NGỘ ĐỘC : PHUƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHUNG
(GENERAL APPROACH TO POISONINGS)
PHẦN I
1/ LIỆT KÊ 16 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG THÔNG THƯỜNG
NHẤT DO NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ĐƯỢC BÁO CÁO Ở CÁC TRUNG
TÂM CHỐNG ĐỘC CHẤT (POISON CENTERS) ?
Các thuốc giảm đau : 10,5 %
Các chất tẩy (cleaning substances) : 9,5 %
Các mỹ phẩm và các chất dùng cho cá nhân : 9,4 %
Các di vật : 5.0 %
Thực vật (Plants) : 4,9 %
Thuốc pha chế chống cảm cúm và ho : 4,5 %
Vết cắn/ Trúng nọc (Bites/envenomations) : 4,2 %
Thuốc an thần/Thuốc ngủ/Thuốc chống loạn tâm thần : 4,1 %
Thuốc dùng tại chỗ (topicals) : 4,1 %
Thuốc trừ sâu (pesticides) : 4%
Thuốc chống trầm cảm (antidepressants) : 3,9 %
Thức ăn, ngộ độc thức ăn : 3,1 %
Cồn (alcohols) : 2,9 %
Hydrocarbons : 2,8 %
Antihistamines : 2,7 %
Các thuốc kháng khuẩn : 2,7%
2/ VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA XI RÔ IPECAC TRONG ĐIỀU
TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ?
Mặc dầu xi rô ipecac gây mửa trong vòng 20-30 phút nơi hầu hết các
bệnh nhân được cho một liều lượng điều trị, nhưng ít chất độc đã được loại
bỏ ; có những phương tiện hiệu quả hơn để khử độc đường tiêu hóa. Ipecac
có thể có một vai trò trong điều trị trẻ em tại nhà, thường có thể được cho
một liều sau khi trẻ uống thuốc ngộ độc.Tuy nhiên, vào lúc hầu hết các bệnh
nhân đến bệnh viện thì quá nhiều thời gian đã trôi qua để xi rô ipecac có thể
có lợi ích. Việc sử dụng ipecac cũng làm trì hoãn việc cho than hoạt hóa
(activated charcoal), mà than hoạt hóa này cần phải cho càng nhanh càng tốt
để có lợi ích tối đa.
3/ VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA RỬA DẠ DÀY TRONG ĐIỀU TRỊ
NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ?
Rửa dạ dày tác dụng nhanh hơn xi rô ipecac trong việc tống xuất các
chất chứa trong dạ dày, và than hoạt hóa có thể cho vào trong ống rửa dạ dày
trước khi ống này được rút ra. Rửa dạ dày có thể được thực hiện mà không
phải thông khí quản nơi hầu hết các bệnh nhân, nhưng dụng cụ đường khí,
gồm cả máy hút, phải được chuẩn bị sẵn bên giường. Đặt bệnh nhân nghiêng
về phía trái, theo tư thế Trendelenbourg nhẹ, giúp ngăn ngừa hít dịch nếu
mửa xảy ra. Những ống mũi-dạ dày quá nhỏ không thể lấy đi các viên thuốc
hay những mảnh thuốc lớn ; bất cứ khi nào thực hiện rửa dạ dày, nên đặt qua
miệng một ống rửa cỡ lớn (36F hay 40F). Đặt một canule de Guedel để ngăn
bệnh nhân không cắn vào ống. Sự định vị thích hợp của ống rửa dạ dày phải
được kiểm tra lâm sàng hay quang tuyến trước khi rửa hay cho than hoạt
hóa. Những trường hợp tử vong đã được báo cáo do cho than hoạt hóa vào
trong khí quản qua ống mũi-dạ dày. Rửa dạ dày thường dành cho những
bệnh nhân ngộ độc nghiêm trọng hay đe dọa đến tính mạng, đến phòng cấp
cứu 1-2 giờ sau khi nuốt.
4/ VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA THAN HOẠT HÓA
(ACTIVATED CHACOAL) ?
Trong nhiều công trình nghiên cứu, than hoạt hóa đã được chứng tỏ là
ưu việt hơn những thủ thuật rửa dạ dày để điều trị ngộ độc cấp tính.Thủ
thuật rửa dạ dày đòi hỏi thời gian và gây vài nguy cơ cho bệnh nhân. Thời
gian, trong đó thủ thuật rửa dạ dày hay gây mửa bệnh nhân với ipecac, là lúc
thuốc đang được hấp thụ một cách tích cực. Bằng cách cho một liều than
hoạt hóa ngay khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, như thế phương tiện hiệu
quả nhất để khử nhiễm đường tiêu hóa đã được thực hiện. Tuy nhiên, không
phải tất cả các thuốc đều được than hoạt hóa hấp thụ. Các thuốc không được
hấp thụ gồm có lithium, axít và kiềm, potassium, sắt, và có lẽ những thuốc
khác chưa được nghiên cứu. Những bệnh nhân nuốt với số lượng nhỏ, do bất
cẩn (thường là trẻ em), không cần phải điều trị bằng than hoạt hóa.
5/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC
KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ?
Vài tác giả chủ trương chỉ cần quan sát theo dõi những bệnh nhân ngộ
độc không có triệu chứng, và chỉ điều trị khi các triệu chứng phát triển. Mặc
dầu thái độ xử trí này là an toàn đối với nhiều bệnh nhân đã uống thuốc quá
liều nhưng không đáng kể, nhưng nếu bệnh nhân đã uống vào cái gì đó rất
nguy hiểm, thì một cơ hội ngăn ngừa sự hấp thụ có thể bị mất đi nếu không
làm gì trước khi các triệu chứng xuất hiện. Cấp một liều than hoạt hóa cho
tất cả những bệnh nhân với một bệnh sử ngộ độc thuốc cố ý, được thực hiện
dễ dàng và giúp đảm bảo xử lý bệnh nhân an toàn và đúng lúc.
6/ CÓ VAI TRÒ CỦA THUỐC XỔ TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ
ĐỘC CẤP TÍNH HAY KHÔNG ?
Theo lý thuyết thì các thuốc xổ (cathartics) làm gia tốc thời gian
chuyển vận qua đường tiêu hóa, cho phép tống than hoạt hóa bắt kịp các
viên thuốc trong ruột và ngăn ngừa sự tách rời thuốc khỏi than hoạt hóa. Các
thuốc xổ không được chứng tỏ làm giảm sự hấp thụ thuốc hay cải thiện tiên
lượng đáng kể sau khi ngộ độc, nhưng chúng có thể gây mửa, đau bụng, và
các bất thường điện giải. Việc sử dụng thuốc xổ không được biện minh.
7/ VAI TRÒ CỦA TƯỚI RỬA TOÀN BỘ RUỘT (WHOLE-
BOWEL IRRIGATION) TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH
Thủ thuật tưới rửa toàn bộ ruột (whole-bowel irrigation) sử dụng một
dung dịch điện giải polyethylene glycol, như GoLYTELY hay Colyte,
(không được hấp thụ) cho phép tống nhanh nhanh thuốc và các chất hoá học
qua đường tiêu hóa. Thủ thuật này dường như hữu ích nhất khi nuốt vào các
viên thuốc hay các chất hóa học cản quang, bởi vì sự tiến triển của chúng
qua đường tiêu hóa có thể được theo dõi bằng quang tuyến. Thủ thuật này
cũng thường được sử dụng khi các gói thuốc bán bất hợp pháp ở đường phố
(street drugs), như heroin hay cocaine, đã được nuốt vào và cần được tống
xuất nhanh qua đường tiêu hóa càng nhanh càng tốt và nên được xét đến sau
khi ngộ độc các thuốc thải chậm. Hạn chế của thủ thuật này là ở chỗ nếu
bệnh nhân không thức tỉnh, hợp tác, và có thể ngồi vào ghế, sẽ có nguy cơ
mửa và hít dịch, ngoài vấn đề phải phục vụ một bệnh nhân không tri giác
nằm trên giường và tiêu chảy ồ ạt.
8/ VAI TRÒ CỦA THAN HOẠT HÓA CHO NHIỀU LIỀU
TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ?
Than hoạt hóa cho nhiều liều (multiple-dose charcoal) đã được chứng
tỏ làm gia tăng sự thải của nhiều loại thuốc đã được hấp thụ bởi đường tiêu
hóa hay được cho băng đường tĩnh mạch. Thủ thuật này được gọi là thẩm
tách vị-tràng (gastrointestinal dialysis, “entérodialyse”) và đã được chứng tỏ
có hiệu quả đối với ngộ độc theophylline và có lẽ đối với ngộ độc
phenobarbital. Nhiều loại thuốc khác cũng đã được chứng tỏ có dược động
học (pharmacokinetics) bị biến đổi bởi than hoạt hóa cho nhiều liều, nhưng
không rõ điều này có tạo nên một khác nhau về lâm sàng hay không. Nhiều
trong các thuốc này có các thể tích phân bố lớn, và việc làm gia tăng sự thải
lượng nhỏ trong máu có thể không có lợi ích. Than hoạt hóa cho nhiều liều
được sử dụng thường nhất sau ngộ độc theophylline, phenobarbital,
carbamazepine, và quinine.
9/ LỢI TIẾU CƯỠNG BỨC (FORCED DIURESIS) CÓ LỢI
TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH KHÔNG ?
Vài loại thuốc được bài tiết không bị biến đổi trong nước tiểu vì vậy
việc gia tăng lưu lượng nước tiểu nhiều trên mức cơ bản có thể không có lợi.
Tuy nhiên, bằng cách biến đổi pH của nước tiểu bằng các dịch tiêm truyền
bicarbonate cùng với gia tăng lưu lượng nước tiểu, trong vài trường hợp, sự
thải thuốc có thể được gia tăng. Điều này thường được sử dụng nhất đối với
ngộ độc salicylates và phenobarbital. Bằng cách cho 3 ống thuốc sodium
bicarbonate trong 1 L D5W, cùng với KCl và truyền dung dịch này với tốc
độ đủ để gây ra ít nhất một lưu lượng nước tiểu bình thường, và một pH
nước tiểu 7,5 hoặc lớn hơn, sự thải salicylates và phenobarbital có thể được
gia tăng. Lượng dịch được cho vào và thải ra và pH nước tiểu nên được theo
dõi hàng giờ với ống Foley được đặt tại chỗ. Với sự hiện diện của phù phổi
hay não, có thể xảy ra trong trường hợp ngộ độc nặng bởi salicylates, lợi tiểu
kiềm (alkaline diuresis) là nguy hiểm và không nên được thực hiện.
Lợi tiểu kiềm cũng có thể có tác dụng một cách tương tự đối với thuốc
diệt cỏ chlorphenoxy, nhưng những ngộ độc cấp tính bởi những tác nhân này
hiếm xảy ra. Việc sử dụng dung dịch muối thể tích lớn để điều trị ngộ độc
lithium là thông thuờng, và điều quan trọng là duy trì lưu lượng nước tiểu và
nồng độ sodium trong huyết thanh thích đáng. Tuy nhiên, người ta không rõ
lợi tiểu cưỡng bức bằng nước muối để điều trị ngộ độc lithium có lợi ích
thêm so với việc chỉ đảm bảo một lưu lượng bình thường qua thận.
10/ KHI NÀO THÌ NHỮNG KỸ THUẬT NGOÀI THÂN THỂ,
NHƯ THẨM TÁCH MÁU (HEMODIALSIS) HAY
HEMOPERFUSION ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Những thuốc có thể được loại bỏ một cách thành công bằng các kỹ
thuật ngoài thân thể (extracorporal techniques) chỉ khi chúng có các thể tích
phân bố tương đối nhỏ và được tìm thấy với những lượng đáng kể trong tuần
hoàn. Đây chỉ là trường hợp đối với vài loại thuốc. Trong thực tiễn, các
thuốc thường được thẩm tách nhất sau khi bị ngộ độc gồm có aspirin,
lithium, và có lẽ theophylline. Thẩm tách (dialysis) có ưu điểm hơn
hemoperfusion ở chỗ kỹ thuật này thường được bắt đầu dễ dàng và nhanh
hơn và có thể điều chỉnh những bất thường dịch và chất điện giải trong khi
loại bỏ thuốc. Charcoal hemoperfusion có thể hiệu quả hơn trong việc loại
bỏ các thuốc được liên kết cao với protein huyết tương bởi vì ái tính đối với
thận có thể cao hơn ái tính đối với chất mang protein. Bất lợi của
hemoperfusion là nếu không được thực hiện bởi những tay lành nghề, thủ
thuật có thể đưa đến sự đông máu thường xuyên. Giảm canxi-huyết và hạ
nhanh tiểu cầu thường xảy ra. Charcoal hemoperfusion thường được chỉ
định đối với các thuốc như theophylline, phenobarbital, và một vài chất ít
thông thường hơn như paraquat và amatoxin.
11/ CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC
HIỆN NHƯ THỂ NÀO KHI BỆNH NHÂN MẤT TRI GIÁC VÀ
KHÔNG THỂ LÀM BỆNH SỬ ?
Đôi khi, chẩn đoán ngộ độc cấp tính khó thực hiện và đòi hỏi công tác
thám tử đối với người thầy thuốc. Nên cho dextrose (hay làm xét nghiệm
nhanh tại giường xác định nồng độ glucose-huyết) và naloxone (Narcan) nơi
tất cả những bệnh nhân bị mất tri giác ; Một đáp ứng dương tính đối với một
trong hai thứ thuốc này xác định chẩn đoán. Chừng nào có thể được, việc
xem xét các lọ thuốc mà bệnh nhân đang giữ là quan trọng, và cần gọi điện
thoại đến các hiệu thuốc (nơi các toa thuốc đã được thực hiện) để xác định
xem có còn những toa thuốc kê đơn những loại thuốc khác hay không. Khám
phá những chất hóa học nào bệnh nhân đang có, bao gồm những thuốc
đường phố (street drugs), là luôn luôn quan trọng . Nếu thấy được các dấu
kim chích, hãy xét đến những thuốc đường phố thường được cho bằng
đường tĩnh mạch, như các thuốc nha phiến, cocaine, và amphetamine. Khám
vật lý là hữu ích trong việc thu hẹp lại chẩn đoán vào một họ thuốc hay chất
hoá học. Ý niệm này thường được gọi là các hội chứng độc chất (toxic
syndromes).
CÁC HỘI CHỨNG ĐỘC CHẤT THÔNG THƯỜNG NHẤT
ANTICHOLINERGIC
- Những dấu hiệu thông thường : Sa sút trí tuệ và nói lầm bầm, tim
nhịp nhanh, da đỏ và khô, giãn đồng tử, giật rung cơ (myoclonus), nhiệt độ
hơi cao, bí tiểu, giảm nhu động ruột. Co giật và loạn nhịp tim có thể xảy ra
trong những trường hợp nặng.
- Những nguyên nhân thông thường : Thuốc kháng histamine
(nntihistamines), thuốc kháng hội chứng Parkinson, atropine, scopolamine,
amantadine (Amantan), antipsychotics, thuốc chống trầm cảm
(antidepressants), thuốc chống co thắt (antispasmodics), thuốc giãn đồng tử
(mydriatics), thuốc làm giãn cơ vân (skeletal muscle relaxants), nhiều loại
dược thảo (đặc biệt là jimson weed).
THUỐC GIỐNG GIÁO CẢM (SYMPATHOMIMETIC)
- Những dấu hiệu thông thường : mê sảng (delusion), paranoia, tim
nhịp nhanh, cao huyết áp, sốt cao, ra mồ hôi, dựng lông (piloerection), giãn
đồng tử, tăng phản xạ gân xương. Co giật và loạn nhịp tim có thể xảy ra
trong những trường hợp nặng.
- Những nguyên nhân thông thường : Cocaine, amphetamine,
methamphetamine (và những dẫn xuất MDA, MDMA, MDEA, DOB), các
thuốc giảm sung huyết (phenylpropanolamine, ephedrine, pseudoephedrine).
Ngộ độc caféine và théophylline gây nên những dấu hiệu tương tự, do sự
phóng thích catecholamine, ngoại trừ những dấu hiệu thực thể tâm thần.
OPIATE/THUỐC AN THẦN
- Những dấu hiệu thông thường : Lú lẫn/suy sút hệ thần kinh trung
ương, co đồng tử, hạ huyết áp, tim nhịp chậm, hạ thân nhiệt, phù phổi, giảm
nhu động ruột, giảm phản xạ gân xương, những vết kim chích.
- Những nguyên nhân thông thường : Chất ma túy (narcotics),
barbiturates, benzodiazepines, ethchlorvynol, glutethimide, methyprylon,
CHOLINERGIC
- Những dấu hiệu thông thường : Lú lẫn/ suy giảm hệ thần kinh trung
ương, yếu người, tiết nước bọt, chảy nước mắt, són tiểu và phân. Đau quặn
dạ dày-ruột, nôn, chảy mồ hôi, co cứng cơ cục bộ, phù phổi, co đồng tử, tim
nhịp chậm (hay tim nhịp nhanh), co giật.
- Những nguyên nhân thông thường : thuốc trừ sâu organophosphate
và carbamate, physostigmine, edrophonium, vài loại nấm (Amanita
muscaria, Amanita pantherina, Inocybe, Clitocybe).
SEROTONIN
- Những dấu hiệu thông thường : Sốt, run rẩy, mất điều hòa, kích
động, thay đổi trạng thái tâm thần, ra mồ hôi, giật rung cơ (myoclonus), ỉa
chảy, cứng.
- Những nguyên nhân thông thường : Fluoxetine, sertraline,
paroxetine, venlafaxine, clomipramine.
12/ KHÁM PHÁT HIỆN ĐỘC CHẤT VÀ NHỮNG XÉT
NGHIỆM PHỤ KHÁC CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH
NHƯ THỂ NÀO ?
Xét nghiệm phát hiện độc chất (toxicology screen) máu và nước tiểu
nên được thực hiện trên bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng ngộ độc quan
trọng và khi chẩn đoán không được chắc chắn. Những phương pháp thay thế
cho xét nghiệm phát hiện độc chất toàn bộ bao gồm xét nghiệm những nồng
độ nhỏ của những độc chất nghi ngờ, thực hiện xét nghiệm định lượng nước
tiểu đối với những drugs of abuse, hay lấy bệnh phẩm nhưng hoãn lại cho
đến khi người ta xác định rằng một khám phát hiện độc chất được chỉ định.
Những xét nghiệm không phải độc chất học thường hữu ích, bao gồm
điện tâm đồ, có thể giúp chẩn đoán ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng
hay các thuốc tim ; một phim ngực, nếu chứng tỏ phù phổi không do tim
(noncardiogenic pulmonary edema) sẽ khiến ta nghĩ đến ngộ độc salicylates
hay opiates ; và một thăm khám thận-niệu quản-bàng quang (kidney-ureters-
bladder screen), nhằm phát hiện chất cản quang làm nghi ngờ rằng bệnh
nhân đã nuốt vào một kim loại nặng bao gồm sắt, phenothiazines, chloral
hydrate, hay các chất dung môi chlorinated hydrocarbon. Các xét nghiệm
chức năng gan có thể giúp chẩn đoán ngộ độc các độc chất gan, như
acetaminophen hay tetrachloride. Phân tích nước tiểu có thể cho thấy sự hiện
diện của các tinh thể calcium oxalate, gợi ý chẩn đoán ngộ độc ethylene
glycol. Tình trạng axít-kiềm của bệnh nhân cũng quan trọng. Nếu nhiễm axít
chuyển hóa không giải thích được và kéo dài, thì luôn luôn phải tìm kiếm
những manh mối chẩn đoán ngộ độc aspirin, methanol, hay ethylene glycol.
Nhiều loại thuốc khác có thể gây nên một tình trạng nhiễm axít chuyển hóa
kéo dài và không giải thích được, nhu uống axít, cyanide, carbon monoxide,
theophylline và những chất khác. Trong thăm dò tình trạng nhiễm axit kéo
dài, có thể dùng osmolatity huyết thanh, được thực hiện bằng cách giảm
điểm đông lạnh. Một dị biệt lớn hơn 10 giữa osmolality được đo và
osmolality được tính toán luôn luôn có ý nghĩa, mặc dầu một osmolol gap
bình thường không loại bỏ bệnh nhân đã uống chất độc.
13/ NÓI VỀ VÀI THUỐC GIẢI ĐỘC HỮU ÍCH ĐỐI VỚI
NHỮNG NGỘ ĐỘC THÔNG THÔNG THƯỜNG ?
NALOXONE và DEXTROSE là những thuốc giải độc thông thường
nhất và nên được cho một cách thường quy nơi những bệnh nhân ngộ độc
mất tri giác. Tiêm tĩnh mạch 2mg naloxone khiến bệnh nhân tỉnh dậy, chẩn
đoán ngộ độc nha phiến cấp tính (acute opiate overdose). Những liều ít hơn
có thể không có hiệu quả và không nên được sử dụng, trừ khi biết rằng bệnh
nhân là một người nghiện nha phiến (opiate addict) và rằng liều 2mg
naloxone sẽ gây nên hội chứng cai nha phiến. Nhiều thuốc và những chất
hóa học có thể gây nên hạ đường huyết, gồm có ethanol, và vì lý do này
dextrose cũng nên được cho, trừ phi có thể xác định nhanh rằng glucose-
huyết bình thường.
PHYSOSTIGMINE là một thuốc giải độc đối với hội chứng chống
tiết choline (anticholinergic syndrome). Physostigmine có thể được dùng để
chẩn đoán hay điều trị khi chẩn đoán hội chứng kháng cholinergic được nghi
ngờ. Physostigmine không nên dùng để điều trị ngộ độc thuốc chống trầm
cảm ba vòng. Co giật và loạn nhịp chậm đã được báo cáo khi được sử dụng
trong bối cảnh này. Một liều lượng 1 đến 2 mg tiêm chậm bằng đường tĩnh
mạch nơi một người lớn thường là đủ.
DIGOXIN IMMUNE Fab (DIGIBIND) là một chất giải độc an toàn
và có hiệu quả đối với ngộ độc digitalis glycoside và có thể làm biến mất
loạn nhịp tim và tăng kali-huyết, có thể đe dọa tính mạng. Trái với naloxone,
Digibind không tác dụng tức thời, và một đáp ứng đầy đủ với điều trị có thể
không được nhận thấy cho đến không 20 phút sau khi cho thuốc. Đối với
một ngộ độc digitalis đe dọa tính mạng, khi liều lượng và nồng độ huyết
thanh không được biết, nên cho 10 lọ Digibind.
ATROPINE và PRALIDOXIME (PROTOPAM) là những chất giải
độc được sử dụng trong ngộ độc chất ức chế cholinesterase. Nhóm thuốc trừ
sâu này gồm có các organophosphates và carbamates, thường được tìm thấy
trong những thuốc trừ sâu gia dụng. Atropine được sử dụng để làm khô các
dịch tiết, chủ yếu của phổi, và pralidoxime chủ yếu được sử dụng để làm
biến mất độc tính lên cơ vân của những tác nhân này, gồm có yếu và co
cứng cơ cục bộ (fasciculations).
FLUMAZENIL là một chất đối kháng benzodiazepine, được chứng tỏ
là hữu ích trong các trường hợp ngộ độc benzodiazepine cấp tính có triệu
chứng ngộ độc đáng kể. Sử dụng flumazenil có thể gây nên hội chứng cai
benzodiazepine, bao gồm co giật. Flumazenil không nên được sử dụng khi
các thuốc trầm cảm ba vòng hay những thuốc làm dễ co giật khác đã được
uống đồng thời với benzodiazepine. Liều lượng thông thường của người
trưởng thành là 0,2 mg, tiếp theo 30 giây sau bởi 0,3 mg, tiếp theo 30 giây
sau bởi 0,5 mg, được lập lại cho đến một liều toàn thể 3 mg.
References : Emergency Medicine Secrets.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
