Tài liệu "Phẫu thuật nội soi cắt gan lớn" nhằm cung cấp cho học viên những nội dung về định nghĩa, chỉ định - chống chỉ định, các bước chuẩn bị, các bước tiến hành, theo dõi và xử trí tai biến sau phẫu thuật nội soi cắt gan lớn. Mời các bạn cùng tham khảo!
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi cắt gan lớn
- PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN LỚN
I. ĐỊNH NGHĨA
Cắt gan hạ phân thùy bằng phẫu thuật nội soi là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏi
phẫu thuật viên phải có trình độ về phẫu thuật cắt gan mở và kỹ năng mổ nội soi.
Có 2 khái niệm cắt gan nội soi: cắt gan nội soi có dụng cụ trợ giúp bàn tay (Hand-
assisted technique), cắt gan nội soi hoàn toàn (totally laparoscopic technique ).
Hiện tại cắt gan lớn (từ 3 hạ phân thùy trở lên) bằng phẫu thuật nội soi chỉ được
thực hiện ở những trung tâm chuyên khoa lớn. Bài viết này trình bày kỹ thuật cắt
gan lớn nội soi (cắt gan phải và cắt gan trái nội soi)
II. CHỈ ĐỊNH: như chỉ đinh cắt gan lớn của phẫu thuật mổ mở
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Về gây mê hối sức: Người bệnh có nguy cơ cao theo thang điểm của hiệp hội
gây mê Hoa Kỳ ASA từ 4 trở lên
- Về bơm khí ổ bụng: Glucome mắt, khí phể thũng, tăng áp lực nội sọ
- Về phẫu thuật gan: tiến sử mổ gan cũ, tổn thương cần tạo hình đường mật hay
mạch máu
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa gan mật, có kỹ năng
về phẫu thuật nội soi và mạch máu
2. Phƣơng tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi
chuyên dụng cho cắt gan, dao siêu âm, siêu âm gan trong mổ nội soi, Stapler
mạch máu, Máy XQ tại phòng mổ để chụp đường mật trong mổ
3. Ngƣời bệnh
- Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu, đảm bảo chức năng gan
- Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
- Kháng sinh dự phòng
V . CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Tƣ thế ngƣời bệnh: nằm ngửa, 2 chân dạng, gối gấp nhẹ.
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản
3. Kỹ thuật
- Kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái
người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình trên đầu bên phải người
bệnh.
381
- 4
5
5
1: Phẫu thuật
viên
2: Phụ 1
3: Phụ 2
4: Bác sĩ gây mê
3 5: màn hình
2
1
- Vị trí trocart: trocart 12 mm đường giữa đòn phải dưới bờ sườn 7 cm, trocart
12mm đường giữa đòn trái dưới bờ sườn 2cm cho đầu dò siêu âm trong mổ. 2
Trocart 5mm dưới sườn trái và phải ngang mức rốn, 2 trocart 5mm đường nách
trước phải và trái dưới bờ sườn
- Thì làm bilan: đánh giá toàn bộ ổ bụng tìm di căn khác trong ổ bụng, siêu âm
gan đầu rò nội soi đánh giá toàn bộ tổn thương gan trong mổ so với tổ thương
trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
- Chuẩn bị cuống gan: một khi tổn thương gan có khả năng cắt nội soi, dây
chằng tròn được kéo lên trước để bộc lộ cuống gan. Qua mạc nối nhỏ và khe
winslow luồn lac để kiểm soát cuống gan khi chảy máu.
*Cắt gan trái (Left hepatectomy) hạ phân thùy II-III-IV:
- Phẫu tích cuống gan:
382
- Cắt dây chằng gan tá tràng, phẫu tích 3 thành phần cuống gan tới khi xác định
được cuống gan phải và trái, phẫu tích đủ 1-2 cm trên chiều dài của các thành
phần cuống gan phải và trái để có thể đưa stapler vào cắt.
- Giải phóng gan trái:
Quan sát r tĩnh mạch chủ bụng và các tĩnh mạch trên gan. Cắt dây chằng liềm,
dây chằng tròn, dây chằng tam giác trái để giải phóng toàn bộ gan trái. Phẫu
tích tĩnh mạch chủ dưới phần trên gan để trình bày r tĩnh mạch trên gan giữa
và tĩnh mạch trên gan trái
- Cắt các thành phần gan trái:
Cuống gan trái được cắt bằng stapler GIA
Tĩnh mạch trên gan trái được cắt bằng stapler mạch máu
- Cắt nhu mô gan:
Dùng dao siêu âm và dao điên 2 cực kết hợp cầm máu t m , mốc cắt gan trái
là đường nối giữa mép giường túi mật và bờ trái của tĩnh mạch chủ bụng trên
383
- gan, phải đảm bảo diện cắt gan tuân theo nguyên tắc ung thư: các rìa khối u
trên 1cm
*Cắt gan phải (right hepatectomy) hạ phân thùy V-VI-VII-VIII:
- Giải phóng gan phải:
cắt dây chằng vành, dây chằng tam giác phải để giải phóng toàn bộ gan phải
- Phẫu tích cuống gan:
Phẫu tích động mạch và ống túi mật trước tiên sau đó cắt, giữ nguyên túi mật để
kéo gan phải. Phẫu tích tĩnh mạch cửa lên trên để tách cuống gan phải và trái đủ
để luồn stapler
Tiến hành cắt cuống gan phải bằng stapler: cắt riêng từng thành phần cuống
glisson và tĩnh mạch
- Cắt tĩnh mạch trên gan phải: phẫu tích tĩnh mạch chủ trên gan, bộc lộ tĩnh
mạch trên gan phải, cắt bằng stapler mạch máu. Chú ý những nhánh tĩnh mạch
nhỏ đi từ tĩnh mạch cửa trong gan phải đổ về tĩnh mạch chủ bụng sau gan phải
cặp clips để không chảy máu
384
- - Thì cắt nhu mô gan phải: Sau khi đã cắt hết các thành phần mạch máu và
cuống glisson gan phải thì phần nhu mô gan phải tương ứng sẽ thiếu máu và
đổi màu. Cắt nhu mô bằng dao siêu âm và dao 2 cực để cầm máu t m .
- Lấy bệnh phẩm gan: Bệnh phẩm gan được lấy qua đường rạch trên xương mu
trong túi nylon. Khâu lại vết mở bụng
- Kiểm tra lại ổ bụng: bơm khí CO2 ổ bụng, kiểm tra lại t m diện cắt đản
bảo cầm máu triệt để bằng clips, khâu, dao điện 2 cực
Nếu nghi ngờ có rò mật tiến hành chụp đường mật trong mổ qua ống cổ túi mật
và tiến hành khâu lại những điểm rò mật nhỏ
Bơm rửa ổ bụng và diện cắt gan, đặt dẫn lưu dưới gan phải.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Trong phẫu thuật
- Chảy máu là biến chứng quan trọng nhất trong mổ cắt gan: diện cắt nhu mô
gan, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan... Tùy thuộc vào mức độ tổn
thương và trình độ của phẫu thuật viên mà quyết định mở bụng cầm máu
- Tổn thương đường mật: mở bụng để xử trí tổn thương đường mật: khâu đường
mật hay dẫn lưu
- Các tổn thương khác: ruột non, đại tràng, cơ hoành…mở bụng xử trí
2. Sau phẫu thuật: Người bệnh sau mổ cắt gan nên nằm điều trị tại khoa điều trị tích
cực
- 48 giờ đầu: theo d i sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ, chú ý các
biến chứng suy gan, tắc mạch …
- Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu
- Viêm phúc mạc do rò mật: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tốt, hồi sức toàn
thân tích cực
- Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh
theo kháng sinh đồ
- Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhin ăn, truyền dịch nuôi
dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.
385
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
