NHĨ LƯỢNG ĐỒ
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định thể tích tai để tiên đoán tai giữa thông thoáng hay tắc
nghẽn trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Dữ liệu được lấy từ 196 bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn, với Vtai
≥ 1,84ml (điểm cắt tốt nhất) trong chẩn đoán sự thông thoáng tai giữa có se:
85,42%; sp: 95%; postt+ = 94,25%;postt-= 12,84%. Bên cạnh đó, Vtai ≥
1,19ml có se: 100%; sp:27%; postt+= 56,8%; postt-= 0%. Vtai≥ 2,12ml có
se: 69,79%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 22,48%. Trong số 196 bệnh
nhân viêm tai giữa mủ mạn có 129 bệnh nhân có tai còn lại bình thường do
vậy tính được tính được thể tích tai giữa bên bệnh và có kết quả tiên đoán
của thể tích tai giữa: Vtai giữa ≥ 0,38ml (điểm cắt tốt nhất) trong chẩn đoán sự
thông thoáng tai giữa có se: 80,28%, sp: 86,21%, postt+ = 87,69%, postt-=
21,87%. Bên cạnh đó, với Vtai giữa = 0,15ml có se:100%; sp: 0%; postt+=
55%; postt-= 0%. Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%;
postt-= 36,96%.
Kết luận: Xác định thể tích tai để tiên đoán sự thông thoáng trong tai giữa
qua nhĩ lượng đồ là một phương pháp đơn giản, hữu ích, đáng tin cậy và dễ
thực hiện.
(Vear: thể tích tai; Vmear:thể tích tai giữa; se: độ nhậy; sp: độ đặc hiệu; postt+:
giá trị tiên đoán dương; postt-: giá trị tiên đoán âm).
ABSTRACT
Objectives: Determining ear volume for predicting obstruction or non-
obstruction of middle ear in chronic suppurative otitis media patients.
Method: descriptive study as case sesies. Data were analysed from 196
patients of chronic suppurative otitis media.
Results: An ear volume (Vear) greater than 1,84mL (best cutoff value) was
considered positive for non-obstructive middle ear (sens 85,42%; spec 95%;
postt+ = 94,25%; postt- = 12,84%). Besides, as an Vear ≥ 1,19mL, ≥ 2,12mL
have sens = 100%, 69,79%; spec = 27%, 100%; postt+ = 56,8%, 100%;
postt- = 0%, 22,48%; respectively. Among 196 cases of chronic suppurative
otitis media are 129 patients with only one side illness. An middle ear
volume (Vmear) greater than ≥ 0,38mL (best cutoff value) was considered
positive for non-obstructive middle ear (sens 80,28%, spec 86,21%, postt+ =
87,69%, postt- = 21,87%). In addition, as an Vmear ≥ 0,15mL, 0,9mL have
sens =100%, 52,11%; spec =0%, 100%; postt+ = 55%, 100%; postt- =0%,
36,96%; respectively.
Conclusion: Determining ear volume for predicting obstruction or non-
obstruction of middle ear in chronic suppurative otitis media patients by
tympanometric is simple method, usefulness and worthy confidence.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi thực hiện phẫu thuật điều trị trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính
thì việc xác định tình trạng thông thoáng trong tai giữa là một trong những
vấn đề then chốt. Trước đây, khi mà lâm sàng và cận lâm sàng chưa thể xác
định chắc được tình trạng tai giữa thì nên phẫu thuật mở vào hang chũm
trước khi can thiệp vào tai giữa để đánh giá vấn đề thông khí này(1). Nhưng
ngày nay, nhiều nhà nghiên cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.) nhận thấy rằng nên hạn chế phẫu thuật mở vào
hang chũm để thám sát khi không cần thiết vì có thể gây mất nhiều xương
ảnh hưởng đến thính lực và gây nhiều biến chứng khác. Bên cạnh đó, chúng
ta có thể dùng nhiều phương pháp khác để xác định sự thông khí này trước
mổ. Các phương pháp như: chụp CT, nội soi, xác định thể tích tai giữa đều
có thể giúp đánh giá hoặc tiên lượng được sự thông thoáng này. Mỗi phương
pháp đều có những ưu và khuyết điểm riêng. Phương pháp dùng trở kháng
xác định thể tích để tiên đoán là phương pháp đơn giản, hiệu quả, ít can
thiệp trên người bệnh nên nhiều tác giả khuyên nên dùng(Error! Reference source not
found.). Phương pháp này đã được dùng ở nhiều nước nhưng nước ta chưa
được áp dụng ở các cơ sở y tế. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
để khẳng định giá trị của phương pháp cũng như ứng dụng của nó vào thực
tế lâm sàng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân người lớn (> 15 tuổi) bị
viêm tai giữa mủ mạn tính được được nhập viện điều trị tại khoa Tai, BV
TMH,Tp.HCM từ tháng 8/2006 đến tháng 3/2007.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiêu chuẩn lâm sàng
Bệnh nhân được chọn chảy tai có đặc điểm sau:
- Chảy tai tự nhiên không có hoàn cảnh lâm sàng khởi phát đặc biệt như sau
một đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên.
-Tái đi tái lại trên 3lần / năm
-Thời gian chảy tai đến lúc khám ít nhất là 1 năm.
Tiêu chuẩn nội soi tai chẩn đoán
-Có lỗ thủng ở màng căng.
-Diện tích lỗ thủng ≥ 25% diện tích màng nhĩ.
-Có biến đổi niêm mạc trung nhĩ như dầy, sung huyết, có phản ứng mô hạt
viêm hay thoái hóa polyp.
-Không có cholesteatoma trong tai giữa.
Tiêu chuẩn cận lâm sàng
-Phim x-quang tai: xương chũm có thông bào, có hình ảnh mờ hay đặc ngà
thông bào chũm.
-Thính lực đồ: Có hình ảnh điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp ở các tần số
250Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000Hz vaø 4000Hz.
- Nhĩ lượng đồ: Đo được thể tích tai thủng và tai đối diện(nếu tai bình
thường)
-Tai thủng nhĩ đã đo thể tích phải được phẫu thuật mở vào hang chũm và thử
test nước (từ sau ra trước)
Dụng cụ nghiên cứu
Máy đo trở kháng tai giữa GIS 38 (inter acoustic) ở tần số 226Hz.
Tiến hành nghiên cứu
Tiến hành đo trở kháng tai giữa tìm giá trị thể tích (V ml)
Mở vào hang chũm.
Thực hiện thử test nước: quan sát sự thông thủy trong tai giữa từ sau ra trước
(từ hang chũm ra hòm nhĩ)
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 8.0 và Excel.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 196 trường hợp thỏa điều kiện nghiên cứu với đặc điểm chung sau:
Bảng 1: Số tai nghiên cứu
Tai đối diện còn lại Tai mổ
ở Tai đã Tai chưa Phân
nghiên Tai bình mổ mổ đã loại
cứu thường trước thủng
này đây nhĩ
Tai
90 5 73 28
phải
Tai trái 106 3 56 31
Tổng
196 8 129 59
số
Phương pháp 1
Số liệu nghiên cứu là thể tích tai (gồm tai ngoài và tai giữa) của 196 trường
hợp bệnh: thể tích tai đo được nhỏ nhất là 0,8ml, lớn nhất là 6,9 ml và trung
bình là 2ml.
Vtai= Vống tai ngoài + Vtai giữa
(Vear: thể tích tai; Vcear: thể tích ống tai ngoài; Vmear: thể tích tai giữa)
Bảng 2: Thể tích tai:(Vtai)
Thể tích Số ca Số ca Tổng
thông số không
thông
0,8ml – 4(6,35%) 59(93,65%) 63
1,5ml
1,5ml – 10(21,74%) 36(78,26%) 46
1,84ml
1,84ml – 15(75%) 5(25%) 20
2,12ml
≥ 2,12ml 67(100%) 0(100%) 67
Tổng số 96 100
- Ở độ tin cậy α = 0,05, p= 0,001 thì V ≥ 1,84ml thì tai giữa được xem như là
thông thoáng.
Biểu đồ 1: Độ nhậy và độ đặc hiệu
Bảng 3: Các giá trị thể tích tại các điểm cắt.
Điểm V=1,19ml V=1,5ml V=1,84ml V=2ml V=2,12ml
cắt
Độ 100% 94,48% 85,42% 71,87% 69,79%
nhậy
Độ 27% 68% 95% 98% 100%
đặc
hiệu
Điểm V=1,19ml V=1,5ml V=1,84ml V=2ml V=2,12ml
cắt
Giá trị 56,8% 73,98% 94,25% 97,18% 100%
tiên
đoán
dương
Giá 0% 6,85% 12,84% 21,6% 22,48%
trị
tiên
đoán
âm
Tỷ số 1,37:1 2,95: 1 17: 1 35,9: 1 69,79: 0
đúng
Phương pháp 2
Trong số 196 trường hợp nghiên cứu có 129 trường hợp bệnh nhân chỉ bị
viêm tai giữa mủ mạn một bên và bên tai còn lại là bình thường. Do vậy số
liệu nghiên cứu dựa trên thể tích tai giữa có được của 129 trường hợp bệnh.
Thể tích tai giữa đo được nhỏ nhất là 0,15ml, lớn nhất 5,9 ml và trung bình
là 0,75ml.
Vtai= V tai phẫu thuật - Vtai đối diện màng nhĩ còn nguyên
Bảng 4: Thể tích tai giữa
Thể tích Số ca Số ca không Tổng
thông thông số
0,15ml – 14 50 (78,13%) 64
0,38ml (21,88%)
0,38ml – 20 8 (28,57%) 28
0,9ml (71,43%)
> 0,9ml 37 (100%) 0 (0%) 37
Tổng số 71 58 129
Ở độ tin cậy α = 0,05, p= 0,001 thì V ≥ 0,38ml thì tai giữa được xem như là
thông thoáng.
Biểu đồ 2: Độ nhậy và độ đặc hiêu
Bảng 5: Các giá trị thể tích tại các điểm cắt.
Điểm cắt V= V= V=0,9ml
0,15ml 0,38ml
Độ nhậy 100% 80,28% 52,11%
Độ đặc hiệu 0% 86,21% 100%
Giá trị tiên 55% 87,69% 100%
đoán dương
Giá trị tiên 0% 21,87% 36,96%
đoán âm
Điểm cắt V= V= V=0,9ml
0,15ml 0,38ml
Tỷ số đúng 1: 1 5,8: 1 52,11: 0
BÀN LUẬN
Phương pháp 1
Ngưỡng thể tích tốt nhất được chọn để xác định các trường hợp tai giữa
thông thoáng là Vtai ≥ 1,84ml, p = 0,001 se: 85,42%; sp: 95%; postt+ =
94,25%;postt-= 12,84%. Nhưng khi chúng ta xem như là một xét nghiệm
sàng lọc trường hợp tắc nghẽn thì giá trị thể tích cần được chọn là Vtai≤
1,19ml, sàng lọc những ca thông thì giá trị thể tích phải được chọn Vtai ≥
2,12ml. Các điểm cắt trên xét nghiệm mà chúng tôi tìm thấy trong nghiên
cứu khác so với các tác giả trước đây. Kobayashi, 1989(7) và Nguyễn Hoàng
Nam,2006(Error! Reference source not found.) cho thấy rằng để tai giữa thông thoáng thì Vtai ≥
2ml và tai giữa tắc nghẽn hoàn toàn khi Vtai ≤ 1,5ml. Sở dĩ, có sự khác biệt này do
thiết kế và phương pháp của chúng tôi khác với các tác giả trên.
Phương pháp 2
Ngưỡng thể tích tốt nhất được chọn để xác định các trường hợp tai giữa
thông thoáng là Vtai giữa ≥ 0,38ml, p =0,001, 80,28%, sp: 86,21%, postt+ =
87,69%, postt-= 21,87%. Với Vtai giữa ≤ 0,15ml thì tai giữa hoàn toàn bị
nghẽn tắc đây là ngưỡng sàng lọc các trường hợp bị tắc nghẽn. Với Vtai giữa ≥
0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 36,96%. thì đây là
ngưỡng sàng lọc các trường hợp thông thoáng.
Nhận định chung về giá trị của 2 phương pháp
Bảng 6: So sánh hai phương pháp với độ tin cậy α=0,05
Phương pháp Phương Phương
pháp 1 pháp 2
Điểm cắt tốt nhất 1,84ml 0,38ml
(V ml)
Độ nhậy 85,42% 80,28%
Độ đặc hiệu 95% 86,21%
Giá trị tiên đoán 94,25% 87,69%
dương
Giá trị tiên đoán 12,84% 21,87%
âm
Tỷ số đúng 17: 1 5,8: 1
Diện tích dưới 0,9559 0,9103
đường cong ROC
Bảng này cho thấy: tất cả các trị số có được từ phương pháp 1 dùng để đánh
giá sự thông thoáng trong tai giữa đều tốt hơn phương pháp 2. Phương pháp
2 không chính xác như phương pháp 1 là do các nguyên nhân như: để tính
thể tích tai giữa phải đo cả hai tai (bên thủng nhĩ và bên đối diện màng nhĩ
còn nguyên). Do vậy đo thể tích 2 lần sai số lớn hơn 1 lần đo. Hơn nữa dù
thể tích tai giữa được tính trên cùng một người nhưng nhiều nghiên cứu cho
thấy rằng thể tích tai của cùng một người cũng không giống nhau. Do vậy
thể tích tai giữa thu được sẽ bị sai lệch nhiều. Mặt khác, thực tế lâm sàng
thấy rằng việc áp dụng phương pháp 2 không tiện lợi, đòi hỏi phải tính toán
và chỉ áp dụng được với bệnh nhân có tai đối diện màng nhĩ còn nguyên.
Với tai đối diện bị thủng hoặc đã được phẫu thuật vá nhĩ thì phương pháp
này không thực hiện được. đây cũng là một điểm yếu so với phương pháp 1.
Giá trị của phương pháp
Theo các nhà giải phẫu học(Error! Reference source not found.), thể tích ống tai ngoài
từ 2ml đến 3ml, thể tích hòm nhĩ không quá 0,6ml do vậy khi đo thể tích ống
tai ngoài và hòm nhĩ thì thể tích tối đa là 3,6ml. Nhưng theo nhà sản xuất,
máy đo nhĩ lượng đồ được qui định thể tích ống tai ngoài thay đổi 1ml đến
2ml và thể tích hòm nhĩ lớn nhất là 0,6ml. Vậy thể tích hòm nhĩ và ống tai
ngoài tối đa là 2,6ml. Do đó nếu lấy giá trị tiên đoán để sàng lọc các trường
hợp tai giữa thông thì điểm mốc thấp nhất thể tích phải được chọn lớn hơn
3,6ml theo các nhà giải phẫu học và lớn hơn 2,6ml theo qui định của nhà sản
xuất và Margolis. Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, xét
nghiệm sàng lọc trường hợp tai thông thì thể tích chỉ cần Vtai ≥ 2,12ml
(phương pháp 1) hay là Vtai giữa ≥ 0,9ml (phương pháp 2) là đủ. Do vậy dù có
những thiếu sót về mặt kỹ thuật nhưng xét nghiệm này mang lại giá trị rất
lớn trong việc góp phần chẩn đoán bệnh.
KẾT LUẬN
Xác định thể tích tai để tiên đoán sự thông thoáng trong tai giữa qua nhĩ lượng đồ là
một phương pháp đơn giản và hữu ích cho kết quả sau:
Phương pháp 1: thể tích tai gồm (tai ngoài và tai giữa)
Vtai ≥1,84ml được xem như ngưỡng tốt nhất để xác định sự thông thoáng ở
tai giữa với α=0,05; p=0,001;(se=85,42%, sp=95%, posttest+ = 94,25%;
posttest- = 12,84%; tỷ số đúng:17:1). Bên cạnh đó Vtai ≥2,12ml có se:
69,79%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 22,48%.
Phương pháp 2: thể tích tai giữa
Vtai giữa ≥0,38ml được xem như tai giữa thông thoáng với α = 0,05;
p=0,001,(se = 80,28%, sp = 86,21%, posttest+ = 87,69%, posttest-= 21,87%,
tỷ số đúng: 5,8: 1). Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%;
postt-= 36,96%.
