NHĨ LƯỢNG ĐỒ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

282
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: xác định thể tích tai để tiên đoán tai giữa thông thoáng hay tắc nghẽn trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Dữ liệu được lấy từ 196 bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn, với Vtai ≥ 1,84ml (điểm cắt tốt nhất) trong chẩn đoán sự thông thoáng tai giữa có se: 85,42%; sp: 95%; postt+ = 94,25%;postt-= 12,84%. Bên cạnh đó, Vtai ≥ 1,19ml có se: 100%; sp:27%; postt+= 56,8%; postt-= 0%. Vtai≥ 2,12ml có se: 69,79%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-=...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NHĨ LƯỢNG ĐỒ

NHĨ LƯỢNG ĐỒ TÓM TẮT Mục tiêu: xác định thể tích tai để tiên đoán tai giữa thông thoáng hay tắc nghẽn trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Dữ liệu được lấy từ 196 bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn, với Vtai ≥ 1,84ml (điểm cắt tốt nhất) trong chẩn đoán sự thông thoáng tai giữa có se: 85,42%; sp: 95%; postt+ = 94,25%;postt-= 12,84%. Bên cạnh đó, Vtai ≥ 1,19ml có se: 100%; sp:27%; postt+= 56,8%; postt-= 0%. Vtai≥ 2,12ml có se: 69,79%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 22,48%. Trong số 196 bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn có 129 bệnh nhân có tai còn lại bình thường do vậy tính được tính được thể tích tai giữa bên bệnh và có kết quả tiên đoán của thể tích tai giữa: Vtai giữa ≥ 0,38ml (điểm cắt tốt nhất) trong chẩn đoán sự thông thoáng tai giữa có se: 80,28%, sp: 86,21%, postt+ = 87,69%, postt-= 21,87%. Bên cạnh đó, với Vtai = 0,15ml có se:100%; sp: 0%; postt+= giữa 55%; postt-= 0%. Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 36,96%.
Kết luận: Xác định thể tích tai để tiên đoán sự thông thoáng trong tai giữa qua nhĩ lượng đồ là một phương pháp đơn giản, hữu ích, đáng tin cậy và dễ thực hiện. (Vear: thể tích tai; Vmear:thể tích tai giữa; se: độ nhậy; sp: độ đặc hiệu; postt+: giá trị tiên đoán dương; postt-: giá trị tiên đoán âm). ABSTRACT Objectives: Determining ear volume for predicting obstruction or non- obstruction of middle ear in chronic suppurative otitis media patients. Method: descriptive study as case sesies. Data were analysed from 196 patients of chronic suppurative otitis media. Results: An ear volume (Vear) greater than 1,84mL (best cutoff value) was considered positive for non-obstructive middle ear (sens 85,42%; spec 95%; postt+ = 94,25%; postt- = 12,84%). Besides, as an Vear ≥ 1,19mL, ≥ 2,12mL have sens = 100%, 69,79%; spec = 27%, 100%; postt+ = 56,8%, 100%; postt- = 0%, 22,48%; respectively. Among 196 cases of chronic suppurative otitis media are 129 patients with only one side illness. An middle ear volume (Vmear) greater than ≥ 0,38mL (best cutoff value) was considered positive for non-obstructive middle ear (sens 80,28%, spec 86,21%, postt+ = 87,69%, postt- = 21,87%). In addition, as an Vmear ≥ 0,15mL, 0,9mL have
sens =100%, 52,11%; spec =0%, 100%; postt+ = 55%, 100%; postt- =0%, 36,96%; respectively. Conclusion: Determining ear volume for predicting obstruction or non- obstruction of middle ear in chronic suppurative otitis media patients by tympanometric is simple method, usefulness and worthy confidence.
ĐẶT VẤN ĐỀ Khi thực hiện phẫu thuật điều trị trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính thì việc xác định tình trạng thông thoáng trong tai giữa là một trong những vấn đề then chốt. Trước đây, khi mà lâm sàng và cận lâm sàng chưa thể xác định chắc được tình trạng tai giữa thì nên phẫu thuật mở vào hang chũm trước khi can thiệp vào tai giữa để đánh giá vấn đề thông khí này(1). Nhưng ngày nay, nhiều nhà nghiên cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) nhận thấy rằng nên hạn chế phẫu thuật mở vào hang chũm để thám sát khi không cần thiết vì có thể gây mất nhiều xương ảnh hưởng đến thính lực và gây nhiều biến chứng khác. Bên cạnh đó, chúng ta có thể dùng nhiều phương pháp khác để xác định sự thông khí này trước mổ. Các phương pháp như: chụp CT, nội soi, xác định thể tích tai giữa đều có thể giúp đánh giá hoặc tiên lượng được sự thông thoáng này. Mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm riêng. Phương pháp dùng trở kháng xác định thể tích để tiên đoán là phương pháp đơn giản, hiệu quả, ít can thiệp trên người bệnh nên nhiều tác giả khuyên nên dùng(Error! Reference source not found.) . Phương pháp này đã được dùng ở nhiều nước nhưng nước ta chưa được áp dụng ở các cơ sở y tế. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khẳng định giá trị của phương pháp cũng như ứng dụng của nó vào thực tế lâm sàng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân người lớn (> 15 tuổi) bị viêm tai giữa mủ mạn tính được được nhập viện điều trị tại khoa Tai, BV TMH,Tp.HCM từ tháng 8/2006 đến tháng 3/2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn lâm sàng Bệnh nhân được chọn chảy tai có đặc điểm sau: - Chảy tai tự nhiên không có hoàn cảnh lâm sàng khởi phát đặc biệt như sau một đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên. -Tái đi tái lại trên 3lần / năm -Thời gian chảy tai đến lúc khám ít nhất là 1 năm. Tiêu chuẩn nội soi tai chẩn đoán -Có lỗ thủng ở màng căng. -Diện tích lỗ thủng ≥ 25% diện tích màng nhĩ.
-Có biến đổi niêm mạc trung nhĩ như dầy, sung huyết, có phản ứng mô hạt viêm hay thoái hóa polyp. -Không có cholesteatoma trong tai giữa. Tiêu chuẩn cận lâm sàng -Phim x-quang tai: xương chũm có thông bào, có hình ảnh mờ hay đặc ngà thông bào chũm. -Thính lực đồ: Có hình ảnh điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp ở các tần số 250Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000Hz vaø 4000Hz. - Nhĩ lượng đồ: Đo được thể tích tai thủng và tai đối diện(nếu tai bình thường) -Tai thủng nhĩ đã đo thể tích phải được phẫu thuật mở vào hang chũm và thử test nước (từ sau ra trước) Dụng cụ nghiên cứu Máy đo trở kháng tai giữa GIS 38 (inter acoustic) ở tần số 226Hz. Tiến hành nghiên cứu Tiến hành đo trở kháng tai giữa tìm giá trị thể tích (V ml) Mở vào hang chũm.
Thực hiện thử test nước: quan sát sự thông thủy trong tai giữa từ sau ra trước (từ hang chũm ra hòm nhĩ) Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 8.0 và Excel. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 196 trường hợp thỏa điều kiện nghiên cứu với đặc điểm chung sau: Bảng 1: Số tai nghiên cứu Tai mổTai đối diện còn lại ở Tai đã Tai chưa Phân nghiên mổ Tai bìnhmổ đã loại cứu trước thường thủng này nhĩ đây Tai 90 5 73 28 phải Tai trái 106 3 56 31 Tổng 196 8 129 59 số Phương pháp 1
Số liệu nghiên cứu là thể tích tai (gồm tai ngoài và tai giữa) của 196 trường hợp bệnh: thể tích tai đo được nhỏ nhất là 0,8ml, lớn nhất là 6,9 ml và trung bình là 2ml. Vtai= Vống tai ngoài + Vtai giữa (Vear: thể tích tai; Vcear: thể tích ống tai ngoài; Vmear: thể tích tai giữa) Bảng 2: Thể tích tai:(Vtai) Thể tích Số ca Số ca Tổng thông số không thông 0,8ml – 4(6,35%) 59(93,65%) 63 1,5ml 1,5ml – 10(21,74%) 36(78,26%) 46 1,84ml 1,84ml – 15(75%) 5(25%) 20 2,12ml ≥ 2,12ml 67(100%) 0(100%) 67 Tổng số 96 100
- Ở độ tin cậy α = 0,05, p= 0,001 thì V ≥ 1,84ml thì tai giữa được xem như là thông thoáng. Biểu đồ 1: Độ nhậy và độ đặc hiệu Bảng 3: Các giá trị thể tích tại các điểm cắt. Điểm V=1,19mlV=1,5mlV=1,84mlV=2ml V=2,12ml cắt Độ 100% 94,48% 85,42% 71,87% 69,79% nhậy Độ 27% 68% 95% 98% 100% đặc hiệu
Điểm V=1,19mlV=1,5mlV=1,84mlV=2ml V=2,12ml cắt Giá trị56,8% 73,98% 94,25% 97,18% 100% tiên đoán dương Giá 0% 6,85% 12,84% 21,6% 22,48% trị tiên đoán âm Tỷ số 1,37:1 2,95: 1 17: 1 35,9: 1 69,79: 0 đúng Phương pháp 2 Trong số 196 trường hợp nghiên cứu có 129 trường hợp bệnh nhân chỉ bị viêm tai giữa mủ mạn một bên và bên tai còn lại là bình thường. Do vậy số liệu nghiên cứu dựa trên thể tích tai giữa có được của 129 trường hợp bệnh.
Thể tích tai giữa đo được nhỏ nhất là 0,15ml, lớn nhất 5,9 ml và trung bình là 0,75ml. Vtai= V tai phẫu thuật - Vtai đối diện màng nhĩ còn nguyên Bảng 4: Thể tích tai giữa Thể tích Số caSố ca khôngTổng thông thông số 0,15ml –14 50 (78,13%) 64 0,38ml (21,88%) 0,38ml –20 8 (28,57%) 28 0,9ml (71,43%) > 0,9ml 37 (100%)0 (0%) 37 Tổng số 71 58 129 Ở độ tin cậy α = 0,05, p= 0,001 thì V ≥ 0,38ml thì tai giữa được xem như là thông thoáng.
Biểu đồ 2: Độ nhậy và độ đặc hiêu Bảng 5: Các giá trị thể tích tại các điểm cắt. V= V= V=0,9ml Điểm cắt 0,15ml 0,38ml Độ nhậy 100% 80,28% 52,11% Độ đặc hiệu 0% 86,21% 100% Giá trị tiên 55% 87,69% 100% đoán dương Giá trị tiên 0% 21,87% 36,96% đoán âm
V= V= V=0,9ml Điểm cắt 0,15ml 0,38ml Tỷ số đúng 1: 1 5,8: 1 52,11: 0 BÀN LUẬN Phương pháp 1 Ngưỡng thể tích tốt nhất được chọn để xác định các trường hợp tai giữa thông thoáng là Vtai ≥ 1,84ml, p = 0,001 se: 85,42%; sp: 95%; postt+ = 94,25%;postt-= 12,84%. Nhưng khi chúng ta xem như là một xét nghiệm sàng lọc trường hợp tắc nghẽn thì giá trị thể tích cần được chọn là Vtai≤ 1,19ml, sàng lọc những ca thông thì giá trị thể tích phải được chọn Vtai ≥ 2,12ml. Các điểm cắt trên xét nghiệm mà chúng tôi tìm thấy trong nghiên cứu khác so với các tác giả trước đây. Kobayashi, 1989(7) và Nguyễn Hoàng Nam,2006(Error! Reference source not found.) cho thấy rằng để tai giữa thông thoáng thì Vtai ≥ 2ml và tai giữa tắc nghẽn hoàn toàn khi Vtai ≤ 1,5ml. Sở dĩ, có sự khác biệt này do thiết kế và phương pháp của chúng tôi khác với các tác giả trên. Phương pháp 2 Ngưỡng thể tích tốt nhất được chọn để xác định các trường hợp tai giữa thông thoáng là Vtai giữa ≥ 0,38ml, p =0,001, 80,28%, sp: 86,21%, postt+ = 87,69%, postt-= 21,87%. Với Vtai ≤ 0,15ml thì tai giữa hoàn toàn b ị giữa
nghẽn tắc đây là ngưỡng sàng lọc các trường hợp bị tắc nghẽn. Với Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 36,96%. thì đây là ngưỡng sàng lọc các trường hợp thông thoáng. Nhận định chung về giá trị của 2 phương pháp Bảng 6: So sánh hai phương pháp với độ tin cậy α=0,05 Phương pháp Phương Phương pháp 1 pháp 2 Điểm cắt tốt nhất 1,84ml 0,38ml (V ml) Độ nhậy 85,42% 80,28% Độ đặc hiệu 95% 86,21% Giá trị tiên đoán 94,25% 87,69% dương Giá trị tiên đoán 12,84% 21,87% âm Tỷ số đúng 17: 1 5,8: 1 Diện tích dưới 0,9559 0,9103
đường cong ROC Bảng này cho thấy: tất cả các trị số có được từ phương pháp 1 dùng để đánh giá sự thông thoáng trong tai giữa đều tốt hơn phương pháp 2. Phương pháp 2 không chính xác như phương pháp 1 là do các nguyên nhân như: để tính thể tích tai giữa phải đo cả hai tai (bên thủng nhĩ và bên đối diện màng nhĩ còn nguyên). Do vậy đo thể tích 2 lần sai số lớn hơn 1 lần đo. Hơn nữa dù thể tích tai giữa được tính trên cùng một người nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy rằng thể tích tai của cùng một người cũng không giống nhau. Do vậy thể tích tai giữa thu được sẽ bị sai lệch nhiều. Mặt khác, thực tế lâm sàng thấy rằng việc áp dụng phương pháp 2 không tiện lợi, đòi hỏi phải tính toán và chỉ áp dụng được với bệnh nhân có tai đối diện màng nhĩ còn nguyên. Với tai đối diện bị thủng hoặc đã được phẫu thuật vá nhĩ thì phương pháp này không thực hiện được. đây cũng là một điểm yếu so với phương pháp 1. Giá trị của phương pháp Theo các nhà giải phẫu học(Error! Reference source not found.), thể tích ống tai ngoài từ 2ml đến 3ml, thể tích hòm nhĩ không quá 0,6ml do vậy khi đo thể tích ống tai ngoài và hòm nhĩ thì thể tích tối đa là 3,6ml. Nhưng theo nhà sản xuất, máy đo nhĩ lượng đồ được qui định thể tích ống tai ngoài thay đổi 1ml đến 2ml và thể tích hòm nhĩ lớn nhất là 0,6ml. Vậy thể tích hòm nhĩ và ống tai
ngoài tối đa là 2,6ml. Do đó nếu lấy giá trị tiên đoán để sàng lọc các trường hợp tai giữa thông thì điểm mốc thấp nhất thể tích phải được chọn lớn hơn 3,6ml theo các nhà giải phẫu học và lớn hơn 2,6ml theo qui định của nhà sản xuất và Margolis. Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, xét nghiệm sàng lọc trường hợp tai thông thì thể tích chỉ cần Vtai ≥ 2,12ml (phương pháp 1) hay là Vtai giữa ≥ 0,9ml (phương pháp 2) là đủ. Do vậy dù có những thiếu sót về mặt kỹ thuật nhưng xét nghiệm này mang lại giá trị rất lớn trong việc góp phần chẩn đoán bệnh. KẾT LUẬN Xác định thể tích tai để tiên đoán sự thông thoáng trong tai giữa qua nhĩ lượng đồ là một phương pháp đơn giản và hữu ích cho kết quả sau: Phương pháp 1: thể tích tai gồm (tai ngoài và tai giữa) Vtai ≥1,84ml được xem như ngưỡng tốt nhất để xác định sự thông thoáng ở tai giữa với α=0,05; p=0,001;(se=85,42%, sp=95%, posttest+ = 94,25%; posttest- = 12,84%; tỷ số đúng:17:1). Bên cạnh đó Vtai ≥2,12ml có se: 69,79%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 22,48%. Phương pháp 2: thể tích tai giữa ≥0,38ml được xem như tai giữa thông thoáng với α = 0,05; Vtai giữa p=0,001,(se = 80,28%, sp = 86,21%, posttest+ = 87,69%, posttest-= 21,87%,
tỷ số đúng: 5,8: 1). Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 36,96%.