TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020
195
V. KT LUẬN
- Hiệu quả điều trị của THĐSQD bắng bơm xi
măng sinh học có bóng rất cao, với tỷ lệ 100%
bệnh nhân giảm đau ngay ở ngày đầu tiên sau
bơm. Điểm VAS trung bình giảm rõ rệt từ 7,3±
1,1 trước bơm xuống 3,3± 0,6 sau 24h và 1,2 ±
1,1 sau 3 tháng. Sau theo dõi 3 tháng, kết quả
rất tốt là (40%) và tốt (49,2%).
- Hiệu quả cải thiện góc gù vùng chấn thương
của THĐSQD bằng bơm xi măng sinh học có
bóng là rõ rệt. Góc Cobb trước khi tiến hành
bơm xi măng là 16,2 ± 8,4° và sau khi tiến hành
bơm xi măng là 12,5 ± 7,6°.
- THĐSQD bắng bơm xi măng sinh học có
bóng là một phương pháp điều trị an toàn; tỷ lệ
biến chứng có cao (30,8% BN tràn xi măng,
3,1% BN đau thần kinh liên sườn) nhưng các
biến chứng thường không gây ra biểu hiện lâm
sàng và không để lại di chứng.
- Như vậy, THĐSQD bằng bơm xi măng sinh
học có bóng là một phương pháp điều trị ít xâm
lấn, giúp giảm đau và phục hồi vận động nhanh
chóng cho bệnh nhân, chỉnh gù hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHO
1. Đỗ Mạnh Hùng (2018). Nghiên cứu ứng dụng
tạo hình đốt sống bằng bơm cement có bóng cho
bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương, Luận án
tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Đỗ Mạnh Hùng (2009). Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả tạo
hình thân đốt sống lưng, thắt lưng bằng bơm xi
măng sinh học ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng
xương tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Đm Thủy Trang (2013). Nghiên cứu hiệu quả
của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong
điều trị xẹp đốt sống mới do loãng xương, Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường
Đại học Y Hà Nội.
4. Liu Q, Cao J, Kong J. J (2019). Clinical effect of
balloon kyphoplasty in elderly patients with
multiple osteoporotic vertebral fracture. Niger J
Clin Pract, 22, 289-292.
5. Mathis M. John, Deramond Hervé and Belkoff
M. Stephen (2014). Percutaneous Vertebroplasty
and Kyphoplasty .Springer Science+Business
Media, New York, USA.
6. Mathis M John and Cho Charles (2010). Image-
Guided Spine Interventions, Springer, 249-278.
7. Robinson Y, Tschoke K.S, Stahel F.P, et al
(2008). Complications and safety aspects of
kyphoplasty for osteoporotic vertebral fractures: a
prospective follow-up study in 102 consecutive
patients. Patient Saf Surg, 2, 2.
8. Taylor RS, Fritzell P, Taylor RJ (2007). Balloon
kyphoplasty in the management of vertebral
compression fractures: an updated systematic review
and meta-analysis. Eur Spine J, 16, 1085–1100.
GIÁ TRỊ CỦA N-TERMINAL PROBRAIN NATRIURETIC PEPTIDE
(NT-PROBNP) HUYẾT TƯƠNG TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
Nguyễn Minh Hiền*
TÓM TẮT50
Mục tiêu: Nghiên cứu thực hiện với hai mục tiêu:
(1) Xác định nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn điều trị khoa
hồi sức tích cực HSTC, (2) Phân tích giá trị của NT-
proBNP trong tiên lượng tử vong. Đi tưng v
phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, thực
hiện trên trên 65 bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm
khuẩn huyết (NKH) nặng, sốc nhiễm khuẩn (SNK) điều
trị tại khoa HSTC bệnh viện Thanh Nhàn từ 6/2019
đến 12/2019. Kết quả: Nồng độ NT-proBNP huyết
tương có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH
nặng, sốc nhiễm khuẩn (AUC 0,8; p<0,05), nồng độ
*Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Hiền
Email: hienshbvtn@gmail.com
Ngày nhận bài: 9.12.2019
Ngày phản biện khoa học: 13.01.2020
Ngày duyệt bài: 21.01.2020
NT-proBNP ≥ 3269 pg/ml làm tăng nguy cơ tử vong
gấp 3,9 lần (p<0,05). Kết luận: Nồng độ NT-proBNP
huyết tương tăng có giá trị tiên lượng tử vong bệnh
nhân NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn.
Từ khóa:
NT- ProBNP, nhiễm khuẩn huyết, sốc
nhiễm khuẩn
SUMMARY
PLASMA N-TERMINAL PROBRAIN
NATRIURETIC PEPTIDE (NT-PROBNP) VALUE IN
PROGNOSIS OF DEATH BY SEVERE SEPSIS,
SEPTIC SHOCK IN THANH NHAN HOSPITAL
Objective: This research has 2 aims: (1) To
determine the concentration of NT-proBNP in severe
sepsis and septic shock patients, who treat in
intensive care unit (ICU), (2) analysing the NT-proBNP
value in prognosis of death. Subjects and Methods:
A cross-sectional study was carried out in 65 severe
sepsis and septic shock patients who treat in ICU in
Thanh Nhan hospital from 6/2019 to 12/2019. Results:
The concentration of NT-proBNP plasma is useful for
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020
196
prognosis of death of severe sepsis and septic shock
patients (AUC 0,8; p<0,05), NT-proBNP level ≥ 3269
pg/ml will increase the risk of death by 3.9 times
(p<0,05). Conclusion: The increased concentration of
NT-proBNP plasma is useful for prognosis of death of
severe sepsis and septic shock patients.
Key word:
NT- ProBNP, severe sepsis, septic shock
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết ngày càng tăng
và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở khoa
HSCC[1]. Sự biến chuyển từ NKH sang sốc
nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong nhiều khi
tiến triển rất nhanh. Khi bệnh đã chuyển thành
sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng thì việc hồi sức trở
nên kém hiệu quả. Mỗi giờ chậm trễ trong việc
điều trị tăng tỷ lệ tử vong lên 7,6%[2]. Chính vì
vậy việc chẩn đoán sớm, tiên lượng bệnh nhân
NKH ở giai đoạn sớm đóng vai trò hết sức quan
trọng, nó giúp giảm tỷ lệ tử vong và giảm thời
gian điều trị. Đã có nhiều nghiên cứu về các dấu
ấn sinh học để chẩn đoán sớm, phân loại mức
độ, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh nhân
NKH nặng và SNK. N-terminal pro-brain
natriuretic peptide (NT-proBNP) là một hormon
của tim và được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng
trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng
bệnh nhân tim mạch. Phản ứng viêm toàn thân
phá hủy xảy ra trong khi nhiễm trùng huyết dẫn
đến tình trạng quá tải nội tạng và tổn thương lan
rộng bao gồm tổn thương cơ tim. Trong những
nghiên cứu gần đây người ta đã thấy vai trò
quan trọng của NT-proBNP trong chẩn đoán bên
ngoài bệnh suy tim, nó tăng trong những bệnh lý
nguy kịch, trong tình trạng rối loạn chức năng
tim phổi và có thể đóng vai trò trong tiên lượng
nặng ở bệnh nhân NKH, SNK [3]. Để tìm hiểu rõ
thêm về vai trò NT-proBNP trong bệnh nhiễm
khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn chúng tôi đã tiến
hành nghiên cứu với mục tiêu:
1. Xác định nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
điều trị khoa HSTC.
2. Phân tích giá trị của NT-proBNP trong tiên
lượng tử vong.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực hiện trên 65 bệnh nhân
được chẩn đoán là NKH nặng, SNK vào điều trị
tại khoa HSTC.
Tiêu chuẩn chọn:
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có
đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng dựa vào
“hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh
truyền nhiễm” (ban hành kèm theo quyết định
số 5642/qđ-byt ngày 31/12/2015 của bộ trưởng
bộ y tế) [4].
Tiêu chuẩn loai trừ:
Phụ nữ có thai, bệnh
nhân ngừng tuần hoàn trước khi được chuyển
lên khoa HSTC, bệnh nhân mắc các bệnh: tim
mạch, ung thư, suy thận trước đó.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương
pháp điều tra mô tả tiến cứu. Bệnh nhân được
theo dõi trong vòng 28 ngày tại khoa HSTC, xét
nghiệm được làm trong vòng 24h, nếu 24 h được
làm nhiều lần xét nghiệm, chọn xét nghiệm có
giá trị cao nhất. Trong vòng 28 ngày bệnh nhân
tử vong hoặc rất nặng xin về được coi là có biến
cố tử vong. Sau 28 ngày bệnh nhân không tử
vong được xếp vào nhóm sống sót.
Các thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án
thống nhất, số liệu sau khi được thu thập sẽ được
mã hóa theo mẫu, nhập và phân tích bằng phần
mềm SPSS 16.0. Xét nghiệm NT-proBNP thực hiện
trên hệ thống Cobas 6000, hóa chất Elecsys
proBNP II của Cobas Roche, theo quy trình SOP
của khoa Hóa sinh bệnh viện Thanh Nhàn.
III. KT QU NGHIÊN CỨU
Trong số 65 bệnh nhân được vào khoa HSTC
điều trị với chẩn đoán NKH nặng, SNK, có 27
bệnh nhân có biến cố tử vong trong vòng 28
ngày điều trị chiếm tỷ lệ 41,5%.
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm về tuổi v giới trong
nhóm nghiên cứu
Nhóm NC
Nam
Nữ
Cả hai nhóm
n
48
17
65
Tỷ lệ %
73,8
26,2
100
Tuổi trung bình
62,4±
13,5
66,3±
15,0
63,5±
18,7
Tuổi lớn nhất
81
78
81
Tuổi nhỏ nhất
20
31
20
Nhận xét:
Bệnh nhân nam trong nhóm NC
có 48 người chiếm 73,8% cao hơn nữ có 17
người chiếm 26,2%. Tuổi trung bình 63,5±18,7.
Bảng 2: Ổ nhiễm khuẩn tiên phát
Ổ nhiễm khuẩn
n
%
NK hô hấp
39
60,0
NK tiêu hóa
12
18,5
NK da, mô mềm
4
6.2
NK tiết niệu
6
9,1
NK không xác định
4
6.2
Tổng
65
100,0
Nhận xét:
Ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay
đường vào nhiễm khuẩn huyết hay gặp nhất là
nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 60,0% các trường
hợp, sau đó là nhiễm khuẩn tiêu hóa chiếm
18,5% các trường hợp. Có 4 trường hợp (chiếm
6,2%) không xác định được rõ ổ nhiễm khuẩn
ban đầu bệnh nhân vào viện trong tình trạng
nhiễm khuẩn nhiều cơ quan cùng lúc.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020
197
Bảng 3. Tỷ l RLCN các cơ quan trong NKH nặng
Các cơ quan
Không ri loạn
Tổng
n
Tỷ l (%)
n
Tỷ l (%)
RLCN cơ quan tuần hoàn
41
63,1
24
36,9
65
RLCN cơ quan hô hấp
45
69,2
20
30,8
65
RLCN gan
37
56,9
28
43,1
65
RLCN thận
39
60,0
26
40,0
65
RLCN tạo máu
53
81,5
12
18,5
65
RLCN thần kinh
21
32,3
44
67,7
65
Nhận xét:
Sáu cơ quan thường bị rối loạn trong NKH nặng, trong đó RLCN tạo máu hay gặp nhất
chiếm 81,5%, RLCN hô hấp gặp 45 trường hợp chiếm tỷ lệ 69,2%, RLCN tuần hoàn cũng hay gặp
chiếm 63,1%. Ít gặp nhất là RLCN thần kinh có 21 trường hợp chiếm 23,3%.
2. Xác định nồng độ NT-proBNP ở bnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sc nhiễm
khuẩn điều trị khoa HSTC
Bảng 4: So sánh nồng độ NT-ProBNP và một s giá trị hóa sinh ở nhóm sng sót và
nhóm t vong
Các biến s
T vong
Median (IQR)
Còn sng
Median (IQR)
p (Mann-Whitney
U)
GOT (UI/L)
201,6 (20,6÷1099,3)
136,3 (14,2÷711,3)
0,79
GPT (UI/L)
75,1 (7,7÷398,2)
101,6 (12,0÷378,2)
0,33
T.Bilirubin(mmol/l)
42,3 (6,3÷187,3)
41,2 (5,3÷189,5)
0,7
Creatinin (µm/l)
270,3 (92,8÷854,6)
129,2 (60,9÷300,7)
0,68
Lactat (mmol/l)
7,0 (2,3÷15,8)
6,1 (1,8÷9,5)
0,48
pH
7,38 (7,19÷7,55)
7,37 (7,08÷7,56)
0,79
NT-proBNP (pg/ml)
9357.4(1334.5÷35000.0)
5735.6(285.9÷23775.7)
0.02
PCT (pg/ml)
44,5 (2,5÷100)
14,1 (0,24÷71,1)
0,007
IL-6 (ng/ml)
2695,7 (65,6÷5000)
867,0 (5,6÷5000)
0,004
CRPhs (mg/l)
114,2(1,9÷189,4)
96,0(8,4÷184,0)
0,4
IQR: Inter quatre range
Nhận xét:
Trong số các xét nghiệm thường được dùng đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn,
PCT, IL-6, NT-proBNP ở nhóm có biến cố tử vong cao hơn nhóm còn sống (với p<0.05).
3. Giá trị của NT-proBNP trong tiên
lưng t vong bnh nhân NKH nặng, SNK.
Nhận xét:
Trong số các chỉ số đánh giá tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân NKH nặng, SNK,
thang điểm sofa, apacheII, PCT, NT-ProBNP là
những marker có giá trị tiên lượng tử vong tốt
với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,9;
0,89; 0,8; 0,8 với p<0,05.
Bảng 5: Đánh giá din tch dưới đường
cong của một s giá trị liên quan đến tiên
lưng t vong
AUC
95% CI
p
CRPhs
0,6
0,4 ÷ 0,8
0,4
PCT
0,8
0,6 ÷ 0,9
0,02
NT- ProBNP
0,8
0,6 ÷ 0,9
0,01
lactat
0,6
0,4 ÷ 0,8
0,3
sofa
0,9
0,7÷0,99
< 0,001
Apache II
0,89
0,7÷0,99
< 0,001
Bảng 6: Tiên lưng t vong của NT-proBNP
vmột s chỉ s lâm sng, cận lâm sng
OR
95% CI
của OR
p
Lactat >3
(mmol/L)
2,6
0,9÷3.3
0,4
CRPhs >10
(mg/L)
1,0
0,99÷1,01
0,5
Sofa >7 (điểm)
4,8
3,05÷5,99
0,006
Apache II >10.5
(điểm)
5,8
3,9÷ 8,7
0,016
PCT >2.3 (ng/ml)
3,5
2,2÷5,0
0,032
NT- ProNBP >
3269 (ng/ml)
3,9
2,9÷5,9
0,004
Nhận xét:
Thang điểm Sofa, thang điểm
Apache II, nồng độ PCT, nồng độ NT-ProBNP có
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020
198
giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH nặng
SNK. Khi NT- proBNP tăng trên 3269 ng/ml nguy
cơ tử vong tăng 3,9 lần.
IV. BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 6/2019 đến 12/2019
chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 65 bệnh
nhân bị NKH nặng, SNK vào điều trị tại khoa
HSTC bệnh viện Thanh Nhàn. Bệnh nhân được
theo dõi trong 28 ngày. Trong 28 ngày điều trị
tích cực có 27 bệnh nhân đã tử vong tại bệnh
viện hay tại gia đình chiếm 41,5% tổng số bệnh
nhân nghiên cứu. Tỷ lệ nam là 73,8% cao hơn
nữ 26,2%. Tỷ lệ nam cao hơn nữ cũng gặp ở
nhiều nghiên cứu khác [5]. Độ tuổi mắc NKH
nặng và SNK cũng khá cao trung bình 63,5±18,7
tuổi, có lẽ ở tuổi này sức đề kháng giảm nên tình
trạng nhiễm trùng thường nặng hơn. Về ổ nhiễm
khuẩn tiên phát chúng tôi thấy có 39 bệnh nhân
(chiếm 60,0%) từ đường hô hấp, thấp hơn là
đường tiêu hóa có 12 bệnh nhân (chiếm 18,5%).
Có 4 trường hợp (chiếm 6,2%) không xác định
được đường vào ban đầu, bệnh nhân đến trong
tình trạng nhiễm khuẩn đa cơ quan. Tình trạng
RLCN cơ quan đã được ghi nhận ở 6 cơ quan
gan, thận, tuần hoàn, hô hấp, tạo máu, thần
kinh. Trong số đó, gặp nhiều nhất là RLCN tạo
máu chiếm 81,5% là cơ quan hô hấp chiếm tỷ lệ
69,2%, RLCN cơ quan tuần hoàn 63,1%. Theo
một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ RLCN
cơ quan cao nhất là tuần hoàn 73,5% trong
nghiên cứu của Trương Ngọc Hải [6], 78,5%
trong nghiên cứu của Lê Thị Diễm Tuyết [7]. Với
sự RLCN sớm và hay gặp của hệ tuần hoàn, các
marker tim mạch được sử dụng để dự báo sớm
vấn đề nghiêm trọng của bệnh.
Các xét nghiệm hóa sinh đánh giá tình trạng
nhiễm trùng và tổn thương cơ quan đang được
sử dụng hiện nay là PCT, CRPhs, IL-6, lactat,
GOT, GPT, Creatinin, NT-proBNP. Kết quả bảng 4
cho thấy nồng độ NT-proBNP, PCT, IL-6 ở nhóm
có biến cố tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm sống sót. Đây có lẽ là những dấu ấn
lý tưởng đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiên
lượng bệnh. Kết quả NT-proBNP trong nghiên
cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số
nghiên cứu cho thấy nồng độ NTproBNP ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn cao hơn nhiều so với
bệnh nhân không nhiễm khuẩn, bệnh nhân tử
vong cao hơn bệnh nhân còn sống [8].
Cho đến nay NKH, sốc nhiễm khuẩn vẫn là
bệnh lý nặng có nguy cơ tử vong cao. Có nhiều
marker chỉ điểm cho quá trình phản ứng viêm
này, tuy nhiên sử dụng các dấu ấn này trong
tiên lượng tử vong còn nhiều ý kiến khác nhau.
Nhiều tác giả cho rằng các cytokine trợ viêm,
thang điểm SOFA, APACHE II, NT-proBNP tăng
có liên quan đến nhiễm khuẩn huyết nặng, suy
đa tạng và tử vong, có ý nghĩa trong tiên lượng
mức độ nặng nhẹ của bệnh. Đặc biệt NT-proBNP
tăng ngoài nguyên nhân tim mạch là do phản
ứng của cytokine tiền viêm, tình trạng thiếu máu
cục bộ, giảm cung cấp oxy tế bào gây ra những
thay đổi ở buồng thất trái, quá trình này thường
xảy ra mạnh hơn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,
điều này giải thích vì sao NT-proBNP tăng ở
những bệnh nhân NKH nặng không có bệnh lý
tim mạch trước đó. Để đánh giá chính xác giá trị
tiên lượng của NT-proBNP cần phải dựa vào
đường cong chuẩn ROC. Dựa vào kết quả bảng 5
cho thấy lactat và CRPhs có diện tích dưới đường
cong thấp <0,7 với p>0,05 điều này cho thấy
lactat và CRPhs khả năng tiên lượng tử vong hạn
chế trong khi đó điểm SOFA và APACHE II, trong
ngày đầu nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong
rất tốt có AUC lần lượt là 0,89 và 0,9, kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Trương Ngọc
Hải[6]. Giống như SOFA và APACHE II, PCT, NT-
proBNP là những marker có giá trị, có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao trong tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân NKH nặng. Theo ZhangY diện tích
dưới đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng
tử vong của thang điểm SOFA, PCT, NT-proBNP
lần lượt là 0,872, 0,732, 0,711[8]. Nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra NT-proBNP là marker rất có giá trị
trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH nặng
SNK. Tuy nhiên NT-proBNP là marker chịu ảnh
hưởng của nhiều yếu tố gây nhiễu như suy thận
cấp, béo phì, hội chứng mạch vành cấp và ĐTĐ
type 2, những yếu tố này liên quan đến bất
thường thất trái ảnh hưởng mức độ lưu hành
NT-proBNP. Tuy nhiên nếu hạn chế các nguyên
nhân gây nhiễu NT-proBNP là marker có giá trị
để tiên lượng và theo dõi điều trị sốc nhiễm
khuẩn. Kết quả bảng 6 khi phân tích hồi quy đơn
biến cho thấy khi NT- ProBNP > 3269 (ng/ml)
nguy cơ tử vong tăng 3,9 lần so với bệnh nhân
có NT-proBNP thấp hơn.
V. KT LUẬN
1, Nồng độ NT-proBNP ở nhóm tử vong cao
hơn nhóm sống sót
2, NT-proBNP có giá trị tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân NKH nặng, SNK
TÀI LIỆU THAM KHO
1. Phạm Thị Ngọc Thảo, Giá trị tiên lượng của
cytokin trong nhiễm khuẩn huyết. Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, 2011. 15: p. 68-72.
2. Anand, D., et al., Procalcitonin as a rapid
diagnostic biomarker to differentiate between