NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN BÁNG BỤNG CHƯA RÕ
NGUYÊN NHÂN
TÓM TẮT
Trong thực hành lâm sàng cũng như trên y văn có nói về báng bụng không rõ
nguyên nhân sau khi tất cả những phương tiện chẩn đoán không xâm lấn đã được
thực hiện.
Mục tiêu: Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán nguyên nhân
báng bụng mạn tính.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang,
người bệnh bị báng bụng mạn tính chưa xác định được nguyên nhân được phẫu
thuật nội soi ổ bụng để quan sát ổ bụng và sinh thiết thương tổn nghi ngờ.
Kết quả: Từ 2002-2008 có 19 trường hợp phẫu thuật nội soi vì báng bụng chưa rõ
nguyên nhân, trong đó có 13 trường hợp (68,4%) lao phúc mạc, 2 trường hợp
(10,5%) ung thư và 4 trường hợp (21,1%) viêm mạn tính, Tỉ lệ biến chứng sớm
của phẫu thuật là 0%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi là phương tiện an toàn và chính xác giúp chẩn đoán
nguyên nhân báng bụng mạn tính.
Từ khóa: Nội soi ổ bụng chẩn đoán.
ABSTRACT
With respect to the medical literature and experience of clinicians, unknown origin
ascites were defined as ascites was not been able to diagnose by noninvasive
methods,
Objectives: To evaluate the role of laparoscopic surgery in order to diagnose
unknown origin ascites.
Patients and method: Cross sectional, descriptive retrospective studys, Patients
with unknown origin ascites were performed laparoscopically biopsy suspicious
tissue in the abdominal cavity.
Results: From 2002 to 2008, there were 18 cases underwent diagnostic
laparoscopic surgery due to unknown origin ascites, Among them, they were 13
(68,4%) cases of peritoneal tuberculosis, 2 (10,5%) cases of cancer and the rest of
chronic inflammation.
Conclusion: Unknown origin ascites can be diagnosed safely and precisely by
laparoscopic biopsy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Báng bụng là tình trạng có nhiều dịch trong khoang phúc mạc. Đây là hậu quả của
nhiều nguyên nhân nội khoa và ngoại khoa như: bệnh gan mất bù, bệnh tụy, bệnh
thận hay của hệ nội tiết, dưỡng chấp, lao hay ung thư. Chọc dò ổ bụng để làm các
xét nhiệm sinh hoá và tế bào chỉ có thể cho biết báng bụng dịch tiết hay báng bụng
dịch thấm. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán nguyên nhân của báng
bụng. Chụp cắt lớp và cộng hưởng từ là hai phương tiện được sử dụng nhiều nhất
hiện tại. Tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh có một số nhược điểm cơ bản như: không
khảo sát được sang thương bề mặt phúc mạc, không giúp đưa đến một quyết định
điều trị vì không có chẩn đoán giải phẫu bệnh. Vì vậy chúng tôi muốn đánh giá
khả năng quan sát và sinh thiết của nội soi ổ bụng trong việc tìm ra nguyên nhân
của báng bụng mạn tính.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân có báng bụng nhưng chưa xác định được nguyên nhân bằng các phương
tiện như: xét nghiệm tổng quát, siêu âm, chọc dò dịch báng.
Phương pháp
Báo cáo hàng loạt ca.
Thời gian
Từ 2002 đến 2008
Tiêu chuẩn loại trừ
Báng bụng do bệnh lý cấp tính.
Xơ gan báng bụng.
Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng.
Kỹ thuật
Tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu của báng bụng chưa có chẩn đoán rõ ràng trên
lâm sàng và cận lâm sàng sẽ được soi ổ bụng. Chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc
mổ thông thường. Phương pháp vô cảm là mê nội khí quản. Trocar 10 mm đầu
tiên được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp mở. Qua trocar này, ống soi 10 mm
được đưa vào để quan sát sơ khởi toàn ổ bụng và để chọn vị trí cho trocar kế tiếp.
Sau đó vào thêm 2 trocar 5 mm cho dụng cụ kẹp ruột hoặc dụng cụ sinh thiết. Ghi
nhận số lượng, màu sắc dịch, hình ảnh đại thể mạc nối lớn và các cơ quan trong ổ
bụng. Sinh thiết 1-3 mẫu bệnh phẩm kích thước tối thiểu mỗi mẫu là 5 mm.
Bảng 1: Tiền căn của bệnh nhân
Tiền căn Tần suất (%)
Lao phổi 10,5
Bệnh lý gan, thận 0
Ung thư ổ bụng 0
Bệnh lý tụy 0
Chấn thương 0
Trong thời gian 6 năm, dựa trên tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi ghi nhận có 19
trường hợp báng bụng được nội soi chẩn đoán và sinh thiết, chủ yếu các trường hợp
được thực hiện từ năm 2005 đến nay. Trong đó có 10 nam và 9 nữ. Độ tuổi trung bình
là 41 tuổi, cao nhất là 80, thấp nhất là 18 tuổi.
Chỉ có 2 (10,5%) trường hợp ghi nhận có bệnh lao trước đó và đã điều trị khỏi.
Không có trường hợp nào có bệnh lý gan hay thận trước đó, không tiền căn chấn
thương cũ, Không ai có thói quen hút thuốc lá hay dùng rượu lâu năm. Khi nghiên
cứu các nguyên nhân của báng bụng, xơ gan là nguyên nhân chủ yếu của các trường
hợp báng bụng, sau đó là lao phúc mạc. Báng tụy và dưỡng chấp cũng có gặp nhưng
xác xuất thấp hơn. Trường hợp lao phúc mạc có thể nằm trong bệnh cảnh lao phổi
hay lao toàn thân. Trong tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu, chỉ có 10,5% có tiền căn
lao phổi. Tuy nhiên 2 trường hợp này đã điều trị lao theo phác đồ đúng hơn 2 năm.
Không ghi nhận có yếu tố nguy cơ bệnh lý gan hay thận hoặc tụy.
Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.
Lâm sàng Tần suất(%)
Bụng to 100
Sốt 52,6
Suy sụp tổng trạng 100
Hạch ngoại vi 0
Cận lâm sàng
IDR 32%
VS tăng cao 86,7
Lâm sàng Tần suất(%)
Lao phổi/X-quang ngực 26,3
Rivalta dịch báng (+) 92,3
Đa số các trường hợp nhập viện vì thấy bụng to dần kèm theo mệt mỏi và sốt ớn lạnh.
Thời gian phát hiện bệnh nhanh nhất là 1 tuần (15,9%), chậm nhất là 3 tháng (10,5%).
Có 14 trường hợp được làm IDR, kết quả có 6 trường hợp dương tính (46,2%). Có 15
trường hợp được làm tốc độ máu lắng (78,9%). Chỉ có 1 trường hợp được làm xét
nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đàm. Có 26,3%(5) các trường hợp có chụp x quang
ngực và ghi nhận có hình ảnh lao phổi. Còn lại không có biểu hiện bệnh lý ở phổi.
Trên các thăm dò chức năng và xét nghiệm cận lâm sàng, không biểu hiện bệnh lý
đặc hiệu. Nhìn sơ bộ có thể nghĩ đến bệnh lý nhiễm lao chung nhưng trong 6 trường
hợp IDR (+). Chúng tôi không làm xét nghiệm trùng hợp men PCR dịch báng để chẩn
đoán lao Chỉ có 1 trường hợp lấy dịch làm phản ứng trùng hợp men (PCR) thì kết quả
làm âm tính.
Về các chẩn đoán hình ảnh học đi tìm nguyên nhân gây báng bụng, chủ yếu dựa vào
siêu âm bụng và chụp cắt lớp. Các yếu tố khảo sát là dịch báng, hạch ổ bụng và biểu
hiện thâm nhiễm phúc mạc.
Bảng 3: Các yếu tố dịch, hạch ổ bụng và dày phúc mạc theo các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh.
Dịch ổ Hạch ổ Dày phúc
bụng bụng mạc
Siêu âm 12 (62,3%) 2 (10,5%) 2 (10,5%)
Chụp cắt 1 (5,3%) 0 3 (15,8%)
lớp
Cả 2 5 (26,3%) 1 (5,3%) 2 (10,5%)
phương tiện
Không phát 1 (5,3%) 16 12 (63,2%)
hiện (84,2%)
Chỉ có 36,8% tìm được dấu hiệu dày phúc mạc, đây là biểu hiện của thâm nhiễm
phúc mạc, gợi ý sang thương lao hay ung thư di căn. Với kết quả như vậy, chúng ta
vẫn chưa đưa ra phương pháp điều trị nếu như chưa biết giải phẫu bênh lý. Dù các
nghiên cứu đã cho rằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới ra đời làm giảm
việc dùng phẫu thuật nội soi để chẩn đoán báng bụng. Tuy nhiên sinh thiết qua phẫu
thuật nội soi giúp việc chẩn đoán báng bụng chưa rõ nguyên nhân hiệu quả và chính
xác hơn Error! Bookmark not defined.(Error! Reference source not found.).
Kết quả Rivalta dương tính chỉ nói lên dịch trong ổ bụng là dịch tiết, không phải dịch
báng của bệnh lý xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa.
Có 17 trường hợp thử albumin trong máu, Albumin trong máu trung bình là 34g/l,
nhỏ nhất là 16g/l, cao nhất là 42g/l. Chỉ có 3 trường hợp có albumin máu dưới 30g/l.
Không có yếu tố của suy dinh dưỡng và giảm chức năng gan.
Các xét nghiệm khảo sát đều không chứng minh được bản chất bệnh. Những trường
hợp này được chỉ định nội soi ổ bụng để sinh thiết mô trong khoang bụng. Thời gian
mổ trung bình là 42 phút, nhanh nhất là 15 phút, dài nhất là 90 phút. Có 12 trường
hợp mất dưới 45 phút cho cuộc mổ. Tất cả đều không có tai biến trong khi mổ. Theo
một số các tài liệu thì tỷ lệ thất bại là 15%. Có nhiều nguyên nhân như không vào
được trocar hay không thực hiện sinh thiết được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 13
trường hợp (68,4%) cần 3 trocar, còn lại chỉ cần 2 trocar. Mẫu sinh thiết đa số là mạc
nối lớn và phúc mạc thành bụng. Diện tích mẫu sinh thiết khoảng 1 x 2cm. Hầu hết
lấy 1 hay 2 mẫu mô. Trước khi lấy mẫu, bác sĩ đánh giá sang thương bằng mắt để
không lấy nhầm vào nơi không biểu hiện sang thương. Lượng dịch trong ổ bụng đa số
vàng trong nhiều và có nhiều nốt lấm tấm trắng khắp khoang bụng. Chỉ có 2 trường
hợp dịch hồng, nhưng giải phẫu bệnh 2 trường hợp này là viêm lao. Có 1 trường hợp
dịch đỏ loãng: kết quả thử mô là ung thư di căn. Không có trường hợp nào bị biến
chứng nhiễm trùng hay chảy máu vị trí sinh thiết phải can thiệp trở lại.
Tổng kết có 13 trường hợp (68,4%) có kết quả giải phẫu bệnh là lao phúc mạc, 2
(10,5%) là ung thư và 4 (21,1%) là viêm mạn tính. Như vậy, tỷ lệ các trường hợp
được nội soi có kết quả bệnh lý rõ ràng là 78,9%, 4 trường hợp viêm mạn sau đó
người bệnh được xuất viện. Chúng tôi không thấy trường hợp nào trong 4 bệnh nhân
này trở lại bệnh viện vì báng bụng. Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật thích hợp để đánh
giá các trường hợp báng bụng. Nên chỉ định cho thám sát nội soi để xác định nguyên
nhân của báng bụng khi các xét nghiệm thường qui thất bại khi tìm nguồn gốc báng
bụng, đánh giá nhiều nguyên nhân của việc hình thành báng bụng, xác định mô bệnh
học của ác tính trong khoang phúc mạc. Một vài báo cáo cũng cho thấy hiệu quả của
phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán ung thư lan tràn phúc mạc. lao phúc mạc hay xơ
gan không nghĩ trước(Error! Reference source not found.).
Kết quả của chúng tôi khác so với những nghiên cứu trên thế giới. Lao phúc mạc là
nguyên nhân gây báng bụng ở hầu hết những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. một
bệnh lý có thể chẩn đoán không cần phẫu thuật. Trong khi đó. đa số bản chất bệnh mà
các nghiên cứu khác đạt được là ung thư di căn ổ bụng. tiếp đến là xơ gan cùng bệnh
gan khác và lao phúc mạc. Theo các báo cáo khác. nguyên nhân gần nhất của báng
bụng là ung thư giai đoạn cuối. Dù chỉ chiếm 10% các trường hợp báng bụng nhưng
tiên lượng của nó rất xấu. Báng bụng do thận và nội tiết thì hiếm gặp hơn. chủ yếu do
giảm áp lực keo của máu. liên quan đến nồng độ Albumin máu(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.).
KẾT LUẬN
Hầu hết các trường hợp chẩn đoán thành công nguyên nhân bệnh. Đa số nguyên nhân
báng bụng là lao phúc mạc. Yếu tố gợi ý sang thương ung thư di căn là dịch báng
màu hồng hay màu đỏ. Không có trường hợp nào không thực hiện được phẫu thuật
nội soi sinh thiết. Mặc dù có nhiều phương tiện mới giúp đỡ nhưng phẫu thuật noi soi
vẫn là đích nhắm hiệu quả khi các trường hợp báng bụng không tìm được nguyên
nhân rõ ràng.
