa tìm thấy trên y
văn các báo cáo có thành quả tốt sau xạ trị.
Chuyển vị buồng trứng là một kỹ thuật phẫu
thuật di chuyển buồng trứng ra khỏi vùng
chậu trước khi xạ trị vùng chậu đối với các
bệnh ung thư phụ khoa hoặc không phụ
khoa. Kỹ thuật này bao gồm cắt bỏ ống dẫn
trứng, sau đó là bóc tách sau phúc mạc để di
chuyển buồng trứng bên đến gần các góc gan
và lách của đại tràng. Ở những bệnh nhân trẻ
tuổi, việc bảo tồn buồng trứng là rất quan
trọng vì mãn kinh sớm có liên quan đến tình
trạng loãng xương, bệnh tim mạch, bốc hỏa,
teo cơ quan sinh dục và rối loạn chức năng
tình dục (Mytton, 2017)[3]. Ngoài ra, khả
năng bảo tồn khả năng sinh sản là có thể thực
hiện được vì về mặt lý thuyết, chuyển vị
buồng trứng cho phép phụ nữ sinh con về
mặt di truyền bằng cách lấy tế bào trứng dưới
hướng dẫn siêu âm qua bụng và trữ phôi,
chuyển phôi vào phụ nữ khác mang thai hộ,
(Willows, 2016)[4].
Nghiên cứu này đánh giá một kỹ thuật
mới về chuyển vị buồng trứng nội soi hoặc
phẫu thuật mở bụng được thực hiện bởi các
bác sĩ ung thư phụ khoa trước khi có chỉ định
xạ trị vùng chậu đối với KCTC và KNMTC
hay không. Với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm của bệnh nhân và
kỹ thuật chuyển vị buồng trứng.
2. Đánh giá chức năng buồng trứng và
hiệu quả của kỹ thuật.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Tiến cứu kết hợp hồi cứu.
- Cỡ mẫu thuận tiện:
14 bệnh nhân được chuyển vị buồng
trứng gồm: Hồi cứu 4 bệnh nhân từ 01/2018
đến 12/2021, tiến cứu 10 bệnh nhân từ
12/2021 đến 12/2023.
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai
đoạn IA trước mổ.
- Bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có
độ mô học giải phẫu bệnh grade 1, 2.
- Bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn
I là ung thư tế bào gai.
- Tuổi dưới 40 và có nguyện vọng bảo
tồn chức năng buồng trứng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Giải phẫu bệnh có yếu tố xâm lấn
LVSI.
- Giải phẫu bệnh là grade 3, hoặc dạng tế
bào sáng, thần kinh nội tiết.
2.2. Quy trình thực hiện
Đây là 1 công đoạn kèm theo, có thể thực
hiện trước hay sau của phẫu thuật cắt tử cung
vét hạch chậu. Sau khi cắt vòi tử cung, sinh
thiết tức thì mẫu mô buồng trứng âm tính,
tiến hành mở phúc mạc để bóc tách bó mạch
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
350
buồng trứng ra khỏi vách chậu. Mở phúc
mạc dưới đại tràng và làm tự do đại tràng
vùng này để tiến hành tạo 1 đường hầm sau
phúc mạc, hướng lên phía góc gan hoặc góc
lách. Dùng dụng cụ thon dài, cẩn thận nhẹ
nhàng đưa buồng trứng đi qua đường hầm
này sao cho bó mạch không được xoắn hay
quá căng. Nguyên tắc là đưa cả 2 buồng
trứng lên cao nhất đến khi nào còn có thể. Vì
thế 1 số trường hợp chỉ có thể đưa được 1
buồng trứng lên và bấm 1 clip vào bờ tự do
để dễ nhận diện sau này. Vị trí khâu buồng
trứng ở thành bụng trước bên, bằng chỉ
Propilen 3.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
14 bệnh nhân được chuyển vị buồng
trứng ở bệnh viện Trung ương Huế từ
01/2018 đến 12/2023 với các đặc điểm sau.
Đặc điểm
N
%
Tuổi
31.5 +/- 1.5
18 - 25
3
21.4
26 - 35
8
57.1
35 - 40
3
21.4
Số con đã có
0
3
21.4
1
6
42.8
2
5
35.7
BMI
17 - 30
11
78.6
30 - 35
3
21.4
Chẩn đoán
KCTC
6
42.8
KNMTC
8
57.1
Giải phẫu bệnh
Carcinoma TB gai
6
42.8
Carcinoma tuyến dạng nội mạc tử cung grad 1
6
42.8
Carcinoma tuyến dạng nội mạc tử cung grad 2
2
14.2
Chủ yếu là bệnh nhân trong độ tuổi 26 -
35 (8/14 bệnh nhân chiếm 57.1%), và hầu hết
đã có con chiếm 78.6%. Tất cả bệnh nhân
KCTC đều có giải phẫu bệnh là carcinoma tế
bào gai (vảy). Tất cả bệnh nhân KNMTC đều
có giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến dạng
nội mạc tử cung độ I và độ II.
3.2. Đặc điểm của phẫu thuật chuyển
vị buồng trứng
Đặc điểm
N
Thời gian phẫu thuật < 30 phút
7
Thời gian phẫu thuật > 30 phút
7
Lượng máu mất < 20ml
12
Lượng máu mất > 20ml
2
Mổ hở
4
Mổ nội soi
10
Chuyển vị 1 bên
7
Chuyển vị 2 bên
7
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
351
Phẫu thuật chuyển vị buồng trứng không
quá khó và mất nhiều thời gian khi 1 nửa số
ca được thực hiện trong vòng 30 phút, ca
chuyển vị lâu nhất là 1 giờ cho 2 bên. Kỹ
thuật này ít gây chảy máu khi 85.7% số ca
mất máu dưới 20ml. Phương pháp mổ hở hay
nội soi tùy thuộc vào phương thức mổ ung
thư kèm theo, chủ yếu là mổ nội soi 10/14 ca
chiếm 71.4%.
3.3. Đánh giá chức năng buồng trứng
sau khi phẫu thuật
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung,
bảo tồn 1 hoặc 2 buồng trứng tùy bệnh nhân.
Được xét nghiệm chức năng buồng trứng
Estradiol (E2) đơn vị pg/ml và FSH đơn vị
miu/ml ngay trong hậu phẫu được tính là lần
1. Những lần 2 và lần 3 sau đó mỗi 3 tháng.
Bệnh nhân có xạ trị được xét nghiệm E2 và
FSH ngay sau khi kết thúc xạ trị. Bệnh nhận
được xét nghiệm AMH đơn vị ng/ml sau thời
điểm này để đánh giá dự trữ buồng trứng.
Những bệnh nhân có nhu cầu về sinh sản
được tiến hành chọc hút trứng sau thời điểm
12 tháng, khi chụp CT đánh giá toàn thân đã
ổn định về mặt ung thư học.
3.4. Các kết quả chức năng buồng
trứng
Có 1 bệnh nhân KCTC giai đoạn IB2 bị
mãn kinh sau quá trình mổ hở cắt tử cung
rộng rãi, vét hạch chậu 2 bên và chuyển vị
buồng trứng bên T có hóa xạ đồng thời. Bệnh
nhân 32 tuổi có chỉ số Estradiol luôn dưới
10pg/ml, Fsh cao tăng dần, và AMH
0.01ng/ml được chẩn đoán suy buồng trứng
và chuyển thành trạng thái mãn kinh.
4 bệnh nhân khác mặc dù chỉ số Estradiol
thời điểm 3 tháng hoặc 6 tháng dưới 10pg/ml
nhưng đều hồi phục trên 125pg/ml. 9 bệnh
nhân còn lại không bị ảnh hưởng chức năng
buồng trứng. Đặc biệt trong 9 bệnh nhân này,
có 2 bệnh nhân được lấy trứng và trữ phôi
thành công. Sau đó 1 bệnh nhân được thực
hiện chuyển phôi và sinh con bằng phương
pháp mang thai hộ.
Mối quan hệ giữa tình trạng mãn kinh và
các yếu tổ như số lượng buồng trứng chuyển
vị, độ tuổi, BMI, có xạ trị hay không, được
thể hiện ở bảng sau:
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
352
Mãn kinh
Mãn kinh tạm thời
Giữ nguyên CN
buồng trứng
Chuyển vị 1 bên
1
2
4
Chuyển vị 2 bên
0
3
4
Tuổi 31 - 40
1
3
4
Tuổi 18 - 30
0
2
4
BMI > 30
0
2
1
BMI < 30
1
3
7
Có xạ trị
1
4
0
Không xạ trị
0
1
8
Sau quá trình 1 năm theo dõi, có 13/14 ca
chiếm 92.9% số ca còn giữ được chức năng
nội tiết buồng trứng. Trong đó có 5 trường
hợp có hiện tượng mãn kinh tạm thời vào
thời điểm 3 tháng, 6 tháng sau khi phẫu
thuật. Các bệnh nhận này đều đã hồi phục ở
lần xét nghiệm sau với Estradiol >125pg/ml,
FSH < 5.0mg/ml và yếu tố AMH trong giới
hạn. Tỷ lệ giữ nguyên chức năng buồng
trứng ngay từ lần xét nghiệm đầu tiên là 8/14
bệnh nhân chiếm 57.1%.
Về các biến chứng như di căn buồng
trứng, u nang buồng trứng, xoắn, lạc nội mạc
tử cung, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
là 0%.
IV. BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả của kỹ thuật chuyển
vị buồng trứng
Chức năng buồng trứng ở nghiên cứu này
được bảo tồn giống nhau về số buồng trứng
chuyển vị. Dù chuyển vị 2 bên hay 1 bên thì
tỷ lệ suy giảm chức năng gần giống nhau.
Điều này cũng được khẳng định trong 2
nghiên cứu của Wallace và Brenna, vì thế
việc chọn buồng trứng bên nào để chuyển vị
hay chuyển vị cả 2 buồng trứng ít có ý nghĩa
với việc bảo tồn chức năng buồng trứng, chỉ
có vai trò trong việc lấy trứng sau này mà
thôi[5].
Tuổi của bệnh nhân tại thời điểm phẫu
thuật rất quan trọng vì số lượng tế bào trứng
nguyên thủy giảm theo độ tuổi ngày càng
tăng cho đến khi mãn kinh. Khi số lượng tế
bào trứng giảm, liều phóng xạ tuy nhỏ cũng
có hại cho buồng trứng. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh
nhân chuyển buồng trứng là 31 tuổi, dao
động từ 23 đến 40 tuổi. Lớn tuổi hơn 1 chút
ở nghiên cứu 10 bệnh nhân của Brenna năm
2018, tuy nhiên có tỷ lệ bảo tồn chức năng
buồng trứng 92.9% so với 90% ở nghiên cứu
của Brenna[5]. Một số nghiên cứu khác cho
thấy tỷ lệ bảo tồn buồng trứng cao hơn ở phụ
nữ < 40 tuổi (Huang và cộng sự, 2007)[6]. Mô
buồng trứng rất nhạy cảm với bức xạ và khi
tuổi của bệnh nhân tăng lên, liều bức xạ tới
buồng trứng nhỏ hơn sẽ gây ra suy buồng
trứng. Một nửa số tế bào trứng chưa trưởng
thành sẽ bị phá hủy với nồng độ 2Gy. Với
liều phóng xạ 4Gy, một phần ba phụ nữ trẻ
và gần như tất cả phụ nữ trên 40 tuổi sẽ bị
ngừng chức năng buồng trứng (Ghadjar et
al., 2015)[7].
Vì một nửa số bệnh nhân ung thư cổ tử
cung được chẩn đoán là tiền mãn kinh nên