Luận án Tiến sĩ Y học: Thực trạng quản lý chất thải y tế tại bệnh viện tuyến Trung ương, tuyến tỉnh năm 2015 - 2016 và hiệu quả giải pháp giám sát chủ động

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

**********

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀM THƢƠNG THƢƠNG

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN

TUYẾN TRUNG ƢƠNG, TUYẾN TỈNH NĂM 2015 - 2016 VÀ HIỆU QUẢ GIẢI PHÁP GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

**********

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀM THƢƠNG THƢƠNG

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN

TUYẾN TRUNG ƢƠNG, TUYẾN TỈNH NĂM 2015 - 2016

VÀ HIỆU QUẢ GIẢI PHÁP GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG

Chuyên ngành : Y học dự phòng

Mã số : 9720163

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. TS. Nguyễn Thanh Hà

2. PGS.TS. Trần Văn Tuấn

HÀ NỘI – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng

dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trên trong luận án là trung thực và được công bố một

phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có

điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Nghiên cứu sinh

Đàm Thƣơng Thƣơng

iii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học và

Quản lý khoa học, cùng tập thể thầy, cô giáo Khoa Vệ sinh quân đội, Học

viện Quân Y đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức quý báu, và tạo điều

kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện tại học viện.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn Thanh Hà và

PGS.TS Trần Văn Tuấn là những người thầy đã dành nhiều thời gian trực tiếp

hướng dẫn, định hướng nghiên cứu, luôn quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt

quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Lãnh đạo Viện, nhóm nghiên cứu,

Khoa Xét nghiệm và Phân tích, Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường đã

nhiệt tình hỗ trợ tôi trong quá trình triển khai thu thập và phân tích số liệu để

hoàn thành đề tài nghiên cứu này.

Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn Cục Quản lý môi trường y tế,

Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

đã nhiệt tình giúp đỡ, tích cực phối hợp và hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập

số liệu phục vụ đề tài nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè,

đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và

hoàn thành luận án này./.

Hà Nội, ngày ….. tháng….năm 2021

Nghiên cứu sinh

Đàm Thƣơng Thƣơng

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ, hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Một số khái niệm, định nghĩa 3

1.2. Tình hình quản lý chất thải y tế hiện nay 5

1.2.1. Phân loại chất thải y tế, nguy cơ đối với môi trường và sức khỏe 5

1.2.2. Các phương pháp xử lý chất thải y tế 11

1.2.3. Giám sát môi trường bệnh viện 15

1.3. Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới 22

1.4. Tổng quan các nghiên cứu tại Việt Nam 28

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1. Đối tượng nghiên cứu 34

2.2. Địa điểm nghiên cứu 35

2.3. Thời gian nghiên cứu 35

2.4. Phương pháp nghiên cứu 36

2.5. Quản lý và xử lý số liệu 49

2.6. Sai số và biện pháp hạn chế sai số 52

2.7. Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 54

2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58

2.9. Hạn chế của đề tài 59

Trang

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung 60

ương và tuyến tỉnh năm 2015 – 2016

3.1.1. Thực trạng thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật trong 60

quản lý chất thải y tế tại bệnh viện

3.1.2. Thực trạng phát thải và quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện 65

3.1.3. Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện 74

3.1.4. Thực trạng hệ thống xử lý nước thải tại bệnh viện 78

3.2. Hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại 85

bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và tỉnh Thanh Hóa

3.2.1. Hiệu quả kiểm soát phát sinh, quản lý và xử lý chất thải rắn y tế 85

3.2.2. Hiệu quả trong giám sát hệ thống xử lý nước thải 94

3.2.3. Tính khả thi, phù hợp và khả năng duy trì của mô hình đối 97

với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 105

4.1. Về thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung 105

ương và tuyến tỉnh năm 2015 – 20166

4.2. Về kết quả xây dựng và thử nghiệm mô hình giám sát chủ động 123

chất thải rắn và nước thải y tế tại hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

KẾT LUẬN 136

KIẾN NGHỊ 138

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt BOD BTNMT BYT COD CSYT CTNH CTRYT CTYT DO ĐLC ĐTM EPA

GSMT CSHQ NIOSH PAC NVYT QCVN QTMT QTMTBV SKNN&MT TB TCVN VIHEMA

Chữ viết đầy đủ Biochemical oxygen demand (Nhu cầu oxy sinh hoá) Bộ Tài nguyên và Môi trường Bộ Y tế Chemical oxygen demand (Nhu cầu oxy hoá học) Cơ sở y tế Chất thải nguy hại Chất thải rắn y tế Chất thải y tế Desolved Oxygen (Lượng oxy hoà tan trong nước) Độ lệch chuẩn Đánh giá tác động môi trường United States Environmental Protection Agency (Cục Bảo vệ môi trường Hoa Kỳ) Giám sát môi trường Chỉ số hiệu quả National Institute of Occupational Safety and Health (Viện Sức khoẻ và An toàn nghề nghiệp Hoa Kỳ) Hoá chất trợ lắng (Poly Aluminium Chloride) Nhân viên y tế Quy chuẩn Việt Nam Quan trắc môi trường Quan trắc môi trường bệnh viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường Trung bình Tiêu chuẩn Việt Nam Vietnam Health Environmen Management Agency (Cục Quản lý môi trường y tế) World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

WHO

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm có thể thấy trong

chất thải y tế lây nhiễm 9

1.2 Phương pháp phân tích nước thải y tế 20

1.3 Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế 21

1.4 Phương pháp phân tích môi trường không khí 22

1.5 Tỷ lệ phát sinh chất thải y tế trên thế giới theo khu vực 23

2.1 Độ lặp lại tối đa chấp nhận tại các nồng độ khác nhau

(theo AOAC) 52

3.1 Thông tin chung về bệnh viện 60

3.2 Thực trạng tuân thủ quy định hành chính trong công tác

bảo vệ môi trường bệnh viện 61

3.3 Thực trạng thực hiện một số văn bản pháp luật về quản lý

chất thải y tế tại bệnh viện 62

3.4 Thực trạng quan trắc môi trường định kỳ tại bệnh viện 63

3.5 Thực trạng sổ sách ghi chép theo dõi về quản lý chất thải 64

3.6 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại các bệnh viện 65

3.7 Tổng khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày 65

3.8 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo tuyến bệnh viện 66

3.9 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo loại hình bệnh viện 67

3.10 Thực trạng phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ chất thải

68 rắn y tế

3.11 Thực trạng tuân thủ quy định về dụng cụ thu gom chất thải

69 rắn y tế

3.12 Thực trạng thùng đựng chất thải rắn y tế 70

viii

Bảng Tên bảng Trang

3.13 Thực trạng hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn 71

3.14 Thực trạng dụng cụ thu gom, lưu trữ chất thải rắn y tế theo

tuyến bệnh viện 72

3.15 Thực trạng nhà lưu trữ chất thải rắn y tế theo tuyến bệnh viện 73

3.16 Các phương thức xử lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện 74

3.17 Tỷ lệ lò đốt đạt tiêu chí đánh giá tại các bệnh viện 75

3.18 Thực trạng quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện 76

3.19 Thực trạng quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện 77

3.20 Lượng nước thải phát sinh tại các bệnh viện 78

3.21 Tổng lượng nước thải y tế phát sinh tại các bệnh viện 79

3.22 Thực trạng công tác xử lý nước thải bệnh viện 80

3.23 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu hoá lý của nước thải sau xử lý theo

QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện 82

3.24 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải sau xử lý

theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện 84

3.25 Chất lượng nước thải y tế sau xử lý đạt QCVN

28:2010/BTNMT 84

3.26 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại hai bệnh viện tham

gia nghiên cứu (kg/ngày/khoa) 85

3.27 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về dụng cụ, thiết bị lưu trữ chất

thải y tế theo từng ngày (%) 87

3.28 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về phân loại chất thải y tế theo ngày (%) 88

3.29 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về thu gom chất thải y tế theo ngày (%) 89

3.30 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các thiết bị và phương tiện làm

sạch và khử trùng chất thải y tế theo ngày (%) 90

Bảng Tên bảng Trang

3.31 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về vận chuyển chất thải y tế tế

theo ngày (%) 91

3.32 Tỷ lệ đạt tiêu chí về yếu tố vật lý, hoá học, sinh học tại

buồng bệnh theo tuần (%) 92

3.33 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các yếu tố vật lý cảm quan, sinh

học… tại khu vực hành lang, phòng chờ của người bệnh (%) 93

3.34 Kết quả quan sát vận hành xử lý nước thải theo các ngày

trong tuần và tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và

bệnh viện đa khoa Thanh Hoá 96

3.35 So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện đa

khoa khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và

môi trường 98

3.36 So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện

đa khoa Thanh Hóa và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và

môi trường 98

3.37 So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa

khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và

môi trường 99

3.38 So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa khu

vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Bảng Tên biểu đồ Trang

3.1 Tỷ lệ các loại chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày tại 66 các bệnh viện

3.2 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về dụng cụ thu gom chất thải 69 rắn y tế theo tuyến bệnh viện

3.3 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về thùng đựng chất thải rắn y 70 tế theo tuyến bệnh viện

3.4 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về hộp đựng CTRYT sắc nhọn 71 theo tuyến bệnh viện

3.5 Tỷ lệ đạt tiêu chuẩn cho phép về các chỉ tiêu hóa lý của nước 81 thải bệnh viện sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT

3.6 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải bệnh viện sau xử 83 lý theo QCVN 28:2010/BTNMT

3.7 Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước 94 thải của bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên

3.8 Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước thải 95

3.9 Độ tương quan giữa chỉ tiêu DO và Amoni của hai bệnh viện 101

3.10 Kết quả khảo sát về sự cần thiết của mô hình 102

3.11 Kết quả khảo sát về sự tiện lợi, dễ sử dụng của bộ công cụ 102

3.12 Kết quả khảo sát về sự phù hợp của bộ công cụ trong mô hình 103

3.13 Kết quả khảo sát về ảnh hưởng của bộ công cụ đến công việc 103

3.14 Kết quả khảo sát về khả năng duy trì mô hình 104

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

Bảng Tên sơ đồ, hình Trang

1.1 Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm 8

2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Giải pháp giám sát chủ động chất thải rắn y tế và nước thải y tế 49

2.3 Quy trình kiểm soát DO 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chất thải y tế là chất thải phát sinh trong quá trình hoạt động của các cơ

sở y tế, bao gồm chất thải y tế nguy hại, chất thải y tế thông thường và nước

thải y tế. Chất thải y tế được phân định thành chất thải y tế lây nhiễm, chất

thải y tế nguy hại không lây nhiễm và chất thải y tế thông thường [1].

Chất thải y tế không được xử lý tốt gây nguy cơ đến sức khỏe cho nhân

viên y tế, sức khỏe cho cộng đồng và tác động đến môi trường đất, môi

trường nước và môi trường không khí [2]. Việc phơi nhiễm với các chất thải y

tế nguy hại có thể dẫn tới sự lây nhiễm mầm bệnh và ảnh hưởng tới sức khỏe

[3]. Các tác nhân truyền nhiễm có thể xâm nhập vào cơ thể người qua các

đường như: qua da (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da); qua

các niêm mạc (màng nhầy); qua đường hô hấp (do xông, hít phải); qua đường

tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải) [2]. Năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới đã ước

tính có khoảng 23 triệu người đã bị phơi nhiễm với viêm gan virus B, C và

HIV trên toàn cầu do lây nhiễm qua những bơm kim tiêm tại các cơ sở y tế

[4]. Những ảnh hưởng môi trường khác c ng có thể thấy từ việc quản lý kém

chất thải y tế đó là vấn đề về ô nhiễm mùi, sự phát sinh ruồi, gián, sâu bọ, các

động vật gặm nhấm và nguy hiểm hơn là sự ô nhiễm nguồn nước ngầm và sự

phát triển của các loài sinh vật trong tự nhiên do việc chôn lấp chất thải y tế

không đúng quy chuẩn [5], [6].

Theo Niên giám thống kê năm 2018, cả nước có gần 13547 cơ sở y tế,

bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện,

bệnh viện ngành và bệnh viện tư nhân. Theo Bộ Y tế, năm 2015, tổng lượng nước thải phát sinh từ các bệnh viện trên toàn quốc khoảng 300.000 m3/ngày

đêm [7]. Cùng với sự phát triển và sự tăng nhanh về số lượng giường bệnh

điều trị, khối lượng phát sinh chất thải rắn y tế có chiều hướng ngày càng gia

tăng. Theo thống kê, mức tăng chất thải y tế hiện nay là 7,6%/năm. Ước tính

đến năm 2020 sẽ là 800 tấn/ngày. Chỉ tính riêng trên địa bàn Hà Nội, qua

khảo sát của Sở Y tế, lượng chất thải rắn y tế từ hoạt động khám chữa bệnh

của các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố trong năm 2014 là khoảng gần 3.000

tấn [8].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quản lý tốt chất thải y tế góp phần giảm

thiểu nguy cơ gây hại cho sức khoẻ con người và môi trường và, giảm chi phí

trong quản lý, xử lý chất thải y tế [9]. Hiện nay, ở Việt Nam việc đánh giá

quản lý chất thải y tế được thực hiện thông qua hoạt động quan trắc môi

trường với tần suất quan trắc chỉ từ 2-4 lần/năm và thực hiện bởi các đơn vị

chức năng. Tuy nhiên, việc thuê các đơn vị quan trắc môi trường đòi hỏi chi

phí tốn kém và không chủ động. Trong khi đó để quản lý, giám sát công tác

quản lý chất thải y tế một cách hiệu quả thì cần cập nhật thường xuyên và liên

tục các số liệu quan trắc môi trường y tế nhằm phát hiện sớm những chỉ số,

tiêu chí chưa đạt trên cơ sở đó chủ động, thực hiện các biện pháp khắc phục

kịp thời các tồn tại, giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm môi trường trước khi đơn vị

có chức năng đến quan trắc, đánh giá định kỳ theo quy định. Do đó chúng tôi

thực hiện đề tài nhằm các mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến

trung ương và tuyến tỉnh năm 2015 - 2016.

2. Đánh giá hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải

y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa tỉnh

Thanh Hóa.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm, định nghĩa

Cơ sở y tế (CSYT): bao gồm các bệnh viện, viện nghiên cứu, trung tâm

y tế, phòng khám, trạm y tế và các cơ sở khác đang hoạt động trong lĩnh vực

cung cấp dịch vụ y tế công lập và tư nhân [10]. Cơ sở y tế bao gồm: cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh (trừ phòng khám bác sĩ gia đình; phòng chẩn trị y học

cổ truyền; cơ sở dịch vụ đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp; chăm sóc sức

khỏe tại nhà; cơ sở dịch vụ hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra

nước ngoài; cơ sở dịch vụ kính thuốc; cơ sở dịch vụ làm răng giả; bệnh xá; y

tế cơ quan, đơn vị, tổ chức); cơ sở y tế dự phòng; cơ sở đào tạo và cơ sở

nghiên cứu có thực hiện các xét nghiệm về y học [1].

Bệnh viện: là một tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp điều trị bệnh

nhân với các nhân viên y tế (NVYT) và điều dưỡng chuyên ngành và thiết bị

y tế. Loại bệnh viện được biết đến nhiều nhất là bệnh viện đa khoa, thường

có khoa cấp cứu để điều trị các vấn đề sức khỏe khẩn cấp, từ nạn nhân hỏa

hoạn và tai nạn cho đến một căn bệnh bất ngờ. Các bệnh viện chuyên khoa

bao gồm trung tâm chấn thương, bệnh viện phục hồi chức năng, bệnh viện trẻ

em, bệnh viện người cao tuổi và bệnh viện để giải quyết các nhu cầu y tế cụ

thể như điều trị tâm thần và một số loại bệnh. Bệnh viện chuyên khoa có thể

giúp giảm chi phí chăm sóc sức khỏe so với bệnh viện đa khoa [11].

Chất thải y tế: Chất thải y tế (CTYT) là chất thải phát sinh trong quá

trình hoạt động của các cơ sở y tế, bao gồm chất thải y tế nguy hại, chất thải y

tế thông thường và nước thải y tế [1].

Chất thải y tế nguy hại: Chất thải y tế nguy hại (CTYTNH) là chất thải

y tế chứa yếu tố lây nhiễm hoặc có đặc tính nguy hại khác vượt ngưỡng chất

thải nguy hại, bao gồm chất thải lây nhiễm và chất thải nguy hại không lây

nhiễm [1].

Giảm thiểu chất thải y tế là các hoạt động làm hạn chế tối đa sự phát

thải chất thải y tế [1].

Thu gom chất thải y tế: là quá trình tập hợp chất thải y tế từ nơi phát sinh

và vận chuyển về khu vực lưu trữ, xử lý CTYT trong khuôn viên CSYT [1].

Vận chuyển chất thải y tế: là quá trình chuyên chở chất thải y tế từ nơi

lưu trữ chất thải trong cơ sở y tế đến nơi lưu trữ, xử lý chất thải của cơ sở xử

lý chất thải y tế cho cụm cơ sở y tế, cơ sở xử lý chất thải y tế nguy hại tập

trung hoặc cơ sở xử lý chất thải nguy hại tập trung có hạng mục xử lý chất

thải y tế [1].

Quản lý chất thải y tế: Quản lý chất thải y tế (QLCTYT) là quá trình

giảm thiểu, phân định, phân loại, thu gom, lưu trữ, vận chuyển, tái chế, xử lý

chất thải y tế và giám sát quá trình thực hiện [1].

Quan trắc môi trường: Quan trắc môi trường (QTMT) là quá trình theo

dõi có hệ thống về thành phần môi trường, các yếu tố tác động lên môi trường

nhằm cung cấp thông tin đánh giá hiện trạng, diễn biến chất lượng môi trường

và các tác động xấu đối với môi trường [12].

Quan trắc môi trường bệnh viện (QTMTBV): là hoạt động quan trắc tác

động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện, là hoạt

động theo dõi có hệ thống về diễn biến số lượng, thành phần, mức độ nguy

hại của chất thải rắn y tế (CTRYT), khí thải lò đốt CTRYT, nước thải y tế tại

bệnh viện [13].

Giám sát: là thu thập dữ liệu định kỳ để đo lường tiến độ thực hiện

nhằm đạt được mục tiêu. Giám sát được sử dụng để theo dõi những thay đổi

trong khi thực hiện. Giám sát là quá trình liên tục, đòi hỏi việc thu thập các dữ

liệu tại nhiều giai đoạn, dùng để quyết định hoạt động nào cần phải điều chỉnh

để đạt được kết quả mong đợi [14].

1.2. Tình hình quản lý chất thải y tế hiện nay

1.2.1. Phân loại chất thải y tế, nguy cơ đối với môi trƣờng và sức khỏe

1.2.1.1. Phân loại chất thải y tế

Chất thải y tế được phân thành 3 nhóm: chất thải lây nhiễm, chất thải

nguy hại không lây nhiễm, chất thải y tế thông thường.

- Chất thải lây nhiễm bao gồm 04 loại [1]:

+ Chất thải lây nhiễm sắc nhọn là chất thải lây nhiễm có thể gây ra các

vết cắt hoặc xuyên thủng bao gồm: kim tiêm; bơm liền kim tiêm; đầu sắc

nhọn của dây truyền; kim chọc dò; kim châm cứu; lưỡi dao mổ; đinh, cưa

dùng trong phẫu thuật và các vật sắc nhọn khác;

+ Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn bao gồm: Chất thải thấm, dính,

chứa máu hoặc dịch sinh học của cơ thể; các chất thải phát sinh từ buồng

bệnh cách ly;

+ Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bao gồm: Mẫu bệnh phẩm, dụng

cụ đựng, dính mẫu bệnh phẩm, chất thải dính mẫu bệnh phẩm phát sinh từ các

phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III trở lên theo quy định tại Nghị định

số 92/2010/NĐ-CP ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Chính phủ quy định chi

tiết thi hành Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về bảo đảm an toàn sinh

học tại phòng xét nghiệm;

+ Chất thải giải phẫu bao gồm: Mô, bộ phận cơ thể người thải bỏ và

xác động vật thí nghiệm [1].

- Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm 05 loại [1]:

+ Hóa chất thải bỏ bao gồm hoặc có các thành phần nguy hại;

+ Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo

nguy hại từ nhà sản xuất;

+ Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thủy ngân

và các kim loại nặng;

+ Chất hàn răng amalgam thải bỏ;

+ Chất thải nguy hại khác theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT-

BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi

trường về quản lý chất thải nguy hại.

- Chất thải y tế thông thường bao gồm 03 loại [1]:

+ Chất thải rắn sinh hoạt phát sinh trong sinh hoạt thường ngày của con

người và chất thải ngoại cảnh trong cơ sở y tế;

+ Chất thải rắn thông thường phát sinh từ cơ sở y tế không thuộc Danh

mục chất thải y tế nguy hại hoặc thuộc Danh mục chất thải y tế nguy hại quy

định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT được

quy định cụ thể cho chất thải y tế nguy hại tại Phụ lục số 01 (A) ban hành

kèm theo Thông tư 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT Điểm a Khoản 4 Điều này

nhưng có yếu tố nguy hại dưới ngưỡng chất thải nguy hại;

+ Danh mục và mã chất thải nguy hại quy định tại này;

+ Sản phẩm thải lỏng không nguy hại.

1.2.1.2. Nguy cơ đối với môi trường của chất thải y tế

- Nguy cơ đối với môi trường đất: QLCTYT không đúng quy trình,

chôn lấp CTYT không tuân thủ các quy định sẽ dẫn đến sự phát tán các vi

sinh vật gây bệnh, hóa chất độc hại,… gây ô nhiễm đất và làm cho việc tái sử

dụng bãi chôn lấp gặp khó khăn [9].

- Nguy cơ đối với môi trường không khí: CTYT từ khi phát sinh đến

khâu xử lý cuối cùng đều có thể gây ra tác động xấu tới môi trường không

khí. Trong các khâu phân loại - thu gom - vận chuyển, CTYT có thể phát tán

vào không khí bụi rác, bào tử vi sinh vật gây bệnh, hơi dung môi, hóa chất,...

Trong khâu xử lý, CTYT có thể phát sinh ra các chất khí độc hại như dioxin,

furan,… từ lò đốt và CH4, NH3, H2S,… từ bãi chôn lấp [9].

- Nguy cơ đối với môi trường nước: CTYT chứa nhiều chất độc hại và

các tác nhân gây bệnh có khả năng lây nhiễm cao như: chất hữu cơ, hóa chất

độc hại, kim loại nặng và các vi khuẩn Samonella, Coliforms, Tụ cầu, Liên cầu,

Trực khuẩn Gram âm đa kháng,… Nếu không được xử lý trước khi xả thải sẽ

gây ra một số bệnh như: tiêu chảy, lỵ, tả, thương hàn, viêm gan A,… [9].

1.2.1.3. Nguy cơ đối với sức khoẻ

* Đối tượng chịu ảnh hưởng:

Tất cả các cá nhân tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với chất thải y tế

nguy hại ở bên trong hay bên ngoài khuôn viên bệnh viện, tại tất cả các công

đoạn từ phát sinh, phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý đều chịu tác động

xấu đến sức khoẻ, nếu CTYT không được quản lý đúng cách an toàn và không

được quan tâm đúng mức [2]. Cụ thể:

- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao với CTYT bao gồm: Cán bộ, nhân

viên y tế (NVYT): bác sĩ, y sĩ, y tá, kỹ thuật viên, hộ lý, sinh viên thực tập

công nhân vận hành các công trình xử lý chất thải,…

- Nhân viên của các đơn vị hoạt động trong CSYT: nhân viên công ty

vệ sinh công nghiệp; nhân viên giặt là, nhân viên làm việc ở khu vực nhà tang

lễ, trung tâm khám nghiệm tử thi,…

- Ngoài ra còn có các đối tượng khác: người tham gia vận chuyển, xử lý

CTYT ngoài khuôn viên CSYT; người liên quan đến bãi chôn lấp rác và

người nhặt rác; Bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú; người nhà bệnh nhân

và khách thăm; cộng đồng và môi trường xung quanh cơ sở y tế; cộng đồng

sống ở vùng hạ lưu các con sông tiếp nhận các nguồn chất thải của các cơ sở

y tế chưa được xử lý hoặc xử lý chưa đạt yêu cầu.

* Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe con người:

- Ảnh hưởng của chất thải lây nhiễm:

Trong thành phần của chất thải lây nhiễm có thể chứa đựng một lượng

rất lớn các tác nhân vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm như tụ cầu, HIV, viêm

gan B,… Các vi sinh vật có thể xâm nhập vào cơ thể người thông qua nhiều

con đường: Qua da (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da); Qua

các niêm mạc (màng nhầy); Qua đường hô hấp (do xông, hít phải); Qua

đường tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải).

Việc QLCTYT lây nhiễm không đúng cách còn có thể là nguyên nhân

lây nhiễm bệnh cho con người thông qua môi trường trong bệnh viện. Nước

thải bệnh viện có chứa các vi khuẩn gây bệnh, nếu không được xử lý đạt qui

chuẩn tiêu chuẩn về môi trường có nguy cơ phát tán lây nhiễm dịch bệnh cho

con người và động vật.

Chất thải lây nhiễm sắc nhọn được coi là loại chất thải rất nguy hiểm,

gây tổn thương kép tới sức khỏe con người: vừa gây chấn thương: vết cắt, vết

đâm,... vừa gây bệnh truyền nhiễm như viêm gan B, HIV, ...

Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm được thể hiện tại Hình 1.1, bằng

việc phá một trong các mắt xích lây truyền sẽ kiểm soát được các bệnh truyền

nhiễm. Điều này có thể được thực hiện qua việc quản lý tốt chất thải y tế [9].

*Nguồn: Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U. et al. (2014) [9].

Hình 1.1. Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm

Bảng 1.1. Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm có thể thấy trong

chất thải y tế lây nhiễm

Loại nhiễm khuẩn

Vi sinh vật gây bệnh

Phƣơng thức lây truyền Phân, chất nôn

Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Vi khuân đường ruột: Salmonella, Shigella spp., Vibrio cholerae, Clostridium difcile giun sán,...

Nhiễm khuẩn hô hấp

Không khí hít vào, nước bọt

Nhiễm khuẩn mắt Nhiễm khuẩn đường sinh dục Nhiễm khuẩn qua da Bệnh than Viêm màng não AIDS

Vi khuẩn lao, virus Sởi, Streptococcus pneumoniae, Hội chứng đường hô hấp cấp... Herpesvirus Neisseria gonorrhoeae, herpesvirus Streptococcus spp Bacillus anthracis Neisseria meningitidis HIV (Human immunodefciency virus)

Sốt xuất huyết

Bài tiết mắt Các chất bài tiết cơ quan sinh dục Mủ Bài tiết qua da Dịch não tủy Máu, chất bài tiết cơ quan sinh dục, dịch cơ thể Tất cả dịch và sản phẩm từ máu Máu Dịch m i, tiếp xúc da

Nhiễm khuẩn huyết Bệnh huyết khối

Máu Phân

Junin, Lassa, Ebola and Marburg viruse Staphylococcus spp Tụ cầu không có men Coagulase: Staphylococcus spp. (bao gồm methicillian-resistant S. aureus) Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella and Streptococcus spp Candida albicans Hepatitis A virus Hepatitis B virus, Hepatitis C virus Máu và dịch cơ thể

Influenzae virus (H5N1)

Máu, phân

Nhiễm Candidaemia Nhiễm Hepatitis A Nhiễm Hepatitis B, C Cúm gia cầm Nguồn: Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U. et al. (2014). Safe management of wastes from

health-care activities (Second edition), World Health Organization, Malta [9]

- Ảnh hưởng của chất thải nguy hại không lây nhiễm:

Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm chất thải hóa học, dược

phẩm, chất gây độc tế bào và chất chứa kim loại nặng,… có thể gây ra các

nhiễm độc cấp, mãn tính, chấn thương và bỏng,... Hóa chất độc hại và dược

phẩm ở các dạng dung dịch, sương mù, hơi,… có thể xâm nhập vào cơ thể

qua đường da, hô hấp và tiêu hóa,... gây bỏng, tổn thương da, mắt, màng nhầy

đường hô hấp và các cơ quan trong cơ thể như: gan, thận,…

Các chất khử trùng, thuốc tẩy như clo, các hợp chất natri hypoclorua có

tính ăn mòn cao. Thủy ngân khi xâm nhập vào cơ thể có thể liên kết với

những phân tử như axit nucleic, protein,… làm biến đổi cấu trúc và ức chế

hoạt tính sinh học của tế bào. Nhiễm độc thủy ngân có thể gây thương tổn

thần kinh với triệu chứng run rẩy, khó diễn đạt, giảm sút trí nhớ,… và nặng

hơn nữa có thể gây liệt, nghễnh ngãng, với liều lượng cao có thể gây tử vong.

Chất gây độc tế bào có thể xâm nhập vào cơ thể con người bằng các

con đường: tiếp xúc trực tiếp, hít phải bụi và các sol khí, qua da, qua đường

tiêu hóa, tiếp xúc trực tiếp với chất thải dính thuốc gây độc tế bào, tiếp xúc

với các chất tiết ra từ người bệnh đang được điều trị bằng hóa trị liệu.

Tuy nhiên, mức độ gây nguy hiểm của các chất thải này còn phụ thuộc

nhiều vào hình thức phơi nhiễm. Một số chất gây độc tế bào gây tác hại trực

tiếp tại nơi tiếp xúc đặc biệt là da và mắt với các triệu chứng thường gặp như

chóng mặt, buồn nôn, nhức đầu và viêm da. Đây là loại CTYT cần được xử lý

đặc biệt để tránh ảnh hưởng xấu của chúng tới môi trường và con người.

Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ tùy thuộc vào loại phóng xạ, cường

độ và thời gian tiếp xúc. Các triệu chứng hay gặp là đau đầu, hoa mắt, chóng

mặt, buồn nôn và nôn nhiều bất thường,… ở mức độ nghiêm trọng hơn có thể

gây ung thư và các vấn đề về di truyền.

Các chất thải phóng xạ cần được quản lý đúng qui trình, tuân thủ đúng

thời gian lưu trữ để tránh ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhóm có nguy cơ cao

là nhân viên y tế hoặc những người làm nhiệm vụ vận chuyển và thu gom rác

phải tiếp xúc với chất thải phóng xạ trong điều kiện thụ động [15].

Chất thải là bình chứa áp suất nếu không được thu gom, quản lý theo

quy định thì có thể tiềm ẩn những nguy cơ gây cháy nổ, bỏng, chấn thương cơ

học,…Các nguy cơ mất an toàn khi vận hành lò hấp có thể bao gồm nổ áp

lực, bỏng, điện giật, cháy nổ.

1.2.2. Các phƣơng pháp xử lý chất thải y tế

1.2.2.1. Xử lý chất thải rắn y tế

Quản lý chất thải rắn y tế là một công tác trọng tâm về bảo vệ môi

trường của các cơ sở y tế. Việc quản lý không tốt chất thải rắn phát sinh trong

bệnh viện sẽ tiềm ẩn nguy cơ rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe của bác sỹ, nhân

viên y tế, bệnh nhân và cộng đồng, gây ô nhiễm môi trường. Quy trình quản

lý CTRYT bao gồm các nội dung liên quan đến: 1) Quy định về phân định,

phân loại CTRYT; 2) Quy định mã màu sắc, tiêu chuẩn các dụng cụ, bao bì

đựng và vận chuyển CTR trong các cơ sở y tế; 3) Quy trình quản lý CTRYT;

và 4) Xử lý CTRYT. Trong phạm vi của báo cáo này, chúng tôi đề cập cụ thể

đến các phương pháp xử lý CTRYT. Theo Sổ tay Quản lý chất thải y tế của

Bộ Y tế, các phương pháp xử lý CTRYT phổ biến được áp dụng cụ thể dưới

đây [15]:

+ Thiêu đốt: Là phương pháp sử dụng nhiệt độ cao trong các lò đốt chuyên dụng có nhiệt độ từ 8000C-12000C hoặc lớn hơn để đốt CTRYT.

Phương pháp đốt có ưu điểm là xử lý được đa số các loại CTRYT, làm giảm

tối đa về mặt thể tích của chất thải. Tuy vậy nhược điểm của phương pháp đốt

là nếu chế độ vận hành không chuẩn và không có hệ thống xử lý khí thải sẽ

làm phát sinh các chất độc hại như Dioxin, Furan gây ô nhiễm môi trường thứ

cấp; chi phí vận hành, bảo dưỡng và giám sát môi trường cao

+ Khử trùng bằng hơi nóng ẩm (lò hấp): Là phương pháp tạo ra môi

trường hơi nước nóng ở áp suất cao để khử trùng dụng cụ và CTYT. Các loại

chất thải lây nhiễm có thể xử lý được: chất thải lây nhiễm không sắc nhọn,

chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao, chất thải giải phẫu.

+ Khử trùng bằng hoá chất: Phương pháp này thích hợp đối với chất

thải lỏng như: nước tiểu, phân, máu, nước thải BV. Tuy nhiên, hóa chất c ng

có thể áp dụng để xử lý CTR, thậm chí cho cả chất thải có nguy cơ lây nhiễm

cao với một số lưu ý sau:

* Một số loại chất thải phải cắt nghiền nhỏ trước khi khử trùng. Đây

c ng là nhược điểm trong phương pháp khử trùng bằng hóa chất, vì các máy

cắt, nghiền chất thải hay gặp sự cố về vấn đề cơ khí. Ngoài ra còn có nguy cơ

phát tán yếu tố nguy hại, mầm bệnh trong quá trình nghiền cắt;

* Bản thân hóa chất khử trùng là những chất độc hại, vì vậy những

người sử dụng phải được đào tạo về quy trình sử dụng và được trang bị đầy

đủ các trang thiết bị bảo hộ an toàn;

* Hiệu quả khử trùng phụ thuộc vào điều kiện vận hành;

* Khử trùng chỉ có hiệu quả với bề mặt của CTR;

* Phải kiểm soát dư lượng hóa chất, nếu cách xử lý không đúng có thể

làm phát sinh các vấn đề môi trường sau xử lý như nước thải, hơi hóa chất

phát tán vào môi trường không khí trong quá trình xử lý.

+ Phương pháp khử khuẩn bằng vi sóng: Có hai phương pháp đó là sử

dụng vi sóng thuần túy trong điều kiện áp suất thường (có hoặc không có bổ

sung nước/hơi nước) và sử dụng vi sóng kết hợp hơi nước bão hòa trong điều

kiện nhiệt độ, áp suất cao. Trong phương pháp này thường đi kèm các thiết bị

máy cắt, nghiền và máy ép để giảm thể tích chất thải. Các loại CTLN có thể

xử lý được: Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (có thấm máu, dịch sinh học

và chất thải từ buồng cách ly), chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao và chất thải

giải phẫu. CTR sau khi khử khuẩn, giảm thể tích đạt tiêu chuẩn có thể xử lý,

tái chế, tiêu hủy như chất thải thông thường.

+ Phương pháp chôn lấp hợp vệ sinh: Chỉ áp dụng tạm thời đối với các

bệnh viện thuộc khu vực khó khăn chưa có cơ sở xử lý CTYTNH đạt tiêu

chuẩn tại địa phương. Không chôn chất thải lây nhiễm lẫn với chất thải thông

thường. Đối với chất thải sắc nhọn sử dụng các bể đóng kén là thích hợp.

Theo quy định quản lý CTNH: Bể đóng kén có ba dạng: Chìm dưới mặt đất,

nửa chìm nửa nổi, và nổi trên mặt đất; Đặt tại khu vực có mực nước ngầm ở độ sâu phù hợp; Diện tích đáy của mỗi bể ≤ 100 m2 và chiều cao ≤ 5 m; Vách

và đáy bằng bê tông chống thấm, kết cấu cốt thép bền vững, đặt trên nền đất

được gia cố; Xung quanh vách (phần chìm dưới mặt đất) và dưới đáy bể có bổ

sung lớp lót chống thấm; Có mái che kín nắng, mưa cho toàn bộ mặt bể và

biện pháp hạn chế gió trực tiếp vào trong bể; Sau khi đầy, phải đóng bể bằng

nắp bê tông cốt thép chống thấm; nắp phải phủ kín toàn bộ bề mặt bể đảm bảo

tuyệt đối không để nước rò rỉ, thẩm thấu.

+ Phương pháp đóng rắn (trơ hoá): Chất thải cần đóng rắn được

nghiền nhỏ, sau đó được đưa vào máy trộn theo từng mẻ. Các chất phụ gia

như xi măng, cát và polymer được bổ sung vào để thực hiện quá trình hòa

trộn khô, sau đó tiếp tục bổ sung nước vào để thực hiện quá trình hòa trộn

ướt. Sau 28 ngày bảo dưỡng khối rắn, quá trình đóng rắn diễn ra làm cho các

thành phần ô nhiễm trong chất thải hoàn toàn bị cô lập. Khối rắn được kiểm

tra cường độ chịu nén, khả năng rò rỉ và lưu trữ cẩn thận tại kho, sau đó vận

chuyển đến bãi chôn lấp an toàn. Phương pháp đóng rắn đơn giản, dễ thực

hiện, chi phí thấp. Tỷ lệ phổ biến cho hỗn hợp là 65% CTYT, 15% vôi, 15%

xi măng, 5% nước.

+ Bao gói: Chất kết dính vô cơ thường dùng là ximăng, vôi, thạch cao,

silicat. Chất kết dính hữu cơ thường dùng là epoxy, polyester, nhựa asphalt,

polyolefin, ure formaldehyt;… Chất thải thường là chất thải hóa chất hoặc

dược phẩm được đưa vào 3/4 thể tích các thùng bằng polyethylene hoặc thùng

kim loại. Sau đó được điền đầy bằng các chất kết dính - để khô - dán niêm

phong và đưa đi chôn lấp.

1.2.2.2. Xử lý nước thải y tế

Nước thải y tế thường chứa vi sinh vật và có thể chứa kim loại nặng,

hóa chất độc hại, đồng vị phóng xạ tùy thuộc vào quy mô và loại chuyên khoa

khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh. Nước thải sinh hoạt và khám

chữa bệnh cần được thu gom tách riêng với hệ thống thoát nước bề mặt (nước

mưa). Bệnh viện cần xây dựng các cống hoặc rãnh thoát nước mưa với các hố

lắng trước khi được xả thẳng ra cống thoát chung của khu vực. Nước thải từ

các bể phốt và các khu vệ sinh của các khoa/phòng của bệnh viện như: phòng

khám, xét nghiệm, phòng mổ... được dẫn về bể thu gom nước thải theo hệ

thống cống thu gom riêng, sau đó về trạm xử lý nước thải [15].

Quá trình Quản lý và vận hành hệ thống xử lý nước thải của bệnh viện

cần tuân thủ những nguyên tắc chung: thường xuyên theo dõi, kiểm tra;

thường xuyên duy tu, bảo dưỡng; Vận hành hệ thống theo đúng hướng dẫn

của đơn vị cung cấp và lắp đặt. Chất lượng nước thải đầu ra phải đạt QCVN

28: 2010/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế. Bùn thải từ

hệ thống xử lý nước thải phải được quản lý như CTRYT nguy hại nếu không

có xét nghiệm giám định về ngưỡng các chất độc hại. Trường hợp có giám

định, phân tích các chất độc hại trong bùn thải, cần so sánh với QCVN

50:2013/BTNMT để xác định là có thuộc CTNH không, để có biện pháp quản

lý phù hợp.

1.2.2.3. Xử lý khí thải y tế

Các buồng xét nghiệm, khu vực pha hóa chất, kho hóa chất, các thiết bị

xử lý chất thải lây nhiễm bằng công nghệ không đốt,… phải có hệ thống thu

hơi khí độc và xử lý đảm bảo theo quy định tại QCVN 19:2009/BTNMT: Quy

chuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải công nghiệp đối với bụi và các chất vô cơ;

QCVN 20:2009/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải công

nghiệp đối với một số chất hữu cơ. Theo quy định, khí thải lò đốt CTRYT

phải được xử lý theo quy định tại QCVN 02:2012/BTNMT: Quy chuẩn kỹ

thuật quốc gia về lò đốt chất thải rắn y tế [15].

1.2.3. Giám sát môi trƣờng bệnh viện

1.2.3.1. Cơ sở pháp lý của các biện pháp giám sát môi trường bệnh viện

Hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam đều đã có nhiều các văn bản

hướng dẫn về giám sát môi trường trong đó có môi trường bệnh viện.

Tại Việt Nam, Luật Bảo vệ môi trường số 55/2014/QH13, Chương VII,

Điều 72 có quy định bảo vệ môi trường đối với bệnh viện và cơ sở y tế là thực

hiện phân loại CTRYT tại nguồn, thực hiện thu gom, vận chuyển, lưu trữ và

xử lý CTRYT đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật môi trường [12].

Tại nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 quy định

chi tiết một số điều của luật an toàn, vệ sinh lao động về hoạt động kiểm định

kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắc

môi trường lao động.

- Nghị định số 179/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013: Quy định

về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo vệ môi trường [16].

- Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016: Quy định

chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động

về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc [17].

- Nghị định số 38/2015/NĐ-CP ngày 24 tháng 4 năm 2015: về quản lý chất

thải và phế liệu. Tại Điều 5, Chương II có ghi chất thải nguy hại phải được phân

định theo mã và phân loại trước thời điểm lưu trữ và đưa đi xử lý [18].

- Quyết định 2149/2009/QĐ-TTg ngày 17/12/2009 của Thủ tướng

Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia về quản lý tổng hợp chất thải rắn

đến năm 2025, tầm nhìn đến 2050: Phân công BYT chịu trách nhiệm tăng

cường công tác kiểm tra, giám sát các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc quy

định về QLCTYT trên toàn quốc [19].

- Quyết định số 2038/2011/QĐ-TTg ngày 15/11/2011 về việc phê duyệt

Đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng đến

năm 2020: 100% các cơ sở y tế tuyến Trung ương và tuyến tỉnh, 70% các cơ

sở y tế tuyến huyện và 100 các cơ sở y tế tư nhân thực hiện xử lý chất thải rắn

bảo đảm tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường [20].

- Quyết định số 170/2012/QĐ - TTg ngày 8/2/2012 về việc phê duyệt

Quy hoạch tổng thể hệ thống xử lý CTRYT nguy hại đến năm 2025: 100%

lượng CTRYT nguy hại tại các cơ sở y tế được thu gom, phân loại và vận

chuyển đến các cơ sở xử lý, trong đó 70% lượng CTRYT nguy hại được xử lý

đảm bảo các tiêu chuẩn về môi trường [21].

- Thông tư số 31/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 10 năm 2013 của Bộ Y

tế Quy định về quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa

bệnh của bệnh viện [13].

- Thông tư số 43/2015/TT-BTNMT ngày 29 tháng 9 năm 2015 của Bộ

Tài nguyên và Môi trường về Báo cáo hiện trạng môi trường, bộ chỉ thị môi

trường và quản lý số liệu quan trắc môi trường [22].

- Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế

về việc Hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và sức khỏe người lao động [23].

- Thông tư số 36/2015/TT- BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ

Tài nguyên và Môi trường về Quản lý chất thải nguy hại. Trong đó có quy

định CTYT nguy hại phải được phân định, phân loại trước khi đưa vào lưu trữ

và trước khi chuyển giao đi xử lý [24].

- Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng

12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản

lý chất thải y tế [1].

- QCVN 07:2009/BTNMT - Quy chuẩn Việt Nam về ngưỡng chất thải

nguy hại [25].

- QCVN 02:2012/BTNMT- Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải lò

đốt chất thải rắn y tế [26].

- QCVN 28:2010/BTNMT- Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia về nước thải

y tế [27].

- QCVN 05:2013/BTNMT – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất

lượng không khí xung quanh [28].

Như vậy có thể thấy rằng, tại Việt Nam có rất nhiều các văn bản hướng

dẫn thực hiện việc quan trắc môi trường, trong đó có môi trường y tế.

1.2.3.2. Đối tượng, mục tiêu và ý nghĩa của quan trắc môi trường bệnh viện

- Đối tượng của QTMTBV là: nguồn thải từ hoạt động khám bệnh,

chữa bệnh của bệnh viện và các trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố

thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có giường bệnh.

- Mục tiêu của QTMTBV nhằm: (1) Nghiên cứu và đánh giá các chất ô

nhiễm và hệ thống tiếp nhận chúng (xu thế, khả năng gây ô nhiễm); (2) Đánh

giá các hậu quả ô nhiễm đến sức khoẻ và môi trường sống của con người và

xác định được mối quan hệ nhân quả của nồng độ chất ô nhiễm; (3) Đảm bảo

an toàn cho việc sử dụng tài nguyên (không khí, nước, đất, sinh vật, khoáng

sản…) vào các mục đích kinh tế; (4) Ðể đánh giá hiệu quả các biện pháp kiểm

soát, luật pháp về phát thải; (5) Ðể tiến hành các biện pháp khẩn cấp tại những

vùng có ô nhiễm đặc biệt.

- Ý nghĩa của hoạt động QTMTBV: (1) Là công cụ kiểm soát chất

lượng môi trường y tế; (2) Là công cụ kiểm soát ô nhiễm; (3) Là cơ sở thông

tin cho quản lý môi trường hiệu quả trong các CSYT.

1.2.3.3. Nội dung, địa điểm và phương pháp quan trắc môi trường bệnh viện

1.2.3.3.1. Quan trắc chất thải rắn y tế

* Nội dung quan trắc:

- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;

- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc nước thải y

tế theo quy định tại QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia

về nước thải y tế [27];

- Số lượng:

+ Lượng nước thải y tế phát sinh trung bình một ngày, đêm (m³/ngày, đêm);

+ Tổng lượng nước thải y tế phát sinh trong kỳ báo cáo (m³);

- Phương pháp thực hiện việc thu gom và xử lý nước thải y tế.

* Địa điểm quan trắc: Khu vực thu gom tập trung CTRYT trước xử lý;

* Phương pháp quan trắc

- Phương pháp quan trắc: Quan sát trực tiếp; cân, đo số lượng; thu thập

số liệu từ sổ sách, chứng từ có liên quan, bảng kiểm, bộ câu hỏi;

- Phương pháp đánh giá kết quả quan trắc về CTRYT: Căn cứ quy định

về phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý CTRYT tại Thông tư liên tịch số

58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ

Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản lý chất thải y tế [1] và Thông tư

số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14 tháng 4 năm 2011 của Bộ Tài nguyên và

Môi trường về Quản lý chất thải nguy hại [29].

1.2.3.3.2. Quan trắc nước thải y tế

* Nội dung quan trắc:

- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;

- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc nước thải y

tế theo quy định tại QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia

về nước thải y tế [27];

- Số lượng:

+ Lượng nước thải y tế phát sinh trung bình một ngày, đêm (m³/ngày, đêm);

+ Tổng lượng nước thải y tế phát sinh trong kỳ báo cáo (m³);

- Phương pháp thực hiện việc thu gom và xử lý nước thải y tế.

* Địa điểm quan trắc:

- Khu vực thu gom tập trung nước thải y tế trước xử lý;

- Khu vực cửa xả nước thải y tế sau khi xử lý.

* Phương pháp quan trắc:

- Phương pháp xác định giá trị các thông số ô nhiễm và giá trị tối đa

cho phép của các thông số ô nhiễm trong nước thải y tế theo QCVN

28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế [27];

- Lấy mẫu và phân tích tại phòng thí nghiệm theo QCVN

28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế [27].

+ Phương pháp lấy mẫu và bảo quản mẫu: theo TCVN 6663-1:2011:

Chất lượng nước - Lấy mẫu - Hướng dẫn lập chương trình lấy mẫu và Kỹ

thuật lấy mẫu [30]; TCVN 5999 - 1995: Chất lượng nước - Lấy mẫu - Hướng

dẫn lấy mẫu nước thải [31]; TCVN 6663-3:2008: Chất lượng nước - Lấy mẫu

- Hướng dẫn bảo quản và xử lý mẫu [30].

+ Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.2):

Bảng 1.2. Phương pháp phân tích nước thải y tế

TT Thông số quan trắc Phƣơng pháp phân tích

TCVN 6492-2011 [32] pH 1.

SMEWW 5520.C. 2012 [33] COD 2.

TCVN 6001-1:2008 [34] 3. BOD5

Chất rắn lơ lửng TCVN 6625-2000 [35] 4.

TCVN 5988:1995 [36] Amoni 5.

Nitrat 6. SMEWW 4500-NO3-, E:2012 [37]

Phosphate 7.

SMEWW 4500-P, E:2012 [37] SMEWW 4500-S2- C,D:2012 [37] Sulfua 8.

Dầu mỡ động thực vật EPA: method 1664 [38] 9.

Tổng Coliforms/100ml TCVN 6187-2:1996 [39] 10.

Vibrio cholera/100ml SMEWW 9260 H [40] 11.

Shigella/100ml SMEWW 9260 E [41] 12.

Salmonella/100ml SMEWW 9260 B [42] 13.

1.2.3.3.3. Quan trắc khí thải lò đốt chất thải rắn y tế

*Nội dung quan trắc:

- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;

- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc khí thải lò

đốt CTRYT theo quy định tại QCVN 02:2012/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật

quốc gia về lò đốt CTRYT [26];

- Phương pháp thực hiện việc xử lý khí thải lò đốt CTRYT.

* Địa điểm quan trắc: Lò đốt CTRYT.

* Phương pháp quan trắc:

- Phương pháp xác định giá trị các thông số ô nhiễm và giá trị tối đa cho

phép của các thông số ô nhiễm trong khí thải lò đốt CTRYT theo QCVN

02:2012/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt CTRYT [26];

- Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.3):

Bảng 1.3. Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế

TT Thông số quan trắc Phƣơng pháp phân tích

EPA Method 5 [43] 1 Bụi tổng số

2 TCVN 7246:2003 [44] SO2

3 TCVN 7244:2003 [45] HCl

4 TCVN 7172:2002 [46] NO2

5 CO TCVN 7242:2003 [47]

1.2.3.3.4. Quan trắc môi trường không khí

* Nội dung quan trắc: Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số

cơ bản (Lưu huỳnh đioxit (SO2), cacbon monoxit (CO), nitơ đioxit (NO2));

Các chất độc hại (Hydrocacbon (CnHm), amoniac (NH3), fomaldehyt (HCHO).

* Địa điểm quan trắc:

- Điểm trung tâm của bệnh viện;

- Cổng chính bệnh viện;

- Điểm đầu và điểm cuối hướng gió chủ đạo: tại vị trí tiếp giáp phía

trong hàng rào bệnh viện và nằm trên trục đường thẳng qua điểm trung tâm

bệnh viện hoặc điểm tương đương.

- Điểm đầu và điểm cuối hướng vuông góc với hướng gió chủ đạo: tại

vị trí tiếp giáp phía trong hàng rào bệnh viện và nằm trên trục đường thẳng

qua điểm trung tâm bệnh viện hoặc điểm tương đương.

- Khu vực xung quanh nơi lưu trữ, xử lý chất thải.

* Phương pháp quan trắc:

- Phương pháp xác định giá trị các thông số chất lượng không khí và

giá trị giới hạn của các thông số cơ bản trong không khí xung quanh theo

QCVN 05:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng không

khí xung quanh [28];

- Phương pháp xác định giá trị các thông số chất lượng không khí và

nồng độ tối đa cho phép của một số chất độc hại trong không khí xung quanh

theo QCVN 06:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về một số chất

độc hại trong không khí xung quanh [48].

- Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.4):

Bảng 1.4. Phương pháp phân tích môi trường không khí

TT Thông số quan trắc Phƣơng pháp phân tích

TCVN 5971:1995 [49] 1 SO2

TCVN 6137:1996 [50] 2 NO2

TCVN 5293:1995 [51] 3 NH3

CO TCVN 4499-88 [52] 4

HCHO NIOSH 2016 [53] 5

Hydrocacbon TCVN 10145:2013 [54] 6

1.3. Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới

1.3.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế trên thế giới

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về tỷ lệ phát sinh

CTYT cho thấy 80% chất thải thông thường, 15 chất thải lây nhiễm và bệnh

phẩm, 1% CTYT sắc nhọn, 3% chất thải là hóa chất và dược chất, và dưới 1%

là các chất thải đặc biệt, như chất thải phóng xạ hoặc chất thải gây độc tế bào,

bình chứa áp suất hoặc nhiệt kế vỡ và pin đã hết hạn sử dụng [55].

Khu vực

Kg/giường bệnh /ngày

7-10

North America (Bắc Mỹ)

Latin America (Mỹ La Tinh)

3-6

Western Europe (Tây Âu)

1.4-2

Eastern Europe (Đông Âu)

1.3-3

Middle East (Trung Đông)

2.5-4

East Asia High income (Đông Á thu nhập cao)

1.8-2.2

East Asia Middle Income (Đông Á thu nhập trung bình)

0.3-1.5

Rural Sub Saharan Africa (Châu Phi Hạ Sahara)

0.3-3

Low Income Countries (Các quốc gia có thu nhập thấp)

(Nguồn: Pr ss- st n A., Giroult E. and Rushbrook P. (1999). Safe management of wastes

from health-care activities, World Health Organization, Hong Kong)

Bảng 1.5. Tỷ lệ phát sinh chất thải y tế trên thế giới theo khu vực

Một nghiên cứu được thực hiện tại thành phố Sylhet của Bangladesh

(2006) cho thấy trung bình tỷ lệ chất thải bệnh viện phát sinh là 0,934

kg/giường bệnh/ngày; tỷ lệ % CTYT nguy hại là 22,92% [56]. Một nghiên

cứu được thực hiện tại Irbid, Jordan (2007) cho thấy tỷ lệ phát sinh CTYT là

4,3 kg/giường bệnh/ngày đối với bệnh viện Pricess Basma, 3,2 kg/giường

bệnh/ ngày tại bệnh viện Bade’ah, và 2,56kg/giường bênh/ ngày tại bệnh viện

Ibn Al-Nafis [57].

Xác định tỷ lệ CTYT tại nghiên cứu ở Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ bởi Eker

và Bilgili (2011) cho thấy rằng tỷ lệ phát sinh theo giường bệnh được xác

định là 2,11 đến 3,83 kg/giường bệnh/ngày và tỷ lệ từ 1,45-9,84 kg/ người

bệnh ngoại trú/ ngày [58].

Một nghiên cứu tại Hy Lạp (2012) chỉ ra rằng có một sự khác biệt lớn

trong tỷ lệ phát sinh chất thải y tế, mặc dù các bệnh viện là tương tự về loại

hình. Trung bình chất thải y tế phát sinh từ 0,012 kg/giường bệnh/ngày đối

với bệnh viện nhi công lập đến 0,72 kg/ giường bệnh/ ngày đối với bệnh viện

đại học công. Với bệnh viện tư nhân, trung bình từ 0,0012 đến 0,49kg/ giường

bệnh/ ngày đối với phòng khám [59].

Một nghiên cứu về tỷ lệ phát sinh chất thải tại bệnh viện trường

Chittagong Medical, Bangladesh (2008), chỉ ra rằng tỷ lệ chất thải phát sinh là

1,28kg/giường bệnh/ngày và tỷ lệ là 0,57 kg/ người bệnh ngoai trú/ ngày, sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), điều đó cho thấy đánh giá chất

thải theo loại hình dịch vụ không có sự thay đổi, tỷ lệ chất thải lây nhiễm

chiếm đến 37% [60]. Một nghiên cứu khác tại Dhaka, Bangladesh (2009) chỉ

ra rằng tỷ lệ chất thải lây nhiễm được tìm thấy xấp xỉ 21%. Trong đó, tỷ lệ

chất thải nguy hại được tìm thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa các loại hình chăm sóc sức khỏe [33].

Một nghiên cứu tại Abbottabad, Pakistan (2003) cho thấy tỷ lệ chất thải

phát sinh là 464 kg/ ngày, trong đó 37,4 kg/ ngày (8%) là chất thải lây nhiễm

và 427,3 kg/ngày (92%) là chất thải y tế không lây nhiễm [61]. Một nghiên

cứu tại Đài Loan (2008) chỉ ra rằng trung bình lượng chất thải từ 2,41 đến

3,26 kg/giường bệnh/ ngày và 0,19 – 0,88 kg/ giường bệnh/ ngày đối với chất

thải lây nhiễm [62].

Tỷ lệ CTYT phát sinh tại Nigeria (2011) tại 8 bệnh viện tại Ibadan

Metropolis cho thấy bệnh viện công lập khoảng từ 0,37-1,25 kg/người bệnh/

ngày, trong khi bệnh viện tư là từ 0,12 đến 0,28 kg/người bệnh/ngày. Trong

số chất thải y tế, lượng chất thải lây nhiễm khoảng từ 26-37% [63]. Một

nghiên cứu tại bệnh viện tuyến huyện Amana, Tanzania chỉ ra rằng trung bình

lượng chất thải phát sinh là 1,8kg/ người bệnh/ ngày [64].

Một nghiên cứu tại thành phố Hawassa, Ethiopia (2011) chỉ ra rằng

48,73% (từ 41,0% đến 67,7%) là lây nhiễm và 6,16% là sắc nhọn (từ 2,12%

đến 9,98%) [65]. Một nghiên cứu tại Addis Ababa, Ethiopia (2011) cho thấy

chất thải không nguy hại (trung vị 58,69%, từ 46,89 đến 70,49%) và chất thải

nguy hại (trung vị 41,31%, khoảng từ 29,5% đến 53,12%), phần lớn trong đó

là chất thải lây nhiễm (trung vị 13,29% khoảng từ 6,12% đến 20,48%) và chất

thải giải phẫu (trung vị 10,99% khoảng từ 4,73% đến 17,25%) và sắc nhọn

(8,74% khoảng từ 6,41% đến 11,07%) và dược phẩm khoảng (6,14% khoảng

từ 3,54% đến 8,73%) [66].

1.3.2. Thực trạng quản lý và các phương pháp xử lý chất thải y tế trên

thế giới

Nghiên cứu về chất thải y tế đã được tiến hành ở nhiều nước về nhiều

lĩnh vực như quản lý chất thải y tế (biện pháp giảm thiểu chất thải; biện pháp

tái sử dụng; các phương pháp xử lý chất thải; đánh giá hiệu quả của các biện

pháp xử lý chất thải...); tác hại của chất thải y tế đối với môi trường; biện

pháp giảm thiểu tác hại của chất thải y tế và phòng chống tác hại của chất thải

y tế đối với sức khỏe cộng đồng [67], [68]:

- Sự đe dọa của chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng.

- Ảnh hưởng của nước thải y tế đối với việc lan truyền bệnh dịch trong

và ngoài bệnh viện.

- Những vấn đề liên quan của y tế công cộng với chất thải y tế.

- Chất thải y tế nhiễm xạ với sức khỏe.

- Tổn thương nhiễm khuẩn ở điều dưỡng, hộ lý và nhân viên thu gom

chất thải, nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đối với người

thu gom chất thải, vệ sinh và cộng đồng.

- Nguy cơ phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV ở nhân viên y tế...

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều cơ quan quốc tế như IRPTC (tổ chức

đăng ký toàn cầu về hoá chất độc tiềm tàng), IPCS (chương trình toàn cầu về

an toàn hoá chất), WHO (Tổ chức Y tế thế giới)... đã xây dựng và quản lý các

dữ liệu thông tin về an toàn hoá chất.

Tùy từng điều kiện kinh tế xã hội và mức độ phát triển khoa học kỹ

thuật cùng với nhận thức về quản lý chất thải mà mỗi nước có những cách xử

lý chất thải của riêng mình. C ng cần nhấn mạnh rằng các nước phát triển trên

thế giới thừờng áp dụng đồng thời nhiều phương pháp để xử lý chất thải rắn,

trong đó có chất thải rắn nguy hại. Tỉ lệ xử lý chất thải rắn bằng các phương

pháp như đốt, xử lý cơ học, hóa/lý, sinh học, chôn lấp... rất khác nhau.

Theo WHO để đạt được những mục tiêu trong quản lý chất thải y tế các

cơ sở y tế cần có những hoạt động cơ bản sau [69], [70]:

- Đánh giá thực trạng phát sinh chất thải tại bệnh viện (khối lượng,

thành phần).

- Đánh giá khả năng kiểm soát và các biện pháp xử lý chất thải.

- Thực hiện phân loại tại nguồn chất thải theo các nhóm.

- Xây dựng các quy trình, quy định để quản lý chất thải (nơi lưu trữ,

màu sắc dụng cụ, đặc điểm các túi, thùng thu gom và nhãn quy định...).

- Nhân viên phải được tập huấn có kiến thức về quản lý chất thải và có

các phương tiện bảo hộ đảm bảo an toàn khi làm việc.

- Các cơ sở y tế phải chiụ trách nhiệm về các hoạt động quản lý chất thải.

- Lựa chọn các biện pháp xử lý thích hợp [69], [70].

Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng, tỷ lệ tuân thủ thực hành

quản lý chất thải ở nhân viên y tế thay đổi từ 13 – 81%, trung bình đạt 40,5%.

Trong đó, tỷ lệ tuân thủ thực hành vệ sinh quản lý chất thải y tế không đồng

nhất giữa các khu vực lâm sàng: khu vực hồi sức cấp cứu cao hơn các khu

vực khác. Tỷ lệ tuân thủ thực hành vệ sinh ở bác sĩ cao hơn các nhóm nhân

viên y tế khác. Tại nhiều cơ sở y tế, một tỷ lệ lớn nhân viên y tế chưa có kiến

thức đầy đủ về thực hành vệ sinh quản lý chất thải y tế. Sự hiểu biết của nhân

viên y tế phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó các yếu tố được các nhà

nghiên cứu quan tâm nhiều nhất là: sự phát triển của nền y học, khung pháp lý

của nhà nước về quản lý và xử lý chất thải y tế, sự giám sát của các cơ quan

môi trường độc lập và tính hiệu quả trong công tác truyền thông. Theo đó, tại

các nước có nền y học phát triển, có những quy định nghiêm ngặt về tiêu

chuẩn thải với chất thải y tế và có sự giám sát chặt chẽ của các cơ quan môi

trường thường chú trọng tới công tác truyền thông cho NVYT về quản lý và

xử lý chất thải và kết quả là NVYT có sự hiểu biết và thực hành vệ sinh quản

lý chất thải tốt hơn [4].

Tổ chức y tế thế giới năm 2014 đã có hướng dẫn chi tiết về quản lý chất

thải y tế trong đó chỉ ra các hướng dẫn của WHO; Hiệp hội chất thải rắn thế

giới và hệ thống luật pháp của từng Quốc gia. Tài liệu c ng có các hướng dẫn

kỹ thuật gồm các vấn đề:

- Trách nhiệm của cơ quan chức năng (cơ quan y tế cộng đồng)

- Thực hành an toàn để giảm thiểu chất thải

- Phân loại, xử lý, lưu giữ và vận chuyển chất thải y tế

- Phương pháp xử lý và tiêu hủy đối với từng loại CTYT và nước thải

- Giới hạn phát thải chất ô nhiễm khí quyển và các biện pháp bảo vệ tài

nguyên nước [9]

Tác giả Issam A Al-Khatib và các cộng sự (2019) [71] cho rằng cần

phải đưa vấn đề quản lý chất thải y tế thành luật trong đó có các thành viên là

Bộ Y tế, Môi trường, Nội các chính phủ và các tổ chức phi chính phủ. Nhận

định này c ng trùng với ý kiến của các tác giả Qiufeng Gao và cộng sự (2018)

khi nghiên cứu về quản lý chất thải y tế tại một số vùng nông thôn Trung

Quốc [72].

Năm 2018, tác giả Jafar Sadegh Tabrizi và các cộng sự nghiên cứ về

quản lý chất thải y tế thấy rằng, việc xây dựng các cơ sở y tế nhưng không áp

dụng các biện pháp quản lý chất thải sẽ dẫn đến các nguy cơ ô nhiễm. Các tác

giả c ng đề nghị cần có chính sách phù hợp để quản lý chất thải y tế [73].

Còn theo các tác giả Hassan Taghipour, Mina Alizadeh, Reza

Dehghanzadeh và cộng sự (2016) thì các cơ sở y tế dù đã có bộ phận xử lý

chất thải nhưng rất nhiều các CTYT vẫn bị đưa đi chôn lấp mà thiếu các biện

pháp khử trùng. Các tác giả c ng khuyến cáo các cơ quan chức năng cần có

biện pháp kiểm tra, đánh giá hoạt động của các thiết bị này… [74].

Như vậy có thể thấy rằng, dù vấn đề CTYT đã được WHO và nhiều tác

giả đưa ra, có các hướng dẫn đánh giá, hoạt động… nhưng việc thực hiện vẫn

còn đó những tồn tại, và quản lý CTYT vẫn đang là vấn đề bức bách tại các

cơ sở y tế trên thế giới. Tuy nhiên các hướng dẫn này thiên về các vấn đề

hành lang pháp lý mà chưa thấy đề cập nhiều tới vấn đề tự đánh giá/giám sát.

1.4. Tổng quan các nghiên cứu tại Việt Nam

1.4.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế tại Việt Nam

Hiện nay, trên cả nước có gần 13.547 cơ sở y tế, bao gồm các cơ sở

khám chữa bệnh thuộc các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, bệnh viện ngành và

bệnh viện tư nhân. Tổng lượng CTR phát sinh từ các cơ sở y tế vào khoảng 450

tấn/ngày, trong đó có 47 tấn/ngày là CTRYT nguy hại phải được xử lý bằng

những biện pháp phù hợp. Tổng lượng nước thải y tế phát sinh tại các cơ sở khám, chữa bệnh cần xử lý trên toàn quốc khoảng 300.000 m3/ngày [7].

Cùng với sự phát triển và sự tăng nhanh về số lượng giường bệnh điều

trị, khối lượng phát sinh CTR từ các hoạt động y tế có chiều hướng ngày càng

gia tăng. CTR y tế trong bệnh viện bao gồm hai loại là CTR sinh hoạt và chất

thải rắn y tế nguy hại. Theo thống kê, mức tăng chất thải y tế hiện nay là

7,6%/năm. Ước tính năm 2020 sẽ là 800 tấn/ngày. Chỉ tính riêng trên địa bàn

Hà Nội, qua khảo sát của Sở Y tế, lượng CTR y tế từ hoạt động khám chữa

bệnh của các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố trong năm 2014 là khoảng gần

3.000 tấn [8].

Về khí thải y tế nguy hại, lượng phát sinh chủ định từ hoạt động chuyên

môn của ngành y tế không nhiều, chủ yếu phát sinh từ các cơ sở y tế có các

phòng thí nghiệm phục vụ công tác nghiên cứu và đào tạo y dược. Tuy nhiên

lượng khí thải hình thành không chủ định từ hoạt động xử lý chất thải y tế vẫn

còn chưa được kiểm soát [2].

1.4.2. Thực trạng quản lý và các phương pháp xử lý chất thải y tế tại

Việt Nam

Ngay sau khi Luật BVMT năm 2014 được Quốc hội thông qua, Chính

phủ đã ban hành Nghị định số 38/2015/NĐ-CP ngày 24/4/2015 về quản lý

chất thải và phế liệu, trong đó chất thải y tế được quy định là chất thải đặc thù

với những quy định riêng, phù hợp với điều kiện thực tế. Tiếp đó, Bộ Tài

nguyên và Môi trường (TN&MT) đã ban hành Thông tư số 36/2015/TT-

BTNMT ngày 30/6/2015 về quản lý chất thải nguy hại (CTNH), đồng thời Bộ

TN&MT c ng phối hợp với Bộ Y tế ban hành Thông tư liên tịch số

58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31/12/2015 quy định về quản lý chất thải

y tế, trong đó quy định cụ thể việc phân loại, thu gom, phương tiện vận

chuyển chất thải y tế nguy hại và các vấn đề pháp lý cho cơ sở y tế thực hiện

việc xử lý, tự xử lý chất thải y tế nguy hại, sử dụng chứng từ CTNH (hoặc Sổ

giao nhận), quản lý hồ sơ môi trường của cơ sở y tế...[75].

Xử lý chất thải y tế đang trở thành một gánh nặng cho tất cả các cơ sở

khám chữa bệnh trên toàn quốc khi mà hầu hết chất thải y tế nguy hại đều

chưa được xử lý một cách triệt để. Theo thống kê của Bộ Tài nguyên và Môi

trường, tính đến năm 2010 thì mới chỉ có 40% bệnh viện có lò đốt hiện đại để

xử lý CTYT, 30% bệnh viện sử dụng lò đốt thủ công [76]. Theo thống kê của

Cục Quản lý Môi trường Y tế có khoảng 130 lò đốt (2 buồng và 1 buồng)

đang được sử dụng tại các bệnh viện để xử lý CTRYT. Tuy nhiên việc sử

dụng các lò đốt đang là vấn đề gây ô nhiễm môi trường và trên thực tế xu

hướng thế giới đang loại bỏ dần công nghệ đốt vì có thể thải ra những chất

khó phân huỷ như: Dioxin, Furan hoặc những chất khó phân huỷ khác và rất

khó kiểm soát được những công nghệ đốt này. Bên cạnh đó, thực trạng tại

tuyến y tế cấp tỉnh, phần lớn chất thải y tế được thuê xử lý (rủi ro, nguy cơ

gây ô nhiễm môi trường cao, khó kiểm soát chất lượng); còn đối với tuyến

huyện, xã thì chất thải rắn được xử lý hết sức đa dạng, phong phú, với nhiều

loại hình khác nhau và rất khó kiểm soát [76].

Tính đến tháng 10/2017, Bộ TN&MT đã cấp Giấy phép xử lý CTNH

cho 107 cơ sở, trong đó có 7 cơ sở thực hiện việc xử lý chất thải y tế nguy hại

theo mô hình tập trung (chỉ xử lý riêng chất thải y tế) tại Hà Nội, Hải Phòng,

Hải Dương, Nghệ An, Quảng Nam, Bình Định, TP. Hồ Chí Minh, An Giang.

Các cơ sở này đa phần chỉ thu gom, xử lý chất thải y tế phát sinh trong nội bộ

tỉnh, thành phố và có công suất xử lý phổ biến ở mức từ 600 - 2.000 tấn/năm.

Ngoài ra, còn có các đơn vị xử lý CTNH c ng thực hiện việc thu gom chất

thải y tế phát sinh và xử lý tại lò đốt CTNH đã được cấp phép như tại các tỉnh

Hải Dương, Quảng Ngãi, Nam Định… với công suất xử lý của lò đốt từ 100

kg/h đến 2.000 kg/h. Trong năm 2016, các đơn vị đã được Bộ TN&MT cấp

phép đã xử lý hơn 11.600 tấn chất thải y tế nguy hại do các bệnh viện, cơ sở y

tế chuyển giao. Lượng chất thải y tế nguy hại còn lại được các cơ sở y tế xử lý

tại chỗ hoặc xử lý theo mô hình cụm. Hình thức này có ưu điểm là xử lý chất

thải y tế nguy hại ngay tại nơi phát sinh, nhưng c ng có nhược điểm là nếu

không được quản lý chặt chẽ thì sẽ phát sinh chất thải thứ cấp gây ô nhiễm

môi trường và ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng [75].

Để xử lý chất thải y tế nguy hại, các cơ sở xử lý thường áp dụng công

nghệ lò đốt hai cấp (sơ cấp và thứ cấp). Theo đó, chất thải y tế nguy hại được thiêu đốt triệt để ở nhiệt độ cao từ 650oC - 1.050oC, khí thải được giải nhiệt,

qua cyclon lắng bụi, và qua tháp hấp thụ để hấp thụ các chất ô nhiễm có trong

khí thải. Một số thiết bị có bổ sung tháp hấp phụ bằng than hoạt tính trước khi

thải ra môi trường qua ống khói. Các lò đốt này đều phải đáp ứng các quy

định tại QCVN 02:2012/BTNMT về lò đốt CTRYT.

Ngoài ra, một số cơ sở y tế hoặc cơ sở xử lý chất thải có sử dụng công

nghệ không đốt để xử lý chất thải y tế lây nhiễm như hấp khử khuẩn hoặc

công nghệ vi sóng. Đây là công nghệ thân thiện với môi trường đang được

khuyến khích áp dụng nhằm làm giảm nguy cơ phát sinh khí thải độc hại

không mong muốn trong phương pháp thiêu đốt như dioxin/furan. Hơn nữa,

việc áp dụng công nghệ khử khuẩn sẽ làm giảm chi phí đầu tư và vận hành so

với phương pháp thiêu đốt, chất thải sau khi khử khuẩn được xử lý như chất

thải thông thường. Do các bệnh viện lớn đều có khoa vi sinh nên việc kiểm

soát chất lượng khử khuẩn thuận tiện và có tính khả thi cao hơn so với việc

kiểm soát khí thải lò đốt CTRYT. Bộ TN&MT c ng đã ban hành Quy chuẩn

kỹ thuật quốc gia QCVN 55:2013/BTNMT về thiết bị hấp chất thải y tế lây

nhiễm để kiểm soát về kỹ thuật c ng như chất lượng khử khuẩn đối với

phương pháp xử lý này. Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là chất

thải y tế không được xử lý triệt để, chất thải sắc nhọn không hủy được, chất

thải rắn sau khi khử khuẩn vẫn cần tiếp tục được xử lý theo quy định về quản

lý chất thải thông thường. Hiện đã có một số cơ sở xử lý chất thải y tế tập

trung tại Hà Nội áp dụng công nghệ này và đã được Bộ TN&MT cấp Giấy

phép xử lý CTNH.

Hoạt động QTMTBV đã được các bệnh viện quan tâm và triển khai

thực hiện nhằm đáp ứng yêu cầu công tác bảo vệ môi trường. Phần lớn, các

bệnh viện đã trang bị đầy đủ các loại dụng cụ để thu gom CTYT và tiến hành

thu gom các nhóm chất thải (chất thải thông thường, chất thải nguy hại) với

tần suất đảm bảo ít nhất 1 lần/ngày theo quy định của Thông tư liên tịch số

58/2015/TTLT-BYT-BTNMT. Đồng thời, các bệnh viện c ng thực hiện tốt

việc vận chuyển chất thải tới nơi lưu trữ, đảm bảo không đi qua các phòng

bệnh, khu lưu bệnh nhân, gây ảnh hưởng tới môi trường. Để xử lý chất thải

nguy hại, các bệnh viện đều ký hợp đồng với đơn vị có chức năng (được Bộ

Tài nguyên và Môi trường cấp phép) để thực hiện việc vận chuyển và xử lý

CTYT nguy hại. Tuy nhiên vẫn còn một số bệnh viện chưa trang bị đầy đủ

bao bì, thùng đựng CTYT đúng về màu sắc và thiếu biểu tượng theo quy định,

đặc biệt ở nhóm chất thải nguy hại không lây nhiễm và CTYT thông thường

phục vụ cho mục đích tái chế; một số bệnh viện chưa có khu lưu trữ chất thải

đạt yêu cầu.

Về quan trắc nước thải y tế, hầu hết các bệnh viện đã thực hiện đầy đủ

tần suất quan trắc và đạt kết quả quan trắc theo QCVN 28:2010/BTNMT -

Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế. Theo đó, các bệnh viện tuyến

Trung ương, tuyến Tỉnh và tư nhân có kết quả nước thải đầu ra khá tốt, tuy

nhiên, một số bệnh viện tuyến huyện có kết quả nước thải đầu ra chưa đáp

ứng được yêu cầu của QCVN 28:2010/BTNMT với các thông số không đạt

tiêu chuẩn phổ biến là Nitrat, COD, BOD5, Amoni hoặc Coliforms [77].

Đối với việc quan trắc khí thải lò đốt CTRYT, đa phần các bệnh viện

tuyến Trung ương, tuyến Tỉnh và tư nhân đều không đầu tư xây dựng hệ

thống lò đốt hoặc đã ngưng vận hành lò đốt; tuy nhiên phần lớn các bệnh viện

tuyến huyện vẫn vận hành lò đốt để xử lý CTRYT. Hiện các bệnh viện sử

dụng lò đốt vẫn thực hiện khá tốt việc quan trắc khí thải lò đốt CTRYT đảm

bảo về tần suất được quy định tại Thông tư số 31/2013/TT-BYT[77].

Các bệnh viện tại tất cả các tuyến Trung ương và địa phương đều thực

hiện tốt việc QTMT không khí xung quanh bệnh viện, đáp ứng đầy đủ về tần

suất và đạt kết quả theo quy định tại QCVN 05:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ

thuật quốc gia về chất lượng không khí xung quanh và QCVN

06:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về một số chất độc hại trong

không khí xung quanh. Tuy nhiên vẫn còn một số ít bệnh viện tuyến huyện và

tư nhân chưa thực hiện thường xuyên việc QTMT không khí xung quanh [77].

Mặc dù đã đạt được một số kết quả ban đầu đáng khích lệ, tuy nhiên

c ng phải nhìn nhận công tác QTMTBV còn một số tồn tại như: các bệnh

viện cần bố trí một lượng kinh phí không nhỏ để thuê các đơn vị đủ điều kiện

QTMTBV thực hiện định kỳ và đầy đủ các nội dung QTMTBV, do đó, đa số

các bệnh viện chỉ thuê các đơn vị thực hiện một số nội dung QTMTBV cần

thực hiện và với tần xuất thực hiện hạn chế. Trong khi đó, trên thực tế, hầu

hết các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến Trung ương dù không đủ

điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ

QTMT theo quy định tại Nghị định số 127/2014/NĐ-CP ngày 31 tháng 12

năm 2014 của Chính phủ quy định điều kiện của tổ chức hoạt động dịch vụ

quan trắc môi trường [78], nhưng về cơ sở hạ tầng và năng lực trang thiết bị,

đội ng nhân lực thì các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến Trung ương có thể chủ

động triển khai thực hiện được một số nội dung trong quan trắc CTRYT và

nước thải y tế. Dù không có giá trị pháp lý nhưng những kết quả của hoạt

động này có thể giúp các bệnh viện chủ động cập nhật, so sánh với các số liệu

QTMTBV mà đơn vị đủ điều kiện QTMT được thuê thực hiện, từ đó kịp thời

phát hiện những chỉ số, số liệu chưa đạt và chủ động thực hiện các biện pháp

khắc phục trong phạm vi năng lực của bệnh viện, góp phần quản lý môi

trường y tế, giám sát phát sinh CTYT một cách hiệu quả trong khoảng thời

gian giữa 2 lần QTMTBV định kỳ, không phải chờ đến lần QTMTBV tiếp

theo mới phát hiện và khắc phục.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu của mục tiêu 1

- Hồ sơ, sổ sách, báo cáo kết quả quan trắc CTRYT, quan trắc khí thải

lò đốt và quan trắc nước thải y tế của 92 bệnh viện thuộc tuyến tỉnh và tuyến

trung ương (danh sách sử dụng kinh phí sự nghiệp bảo vệ môi trường, giai

đoạn 2015 - 2016), năm 2016.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ, số liệu, báo cáo đầy đủ các tiêu chí cần thiết về quản lý môi

trường y tế của tất cả các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh được 4

Viện: Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường, Viện Vệ sinh dịch tễ Tây

Nguyên, Viện Pastuer Nha Trang, Viện Y tế công cộng Thành phố Hồ Chí

Minh thực hiện quan trắc theo nhiệm vụ bảo vệ môi trường năm 2015-2016

do Bộ Y tế cấp kinh phí và kết quả được báo cáo, lưu giữ tại Cục Quản lý môi

trường Y tế - Bộ Y tế.

2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu của mục tiêu 2

- Hồ sơ, sổ sách, báo cáo theo dõi quản lý và xử lý CTRYT, xử lý nước

thải y tế tại 02 bệnh viện được chọn nghiên cứu can thiệp.

- Các nhân viên y tế tại các khoa phòng ở 02 bệnh viện tham gia nghiên

cứu can thiệp phụ trách kiểm soát nhiễm khuẩn có sử dụng bộ công cụ giám sát

chủ động CTRYT và nước thải y tế, tháng 7 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017.

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh;

- Ban Giám đốc bệnh viện và nhân viên y tế đồng ý tham gia hợp tác

nghiên cứu;

- Bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải y tế;

- Có thiết bị xử lý chất thải rắn y tế lây nhiễm;

- Có phòng xét nghiệm vi sinh đầy đủ trang thiết bị và nhân lực phù

hợp đủ năng lực phân tích các chỉ tiêu giám sát;

- Có đủ nguồn lực để triển khai nghiên cứu.

2.2. Địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu đối với mục tiêu 1

- Cục Quản lý môi trường y tế: đối với các bệnh viện khu vực miền

Trung, miền Nam và Tây Nguyên.

- Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường: đối với các bệnh viện khu

vực miền Bắc.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu đối với mục tiêu 2

- Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá.

- Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên.

2.3. Thời gian nghiên cứu

2.3.1. Thời gian nghiên cứu đối với mục tiêu 1

- Từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2016: hoàn thiện đề cương nghiên

cứu chi tiết; xây dựng bộ công cụ giám sát; chuẩn bị công cụ, vật liệu, nhân

lực triển khai nghiên cứu và liên hệ các bên liên quan.

- Từ tháng 01/2017 đến tháng 6/2017: nghiên cứu cắt ngang hồi cứu số liệu.

2.3.2. Thời gian nghiên cứu đối với mục tiêu 2

- Từ tháng 07/2017 đến tháng 12/2017: nghiên cứu can thiệp tự đối

chứng ở 02 bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa và bệnh viện đa khoa khu vực

Phúc Yên.

- Từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018: phân tích số liệu và viết báo cáo.

2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.4.1. Phương pháp nghiên cứu đối với mục tiêu 1

2.4.1.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang (hồi cứu số liệu).

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.4.1.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu chủ đích toàn bộ hồ sơ, sổ sách, báo cáo về quản lý, xử lý

chất thải rắn, khí thải phát sinh từ lò đốt chất thải rắn và xử lý nước thải y tế

của 92 bệnh viện thuộc tuyến tỉnh và tuyến trung ương nằm trong danh sách

sử dụng kinh phí sự nghiệp bảo vệ môi trường (Phụ lục 1).

2.4.1.3. Nội dung nghiên cứu

Xây dựng “Phiếu tổng hợp thông tin quản lý môi trường bệnh viện”

(Phụ lục 7) được thiết kế bởi nhóm nghiên cứu dựa trên các quy định về

QLCTYT và được hoàn thiện theo ý kiến chuyên gia trong lĩnh vực sức khỏe

môi trường. Bộ công cụ bao gồm các phần chính sau:

- Phần 1: thông tin về thực hiện công tác quản lý chất thải y tế: thông

tin chung về bệnh viện; thực hiện quy định hành chính trong quản lý chất thải

y tế (bao gồm các văn bản theo quy định của nhà nước, các văn bản do bệnh

viện ban hành, kế hoạch QLCTYT, đào tạo về CTYT, sổ sách ghi chép theo

dõi về QLCTYT,…); tình hình phát sinh và xử lý CTRYT (bao gồm khối

lượng chất thải phát sinh, hoạt động thu gom, vận chuyển, lưu trữ CTRYT,

phương pháp xử lý đối với từng loại CTRYT,…)

- Phần 2: thông tin về xử lý CTRYT: tình trạng vận hành, tình trạng

bảo dưỡng, có quy trình hướng dẫn vận hành, có kế hoạch ứng phó sự cố,

công nghệ áp dụng, công suất, hiệu quả xử lý… của hệ thống xử lý CTRYT

như lò đốt (nếu có), lò hấp (nếu có).

- Phần 3: thông tin về hệ thống xử lý nước thải: tổng lượng nước thải

phát sinh trong 24 giờ, loại công nghệ, công suất, tình trạng vận hành, tình

trạng bảo dưỡng, xử lý bùn thải, quan trắc định kỳ nước thải, kết quả quan

trắc nước thải y tế sau xử lý.

2.4.1.4. Chỉ số nghiên cứu

- Tỷ lệ các bệnh viện có phân công quản lý chất thải nguy hại.

- Tỷ lệ các bệnh viện có quyết định thành lập Hội đồng kiểm soát

nhiễm khuẩn, mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.

- Tỷ lệ các bệnh viện có tổ chức đào tạo về quản lý chất thải y tế.

- Tỷ lệ các bệnh viện có quyết định phê duyệt đánh giá tác động

môi trường.

- Tỷ lệ các bệnh viện có giấy phép xả thải.

- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại.

- Tỷ lệ các bệnh viện thực hiện quan trắc môi trường theo báo cáo đánh

giá tác động mối trường.

- Tỷ lệ các bệnh viện thực hiện quan trắc môi trường bệnh viện theo

Thông tư 31/2013/TT-BYT đủ nội dung và tần suất.

- Tỷ lệ các bệnh viện thực hiện quan trắc môi trường lao động theo

Thông tư 19/2011/TT-BYT đủ nội dung và tần suất.

- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải y tế thông thường.

- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải y tế thông thường

phục vụ cho mục đích tái chế.

- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải y tế lây nhiễm.

- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ ghi chép lượng chất thải nguy hại không lây

nhiễm.

- Tỷ lệ các bệnh viện có sổ/chứng từ giao nhận chất thải nguy hại.

- Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại các bệnh viện (kg/giường

bệnh/ngày).

- Tỷ lệ các loại chất thải rắn y tế phát sinh trung bình này (kg/ngày).

- Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo tuyến bệnh viện

(kg/giường bệnh/ngày).

- Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo loại hình bệnh viện

(kg/giường bệnh/ngày).

- Tỷ lệ các bệnh viện phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ chất thải

rắn y tế.

- Tỷ lệ các bệnh viện tuân thủ quy định về dụng cụ thu gom chất thải

rắn y tế.

- Tỷ lệ các bệnh viện đạt các tiêu chí quy định về dụng cụ thu gom chất

thải rắn y tế theo các tuyến bệnh viện.

- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng thùng đựng chất thải rắn y tế theo đúng

quy định.

- Tỷ lệ các bệnh viện đạt các tiêu chí quy định về thùng đựng chất thải

rắn y tế.

- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng thùng đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn

theo đúng quy định.

- Tỷ lệ các bệnh viện đạt các tiêu chí quy định về hộp đựng chất thải

rắn y tế sắc nhọn.

- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng túi đựng chất thải rắn y tế theo đúng

quy định.

- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng thùng lưu trữ chất thải rắn y tế theo đúng

quy định.

- Tỷ lệ các bệnh viện sử dụng hộp đựng chất thải sắc nhọn theo đúng

quy định.

- Tỷ lệ các bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải rắn y tế có mái che, nền

không ngập, tránh rò rỉ, đổ tràn ra ngoài.

- Tỷ lệ các bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải rắn y tế có có vị trí phù

hợp đặt các dụng cụ, thiết bị lưu trữ.

- Tỷ lệ các bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải rắn y tế có dụng cụ, thiết

bị chứa phù hợp với từng loại chất thải.

- Tỷ lệ các bệnh viện thường xuyên vệ sinh sạch sẽ dụng cụ lưu trữ rác

thải y tế.

- Tỷ lệ các bệnh viện lưu trữ chất thải rắn y tế có dụng cụ, thiết bị chứa

có nắp đậy kín và biểu tượng phù hợp đúng quy định.

- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế thông thường và chôn lấp

tại bệnh viện.

- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế nguy hại, lây nhiễm, đốt

và lò hấp.

- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế hóa học, trả lại nhà cung cấp.

- Tỷ lệ các bệnh viện thuê xử lý rác thải y tế nguy hại khác và lưu trữ

tại bệnh viện.

- Tỷ lệ các lò đốt rác thải y tế đạt tiêu chí.

- Tỷ lệ các bệnh viện quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện đạt tiêu chí.

- Tỷ lệ các bệnh viện quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện đạt tiêu chí. - Lượng nước thải y tế phát sinh theo các tuyến bệnh viện (m3/giường

bệnh/ngày).

- Lượng nước thải y tế phát sinh theo các tuyến bệnh viện (m3/ngày đêm).

- Tỷ lệ các bệnh viện có giấy phép xả thải và điểm xả thải.

- Tỷ lệ các bệnh viện xử lý bùn.

- Tỷ lệ các bệnh viện quá tải xử lý nước thải bệnh viện so với công suất.

- Tỷ lệ các bệnh viện đạt tiêu chuẩn cho phép về các chỉ tiêu hóa lý sau

xử lý nước xả thải bệnh viện theo QCVN 28:2010/BTNMT.

- Tỷ lệ các bệnh viện đạt chỉ tiêu vi sinh nước thải bệnh viện sau xử lý

theo QCVN 28:2010/BTNMT.

- Tỷ lệ các bệnh viện đạt chỉ tiêu vi sinh nước thải bệnh viện sau xử lý

theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện.

* Chỉ số nghiên cứu chi tiết tại phụ lục 2.

2.4.1.5. Kỹ thuật thu thập thông tin

Từ cơ sở dữ liệu về công tác quản lý môi trường do 4 Viện thực hiện gửi

về Cục Quản lý môi trường Y tế - Bộ Y tế, 2 nghiên cứu viên trong đó có tác

giả luận án sao chép các thông tin vào “Phiếu tổng hợp thông tin quản lý môi

trường bệnh viện” và mã hóa các thông tin theo từng bệnh viện dưới sự giám

sát của cán bộ quản lý cơ sở dữ liệu của Cục Quản lý môi trường Y tế - Bộ Y

tế; bệnh viện trung ương được mã hóa = 1, bệnh viện tỉnh được mã hóa = 2.

2.4.2. Phương pháp nghiên cứu đối với mục tiêu 2

2.4.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu “giả can thiệp” không có nhóm đối chứng.

2.4.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

- Chọn chủ đích 02 bệnh viện (Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá và

Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên) với tiêu chí lựa chọn gồm:

+ Ban Giám đốc bệnh viện và NVYT tại các khoa, phòng đồng ý tham

gia thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện;

+ Có hệ thống xử lý nước thải y tế;

+ Có thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm;

+ Có phòng xét nghiệm vi sinh đầy đủ trang thiết bị và nhân lực phù

hợp đủ năng lực phân tích các chỉ tiêu giám sát.

+ Có đủ nguồn lực để triển khai quá trình thử nghiệm tại bệnh viện.

- Hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu báo cáo của 2 bệnh viện trong thời gian

nghiên cứu.

- Nhân viên y tế tại 33 khoa phòng của bệnh viện đa khoa khu vực

Phúc Yên và nhân viên y tế tại 35 khoa phòng tại bệnh viện đa khoa tỉnh

Thanh Hóa được chọn chủ đích tham gia vào nghiên cứu.

2.4.2.3. Nội dung nghiên cứu

- Xây dựng giải pháp giám sát chủ động CTRYT và nước thải y tế tại

bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hệ thống xử lý CTRYT lây nhiễm và hệ

thống xử lý nước thải y tế:

+ Mục tiêu của giải pháp là góp phần QLCTYT tại bệnh viện đa khoa

tuyến tỉnh được hiệu quả và thiết thực hơn thông qua việc cập nhật thường

xuyên và liên tục các số liệu, thông tin liên quan đến QLCTYT dựa trên các

nội dung quan trắc CTRYT và quan trắc nước thải y tế được quy định trong

Thông tư 31/2013/TT-BYT và Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-

BTNMT.

+ “Giám sát chủ động” là quá trình chủ động theo dõi, ghi nhận, cập

nhật số liệu, thông tin về diễn biến số lượng, thành phần, mức độ nguy hại của

chất thải y tế của nhân viên chuyên trách đã được đào tạo về quản lý môi

trường bệnh viện.

+ Giải pháp được xây dựng với cấu phần chính là xây dựng và áp dụng

bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện với sự tham gia của

NVYT các khoa, phòng điều trị của bệnh viện, nhân viên vận hành hệ thống

xử lý nước thải của bệnh viện.

+ Tần suất giám sát chủ động: 3 ngày/tuần (thứ 2, thứ 4, thứ 6 hằng tuần).

+ Quá trình giám sát: sự kết hợp giữa quan sát thực tế, cân đo khối

lượng CTYT, lấy mẫu và phân tích trong phòng thí nghiệm nên đòi hỏi sự

phối hợp chặt chẽ giữa các khoa, phòng điều trị, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

và các nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải, nhân viên vận hành hệ

thống xử lý CTRYT lây nhiễm của bệnh viện.

+ Những vấn đề phát sinh, những chỉ tiêu đánh giá không đạt tiêu

chuẩn theo quy định được kịp thời ghi nhận và báo cáo, từ đó có hoạt động

khắc phục kịp thời trong phạm vi năng lực của bệnh viện trước khi đơn vị có

chức năng đến quan trắc, đánh giá định kỳ.

- Xây dựng bộ công cụ giám sát: bộ công cụ được xây dựng dựa trên

nội dung các quy định liên quan đến QTMTBV, QLCTYT (tại mục 1.5.1),

đặc biệt là Thông tư 31/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y

tế Quy định về quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa

bệnh của bệnh viện [13], Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT

ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về

Quy định quản lý chất thải y tế [1] và năng lực thực tế của bệnh viện.

2.4.2.4. Biến số nghiên cứu

- Hiệu quả chất thải rắn y tế phát sinh sau can thiệp so với trước can

thiệp (kg/ngày).

- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về dụng cụ, thiết bị lưu trữ chất thải y

tế sau can thiệp so với trước can thiệp.

- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về phân loại chất thải y tế theo từng

ngày sau can thiệp so với trước can thiệp.

- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về thu gom chất thải y tế sau can thiệp

so với trước can thiệp.

- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về các thiết bị và phương tiện làm sạch

và khử trùng vận chuyển chất thải y tế theo từng ngày sau can thiệp so với

trước can thiệp.

- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về vận chuyển chất thải y tế theo từng

ngày sau can thiệp so với trước can thiệp.

- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về yếu tố vật lý, hóa học, sinh học tại

buồng bệnh theo tuần sau can thiệp so với trước can thiệp.

- Hiệu quả đạt tiêu chí đánh giá về yếu tố vật lý, mùi, yếu tố sinh học

gây bệnh và máu, dịch tại khu vực hành lang/khu vực ngồi chờ của người

bệnh theo tuần sau can thiệp so với trước can thiệp.

- Hiệu quả về PAC và cloramin sử dụng trong ngày sau can thiệp so với

trước can thiệp.

- So sánh tỷ lệ phân tích và đánh giá bất hoạt vi sinh tại hai bệnh viện

can thiệp với Viện sức khỏe nghề nghiệp và môi trường.

- So sánh tỷ lệ phân tích nước thải tại hai bệnh viện can thiệp với Viện

sức khỏe nghề nghiệp và môi trường.

- Tỷ lệ nhân viên y tế thấy sự cần thiết, tiện lợi của bộ công cụ giám sát

chất thải rắn y tế.

* Biến số nghiên cứu chi tiết tại phụ lục 2.

2.4.2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin

- Bước 1: khảo sát và thống nhất kế hoạch triển khai thử nghiệm mô

hình giám sát chủ động chất thải y tế tại hai bệnh viện được chọn (bệnh viện

đa khoa khu vực Phúc Yên, bệnh viện đa khoa Thanh Hóa). Nghiên cứu sinh

trực tiếp liên hệ, khảo sát và họp với đại diện Ban giám đốc, trưởng các khoa,

phòng của từng bệnh viện để thống nhất kế hoạch triển khai mô hình giám sát

chủ động chất thải y tế tại bệnh viện: thống nhất các hoạt động được thử

nghiệm, NVYT tham gia, thời gian, địa điểm, cách thức triển khai.

- Bước 2: xây dựng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh

viện. Bộ công cụ được xây dựng dựa trên nội dung các quy định liên quan đến

QTMTBV, QLCTYT (tại mục 1.3.1), đặc biệt là Thông tư 31/2013/TT-BYT

ngày 15 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế Quy định về quan trắc tác động môi

trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện [13], Thông tư liên

tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y

tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản lý chất thải y tế [1] và

năng lực thực tế của bệnh viện. Bộ công cụ bao gồm 03 phiếu giám sát:

+ Phiếu 1: phiếu kiểm soát môi trường tại các khoa phòng trong bệnh

viện (Phụ lục 3), bao gồm các nội dung: thống kê lượng phát thải trong ngày

giám sát theo từng loại CTRYT (thông thường, lây nhiễm và không lây

nhiễm); quan sát và đánh giá công tác phân loại, thu gom, vận chuyển chất

thải rắn y tế tại khoa phòng; quan sát và đánh giá quá trình vệ sinh phòng

bệnh tại buồng bệnh và khu vực hành lang, khu vực ngồi chờ của người bệnh;

đánh giá mức độ nhận thức về QLCTYT của NVYT. Phiếu được sử dụng để

giám sát 3 lần/1 tuần vào các ngày thứ 2, thứ 4 và thứ 6.

+ Phiếu 2: phiếu giám sát công tác xử lý chất thải rắn y tế (Phụ lục 4),

bao gồm các nội dung: quan sát và đánh giá khu vực lưu chứa CTRYT; ghi

nhận về lượng CTRYT được xử lý, công suất, tình trạng vận hành và quan sát

đánh giá về môi trường lò đốt CTRYT và ghi nhận phản ánh của cộng đồng

(áp dụng với bệnh viện có lò đốt); ghi nhận về lượng CTRYT lây nhiễm được

xử lý, công suất, tình trạng vận hành và quan sát đánh giá về môi trường thiết

bị, ghi nhận và đánh giá kết quả lấy mẫu và phân tích đánh giá hiệu quả diệt

khuẩn của thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm (áp dụng với bệnh viện có trang

thiết bị).

+ Phiếu 3: phiếu giám sát quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải

(Phụ lục 5), bao gồm các nội dung: ghi nhận về lượng nước thải phát thải theo m3/ngày, lượng hóa chất sử dụng; quan sát và đánh giá quy trình vận hành hệ

thống xử lý nước thải; quan sát và đánh giá về tính chất vật lý của nước thải

sau xử lý; ghi nhận và đánh giá kết quả phân tích tính chất hóa học và vi sinh

của nước thải sau xử lý.

- Bước 3: tập huấn cho NVYT trực tiếp sử dụng bộ công cụ giám sát

chủ động chất thải y tế bệnh viện, cụ thể:

+ Đối tượng được tập huấn: điều dưỡng trưởng hoặc nhân viên kiểm

soát nhiễm khuẩn tại các khoa, phòng điều trị; nhân viên vận hành hệ thống

xử lý nước thải, nhân viên vận hành thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm, kỹ thuật

viên xét nghiệm hóa lý và vi sinh của bệnh viện. Thực tế tham gia tập huấn có

41 NVYT của bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và 43 NVYT của bệnh

viện đa khoa Thanh Hóa.

+ Giảng viên: nghiên cứu sinh và 03 cán bộ chuyên môn của Khoa Xét

nghiệm và phân tích, Viện SKNN&MT. Những cán bộ này đều có trình độ từ

đại học trở lên, có nhiều năm làm việc trong lĩnh vực xét nghiệm và có kinh

nghiệm tham gia các đoàn công tác chỉ đạo tuyến hướng dẫn chuyên môn và

đánh giá công nhận đạt chuẩn các chỉ tiêu xét nghiệm trong lĩnh vực sức khỏe

môi trường cho tuyến dưới của Viện SKNN&MT. Phòng xét nghiệm vi sinh

và phòng thí nghiệm hóa lý thuộc khoa Xét nghiệm và phân tích, Viện SKNN

& MT là các phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 17025 với số hiệu VILAS

679 được coi là phòng thí nghiệm chuẩn để đánh giá tay nghề xét nghiệm

viên cho các xét nghiệm viên của 02 bệnh viện can thiệp đối với các chỉ tiêu

pH, DO, TSS, tổng số Coliforms, Salmonella, Shigella, và Vibrio cholerae

trong nước thải bệnh viện sau xử lý và kỹ thuật đánh giá hiệu quả bất hoạt vi

sinh của thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm đánh giá theo QCVN

55:2013/BTNMT.

+ Thời gian, địa điểm và nội dung tập huấn: Tại mỗi bệnh viện, nghiên

cứu tổ chức tập huấn trong 05 ngày, trong đó:

● 01 ngày tập huấn tại Hội trường của bệnh viện với nội dung: phổ biến

nội dung cập nhật các văn bản pháp quy liên quan đến công tác bảo vệ môi

trường y tế; hướng dẫn sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế

(hướng dẫn sử dụng 03 mẫu phiếu giám sát chủ động); hướng dẫn gợi ý

phương án khắc phục khi phát hiện các nội dung, chỉ tiêu, số liệu không phù

hợp với quy định về công tác bảo vệ môi trường và quy chuẩn kỹ thuật quốc

gia về môi trường (Phụ lục 6).

● 04 ngày tập huấn chuyển giao kỹ thuật (“cầm tay chỉ việc”) tại phòng

xét nghiệm của Bệnh viện về kỹ thuật lấy mẫu và phương pháp phân tích

nước thải bệnh viện sau xử lý với các chỉ tiêu pH, DO, TSS, tổng số

Coliforms, Salmonella, Shigella, và Vibrio cholerae; về kỹ thuật đánh giá

hiệu quả bất hoạt vi sinh của thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm đánh giá theo

QCVN 55:2013/BTNMT.

- Bước 4: khảo sát đánh giá trước thử nghiệm mô hình (tuần T0) và thử

nghiệm mô hình giám sát chủ động trong 4 tuần liên tiếp (T1, T2, T3, T4) tại

bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa Thanh Hóa. Đồng

thời, thực hiện việc lấy mẫu và xét nghiệm độc lập đầy đủ 13 chỉ tiêu theo

QCVN 28:2010/BTNMT [27] và đánh giá chỉ tiêu DO. Nghiên cứu sinh trực

tiếp thực hiện giám sát và hỗ trợ quá trình thử nghiệm, sử dụng bộ công cụ

giám sát chủ động tại các bệnh viện, tham gia họp với đại diện Ban Giám đốc

bệnh viện và các NVYT trực tiếp tham gia thử nghiệm để kịp thời ghi nhận và

khắc phục những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thử nghiệm.

Nghiên cứu triển khai thử nghiệm mô hình trong 4 tuần liên tiếp,

cụ thể:

+ Các điều dưỡng trưởng hoặc nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn của

các khoa, phòng điều trị sử dụng công cụ là “Phiếu kiểm soát môi trường tại

các khoa phòng trong bệnh viện” để giám sát 3 lần/tuần (vào các ngày thứ

hai, thứ tư, thứ sáu hằng tuần).

+ Nhân viên vận hành thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm sử dụng công cụ

là “Phiếu giám sát công tác xử lý chất thải rắn y tế” để giám sát 3 lần/tuần

(vào các ngày thứ hai, thứ tư, thứ sáu hằng tuần) và kết hợp với bộ phận xét

nghiệm lấy mẫu đánh giá hiệu quả bất hoạt vi sinh của hệ thống xử lý

CTRYT lây nhiễm vào thứ sáu hằng tuần (theo 03 mẻ xử lý liên tiếp).

+ Nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải sử dụng công cụ là

“Phiếu giám sát quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải” để giám sát 3

lần/tuần (vào các ngày thứ hai, thứ tư, thứ sáu hằng tuần) và kết hợp với bộ

phận xét nghiệm lấy mẫu và phân tích nước thải sau xử lý vào thứ sáu hằng

tuần (theo 03 mốc thời gian: sáng, trưa, chiều).

+ Kỹ thuật viên xét nghiệm hóa lý và vi sinh của bệnh viện thực hiện

việc lấy mẫu và phân tích mẫu vào thứ sáu hằng tuần gồm: lấy mẫu và phân

tích đánh giá hiệu quả bất hoạt vi sinh của hệ thống xử lý CTRYT lây nhiễm;

lấy mẫu và phân tích nước thải sau xử lý với các chỉ tiêu pH, DO, TSS, tổng

số Coliforms, Salmonella, Shigella, và Vibrio cholerae.

Kết quả giám sát chủ động được NVYT trực tiếp sử dụng bộ công cụ

tổng hợp và báo cáo ngay cho lãnh đạo khoa, phòng, khoa kiểm soát nhiễm

khuẩn của bệnh viện về những nội dung, chỉ số, số liệu đánh giá không đạt

theo từng ngày giám sát và phối hợp với các bên liên quan để thực hiện các

biện pháp khắc phục kịp thời trong phạm vi năng lực của bệnh viện để theo

hướng dẫn khắc phục đã được tập huấn.

+ Nghiên cứu sinh và nhóm nghiên cứu của Viện SKNN & MT thực

hiện lấy mẫu song song cùng với 02 bệnh viện can thiệp để phân tích đánh giá

hiệu quả bất hoạt vi sinh của hệ thống xử lý CTRYT lây nhiễm; lấy mẫu và

phân tích nước thải sau xử lý với đủ 13 chỉ tiêu hóa lý, vi sinh và chỉ tiêu DO

để đánh giá tay nghề xét nghiệm viên của 02 bệnh viện can thiệp.

- Bước 5: Đánh giá hiệu quả mô hình thử nghiệm (đánh giá tại tuần T4):

+ Sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện để

đánh giá sau 4 tuần thử nghiệm.

+ Phát vấn đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp đối với toàn bộ NVYT

đã trực tiếp sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện.

+ Lấy mẫu và phân tích đầy đủ 13 chỉ tiêu theo QCVN

28:2010/BTNMT về nước thải y tế [27] và đánh giá chỉ tiêu DO.

- Bước 6: Xử lý số liệu và viết báo cáo

Giải pháp thử nghiệm trong nghiên cứu được sơ đồ hóa tại sơ đồ 2.2.

Sơ đồ 2.2. Giải pháp giám sát chủ động chất thải rắn y tế và nước thải y tế

2.5. Quản lý và xử lý số liệu

Sau khi hoàn thành việc sao chép số liệu sẵn có từ sổ sách báo cáo các

bệnh viện báo cáo về Cục quản lý môi trường y tế, Viện Sức khỏe nghề

nghiệp và môi trường, các số liệu được nhập vào phần mềm Microsoft Excel

2007 sau đó chuyển sang phần mềm SPSS 20.0 để phân tích:

- Đối với biến số định lượng tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá

trị tối đa, tối thiểu và so sánh giữa 2 giá trị trung bình bằng test Anova, test t

student và giá trị p = 0,05.

- Đối với biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm (%), với giá trị các ô trong

bảng từ 5 trở lên khi so sánh sử dụng Pearson Chi-Square test; với giá trị một

trong các ô trong bảng nhỏ hơn 5 sử dụng Fisher Exact test. Mức ý nghĩa α =

0,05 sử dụng trong các kiểm định thống kê.

- Tính chỉ số hiệu quả để đánh giá sự thay đổi về tỷ lệ đạt các tiêu chí

giám sát về quản lý chất thải y tế sau can thiệp so với trước can thiệp theo

công thức sau:

CSHQ =

- RSD (relative standard deviation): Độ lệch chuẩn tương đối sử dụng

trong so sánh ghép cặp kết quả xét nghiệm của 2 xét nghiệm viên của

2 phòng xét nghiệm khác nhau (trong đó có 1 phòng xét nghiệm đã

đạt tiêu chuẩn ISO 17025), cùng thực hiện xét nghiệm một mẫu thử

nghiệm theo cùng một quy trình kỹ thuật xét nghiệm để đánh giá tay

nghề xét nghiệm viên.

 So sánh ghép cặp để đánh giá tay nghề của xét nghiệm viên đối

với các chỉ tiêu vi sinh theo công thức tính độ lệch chuẩn tương

đối sau [79]:

Trong đó:

+ ai, bi: Các kết quả phân tích song song của cả hai kiểm nghiệm viên A và B

(Bệnh viện can thiệp và Viện SKNN&MT).

+ xi: Kết quả trung bình của hai lần phân tích song song.

+ n: Số kết quả phân tích song song của cả hai kiểm nghiệm viên A và B.

+ Tiêu chí đánh giá: đạt yêu cầu khi RSDR < 0,15

 So sánh ghép cặp để đánh giá tay nghề xét nghiệm viên đối với các

chỉ tiêu hóa lý theo công thức tính độ lệch chuẩn tương đối RSD%

như sau [79]:

Trong đó:

+ xi1 và xi2 là kết quả phân tích lần i của kiểm nghiệm viên 1 và kiểm

nghiệm viên 2 (Bệnh viện can thiệp và Viện SKNN&MT)

+ n là số kết quả phân tích song song của kiểm nghiệm viên 1 và kiểm

nghiệm viên 2.

+ Tiêu chuẩn đánh giá: RSD% không được lớn hơn giá trị trong bảng

sau ở hàm lượng chất tương ứng.

Bảng 2.1. Độ lặp lại tối đa chấp nhận tại các nồng độ khác nhau

(theo AOAC) [79]

TT Hàm lượng % Tỷ lệ chất Đơn vị RSD (%)

1 100% 1,3 100 1

10-1 10% 1,8 10 2

10-2 1% 2,7 1 3

10-3 0,1% 3,7 0,1 4

10-4 100ppm 5,3 0,01 5

10-5 10ppm 7,3 0,001 6

10-6 1ppm 11 0,0001 7

10-7 100ppb 15 0,00001 8

10-8 10ppb 21 0,000001 9

10-9 1ppb 30 10 0,0000001

2.6. Sai số và biện pháp hạn chế sai số

* Nghiên cứu có thể gặp một số sai số sau:

- Sai số trong quá trình thu thập thông tin: Số liệu thứ cấp về kết quả

QTMT của các bệnh viện có thể không đầy đủ. Số liệu sơ cấp thu thập được

trong quá trình thử nghiệm mô hình giám sát chủ động tại 2 bệnh viện có thể

có sai số do NVYT điền không đầy đủ hoặc không đúng với thực tế.

- Sai số hệ thống về kết quả xét nghiệm các mẫu nước thải sau xử lý do

quy trình lấy mẫu và phân tích không được tuân thủ đúng; các thiết bị, máy

móc sử dụng trong phân tích chưa được chuẩn hóa; tay nghề của kỹ thuật viên

lấy mẫu và xét nghiệm chưa thành thạo.

- Sai số trong nhập liệu và phân tích số liệu.

* Biện pháp khắc phục sai số của nghiên cứu:

- Xin ý kiến chuyên gia ngay từ giai đoạn thiết kế, xây dựng bộ công cụ

thu thập số liệu. Sử dụng nguồn dữ liệu, số liệu, kết quả QTMT của 92 bệnh

viện đã được báo cáo và được quản lý bởi Cục QLMTYT và Viện

SKNN&MT. Trong quá trình thu thập thông tin thứ cấp, ưu tiên lấy đầy đủ

thông tin và kết quả của lần QTMT cuối cùng của năm 2016.

- Tập huấn kỹ lưỡng cho NVYT của 2 bệnh viện, những NVYT trực

tiếp sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện. Đồng

thời, nghiên cứu sinh thường xuyên kiểm tra, đôn đốc, cập nhật quá trình thử

nghiệm và hỗ trợ chặt chẽ nhóm NVYT này trong suốt thời gian thử nghiệm

mô hình.

- Những kỹ thuật viên tham gia lấy mẫu và phân tích của bệnh viện

được tập huấn “cầm tay chỉ việc” bởi cán bộ của Viện SKNN&MT, luôn

được nhắc nhở, lưu ý đảm bảo các điều kiện kiểm soát chất lượng trong

phòng thí nghiệm, đảm bảo độ lặp lại và độ thu hồi đạt chuẩn trong quá trình

phân tích.

- Các thiết bị, máy móc sử dụng trong phân tích đều có hồ sơ minh

chứng về việc hiệu chuẩn, kiểm chuẩn định kỳ theo quy định.

- Tiến hành lấy mẫu và phân tích độc lập các mẫu đánh giá với đơn vị

đánh giá độc lập là Viện SKNN&MT - đơn vị có đủ năng lực và điều kiện

thực hiện các chỉ tiêu phân tích, đánh giá với độ tin cậy cao.

- Phiếu điều tra được kiểm tra kỹ và làm sạch thô phiếu khi thu về.

Nghiên cứu tiến hành nhập lại 10% số phiếu để kiểm tra tính chính xác của

người nhập liệu; rà soát tính logic, phù hợp thực tế của kết quả xử lý số liệu.

2.7. Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn đánh giá thực hiện quan trắc môi trường bệnh viện:

Nghiên cứu áp dụng Thông tư 31/2013/TT-BYT, ngày 15 tháng 10

năm 2013 của Bộ Y tế “Quy định về quan trắc tác động môi trường tự hoạt

động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện” [13]. Các chỉ tiêu được quy định

bao gồm: nội dung, thông số, địa điểm và phương pháp quan trắc chất thải rắn

y tế, nước thải y tế, khí thải lò đốt chất thải rắn y tế, môi trường không khí; và

tần suất quan trắc. Bên cạnh đó, Thông tư 19/2011/TT-BYT ngày 6 tháng 6

năm 2011 của Bộ Y tế “Hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động, sức khoẻ người

lao động và bệnh nghề nghiệp” [80] c ng được áp dụng để đánh giá quá trình

thực hiện QTMTBV. Nội dung tham chiếu theo thông tư này bao gồm việc

thực hiện đo, kiểm tra các yếu tố vệ sinh lao động tại đơn vị, tần suất thực

hiện quá trình quan trắc.

* Tiêu chuẩn đánh giá về dụng cụ thu gom chất thải rắn y tế:

Các tiêu chuẩn đánh giá túi đựng chất thải rắn y tế bao gồm: màu sắc,

biểu tượng, kích thước, vật liệu được xây dựng dựa theo Thông tư liên tịch số

58/2015/TTLT-BYT-BTNMT của Bộ Y tế - Bộ Tài nguyên và Môi trường

ngày 31 tháng 12 năm 2015 “Quy định về quản lý chất thải y tế” [1].

* Tiêu chuẩn đánh giá về thùng đựng chất thải rắn y tế:

Các tiêu chuẩn đánh giá về thùng đựng chất thải rắn y tế bao gồm: vật

liệu, màu sắc, biểu tượng, có nắp đậy được xây dựng dựa theo Thông tư liên

tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT của Bộ Y tế - Bộ Tài nguyên và Môi

trường ngày 31 tháng 12 năm 2015 “Quy định về quản lý chất thải y tế” [1].

* Tiêu chuẩn đánh giá về hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn:

Các tiêu chí đánh giá về hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn bao gồm:

vật liệu, thiết kế, màu sắc, vạch báo được xây dựng dựa theo Thông tư liên

tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT của Bộ Y tế - Bộ Tài nguyên và Môi

trường ngày 31 tháng 12 năm 2015 “Quy định về quản lý chất thải y tế” [1].

* Tiêu chuẩn đánh giá về nhà lưu trữ chất thải rắn y tế:

Các tiêu chí đánh giá về nhà lưu trữ chất thải rắn y tế bao gồm: có mái

che, nền không ngập lụt, tránh rò rỉ, đổ tràn ra bên ngoài; có phân chia ô cho

từng loại chất thải kèm theo biển dấu hiệu cảnh báo cho từng ô; có vật liệu

hấp phụ; có thiết bị phòng cháy, chữa cháy và hướng dẫn xử lý; thường xuyên

vệ sinh sạch sẽ dụng cụ lưu trữ, thời gian lưu trữ đúng quy định, được xây

dựng dựa theo Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT của Bộ Y

tế - Bộ Tài nguyên và Môi trường ngày 31 tháng 12 năm 2015 “Quy định về

quản lý chất thải y tế” [1].

* Tiêu chuẩn đánh giá lò đốt tại các bệnh viện:

Các tiêu chí đánh giá thực trạng lò đốt bao gồm nhiệt độ vùng đốt sơ cấp,

nhiệt độ vùng đốt thứ cấp, thời gian lưu cháy trong vùng đốt thứ cấp, lượng oxy

dư, nhiệt độ bên ngoài vỏ lò, nhiệt độ khí thải ra môi trường, chiều cao ống khói,

có hệ thống xử lý khí thải được xây dựng dựa theo QCVN 02:2012/BTNMT -

Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt chất thải rắn y tế [26].

* Tiêu chuẩn đánh giá về quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện:

Các tiêu chí đánh giá về quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện bao gồm

tình trạng vận hành, tình trạng bảo dưỡng, có quy trình hướng dẫn vận hành, có

kế hoạch ứng phó sự cố, có xử lý nước thải phát sinh, có phân định tro xỉ, thông

số kỹ thuật đạt tiêu chuẩn được xây dựng dựa theo QCVN 02:2012/BTNMT -

Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt chất thải rắn y tế [26].

* Tiêu chuẩn đánh giá về quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện

Các tiêu chí đánh giá về quản lý, sử dụng lò hấp bao gồm tình trạng vận

hành, tình trạng bảo dưỡng, có quy trình hướng dẫn vận hành, có kế hoạch

ứng phó sự cố, có xử lý nước thải phát sinh, có đánh giá hiệu quả bất hoạt vi

sinh vật và tần suất đánh giá được xây dựng dựa theo QCVN

55:2013/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị hấp chất thải y tế

lây nhiễm [81].

* Tiêu chuẩn đánh giá lượng nước thải phát sinh tại các bệnh viện: - Lượng nước thải phát sinh tính theo m3/giường bệnh/ngày và m3/ngày

đêm được tính toán theo 4 loại hình bệnh viện: bệnh viện đa khoa tuyến trung

tương, bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương, bệnh viện đa khoa tuyến

tỉnh, và bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh.

* Tiêu chuẩn đánh giá nước thải y tế sau xử lý

Các chỉ tiêu đánh giá nước thải y tế sau xử lý bao gồm 9 chỉ tiêu hoá lý (pH, BOD5 (20oC), COD, Tổng chất rắn lơ lửng (TSS), Sunfua (tính theo N),

Amoni (tính theo N), Nitrat (tính theo N), Phosphat (tính theo P), Dầu mỡ

động thực vật, và 4 chỉ tiêu vi sinh (Tổng Coliforms, Salmonella, Shigella, và

Vibrio cholerae) được xây dựng theo QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn

kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế [27].

* Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả tiệt trùng của thiết bị xử lý CTRYT

lây nhiễm:

Hiệu quả tiệt trùng (bất hoạt vi sinh) của thiết của thiết bị xử lý chất

thải rắn y tế lây nhiễm được đánh giá theo QCVN 55:2013/BTNMT [81]. Cụ

thể, mỗi bệnh viện và Viện Sức SKNN&MT tiến hành độc lập đặt mẫu và

phân tích độc lập 15 mẫu độc lập. So sánh kết quả đánh giá hiệu quả bất hoạt

vi sinh của từng bệnh viện với kết quả đánh giá của Viện SKNN&MT. Nếu

có sự đồng nhất về kết quả, có thể kết luận về độ chính xác và chấp nhận

được về kết quả do bệnh viện phân tích.

* Tiêu chuẩn đánh giá năng lực xét nghiệm của bệnh viện

Tại mỗi bệnh viện, lấy ngẫu nhiên 15 mẫu nước thải y tế sau xử lý, mỗi

mẫu chia đôi phân tích song song bởi mỗi bệnh viện và Viện SKNN&MT.

Bệnh viện sẽ tự phân tích 3 chỉ tiêu hoá lý (pH, DO và TSS) và 4 chỉ tiêu vi

sinh (Tổng số Coliforms, Salmonella, Shigella, và Vibrio cholerae); Viện

SKNN&MT sẽ phân tích đủ 9 chỉ tiêu hoá lý và 4 chỉ tiêu vi sinh theo quy

định trong QCVN 28:2010/BTNMT, và chỉ tiêu DO.

Kết quả phân tích các chỉ tiêu (pH, DO, TSS, Tổng số Coliforms,

Salmonella, Shigella, và Vibrio cholerae) do từng bệnh viện thực hiện được

so sánh với kết quả xét nghiệm do Viện SKNN&MT, tính toán độ lệch chuẩn

tương đối RSDR đối với chỉ tiêu vi sinh và RSD% đối với chỉ tiêu hóa lý để

đánh giá tay nghề của xét nghiệm viên. Kết luận đánh giá có sự đồng nhất kết

quả giữa 2 đơn vị nếu RSDR < 0,15 và RSD% nhỏ hơn các giá trị tương ứng

trong phương pháp chuẩn (bảng 2.1) [79].

Đối với chỉ tiêu DO dù không được quy định trong QCVN

28:2010/BTNTM nhưng do nồng độ DO có mối tương quan tuyến tính với

nồng độ Amoni, nên thông qua nồng độ DO đo được có thể tiên lượng được

nồng độ Amoni trong nước thải y tế. Vì vậy, nghiên cứu xác định mối tương

quan tuyến tính giữa DO và Amoni dựa trên kết quả phân tích DO và Amoni

của Viện SKNN&MT với mẫu nước thải y tế sau xử lý tại 2 bệnh viện, từ đó

xác định giá trị giới hạn của chỉ tiêu DO để ước lượng nồng độ Amoni

đạt chuẩn.

Bên cạnh đó, kiểm tra định kỳ chỉ tiêu DO trong nước thải giúp phát

hiện và khắc phục sớm các sự cố của hệ thống cấp khí cho hệ thống xử lý

nước thải. Hệ thống cấp khí hoạt động kém hiệu quả sẽ giảm nồng độ DO

và khiến cho quá trình phân hủy Amoni trong nước thải bị ảnh hưởng.

Thực tế cho thấy nếu nồng DO <2mg/l thì hiệu quả xử lý amoni sẽ rất

kém. Do vậy, quy trình kiểm soát DO thực hiện theo sơ đồ 2.4.

Sơ đồ 2.3. Quy trình kiểm soát DO

2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học và y đức của

Học viện Quân y trước khi triển khai.

Nghiên cứu có sự đồng ý của Cục Quản lý môi trường y tế và Viện Sức

khỏe nghề nghiệp và môi trường cho phép tiếp cận và thu thập số liệu thứ cấp

về kết quả QTMT của 92 bệnh viện do đơn vị quản lý. Kết quả báo cáo trong

nghiên cứu là kết quả tổng hợp chung của 92 bệnh viện, không nêu tên cụ thể

của bệnh viện.

Đối với hai bệnh viện được chọn thử nghiệm giải pháp giám sát chủ

động chất thải y tế bệnh viện, Ban Giám đốc bệnh viện được giải thích về

mục đích và nội dung của mô hình trước khi quyết định liệu rằng có sẵn sàng

tham gia thử nghiệm hay không. Sự tham gia của các NVYT trong bệnh viện

vào nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và không hề có bất kỳ tác động xấu

nào đến sức khỏe hoặc quá trình công tác của NVYT tại hai bệnh viện tham

gia nghiên cứu. Mọi thông tin cá nhân của người tham gia nghiên cứu đều

được giữ bí mật. Danh sách NVYT tham gia vào nghiên cứu chỉ được sử

dụng vào mục đích nghiên cứu, được bảo mật theo quy định và không xuất

hiện trong báo cáo kết quả nghiên cứu.

2.9. Hạn chế của đề tài

Nghiên cứu có hạn chế của một thiết kế cắt ngang, kỹ thuật thu thập số

liệu là hồi cứu, các số liệu, thông tin được thu thập tại một thời điểm đã xảy ra

trước đó, chưa thể hiện chính xác hết được thực tế đang diễn ra trong quản lý,

xử lý chất thải, giám sát môi trường tại các bệnh viện trong thời điểm hiện tại,

nên sẽ ảnh hưởng đến tính thời sự của đề tài.

Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 2 của đề tài mới chỉ là nghiên cứu “giả

can thiệp” không có nhóm đối chứng chỉ so sánh trước – sau nên kết quả đánh

giá hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại hai

bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có thể chưa mang tính đại diện cho các loại hình

bệnh viện trên toàn quốc. Thiết kế nghiên cứu này có thể có sai số, độ tin cậy

của kết quả nghiên cứu thấp hơn so với các nghiên cứu can thiệp có nhóm đối

chứng [82]. Tuy nhiên, với nguồn kinh phí và điều kiện triển khai can thiệp bị

hạn chế, nghiên cứu sinh đã lựa chọn thiết kế nghiên cứu này để có thể huy

động được nguồn lực sẵn có từ đơn vị công tác bao gồm nhân lực, vật tư trang

thiết bị. Do đó, nghiên cứu chưa tính chi phí cụ thể để thực hiện việc áp dụng

các giải pháp giám sát chủ động tại từng bệnh viện.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung ƣơng

và tuyến tỉnh năm 2015 – 2016

3.1.1. Thực trạng thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật trong

quản lý chất thải y tế tại bệnh viện

Bảng 3.1. Thông tin chung về bệnh viện

Tuyến trung ương Tuyến tỉnh

(n=34) (n=58) Đặc điểm Chung Chuyên Chuyên Đa Đa khoa khoa khoa khoa

4 SL 0 4 9 17 Bệnh viện < 300 giường 18,18 0,00 80,00 16,98 18,48 %

18 SL 12 1 44 75 Bệnh viện ≥ 300 giường 81,82 % 100 20,00 83,02 81,52

22 SL 12 5 53 92 Tổng

100 % 100 100 100 100

Trong 92 bệnh viện có sử dụng kinh phí bảo vệ môi trường giai đoạn

2015 - 2016 có 34/92 (36,96%) bệnh viện tuyến trung ương và 58/92

(63,04%) bệnh viện tuyến tỉnh. Tỷ lệ bệnh viện có từ 300 giường trở lên

chiếm 81,52%, trong đó 100% bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và

83,02% bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có từ 300 giường bệnh trở lên. Tại

tuyến trung ương, đa số các bệnh viện được nghiên cứu là bệnh viện chuyên

khoa (22 bệnh viện trong tổng số 34 bệnh viện tuyến trung ương). Tại tuyến

tỉnh, đa số bệnh viện là bệnh viện đa khoa (53 bệnh viện trong tổng số 58

bệnh viện tuyến tỉnh).

Bảng 3.2. Thực trạng tuân thủ quy định hành chính trong công tác bảo vệ

môi trường bệnh viện

Tuyến tỉnh (n = 58) Chung (n=92) Nội dung p (χ2 test) Tuyến trung ương (n = 34) % SL SL % SL %

Có phân công quản lý

CTNH cho khoa Kiểm 34 100 57 98,3 91 98,9 > 0,05

soát nhiễm khuẩn

Có Quyết định thành lập

Hội đồng Kiểm soát

nhiễm khuẩn, Mạng lưới 34 100 57 98,3 91 98,9 > 0,05 Kiểm soát nhiễm khuẩn

và Chủ tịch Hội đồng

kiểm soát nhiễm khuẩn

Có tổ chức đào tạo về 28 82,4 35 60,3 63 68,5 0,028 QLCTYT

Hầu hết bệnh viện đã có phân công quản lý chất thải nguy hại cho khoa

Kiểm soát nhiễm khuẩn (98,9%), có Quyết định thành lập Hội đồng Kiểm

soát nhiễm khuẩn, Mạng lưới Kiểm soát nhiễm khuẩn và phân công lãnh đạo

bệnh viện làm Chủ tịch Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn (98,9%). Đa số các

bệnh viện đã tổ chức đào tạo về QLCTYT (68,5%). Các tỷ lệ này trong nhóm

bệnh viện tuyến trung ương cao hơn nhóm bệnh viện tuyến tỉnh, lần lượt là

100% so với 98,3%, 100% so với 98,3%, và 82,4% so với 60,3%. Tuy nhiên

sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê đối với hoạt động đào tạo về

QLCTYT (p<0,05).

Bảng 3.3. Thực trạng thực hiện một số văn bản pháp luật về quản lý chất thải

y tế tại bệnh viện (n = 92)

Các văn bản pháp luật Tuyến TW Tuyến tỉnh Chung

p (χ2 test) về QLCTYT (n = 34) (n = 58) (n = 92)

SL % SL % SL %

Quyết định phê duyệt

ĐTM hoặc Đề án bảo 34 100 56 96,6 90 97,8 > 0,05

vệ môi trường

Giấy phép xả thải 25 73,5 33 56,9 58 63,0 > 0,05

Sổ đăng ký chủ nguồn 34 100 50 86,2 84 91,3 < 0,05 thải chất thải nguy hại

97,8% bệnh viện có Quyết định phê duyệt ĐTM hoặc Đề án bảo vệ môi

trường, trong đó, bệnh viện tuyến trung ương đạt 100% cao hơn không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05) so với nhóm bệnh viện tuyến tỉnh (96,6%).

Tỷ lệ bệnh viện có giấy phép xả thải trong tổng số 92 bệnh viện là

63%. Tỷ lệ này trong nhóm bệnh viện tuyến trung ương là 73,5% cao hơn

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) so với nhóm bệnh viện tuyến tỉnh

(56,9%).

Với sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH, hầu hết các bệnh viện (91,3%)

đã có sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH. Tỷ lệ này trong nhóm bệnh viện

tuyến trung ương đạt 100% cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với

nhóm bệnh viện tuyến tỉnh (86,2%).

Bảng 3.4. Thực trạng quan trắc môi trường định kỳ tại bệnh viện (n = 92)

Tuyến TW (n = 34) Tuyến tỉnh (n = 58) Chung (n= 92) p (χ2 test) Nội dung SL % SL % SL %

30 88,2 38 65,5 68 73,9 < 0,05

Thực hiện QTMT theo Báo cáo ĐTM hoặc Đề án BVMT đủ nội dung và tần suất

21 61,8 13 22,4 34 37,0 <0,001

Thực hiện QTMTBV tư số theo Thông 31/2013/TT-BYT đủ nội dung và tần suất

> 0,05 10 29,4 8 13,8 18 19,6

Thực hiện QTMT lao động theo Thông tư 19/2011/TT-BYT đủ nội dung và tần suất

73,9% bệnh viện đã thực hiện QTMT theo Báo cáo ĐTM hoặc Đề án

bảo vệ môi trường được duyệt với đủ nội dung và tần suất, trong đó tỷ lệ thực

hiện ở nhóm bệnh viện tuyến trung ương cao hơn có ý nghĩa thống kê

(p<0,05) so với bệnh viện tuyến tỉnh (88,3% so với 65,5%).

Tỷ lệ bệnh viện thực hiện QTMTBV theo Thông tư 31/2013/TT-BYT

với đầy đủ nội dung và tần suất là 37,0%, trong đó nhóm bệnh viện tuyến

trung ương là 61,8% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh viện

tuyến tỉnh (22,4%) với p<0,001.

Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p>0,05) về tỷ lệ bệnh

viện thực hiện QTMT lao động theo Thông tư 19/2011/TT-BYT với đầy đủ

nội dung và tần suất lần lượt giữa nhóm bệnh viện tuyến trung ương (29,4%)

và nhóm bệnh viện tuyến tỉnh (13,8%).

Bảng 3.5. Thực trạng sổ sách ghi chép theo dõi về quản lý chất thải (n = 92)

p (χ2 test) Tuyến TW (n = 34) Tuyến tỉnh (n = 58) Chung (n = 92) Nội dung SL % SL % SL %

31 91,1 56 96,6 87 94,6 > 0,05

Có sổ sách ghi chép thông lượng CTYT thường

26 76,5 43 74,1 69 75,0 > 0,05

Có sổ sách ghi chép và bàn giao CTYT thông thường phục vụ cho mục đích tái chế

33 97,1 42 72,4 75 81,5 < 0,05 Có sổ sách ghi chép lượng CTYT lây nhiễm

30 88,2 48 82,8 78 85,8 > 0,05

Có sổ sách ghi chép lượng CTNH không lây nhiễm

31 91,2 44 75,9 75 81,5 > 0,05 Có sổ/ Chứng từ giao nhận CTNH

94,6% bệnh viện có sổ sách ghi chép lượng CTYT thông thường của

bệnh viện, 75% bệnh viện có sổ sách ghi chép và bàn giao CTYT thông

thường phục vụ cho mục đích tái chế, 81,5% bệnh viện có sổ sách ghi chép

lượng CTNH lây nhiễm, 85,8% bệnh viện có sổ sách ghi chép lượng CTNH

không lây nhiễm và 81,5% bệnh viện có sổ sách/chứng từ giao nhận CTNH.

Các tỷ lệ này ở nhóm bệnh viện tuyến trung ương đều cao hơn nhóm bệnh

viện tuyến tỉnh nhưng sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê đối với nội dung

“có sổ sách ghi chép lượng CTYT lây nhiễm” (p<0,05), đối với những nội

dung còn lại thì sự khác nhau giữa hai tuyến bệnh viện không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05).

3.1.2. Thực trạng phát thải và quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện

Bảng 3.6. Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại các bệnh viện (n = 92)

Đơn vị: kg/giường bệnh/ngày

Loại chất thải X ± SD Trung vị (Q1 – Q3) Min – Max

1,35 (0,95 – 1,93) CTYT thông thường 1,53 ± 0,83 0,43 – 4,64

CTYT lây nhiễm 0,22 ± 0,15 0,21 (0,15 – 0,28) 0,01 – 1,12

CTNH không lây 0,02 ± 0,04 0,004 (0,001 – 0,013) 0,0 – 0,38 nhiễm

Tổng 1,77 ± 0,90 1,586 (1,157 – 2,135) 0,53 – 5,17

Tổng lượng CTRYT phát sinh tại mỗi bệnh viện trung bình là 1,77 ±

0,90 kg/giường bệnh/ngày, trong đó lượng CTRYT thông thường chiếm tỷ

trọng cao nhất (1,53 ± 0,83 kg/giường bệnh/ngày), tiếp đến là CTNH lây

nhiễm (0,22 ± 0,15 kg/giường bệnh/ngày), thấp nhất là CTNH không lây

nhiễm (0,02±0,04 kg/giường/ngày).

Bảng 3.7. Tổng khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày (n = 92)

Đơn vị: kg/ngày

Tuyến TW Tuyến tỉnh Loại CTRYT Chung (n = 34) (n = 58)

49591 50860 100451 CTYT thông thường

CTYT lây nhiễm 8323,3 7673,81 15997,11

CTNH không lây nhiễm 537,11 418,46 955,57

Tổng 58451,41 58952,27 117403,68

Tổng lượng CTRYT phát thải trung bình là 117403,68 kg/ngày, trong

đó bao gồm 100451 kg CTRYT thông thường, 955,57 kg CTRYT nguy hại

không lây nhiễm và 15997,11 kg CTRYT nguy hại lây nhiễm.

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các loại chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày

tại các bệnh viện (n = 92)

Trong số các loại CTRYT phát sinh tại các bệnh viện, CTYT thông

thường chiếm tỷ lệ cao nhất (85,56%). Tiếp theo, CTNH không lây nhiễm của

các bệnh viện chiếm 13,63%, CTNH lây nhiễm chiếm 0,81%.

Bảng 3.8. Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo tuyến bệnh viện

Đơn vị: kg/giường bệnh/ngày

Trung vị (Q1 – Q3) ± SD Loại CTRYT P (Kiểm định Mann- Whitney U)

Thông thường 0,083

0,984 Nguy hại lây nhiễm Tuyến TW (n = 34) 1,55 (0,99 – 2,33) 1,74 ± 0,91 0,21 (0,09 – 0,29) 0,24 ± 0,22

0,001 Nguy hại không lây nhiễm 0,002 (0,001-0,004) 0,02 ± 0,06

Tổng 0,074 1,71 (1,36 – 2,49) 2,00 ± 1,03 Tuyến tỉnh (n = 58) 1,28 (0,87 – 1,67) 1,41±0,76 0,20 (0,16 – 0,26) 0,21 ± 0,09 0,007 (0,002 – 0,021) 0,01 ± 0,017 1,53 (1,12 – 1,96) 1,63 ± 0,79

Lượng CTRYT trung bình ở bệnh viện tuyến trung ương là 2,00 ± 1,03

kg/giường bệnh/ngày, cao hơn trung bình ở bệnh viện tuyến tỉnh (1,63 ±

0,79). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.9. Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo loại hình bệnh viện

Đơn vị: kg/giường bệnh/ngày

Trung vị (Q1 – Q3) ± SD Loại CTRYT

> 0,05

P (Kiểm định Mann-Whitney U)

< 0,05

> 0,05

Thông thường

> 0,05

Nguy hại lây nhiễm Nguy hại không lây nhiễm

Tổng Chuyên khoa (n= 27) 1,39 (0,73-2,15) 1,61 ± 1,00 0,17 (0,08-0,27) 0,16 ± 0,11 0,0025 (0,0014-0,02) 0,03 ± 0,07 1,66 (0,92-2,36) 1,79 ± 1,01 Đa khoa (n= 65) 1,33 (1,02-1,71) 1,50 ± 0,76 0,22 (0,17-0,29) 0,25 ± 0,16 0,0046 (0,0016-0,0132) 0,01 ± 0,02 1,57 (1,18-2,03) 1,76 ± 0,86

Trung bình lượng CTRYT phát sinh từ các bệnh viện chuyên khoa là

1,79 ± 1,01 kg/giường bệnh/ngày cao hơn không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05) so với các bệnh viện đa khoa (1,76 ± 0,86 kg/giường bệnh/ngày).

Về lượng CTNH lây nhiễm phát sinh trung bình của bệnh viện đa khoa

là 0,25 ± 0,16 kg/giường bệnh/ngày, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so

với nhóm bệnh viện chuyên khoa (0,16 ± 0,11 kg/giường bệnh/ngày).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khối lượng CTYT thông

thường và khối lượng CTNH không lây nhiễm phát sinh trung bình theo

giường bệnh trong ngày giữa các bệnh viện đa khoa và các bệnh viện chuyên

khoa (p>0,05).

Bảng 3.10. Thực trạng điều tra công tác phân loại, thu gom,

vận chuyển, lưu trữ chất thải rắn y tế (n = 92)

Nội dung p (Fisher Exact test) Tuyến TW (n = 34) SL % Tuyến tỉnh (n = 58) % SL Tổng (n =92) % SL

34 100 58 100 92 100 -

34 100 49 84,5 83 90,2 < 0,05

30 88,2 52 89,7 82 89,1 > 0,05

> 0,05 30 88,2 53 91,4 83 90,2

> 0,05 32 97,0 55 94,8 87 95,6

34 100 58 100 92 100 -

Phân loại ngay tại nơi phát sinh Phân loại, thu gom đúng tại nơi phát sinh (màu sắc, không quá vạch 3/4) Có Hướng dẫn cách phân loại, thu gom tại nơi phát sinh Vị trí thu gom tập trung theo quy định Vận chuyển bằng xe tới nơi tập trung rác Tần suất thu gom, vận chuyển: ít nhất 1 lần/ ngày

Hầu hết các bệnh viện đều thực hiện công tác thu gom, phân loại, vận

chuyển, lưu trữ CTYT theo quy định, tỷ lệ đạt từ 89,1% đến 100%. Tỷ lệ

bệnh viện thực hiện phân loại, thu gom đúng tại nơi phát sinh (màu sắc,

không quá vạch 3/4) trong nhóm bệnh viện trung ương là 100%, cao hơn có ý

nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm bệnh viện tuyến tỉnh (84,5%).

Bảng 3.11. Thực trạng tuân thủ quy định về dụng cụ thu gom

chất thải rắn y tế (n = 92)

Tiêu chí đánh giá Số lượng Tỷ lệ %

Mầu sắc đúng quy định 70 76,1

Có biểu tượng đúng quy định 54 58,7

Có kích thước phù hợp 80 87,0

Có vật liệu phù hợp 69 75,0

Đạt cả 4 tiêu chí 41 44,6

Tỷ lệ đạt cả 4 tiêu chí về dụng cụ thu gom chất thải rắn y tế tại các

bệnh viện là 44,6%. Tiêu chí dụng cụ có kích thước phù hợp đạt tỷ lệ cao nhất

(87%), tiếp đến là màu sắc đúng quy định (76,1%), vật liệu phù hợp (75%),

và thấp nhất là có biểu tượng đúng quy định (58,7%).

%

94,1

91,2

100

85,3

82,8

76,5

67,2

65,5

43,1

25,9

Đạt cả 4 tiêu chí

Màu sắc đúng quy định

Có biểu tượng đúng quy định

Có kích thước phù hợp

Có vật liệu phù hợp

Bệnh viện tuyến trung ương

Bệnh viện tuyến tỉnh

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về dụng cụ thu gom

chất thải rắn y tế theo tuyến bệnh viện (n = 92)

Tỷ lệ đạt cả 4 tiêu chí về dụng cụ thu gom CTRYT của bệnh viện tuyến

trung ương là 76,5% cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với bệnh viện

tuyến tỉnh (25,9%). Tỷ lệ bệnh viện tuyến trung ương đạt các tiêu chí theo

quy định về màu sắc, biểu tượng, vật liệu của dụng cụ thu gom CTRYT cao

hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh viện tuyến tỉnh (p<0,05). Không có sự

khác nhau có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa 2 tuyến bệnh viện về tỷ lệ bệnh

viện đạt tiêu chí về kích thước dụng cụ thu gom CTRYT.

Bảng 3.12. Thực trạng thùng đựng chất thải rắn y tế (n = 92)

Tiêu chí đánh giá Số lượng Tỷ lệ %

Vật liệu nhựa hoặc kim loại, thành dầy, cứng 86 93,5

Có nắp đậy, có chân đạp để đậy, mở nắp 73 79,3

Có màu sắc đúng quy định 60 65,2

Có biểu tượng đúng quy định 63 68,5

Đạt cả 4 tiêu chí 55 59,8

Trong 92 bệnh viện, có 59,8% bệnh viện đạt đủ 4 tiêu chí theo quy định

về thùng đựng CTRYT. Tỷ lệ đạt về vật liệu nhựa hoặc kim loại, thành dầy,

cứng chiếm cao nhất (93,5%), tiếp đến là có nắp đậy, có chân đạp để đậy, mở

nắp (79,3%), có biểu tượng đúng quy định (68,5%), và thấp nhất là màu sắc

97,1

đúng quy định (65,3%).

%

94,1

91,4

91,2

85,3

100

70,7

53,4

55,2

44,8

Mầu sắc đúng quy định

Có biểu tượng đúng quy định

Đạt cả 4 tiêu chí

Có nắp đậy, có chân đạp để đậy, mở nắp

Vật liệu nhựa hoặc kim loại, thành dầy, cứng

Bệnh viện tuyến trung ương

Bệnh viện tuyến tỉnh

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về thùng đựng chất thải rắn y tế

theo tuyến bệnh viện (n = 92)

Tỷ lệ các bệnh viện tuyến trung ương đạt đủ 4 tiêu chí quy định về

thùng đựng CTRYT là 85,30%, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với

các bệnh viện tuyến tỉnh (44,8%). Tỷ lệ đạt của bệnh viện tuyến trung ương

cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với các bệnh viện tuyến tỉnh đối với

các tiêu chí về nắp đậy, màu sắc và biểu tượng của thùng đựng CTRYT.

Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai tuyến bệnh viện về tỷ lệ

đạt tiêu chí về vật liệu của thùng đựng CTRYT theo quy định.

Bảng 3.13. Thực trạng hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn (n = 92)

Tiêu chí đánh giá Số lượng Tỷ lệ %

Vật liệu cứng, có khả năng chống thấm 84 91,3

Thiết kế có nắp, có quai, miệng hộp đủ lớn 77 83,7

Màu vàng 63 68,5

Có vạch báo và dòng chữ theo quy định 63 68,5

Đạt cả 4 tiêu chí 52 56,5

Tỷ lệ bệnh viện đạt đủ 4 tiêu chí theo quy định về hộp đựng CTRYT

sắc nhọn là 56,5%. Có 91,3% bệnh viện đạt tiêu chí vật liệu, 83,7% bệnh viện

đạt tiêu chí về thiết kế theo quy định. Tỷ lệ bệnh viện đạt tiêu chí về màu sắc

100

97,1

và vạch báo, dòng chữ theo quy định chiếm 68,5%.

%

94,1

91,2

87,7

80,4

100

52,6

36,2

Màu vàng

Đạt cả 4 tiêu chí

Vật liệu cứng, có khả năng chống thấm

Có vạch báo và dòng chữ theo quy định

Thiết kế theo quy định (có nắp, có quai, miệng hộp đủ lớn)

Bệnh viện tuyến trung ương

Bệnh viện tuyến tỉnh

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về hộp đựng CTRYT sắc nhọn

theo tuyến bệnh viện (n = 92)

Tỷ lệ đạt cả 4 tiêu chí quy định về hộp đựng CTRYT sắc nhọn ở các

bệnh viện tuyến trung ương là 91,2%, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

so với các bệnh viện tuyến tỉnh (37,5%). Không có sự khác nhau có ý nghĩa

thống kê giữa hai nhóm bệnh viện theo phân tuyến về tỷ lệ đạt tiêu chí về vật

liệu và thiết kế (p>0,05). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa

nhóm bệnh viện tuyến trung ương và nhóm bệnh viện tuyến tỉnh về tỷ lệ đạt

tiêu chí về màu sắc và vạch báo, dòng chữ theo quy định.

Bảng 3.14. Thực trạng dụng cụ thu gom, lưu trữ chất thải rắn y tế

theo tuyến bệnh viện

Chỉ tiêu Trung ương Tuyến tỉnh Chung

(n = 34) (n = 58) (n = 92) p

SL % SL % SL %

Túi đựng

CTRYT đúng 26 76,5 15 25,9 41 44,6 < 0,001**

quy định

Thùng lưu trữ

CTRYT đúng 29 85,3 26 44,8 55 59,8 < 0,001**

quy định

Hộp đựng chất

thải sắc nhọn 31 91,2 21 36,2 52 56,5 < 0,001*

đúng quy định

* Fisher Exact test

** Pearson Chi-Square

Đạt tất cả các 24 70,6 9 15,5 33 35,9 < 0,001** tiêu chí

Bảng trên cho thấy có 35,9% bệnh viện đạt tất cả các tiêu chí về dụng

cụ thu gom, lưu trữ CTRYT, trong đó tỷ lệ đạt của nhóm bệnh viện tuyến

trung ương cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với nhóm bệnh viện

tuyến tỉnh.

Bảng 3.15. Thực trạng nhà lưu trữ chất thải rắn y tế theo tuyến bệnh viện

Trung ương Tuyến tỉnh Chung p (n=34) (n=58) (n = 92) Tiêu chí đánh giá

SL % SL % SL %

Có mái che, nền không

ngập lụt, tránh rò rỉ, đổ 31 91,2 52 89,7 83 90,2 > 0,05*

tràn ra bên ngoài

Có vị trí phù hợp đặt các 27 79,4 44 75,9 71 77,2 > 0,05** dụng cụ, thiết bị lưu trữ

Dụng cụ, thiết bị chứa

phù hợp với từng loại 8 23,5 21 36,2 29 31,5 > 0,05**

chất thải

Thường xuyên vệ sinh 31 91,2 51 87,9 82 89,1 > 0,05* sạch sẽ dụng cụ lưu trữ

Dụng cụ, thiết bị chứa

có nắp đậy kín và biểu 33 97,1 51 87,9 84 91,3 > 0,05*

tượng phù hợp

* Fisher Exact test

** Pearson Chi-Square

Đạt tất cả các tiêu chí 8 23,5 14 24,1 22 23,9 > 0,05**

Tỷ lệ đạt tất cả các tiêu chí đánh giá về nhà lưu trữ CTRYT của các

bệnh viện là 23,9%, trong đó, tỷ lệ này ở nhóm bệnh viện tuyến trung ương là

23,5%, ở nhóm bệnh viện tuyến tỉnh là 24,1%. Với từng tiêu chí đánh giá về

nhà lưu trữ CTRYT của các bệnh viện, không có sự khác nhau có ý nghĩa

thống kê về tỷ lệ đạt giữa hai tuyến bệnh viện (p>0,05).

3.1.3. Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện

Bảng 3.16. Các phương thức xử lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện

Loại Phương thức Trung ương Tuyến tỉnh Chung p

chất thải xử lý (n=34) (n=58) (n = 92)

SL % SL % SL %

CTRYT Thuê xử lý 34 100 55 94,8 89 96,7

thông > 0,05* Chôn lấp tại 0 0 5,2 1 3,3 3 thường bệnh viện

CTRYT Thuê xử lý 26 76,5 15,5 35 38,0 9

nguy hại Thuê xử lý và 2 5,9 44 75,9 46 50,0 lây Lò đốt <0,001*

nhiễm Thuê xử lý và 6 17,6 5 8,6 11 12,0 Lò hấp

CTRYT Thuê xử lý 18 52,9 24 41,4 42 45,7

hóa học >0,05** Trả lại nhà 16 47,1 34 58,6 50 54,3 cung cấp

CTRYT Thuê xử lý 34 100 58 100 92,0 100

* Fisher Exact test

** Pearson Chi-Square

nguy hại - Lưu trữ tại 0 0,0 0 0,0 0 0,0 khác bệnh viện

Đối với CTRYT nguy hại lây nhiễm, có 38,0% bệnh viện thuê xử lý;

50% bệnh viện kết hợp phương thức thuê xử lý và xử lý bằng lò đốt của bệnh

viện; 12,0% bệnh viện kết hợp thuê xử lý và xử lý bằng lò hấp. Có sự khác

nhau có ý nghĩa thống kê về phương thức xử lý CTRYT nguy hại lây nhiễm

giữa nhóm bệnh viện tuyến trung ương và nhóm bênh viện tuyến tỉnh

(p<0,001): đa số các bệnh viện trung ương thuê xử lý (76,5%), còn đa số bệnh

biện tuyến tỉnh có lò đốt để xử lý và kết hợp thêu xử lý (75,9%).

Đối với CTRYT hóa học, 52,9% bệnh viện tuyến trung ương và 41,4%

bệnh viện tuyến tỉnh thuê đơn vị xử lý. Các bệnh viện còn lại chọn phương

thức xử lý là trả lại nhà cung cấp. Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê

(p>0,05) về các phương thức xử lý CTRYT hóa học tại các bệnh viện.

Đối với CTRYT nguy hại khác, 100% bệnh viện thuê xử lý. Có 95,7%

các bệnh viện thuê xử lý CTRYT thông thường. Không có sự khác biệt về tỷ

lệ này giữa hai tuyến bệnh viện.

Bảng 3.17. Tỷ lệ lò đốt đạt tiêu chí đánh giá tại các bệnh viện (n=51)

Tiêu chí đánh giá SL Tỷ lệ %

Số bệnh viện có lò đốt 51 100

43 84,3 Nhiệt độ vùng đốt sơ cấp ( 650oC)

29 56,9 Nhiệt độ vùng đốt thứ cấp ( 1050oC)

49 96,1 Thời gian lưu cháy trong vùng đốt thứ cấp ( 2 giây)

Lượng oxy dư (đo tại điểm lấy mẫu) (6-12%) 50 98,0

26 51,0 Nhiệt độ bên ngoài vỏ lò (hoặc lớp chắn cách ly nhiệt) (≤ 60oC)

15 29,4 Nhiệt độ khí thải ra môi trường (đo tại điểm lấy mẫu) (≤ 180oC)

12 23,5 Chiều cao ống khói ( 20m)

Có hệ thống xử lý khí thải 47 92,2

Đạt tất cả các chỉ tiêu 2 3,9

Trong tổng số 92 bệnh viện, có 51 bệnh viện có lò đốt CTRYT, trong

đó 3,9 % bệnh viện đạt tất cả các tiêu chí đánh giá về lò đốt CTRYT theo

QCVN 02:2012/BTNMT. Xét trên từng tiêu chí, có 98% bệnh viện đạt tiêu

chí về lượng oxy dư, 96,1% bệnh viện đạt tiêu chí về thời gian lưu cháy trong

vùng đốt thứ cấp, 92,2% bệnh viện có hệ thống xử lý khí thải lò đốt, 84,3%

bệnh viện đạt tiêu chí về nhiệt độ vùng đốt sơ cấp. Tỷ lệ bệnh viện có lò đốt

đạt các tiêu chí về nhiệt độ vùng đốt thứ cấp, nhiệt độ bên ngoài vỏ lò, nhiệt

độ khí thải ra môi trường lần lượt là 56,9%, 51,0%, 29,4% và 23,5%.

Bảng 3.18. Thực trạng quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện (n=51)

Tiêu chí đánh giá Số lượng Tỷ lệ %

Tình trạng vận hành tốt 24 47,1

Tình trạng bảo dưỡng thường xuyên 30 58,8

Có quy trình hướng dẫn vận hành 41 80,4

Có kế hoạch ứng phó sự cố 20 39,2

Có xử lý nước thải phát sinh 1 2,0

Có phân định tro xỉ theo quy định tại QCVN 43 84,3 07:2009/BTNMT

Thông số quan trắc khí thải lò đốt đạt QCVN 2 3,9 02:2012/BTNMT

Số bệnh viện có lò đốt 51 100

Trong 51 bệnh viện có lò đốt CTRYT, có 80,4% bệnh viện có quy trình

hướng dẫn vận hành lò đốt, 84,4% bệnh viện có phân định tro xỉ theo quy

định tại QCVN 07:2009/BTNMT. Tỷ lệ bệnh viện có lò đốt có tình trạng vận

hành tốt và thường xuyên bảo dưỡng đạt tương ứng 47,1% và 58,8%. Có

39,2% bệnh viện có kế hoạch ứng phó sự cố và chỉ có 2% bệnh viện có xử lý

nước thải phát sinh từ lò đốt. Tỷ lệ bệnh viện có kết quả quan trắc khí thải lò

đốt CTRYT đạt QCVN 02:2012/BTNMT chỉ chiếm 3,9%.

Bảng 3.19. Thực trạng quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện (n=11)

Tiêu chí đánh giá SL Tỷ lệ %

Tình trạng vận hành tốt 8 72,7

Tình trạng bảo dưỡng thường xuyên 6 54,5

Có quy trình hướng dẫn vận hành 11 100

Có kế hoạch ứng phó sự cố 4 36,4

Có xử lý nước thải phát sinh 9 81,8

Có đánh giá hiệu quả bất hoạt vi sinh vật theo 4 36,4 QCVN 55:2013/BTNMT

Tần suất đánh giá hiệu quả bất hoạt vi sinh vật 4 36,4 theo QCVN 55:2013/BTNMT

Đạt tất cả các tiêu chí 4 36,4

Số bệnh viện có lò hấp 11 100

Trong 92 bệnh viện có 11 bệnh viện có lò hấp CTRYT. Tỷ lệ đạt tất cả

các tiêu chí liên quan đến quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện là 36,4%. Cụ

thể, 100% bệnh viện có quy trình hướng dẫn vận hành lò hấp, 81,8% bệnh

viện có xử lý nước thải phát sinh, 72,7% bệnh viện có tình trạng vận hành lò

hấp tốt. Tỷ lệ bệnh viện có bảo dưỡng thường xuyên lò hấp đạt 54,5%, có

36,4% bệnh viện có kế hoạch ứng phó sự cố, có đánh giá hiệu quả bất hoạt vi

sinh vật với tần suất đánh giá theo quy định tại QCVN 55:2013/BTNMT.

3.1.4. Thực trạng hệ thống xử lý nƣớc thải tại bệnh viện

Bảng 3.20. Lượng nước thải phát sinh tại các bệnh viện

Đơn vị: m3/giường bệnh/ngày đêm

Trung vị (Q1 – Q3), Loại hình bệnh viện (n = 92) p* ± SD Min – Max

Bệnh viện đa khoa tuyến trung ương (SL = 12) 0,49 (0,40-0,59) 0,61 ± 0,47 0,33 – 2,07 > 0,05

Bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương (SL = 22) 0,49 (0,35-0,69) 0,51 ± 0,20 0,16 - 0,95

0,14 -1,0 Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (SL = 53) 0,50 (0,34-0,64) 0,51 ± 0,20 > 0,05

Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (SL = 5) 0,37 (0,26-0,74) 0,47 ± 0,26 0,19 - 0,79

Tuyến Trung ương (SL=34) 0,49 (0,38-0,61) 0,55 ± 0,32 0,16 - 2,07 > 0,05

Tuyến Tỉnh (SL=58) 0,50 (0,34-0,66) 0,51 ± 0,20 0,14 - 1,0

Bệnh viện chuyên khoa (SL=27) 0,48 (0,35-0,70) 0,50 ± 0,21 0,16 - 0,95 > 0,05

Bệnh viện đa khoa (SL=65) 0,50 (0,36-0,62) 0,53 ± 0,27 0,14 - 2,07

Tổng 92 bệnh viện 0,50 (0,35-0,64) 0,52 ± 0,25 0,14 - 2,07

(*): Kiểm định Mann-Whitney U

Trung bình lượng nước thải phát thải của mỗi bệnh viện là 0,52 ± 0,25 m3/giường bệnh/ngày đêm và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

lượng nước thải phát sinh giữa các bệnh viện (p>0,05). Các bệnh viện đa khoa

tuyến trung ương có lượng nước thải trung bình cao nhất 0,61 ± 0,47 m3/giường bệnh/ngày đêm, tiếp đến là bệnh viện chuyên khoa tuyến trung

ương và bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (0,51 ± 0,20 m3/giường bệnh/ngày

đêm), thấp nhất là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh với 0,47 ± 0,26 m3/giường bệnh/ngày đêm.

Bảng 3.21. Tổng lượng nước thải y tế phát sinh tại các bệnh viện

Đơn vị: m3/ ngày đêm

Trung vị (Q1 – Q3), Loại hình bệnh viện (n=92) Min – Max p* ± SD

Bệnh viện đa khoa tuyến 200,0 - 430 (300-600)

477,73 ± 241,92 trung ương (SL = 11) 960,0 > 0,05 Bệnh viện chuyên khoa 205 (150-340) 65,0 - 820,0 281,18 ± 202,17 tuyến trung ương (SL = 22)

Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh 350 (140-480) 24,0 - 800,0 343,09 ± 213,09 (SL = 53) < 0,01 Bệnh viện chuyên khoa 70 (34-120) 28,0 - 130,0 75,60 ± 43,90 tuyến tỉnh (SL =5)

275 (182-470) Tuyến Trung ương (SL=33) 65,0 - 960,0 346,70 ± 232,30 > 0,05 318 (108-457) Tuyến Tỉnh (SL=58) 24,0 - 800,0 320,03 ± 217,47

Bệnh viện chuyên khoa 185 (110-300) 28,0 - 820,0 243,11 ± 199,83 (SL=27) 0,01 350 (200-495) Bệnh viện đa khoa (SL=64) 24,0 - 960,0 366,23 ± 222,24

(*): Kiểm định Mann-Whitney U (Ghi chú: 01 bệnh viện giá trị công suất vượt trội 4000 m3/ngày đêm nên không đưa vào

phân tích)

300 (150-450) Tổng 91 bệnh viện* 24,0 - 960,0 329,70 ± 222,05

Về lượng nước thải phát sinh trung bình ngày đêm, cá biệt có 01 bệnh viện có công suất vượt trội 4000 m3/ngày đêm nên số liệu không được đưa

vào phân tích kết quả. Tổng lượng nước thải phát sinh trung bình ngày đêm của 01 bệnh viện là 329,7 ± 225,05 m3/ngày đêm. Tổng lượng nước thải y tế

phát sinh trung bình cao nhất là từ các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương là 477,73 ±241,9 m3/ngày đêm), tiếp theo là các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là 343,09 ± 213.09 m3/ngày đêm, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với

các bệnh viên chuyên khoa cùng tuyến. Các bệnh viện chuyên khoa có lượng

nước thải phát sinh trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với các bệnh viện đa khoa (chuyên khoa: 243,11 ± 199,83 m3/ngày đêm; tuyến đa khoa: 366,23 ± 222,24 m3/ngày đêm). Không có sự khác nhau có ý nghĩa

thống kê (p>0,05) giữa các bệnh viện tuyến trung ương (346,70 ± 232,30 m3/ngày đêm) và tuyến tỉnh (320,03 ± 217,47 m3/ngày đêm).

Bảng 3.22. Thực trạng công tác xử lý nước thải bệnh viện

Tuyến TW Tỉnh Chung p* Nội dung đánh Thực (n = 34) (n = 58) (n=92) giá trạng SL % SL % SL %

Giấy phép xả Không 9 26,5 25 43,1 34 37,0 > 0,05

thải và điểm xả 25 73,5 33 56,9 58 63,0 Có thải

11 Xử lý bùn Không 32,4 22 37,9 33 35,9 > 0,05

Có 23 67,6 36 62,1 59 64,1

Quá tải xử lý Không 26 76,5 57 98,3 83 90,2

so với công < 0,01

* Pearson Chi-Square

Có 8 23,5 1 1,7 9 9,8 suất

73,5% bệnh viện tuyến trung ương có giấy phép xả thải, và điểm xả

thải, trong khi đó, tỷ lệ này ở bệnh viện tuyến tỉnh là 56,9%. Tỷ lệ bệnh viện

trung ương có xử lý bùn cao hơn so với bệnh viện tuyến tỉnh (67,6% so với

62,1%) tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Có

sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về tình trạng quá tải xử lý so với

công suất của hệ thống giữa hai tuyến bệnh viện, bệnh viện tuyến trung ương

tỷ lệ quá tải là 23,5%, cao hơn so với tuyến tỉnh (1,7%).

%

98,9

97,8

93,5

100

89,1

90,2

78,3

37,0

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đạt tiêu chuẩn cho phép về các chỉ tiêu hóa lý của

nước thải bệnh viện sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT

Tỷ lệ các bệnh viện có kết quả quan trắc các chỉ tiêu hoá lý của nước

thải bệnh viện sau xử lý đạt tiêu chuẩn cho phép theo QCVN

28:2010/BTNMT. Các chỉ tiêu có tỷ lệ bệnh viện đạt trên 90% là các chỉ tiêu

về dầu mỡ động thực vật (98,9%), phosphat (97,8%), nitrat (98,9%), TSS

(90,2%) và pH (93,5%). Có 89,1% bệnh viện đạt chỉ tiêu về Sunfua (tính theo

H2S); 78,3% bệnh viện đạt chỉ tiêu về COD, BOD5. Chỉ có 37% bệnh viện đạt về chỉ tiêu Amoni trong nước thải.

Bảng 3.23. Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu hoá lý của nước thải sau xử lý

theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện

p Tuyến TW (n = 34) Chỉ tiêu Đánh giá Tuyến tỉnh (n = 58)

SL % SL %

33 97,1 53 91,4 Đạt > 0,05* pH 1 2,9 5 8,6 Không đạt

24 70,6 48 82,8 Đạt > 0,05** BOD5 (20oC) 10 29,4 10 17,2 Không đạt

25 73,5 47 81,0 Đạt > 0,05** COD 11 19,0 Không đạt 9 26,5

33 97,1 50 86,2 Đạt > 0,05* TSS Không đạt 1 2,9 8 13,8

Đạt 29 85,3 53 91,4 > 0,05** 5 8,6 Không đạt 5 14,7

17 50,0 17 29,3 Đạt 0,047** Sunfua (tính theo H2S) Amoni (tính theo N) 17 50,0 41 70,7 Không đạt

34 100 57 98,3 Đạt > 0,05* Nitrat (tính theo N) 0 0,0 1 1,7 Không đạt

34 100 56 96,6 Đạt 0,529* Phosphat (tính theo P) 0 0,0 2 3,4 Không đạt

* Fisher Exact test

** Pearson Chi-Square

34 100 57 98,3 Đạt 0,441* Dầu mỡ động thực vật 0 0,0 1 1,7 Không đạt

Trong nhóm bệnh viện tuyến trung ương, 100% bệnh viện có kết quả

quan trắc chỉ tiêu Nitrat, Phosphat và Dầu mỡ động vật đạt tiêu chuẩn cho

phép theo QCVN 28:2010/BTNMT, cao hơn không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05) so với bệnh viện tuyến tỉnh (lần lượt là 98,3%, 96,6% và 98,3%).

Tỷ lệ bệnh viện tuyến trung ương có kết quả quan trắc đạt tiêu chuẩn

cho phép theo QCVN 28:2010/BTNMT về các chỉ tiêu pH, TSS là 97,1%,

cao hơn không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) so với nhóm bệnh viện tuyến

tỉnh (91,4% và 86,2%).

Nhóm bệnh viện tuyến trung ương có kết quả quan trắc đạt tiêu chuẩn

cho phép theo QCVN 28:2010/BTNMT về các chỉ tiêu BOD5, COD và

Sunfua là 70,6%, 73,5 và 85,3%, thấp hơn so với nhóm bệnh viện tuyến tỉnh

(82,8%, 81,0% và 91,4%). Sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05).

Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về tỷ lệ bệnh viện có kết

quả quan trắc đạt tiêu chuẩn cho phép theo QCVN 28:2010/BTNMT về chỉ

tiêu Amoni giữa tuyến trung ương (50%) và tuyến tỉnh (29,3%).

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải bệnh viện sau xử lý

theo QCVN 28:2010/BTNMT

100% bệnh viện đạt tiêu chuẩn cho phép về chỉ tiêu Salmonella,

Shigella, và Virio cholerae và 62,0% bệnh viện đạt tiêu chuẩn cho phép về

tổng số Coliforms trong nước thải y tế sau xử lý theo QCVN

28:2010/BTNMT.

Bảng 3.24. Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải sau xử lý

theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện

Trung ương (n = 34) Tuyến tỉnh (n = 58) Chỉ tiêu Đánh giá p

SL % SL %

Đạt 15 44,1 42 72,4 Tổng số Coliforms < 0,05** Không đạt 19 55,9 16 27,6

Đạt 34 100 58 100 - Salmonella Không đạt 0 0,0 0 0,0

Đạt 34 100 58 100 - Shigella Không đạt 0 0,0 0 0,0

** Pearson Chi-Square

Đạt 34 100 58 100 - Vibrio cholerae Không đạt 0 0,0 0 0,0

100% bệnh viện đạt tiêu chuẩn cho phép theo heo QCVN

28:2010/BTNMT về chỉ tiêu về Salmonella, Shigella, và Vibrio cholerae. Tỷ

lệ bệnh viện đạt về chỉ tiêu tổng số Coliforms ở tuyến trung ương là 44,1%

thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với tuyến tỉnh (72,4%).

Bảng 3.25. Chất lượng nước thải y tế sau xử lý đạt QCVN 28:2010/BTNMT

Trung ương Tuyến tỉnh Tổng

Nội dung đánh giá (n = 34) (n = 58) (n = 92) p*

SL % SL % SL %

10 29,4 15 25,9 25 27,2 > 0,05 Đạt cả 9 chỉ tiêu hóa lý

15 44,1 42 72,4 57 62,0 Đạt cả 4 chỉ tiêu vi sinh < 0,05

* Pearson Chi-Square

7 20,6 13 22,4 20 21,7 > 0,05 Đạt cả 13 chỉ tiêu

Đối với các chỉ tiêu đánh giá chất lượng nước thải y tế sau xử lý theo

QCVN 28:2010/BTNMT, có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về tỷ

lệ bệnh viện đạt 4/4 chỉ tiêu vi sinh giữa tuyến trung ương (44,1%) và tuyến

tỉnh (72,4%). Tỷ lệ bệnh viện đạt tất cả 13/13 chỉ tiêu đánh giá chất lượng

nước thải y tế sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT là 21,7%, trong đó, ở

nhóm bệnh viện tuyến trung ương là 20,6%, thấp hơn không có ý nghĩa thống

kê (p>0,05) so với nhóm bệnh viện tuyến tỉnh (22,4%).

3.2. Hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại

bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và tỉnh Thanh Hóa

3.2.1. Hiệu quả kiểm soát phát sinh, quản lý và xử lý chất thải rắn y tế

Bảng 3.26. Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại

hai bệnh viện tham gia nghiên cứu (kg/ngày/khoa)

Trƣớc can thiệp Sau can thiệp Loại CTRYT CSCT

Trung vị (Q1 – Q3) ̅ Trung vị (Q1 – Q3) ̅

Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên (n=33 Khoa)

0,53 (0,27-1,27) 0,50 (0,21-1,08) CTYT sắc nhọn 15,38 0,90±0,92 0,78±0,86

CTYT lây nhiễm 3,38 (1,57-8,33) 2,98 (1,70-7,55) 10,58 không sắc nhọn 5,33±4,70 4,82±4,29

1,28 (0,28-2,07) 1,37 (0,57-2,15) CTYT tái chế 18,59 1,62±2,23 1,99±2,19

15,50 (9,50-19,62) 14,23 (8,62-18,03) CTYT không tái chế 12,33 15,76±7,00 14,03±6,06

23,37 (11,97-30,60) 21,77 (11,28-29,14) Tổng 11,18 23,67±12,09 21,29±10,91

Trƣớc can thiệp Sau can thiệp Loại CTRYT CSCT

Trung vị (Q1 – Q3) ̅ Trung vị (Q1 – Q3) ̅

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa (n=35 Khoa)

0,46 (0,20-0,90) 0,46 (0,20-1,35) CTYT sắc nhọn 12,16 0,65±0,62 0,74±0,64

CTYT lây nhiễm 2,56 (1,07-4,15) 4,67 (3,28-5,45) 19,89 không sắc nhọn 4,39±7,39 5,48±6,12

2,32 (1,47-3,60) 11,43 (10,57-13,33) CTYT tái chế 76,87 2,97±2,26 12,84±3,99

48,87 (33,57-74,63) 39,00 (24,57-59,60) CTYT không tái chế 24,88 54,21±29,59 43,41±25,40

49,36 (37,97-81,03) 54,49 (40,68-78,28) Tổng 3,47 59,23±29,71 61,36±25,25

Bảng 3.26 cho thấy tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, khối

lượng CTRYT phát sinh trung bình ngày đã giảm sau 4 tuần thực hiện mô

hình giám sát chủ động. Cụ thể, tổng lượng CTRYT trung bình chung của

bệnh viện giảm từ 23,67 ± 12,09 kg/ngày của tuần trước thử nghiệm xuống

21,29 ± 10,91 kg/ngày sau thử nghiệm 4 tuần (với CSHQ đạt 11,8%). Lượng

CTYT nguy hại giảm, CTYT sắc nhọn giảm với CSHQ đạt 15,38% và CTYT

lây nhiễm không sắc nhọn giảm với CSHQ đạt 10,58%. Song song là một dấu

hiệu tốt nữa là loại CTYT không tái chế giảm (CSHQ đạt 12,33%) và lượng

CTYT tái chế tăng 18,59 điểm phần trăm. Điều này có nghĩa là giảm lượng

CTYT nguy hại cần phải xử lý.

Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, tổng lượng CTRYT trung bình

chung của các bệnh viện tăng từ 59,23±29,71 kg/ngày của tuần trước thử

nghiệm lên 61,36±25,25 kg/ngày sau thử nghiệm. Lượng CTYT nguy hại có

tăng ở cả CTYT sắc nhọn và CTYT lây nhiễm không sắc nhọn. Tuy nhiên,

lượng CTYT tái chế tăng với CSHQ đạt 76,87%; CTYT không tái chế giảm

với CSHQ đạt 24,88%.

Bảng 3.27. Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về dụng cụ, thiết bị lưu trữ

Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên (33 Khoa)

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá (35 Khoa)

Tiêu chí đánh giá

Trước CT Sau CT CSHQ Trước CT Sau CT CSHQ

Thứ 2

71,9

87,9

18,20

100

31,40

68,6

Thứ 4

37,5

87,9

47,34

100

74,30

25,7

Hộp chứa/đựng chất thải lây nhiễm sắc nhọn đúng quy định

Thứ 6

25,0

87,9

71,55

96,9

82,35

17,1

Thứ 2

84,8

93,9

9,69

94,3

27,25

68,6

Thứ 4

93,8

93,9

0,11

100

37,10

62,9

Thứ 6

84,4

93,9

10,12

11,4

100

88,60

Túi/thùng chứa/đựng chất thải lây nhiễm không sắc nhọn đúng quy định

Thứ 2

53,1

93,9

43,45

100

97,10

2,9

Thứ 4

62,5

93,9

33,44

100

100,00

0,0

Thứ 6

18,8

93,9

79,98

100

100,00

0,0

Túi/thùng chứa/đựng chất thải nguy hại không lây nhiễm đúng quy định

Thứ 2

84,8

100

15,20

100

Thứ 4

97,0

100

3,00

100

2,90

97,1

Thứ 6

90,9

100

9,10

100

2,90

97,1

Túi/thùng chứa/đựng CTYT thông thường đúng quy định

Thứ 2

54,5

100

45,50

100

97,10

2,9

Thứ 4

27,3

100

72,70

100

100,00

0,0

Thứ 6

24,2

100

75,80

100

100,00

0,0

Túi/thùng chứa/đựng chất thải được phép thu gom, tái chế đúng quy định

Thứ 2

84,8

100

15,20

97,1

29,35

68,6

Thứ 4

87,9

100

12,10

97,1

61,79

37,1

Túi/thùng chứa/đựng sạch có sẵn để thay thế

Thứ 6

27,3

100

72,70

94,3

78,79

20,0

chất thải y tế theo từng ngày (%)

Bảng 3.27 cho thấy, tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tỷ lệ đạt

các chỉ tiêu giám sát về dụng cụ, thiết bị lưu chứa CTYT theo từng ngày và

trước – sau thử nghiệm mô hình giám sát chủ động tại các bệnh viện. Theo

đó, tỷ lệ đạt các chỉ tiêu đánh giá theo các ngày giám sát trong tuần trước

nghiên cứu (T0) dao động từ 25% - 97%. Tuy nhiên, tỷ lệ đạt được các chỉ

tiêu đánh giá được duy trì ổn định đều đạt từ 87,5% - 100% trong các ngày

giám sát trong tuần T4 (tuần cuối cùng sau 4 tuần thử nghiệm). Sự cải thiện

này có tiêu chí đạt CSHQ tới 75% với đa số các ngày được giám sát.

Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, tỷ lệ đạt các chỉ tiêu giám sát về

dụng cụ, thiết bị lưu chứa CTYT trong Tuần 0 dao động mạnh từ 0% - 97,1%,

đã tăng lên đáng kể tại tuần 4 sau thử nghiệm mô hình giám sát chủ động

Bảng 3.28. Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về phân loại chất thải y tế theo ngày (%)

Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên (33 Khoa)

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá (35 Khoa)

Tiêu chí đánh giá

Trước CT Sau CT CSHQ Trước CT Sau CT CSHQ

Thứ 2

63,6

100

36,40

100

28,60

71,4

Thứ 4

63,6

100

36,40

100

28,60

71,4

Phân loại ngay tại nơi phát sinh, thời điểm

phát sinh

Thứ 6

63,6

100

36,40

100

28,60

71,4

Thứ 2

57,6

100

42,40

2,9

97,1

97,10

Từng loại CTYT phân loại riêng vào bao bì,

Thứ 4

51,5

100

48,50

94,3

94,30

0,0

dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải theo

Thứ 6

45,5

100

54,50

94,3

94,30

0,0

quy định

Thứ 2

60,6

100

39,40

82,9

24,13

62,9

Không để lẫn chất thải lây nhiễm với chất thải

Thứ 4

21,2

100

78,80

88,6

58,12

37,1

khác

Thứ 6

21,2

100

78,80

91,4

59,41

37,1

(58,1% - 100%). Sự cải thiện này có tiêu chí đạt CSHQ 100%.

Bảng 3.28 cho thấy tỷ lệ đạt chỉ tiêu về phân loại CTYT tại bệnh viện

đa khoa khu vực Phúc Yên ở tuần trước thử nghiệm dao động mạnh, từ 15,2%

- 87,9%. Đến tuần 4 sau thử nghiệm, các chỉ tiêu đều đạt 100% và duy trì ổn

định theo các ngày giám sát trong tuần. Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá,

tuần trước thử nghiệm (T0) có tỷ lệ đạt các tiêu chí đánh giá về phân loại

CTYT dao động mạnh từ 0% đến 71,4% và đã tăng lên đáng kể đến tuần 4

sau thử nghiệm mô hình giám sát chủ động đạt từ 82,9% đến 100% với

CSHQ đạt tới 94,3%.

Bệnh viện đa khoa khu vực

Bệnh viện đa khoa tỉnh

Phúc Yên (33 Khoa)

Thanh Hoá (35 Khoa)

Tiêu chí đánh giá

Trước CT Sau CT CSHQ Trước CT Sau CT CSHQ

Có bố trí vị trí để

Thứ 2

69,7

100

30,30

57,1

100

42,90

đặt các bao bì, dụng

Thứ 4

69,7

100

30,30

57,1

100

42,90

cụ phân loại CTYT

Thứ 6

69,7

100

30,30

57,1

100

42,90

Tại khu vực đặt các

Thứ 2

12,1

100

87,90

0,0

100

100,00

thùng đựng thu gom

Thứ 4

12,1

100

87,90

100

100,00

0,0

chất thải, có dán các

bảng hướng dẫn thu

Thứ 6

12,1

100

87,90

0,0

100

100,00

gom dễ quan sát

Túi nilon đựng

Thứ 2

90,9

100

9,10

71,4

97,1

26,47

CTYT được đúng

Thứ 4

81,8

100

18,20

74,3

82,9

10,37

màu sắc qui định

Thứ 6

21,2

100

78,80

34,3

85,7

59,98

90,9

Thùng, hộp đựng

Thứ 2

100

9,10

88,6

74,3

19,25

CTYT phải có nắp

72,7

Thứ 4

100

27,30

88,6

80,0

19,25

đóng mở thuận tiện

21,2

Thứ 6

100

78,80

48,6

91,4

46,83

Bảng 3.29. Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về thu gom chất thải y tế theo ngày (%)

Bảng 3.29 cho thấy tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về thu gom CTYT trước

và sau thử nghiệm mô hình giám sát chủ động tại hai bệnh viện. Cụ thể:

Tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tại tuần trước thử nghiệm, tỷ

lệ các khoa phòng đạt chỉ tiêu về thu gom CTYT dao động từ 12,1% đến

90,9% (có bảng hướng dẫn phân loại là 12,1%; có bố trí vị trí để đặt bao bì,

dụng cụ thu gom là 69,7%; túi đựng CTYT còn chưa đúng màu, không đủ về

số lượng…). Tuy nhiên sau thử nghiệm, tỷ lệ đạt các tiêu chí đánh giá của các

khoa phòng vào thứ 6 tăng và duy trì ổn định đạt 100%.

Tương tự tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá

về thu gom CTYT tuần T0 dao động từ 0% đến 88,6%. Tỷ lệ này tăng sau thử

nghiệm mô hình giám sát chủ động, tỷ lệ đạt từ 71,4% đến 100%.

Bảng 3.30. Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các thiết bị và phương tiện

Bệnh viện đa khoa khu vực

Bệnh viện đa khoa tỉnh

Phúc Yên (33 Khoa)

Thanh Hoá (35 Khoa)

Tiêu chí đánh giá

Trước CT Sau CT CSHQ Trước CT Sau CT CSHQ

Thứ 2

72,7

100

27,30

97,1

100

2,90

Phương tiện và

Thứ 4

72,7

100

27,30

97,1

100

2,90

hóa chất rửa tay

Thứ 6

72,7

100

27,30

65,7

97,1

32,34

Thứ 2

75,8

100

24,20

100

0,00

Vòi xịt nước

Thứ 4

75,8

100

24,20

100

0,00

Thứ 6

75,8

100

24,20

100

0,00

Thứ 2

66,7

97,0

31,23

31,4

100

68,60

Dụng cụ lau, cọ

Thứ 4

66,7

97,0

31,23

37,1

100

62,90

sàn

Thứ 6

66,7

97,0

31,23

65,7

100

34,30

Thứ 2

66,7

97,0

31,23

0,0

100

100,00

Dụng cụ lau, cọ

thùng đựng chất

Thứ 4

27,3

97,0

71,86

2,9

97,1

97,01

thải

Thứ 6

21,2

97,0

78,14

0,0

97,1

97,10

Thứ 2

87,9

97,0

9,38

54,3

100

45,70

Hóa chất làm

sạch và khử

Thứ 4

87,9

97,0

9,38

31,4

100

68,60

trùng

Thứ 6

30,3

97,0

68,76

20,0

97,1

79,40

Bảng 3.30 cho thấy tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tỷ lệ đạt

làm sạch và khử trùng chất thải y tế theo ngày (%)

tiêu chí đánh giá về các thiết bị và phương tiện làm sạch và khử trùng vận

chuyển CTYT tại tuần T0 chưa cao và có sự biến động theo các ngày giám sát

từ 21,2% đến 87,9%. Tại tuần T4, tỷ lệ này tăng có ý nghĩa thống kê với thời

điểm đánh giá vào thứ 6 và duy trì ổn định tỷ lệ đạt các tiêu chí từ 93,9% đến

100%.

Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các thiết

bị và phương tiện làm sạch và khử trùng vận chuyển CTYT tại tuần T0 không ổn

định tại các thời điểm đánh giá khác nhau với khoảng dao động lớn từ 0% đến

100%. Sau 4 tuần thử nghiệm mô hình giám sát chủ động, tỷ lệ đạt tiêu chí đánh

giá về các thiết bị và phương tiện làm sạch và khử trùng vận chuyển CTYT đã

Bảng 3.31. Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về vận chuyển chất thải y tế theo ngày (%)

Bệnh viện đa khoa khu vực

Bệnh viện đa khoa tỉnh

Phúc Yên (33 Khoa)

Thanh Hoá (35 Khoa)

Tiêu chí đánh giá

CSHQ Trước

CSHQ

97,0

Không có hiện tượng

Thứ 2

57,6

34,3

91,4

40,61

62,47

để lẫn các loại CTNH

97,0

Thứ 4

24,2

51,4

94,3

75,05

45,49

với CTYT thông

Thứ 6

21,2

97,0

78,14

40,0

94,3

57,58

thường

Việc vận chuyển

2,90

100

Thứ 2

72,7

27,30

97,1

100

CTYT được thực hiện

100

Thứ 4

69,7

30,30

97,1

100

2,90

theo thời gian quy

30,30

Thứ 6

69,7

100

97,1

100

2,90

định 2 ngày/lần

Việc vận chuyển

Thứ 2

54,5

100

45,50

28,6

88,6

67,72

CTYT không làm rơi

Thứ 4

33,3

100

66,70

42,9

80,0

46,38

vãi, đổ tràn CTYT ra

Thứ 6

30,3

100

69,70

57,1

85,7

33,37

môi trường bệnh viện

tăng ổn định theo các ngày giám sát trong tuần, dao động từ 97,1% - 100%.

Bảng 3.31 cho thấy kết quả tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên

cho thấy, tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về vận chuyển CTYT tại tuần T0 dao

động từ 21,2% - 72,7%. Đến tuần T4, tỷ lệ đạt các chỉ tiêu tăng có ý nghĩa

thống kê (p<0,05) và duy trì ổn định sau thử nghiệm mô hình giám sát chủ

động từ 97,0% đến100%. Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, tỷ lệ đạt tiêu chí

đánh giá về vận chuyển CTYT tại tuần T0 đạt từ 28,6% đến 97,1%, đến tuần

T4 đạt từ 80,0% đến 100%.

Bảng 3.32. Tỷ lệ đạt tiêu chí về yếu tố vật lý, hoá học, sinh học

Bệnh viện đa khoa khu vực

Bệnh viện đa khoa tỉnh

Phúc Yên (33 Khoa)

Thanh Hoá (35 Khoa)

tại buồng bệnh theo tuần (%)

Tiêu chí đánh giá Trước Sau Trước Sau CSHQ CSHQ CT CT CT CT

Các yếu tố vật lý (đủ ánh

sáng, nhiệt độ dễ chịu, 30,3 93,9 67,73 0,0 51,4 51,40 không ẩm thấp, không có

bụi)

Mùi (không có mùi hôi,

thối, mùi hoá chất, mùi 30,3 97,0 68,76 2,9 62,9 95,39

kích ứng)

Yếu tố sinh học (không có

ruồi, muỗi, chuột, côn 60,6 100,0 39,40 0,0 20,0 20,00

trùng khác)

Máu, dịch (không có

máu, dịch trên sàn, 6,1 97,0 93,71 0,0 42,9 42,90

tường, cửa)

Bảng 3.32 cho thấy:

Tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tỷ lệ đạt các tiêu chí đánh giá

các yếu tố vật lý, hoá học, yếu tố sinh học và yếu tố máu, dịch tại buồng bệnh

sau thử nghiệm mô hình đều tăng có (CSHQ từ 39-93 điểm phần trăm).

Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, các chỉ số này đều tăng từ 20-95

điểm phần trăm).

Bảng 3.33. Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các yếu tố vật lý cảm quan,

Bệnh viện đa khoa khu vực

Bệnh viện đa khoa tỉnh

Phúc Yên (33 Khoa)

Thanh Hoá (35 Khoa)

sinh học… tại khu vực hành lang, phòng chờ của người bệnh (%)

Tiêu chí đánh giá Trước Sau Trước Sau CSHQ CSHQ CT CT CT CT

Các yếu tố vật lý (đủ ánh

sáng, nhiệt độ dễ chịu, 81,8 97,0 15,67 37,1 88,6 58,13 không ẩm thấp, không có

bụi)

Mùi (không có mùi hôi,

thối, mùi hoá chất, mùi 39,4 97,0 59,38 2,9 25,7 88,72

kích ứng)

Yếu tố sinh học (không có

ruồi, muỗi, chuột, côn 69,7 97,0 28,14 0,0 8,6 8,60

trùng khác)

Máu, dịch (không có máu, 87,5 90,9 3,74 85,7 100,0 14,30 dịch trên sàn, tường, cửa)

Bảng 3.33 cho thấy đối với các chỉ tiêu đánh giá các yếu tố vật lý, mùi,

côn trùng gây bệnh và yếu tố máu, dịch tại khu vực hành lang/ khu vực ngồi

chờ của người bệnh, tỷ lệ đạt tương ứng trước can thiệp của bệnh viện đa

khoa khu vực Phúc Yên là 81,8%, 39,4%, 69,7% và 87,5%; tăng sau thử

nghiệm mô hình với tỷ lệ sau can thiệp lên 97,0% .

Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa sau thử nghiệm mô hình giám sát

chủ động là có tăng CSHQ đối với yếu tố vật lý, mùi từ 8 đến 88 điểm

phần trăm.

3.2.2. Hiệu quả trong giám sát hệ thống xử lý nƣớc thải

Theo quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải của Bệnh viện đa

khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa, lượng hóa chất cần

thiết cho quá trình xử lý cụ thể như sau: chất keo tụ làm lắng PAC (tiêu chuẩn cho phép ≥70 g/1m3 nước thải), Cloramin (tiêu chuẩn cho phép ≥6g/m3 nước

thải).

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước thải

của bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên

Biểu đồ 3.7 cho thấy ở bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tại tuần

trước can thiệp (T0), tỷ lệ các ngày sử dụng đủ lượng hóa chất đều dưới quy

định (dưới 90% lượng cần thiết PAC và dưới 52% lượng cần thiết Cloramin).

Tỷ lệ này đã được cải thiện dần những tuần can thiệp và tại tuần can thiệp

cuối (T4) đạt 106,5% với PAC và 103,5% với Cloramin. Sự thay đổi này có ý

nghĩa thống kê (p<0,05).

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước thải

của bệnh viện đa khoa Thanh Hóa

Biểu đồ 3.8 cho thấy ở bệnh viện đa khoa Thanh Hóa, tại tuần trước can

thiệp (T0), tỷ lệ các ngày sử dụng đủ lượng hóa chất đều dưới quy định (dưới

85% lượng cần thiết PAC và dưới 55% lượng cần thiết Cloramin). Tỷ lệ này tại

tuần thử nghiệm cuối (T4) đạt 93,4% với PAC và 127,1% với Cloramin, tăng

có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với tuần T0.

Bảng 3.34. Kết quả quan sát vận hành xử lý nước thải theo các ngày trong tuần và tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên

Thời điểm quan sát

T0- Thứ 2

T0- Thứ 4

T0- Thứ 6

T1- Thứ 2

T1- Thứ 4

T1- Thứ 6

T2- Thứ 2

T2- Thứ 4

T2- Thứ 6

T3- Thứ 2

T3- Thứ 4

T3- Thứ 6

T4- Thứ 2

T4- Thứ 4

T4- Thứ 6

và bệnh viện đa khoa Thanh Hoá

Nội dung quan sát Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên

Đạt

Lưới chắn rác tại hố gom nước thải không bị tắc

Không đạt

Đạt

Khi vận hành hệ thống thì máy bơm hoạt động ổn định (không có tiếng kêu bất thường) Máy bơm và cánh bơm không bị dính các vật thể gây tắc

Đạt

Hệ thống sục khí hoạt động ổn định

Đạt

Đồng hồ đo lưu lượng hoạt động bình thường

Đạt

Nước thải không có mùi hôi thối

Đạt

Nước thải trong (không có màu)

Không đạt Đạt Không đạt Không đạt

Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa

Đạt

Lưới chắn rác tại hố gom nước thải không bị tắc

Đạt

Không đạt Đạt Không đạt Không đạt Không đạt Không đạt

Đạt

Khi vận hành hệ thống thì máy bơm hoạt động ổn định (không có tiếng kêu bất thường) Máy bơm và cánh bơm không bị dính các vật thể gây tắc

Đạt

Hệ thống sục khí hoạt động ổn định

Đạt

Đồng hồ đo lưu lượng hoạt động bình thường

Đạt

Nước thải không có mùi hôi thối

Đạt

Nước thải trong (không có màu)

Không đạt Đạt Không đạt Không đạt

Không đạt

Không đạt Không đạt Đạt Không đạt Không đạt

Bảng 3.34 ghi nhận kết quả quan sát quá trình vận hành và hoạt động của

hệ thống xử lý nước thải của hai bệnh viện:

Tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, những nội dung quan sát không

đạt tại thời điểm quan sát vào thứ 6 tuần T0 gồm lưới chắn rác bị tắc, hệ thống

sục khí hoạt động không ổn định, mùi và màu của nước thải đều đã được khắc

phục ngay, hệ thống xử lý nước thải của bệnh viện hoạt động ổn định ở những

tuần sau đó và kết quả quan sát tại tuần T4 đều đạt các tiêu chí đánh giá.

Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa, hệ thống xử lý nước thải trước thử

nghiệm (tuần T0) có trục trặc nên kết quả quan sát không đạt ở hầu hết các nội

dung đánh giá. Hệ thống đã được khắc phục kịp thời ngay tại những tuần đầu

của quá trình thử nghiệm mô hình giám sát chủ động và đến tuần T4, tất cả các

nội dung đánh giá về quá trình vận hành của hệ thống xử lý nước thải của bệnh

viện đều đạt.

3.2.3. Tính khả thi, phù hợp và khả năng duy trì của mô hình đối với các

bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

3.2.3.1. Năng lực phân tích, đánh giá các chỉ tiêu quan trắc môi trường

bệnh viện

Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh

Hóa có khoa xét nghiệm vi sinh đầy đủ trang thiết bị để thực hiện xét nghiệm

vi sinh trong các mẫu môi trường như mẫu không khí, mẫu bề mặt hay mẫu

nước. Nhân lực khoa xét nghiệm vi sinh đều có các bác sĩ chuyên khoa xét

nghiệm vi sinh quản lý chuyên môn, các xét nghiệm viên được đào tạo

chuyên về xét nghiệm vi sinh các mẫu bệnh phẩm. Tuy nhiên, hai bệnh viện

không có các trang thiết bị chuyên dụng trong phân tích các chỉ tiêu hóa lý

như quang phổ kế phân tử UV-VIS, quang phổ hấp thụ nguyên tử AAS, thiết

bị sắc ký khí…,chỉ có các thiết bị đo pH, DO hiện trường và có cân phân tích,

tủ sấy để thực hiện phân tích chỉ tiêu TSS nước thải y tế với các kỹ thuật viên

có thể thực hiện được sau khi được tập huấn hướng dẫn quy trình lấy mẫu, đo

và phân tích.

Bảng 3.35. So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện đa khoa

khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường

Bệnh viện đa khoa khu vực Viện SKNN&MT

Phúc Yên Kết quả

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Dương tính (+) 2 13,3 2 13,3

Âm tính (-) 13 86,7 13 86,7

Tổng 15 100 15 100

Bảng 3.35 cho thấy có sự tương đồng về kết quả đánh giá bất hoạt vi

sinh giữa bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Viện SKNN&MT với tỷ lệ

kết quả (+) đạt 13,3% và kết quả (-) đạt 86,7%.

Bảng 3.36. So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện đa khoa

Thanh Hóa và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường

Kết quả Bệnh viện đa khoa tỉnh Viện SKNN&MT

Thanh Hóa

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Dương tính (+) 80,0 12 80,0 12

Âm tính (-) 20,0 3 20,0 3

Tổng 100 15 100 15

Bảng 3.36 cho thấy, có sự tương đồng về kết quả đánh giá bất hoạt vi

sinh giữa bệnh viện đa khoa Thanh Hoá và Viện SKNN&MT với chiếm tỷ lệ

kết quả ghép cặp tương ứng (+) là 80,0% và kết quả (-) là 20%.

Bảng 3.37. So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa

khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường

Bệnh viện đa khoa Sự đồng nhất Viện SKNN&MT khu vực Phúc Yên giữa 2 đơn vị Chỉ tiêu

̅ ̅

Chỉ tiêu hóa lý RSD%

DO (mg/l) 2,74 ± 1,33 2,81± 1,35 2,94

pH 7,21 ± 0,12 7,21 ± 0,09 0,56

TSS (mg/l) 90,16 ± 20,33 89,38 ± 20,22 1,65

Chỉ tiêu vi sinh RSDR

Log 10 (Coliforms) 3,65 ± 0,54 3,62 ± 0,61 0,033

Salmonella 0 0 -

Shighella 0 0 -

Vibrio choleara 0 0 -

Bảng 3.37 cho thấy có sự đồng nhất về kết quả phân tích các chỉ tiêu

hóa lý DO, pH, TSS (độ lặp lại RSD% tối đa chấp nhận cho khoảng nồng độ

dưới 100ppm là RSD% < 5,3) và kết quả phân tích các chỉ tiêu vi sinh vật

Coliforms, Salmonella, Shighella, Vibrio choleara trong mẫu nước thải giữa

bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Viện SKNN&MT (RSDR <0,15).

Kết quả phân tích của xét nghiệm viên bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên

tương tự như kết quả của xét nghiệm viên khoa Xét nghiệm đã được công

nhận đạt tiêu chuẩn ISO 17025.

100

Bảng 3.38. So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa

Thanh Hoá và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường

Viện SKNN&MT Bệnh viện đa khoa Thanh Hoá Sự đồng nhất giữa 2 đơn vị Chỉ tiêu

̅ ̅

Chỉ tiêu hóa lý (RSD%)

DO (mg/l) 3,35 ± 1,20 3,39 ± 1,29 4,21

pH 7,41 ± 0,21 7,39± 0,27 2,23

TSS (mg/l) 95,09 ± 16,47 93,75 ± 14,37 2,70

Chỉ tiêu vi sinh (RSDR)

Log (Coliforms) 3,14 ± 1,17 3,33 ± 1,07 0,031

Salmonella 0 0 -

Shighella 0 0 -

Vibrio choleara 0 0 -

Bảng 3.38 cho thấy có sự đồng nhất về kết quả phân tích các chỉ tiêu

hóa lý DO, pH, TSS (độ lặp lại RSD% tối đa chấp nhận cho khoảng nồng độ

dưới 100ppm là RSD% < 5,3) và kết quả phân tích các chỉ tiêu vi sinh vật

Coliforms, Salmonella, Shighella, Vibrio choleara trong mẫu nước thải giữa

bệnh viện đa khoa Thanh Hóa và Viện SKNN&MT (RSDR <0,15). Kết quả

phân tích của xét nghiệm viên bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa tương tự

như kết quả của xét nghiệm viên khoa Xét nghiệm đã được công nhận đạt tiêu

chuẩn ISO 17025.

y = -5.3949x + 31.214 R² = 0.913

101

6 DO

Biểu đồ 3.9. Độ tương quan giữa chỉ tiêu DO và Amoni của hai bệnh viện

Biểu đồ 3.9 thể hiện kết quả đánh giá chung của cả 2 bệnh viện (đa

khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa Thanh Hoá) về độ tương quan

giữa chỉ tiêu DO và Amoni (căn cứ kết quả xét nghiệm của Viện

SKNN&MT): có mối tương quan tuyến tính giữa chỉ tiêu DO và Amoni, với

giới hạn cho phép Amoni là 10 mg/l, tính được DO là 3,9 mg/l. Do vậy, tại

hai bệnh viện, theo dõi chỉ tiêu DO nếu lớn hơn 3,9 mg/l thì có thể tiên đoán

Amoni đạt chuẩn.

102

3.2.3.2. Kết quả khảo sát ý kiến của nhân viên y tế trực tiếp sử dụng bộ

công cụ giám sát chủ động trong mô hình

Biểu đồ 3.10. Kết quả khảo sát về sự cần thiết của mô hình

Biểu đồ 3.10 cho thấy trên 85% NVYT được khảo sát cho rằng bệnh

viện cần (54,4%) và rất cần (32,4%) áp dụng mô hình để chủ động giám sát

các nội dung và chỉ tiêu trong QTMTBV.

Biểu đồ 3.11. Kết quả khảo sát về sự tiện lợi, dễ sử dụng của bộ công cụ

Biểu đồ 3.11 cho thấy gần 90% NVYT được khảo sát nhận xét bộ công

cụ giám sát chủ động CTRYT và nước thải sử dụng trong mô hình thử

nghiệm là tiện lợi, dễ sử dụng (54,4%) và rất tiện lợi, dễ sử dụng (35,3%).

103

Biểu đồ 3.12. Kết quả khảo sát về sự phù hợp của bộ công cụ trong mô hình

Biểu đồ 3.12 cho thấy có 65,7% NVYT được khảo sát nhận xét bộ công

cụ trong mô hình thử nghiệm là phù hợp; 17,2% đánh giá ở mức rất phù hợp.

%

60.6

70.0

58.8

57.1

60.0

50.0

34.3

32.4

40.0

30.3

30.0

20.0

9.1

8.6

8.8

10.0

0.0

Khác

Ảnh hưởng tích cực vì giúp ích trong quản lý công việc

Ảnh hưởng không tốt vì mất nhiều thời gian và không giải quyết được công việc

Không ảnh hưởng, công việc không thay đổi khi sử dụng bộ công cụ

Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa (n=35) Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên (n=33) Chung (n=68)

Biểu đồ 3.13. Kết quả khảo sát về ảnh hưởng của bộ công cụ đến công việc

Biểu đồ 3.13 cho thấy khoảng 60% NVYT được khảo sát nhận xét

rằng việc áp dụng bộ công cụ giám sát chủ động có ảnh hưởng tích cực đối

với công việc của họ, giúp ích cho họ trong quản lý công việc liên quan đến

104

QLCTYT được dễ dàng và thường xuyên hơn. Có trên 30% NVYT cho biết

công việc của họ không thay đổi khi sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động,

việc áp dụng mô hình không làm ảnh hưởng đến công việc của họ. Tỷ lệ

NVYT nhận xét rằng việc áp dụng thử nghiệm bộ công cụ giám sát chủ động

ảnh hưởng không tốt đến công việc của họ vì họ phải dành thời gian quan sát,

ghi chép, đánh giá với các nội dung theo yêu cầu của bộ công cụ nên đôi khi

84.8

82.4

80.0

14.3

13.2

12.2

5.7

4.4

3.0

0.0

họ không có giải quyết được những công việc khác của họ.

% 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

Khác

Chắc chắn có

chắc chắn không

Có thể có, phụ thuộc vào quyết định của Lãnh đạo bệnh viện

Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa (n=35)

Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên (n=33) Chung (n=68)

Biểu đồ 3.14. Kết quả khảo sát về khả năng duy trì mô hình

Biểu đồ 3.14 trình bày kết quả khảo sát về khả năng duy trì mô hình

sau khi nghiên cứu kết thúc. Theo đó, có trên 80% NVYT được khảo sát cho

biết họ chắc chắn có tiếp tục áp dụng bộ công cụ trong mô hình giám sát chủ

động; khoảng 3,0% đến 6% NVYT cho biết chắc chắn họ sẽ không áp dụng

bộ công cụ. Khoảng 10% đến 15% NVYT thì cho biết việc có tiếp tục sử

dụng bộ công cụ nữa hay không của họ phụ thuộc vào quyết định của Lãnh

đạo bệnh viện.

105

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Về thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến trung

ƣơng và tuyến tỉnh năm 2015-2016

4.1.1. Về thực trạng thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật trong

quản lý chất thải y tế tại bệnh viện

Kết quả nghiên cứu cho thấy, hầu hết (98,9%) bệnh viện đều có phân

công nhiệm vụ quản lý chất thải nguy hại cho khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và

có quyết định thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, mạng lưới kiểm soát

nhiễm khuẩn và phân công lãnh đạo bệnh viện làm chủ tịch Hội đồng kiểm

soát nhiễm khuẩn. Điều này cho thấy, bệnh viện đã có sự quan tâm và tuân thủ

quy định liên quan đến công tác QLCTYT tại cơ sở. Việc thiết lập một hệ

thống tổ chức QLCTYT tại bệnh viện có vai trò hết sức quan trọng, góp phần

đảm bảo công tác QLCTYT có hiệu quả và bền vững.

Trong nghiên cứu này, các bệnh viện đã có thành lập Hội đồng kiểm soát

nhiễm khuẩn, mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn có thể huy động để tham gia

hoạt động QLCTYT trên cơ sở cơ cấu lại tổ chức và phân công nhiệm vụ phù

hợp và hiệu quả. Kết quả này tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác

giả Phạm Minh Khuê và cộng sự tại 13 bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Hải

Dương năm 2013, với 100% bệnh viện có phân công lãnh đạo làm công tác

QLCTYT [83]. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Doãn Ngọc Hải và cộng sự

năm 2014 tại 36 bệnh viện khu vực phía Bắc năm 2012 cho thấy, 100% bệnh

viện đạt về thủ tục hành chính [84]. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Phạm

Minh Khuê và Phạm Đức Khiêm tại 7 bệnh viện tuyến huyện của thành phố

Hải Phòng năm 2013 c ng chỉ ra rằng, 100% bệnh viện đã có phân công đơn vị

cụ thể phụ trách QLCTYT là khoa kiểm soát nhiễm khuẩn [85].

106

Tuy nhiên, tỷ lệ các bệnh viện tổ chức đào tạo về QLCTYT là chưa cao

(68,5%). Tỷ lệ này c ng cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Phạm Minh

Khuê và cộng sự năm 2015, chỉ ra rằng có 39,32% nhân viên y tế được tập

huấn QLCTYT tại bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Hải Dương [83]. Có thể

thấy, việc đào tạo định kỳ, thường xuyên về QLCTYT đóng vai trò quan

trọng trong công tác quản lý môi trường bệnh viện. Nếu bệnh viện chú trọng

hoạt động đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng cán bộ, nâng cao nhận thức về

QLCTYT sẽ góp phần không nhỏ trong việc nâng cao hiệu quả công tác giám

sát, bảo vệ môi trường bệnh viện. Bên cạnh đó, chỉ đạo việc tổ chức tập huấn,

đào tạo, nghiên cứu khoa học về công tác quản lý và xử lý chất thải c ng là

một trong những nhiệm vụ của mạng lưới QLCTYT tại cơ sở y tế.

Liên quan đến các quyết định phê duyệt ĐTM hoặc đề án bảo vệ môi

trường, hầu hết các bệnh viện đều thực hiện tốt công tác này (97,8%). Tỷ lệ

này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Phạm Minh Khuê và cộng sự năm

2015 với 92,31% bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hải Dương có báo cáo bảo vệ

môi trường [83], cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Minh Khuê, Phạm Đức

Khiêm tại 7 bệnh viện huyện thành phố Hải Phòng năm 2013, với 42,9% bệnh

viện có đề án bảo vệ môi trường [85]. Đồng thời, hầu hết các bệnh viện trong

nghiên cứu của chúng tôi đều có sổ đăng ký nguồn thải chất thải nguy hại

chiếm 91,3%. Kết quả này cao hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh viện có sổ đăng ký

chủ nguồn thải ở bệnh viện huyện tỉnh Hải Dương (69,23%) [83], tuy nhiên

lại thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khiêm năm

2015 với 100% bệnh viện huyện thành phố Hải Phòng có sổ đăng ký chủ

nguồn thải [85].

Trong khi đó, tỷ lệ các bệnh viện trong nghiên cứu của chúng tôi có

giấy phép xả thải còn chưa cao (63%), tuy vậy tỷ lệ này cao hơn nhiều so với

kết quả trong nghiên cứu của Phạm Minh Khuê và cộng sự năm 2015 (100%

bệnh viện tuyến huyện không có giấy phép xả thải) [83], [85]. Giấy phép xả

107

thải là một trong những giấy phép không thể thiếu của mọi cơ sở y tế trong

quá trình hoạt động. Giấy phép xả thải là một hình thức chuyển giao việc xử

lý từ chủ nguồn thải đến nơi tiếp nhận xử lý, thuận lợi cho các cơ sở y tế

không có điều kiện trực tiếp xử lý. Cấp phép xả thải vào nguồn nước tiếp

nhận là một trong những công cụ pháp lý quan trọng để hạn chế tình trạng ô

nhiễm, tăng cường quản lý và bảo vệ môi trường nước.

Theo Thông tư 31/2013/TT-BYT, Quy định về quan trắc tác động môi

trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện, các nội dung quan

trắc bao gồm: quan trắc CTRYT (nguồn phát thải, thành phần, số lượng);

quan trắc nước thải y tế (nguồn phát thải, thành phần, số lượng); quan trắc khí

thải lò đốt CTRYT (nguồn phát thải, thành phần, phương pháp thực hiện việc

xử lý khí thải lò đốt CTRYT); và quan trắc môi trường không khí (thông số

quan trắc, địa điểm quan trắc). Tần suất quan trắc theo quy định đối với

CTRYT, nước thải y tế, khí thải lò đốt CTRYT được thực hiện định kỳ 3

tháng một lần. Riêng đối với quan trắc môi trường không khí được thực hiện

định kỳ 6 tháng một lần. Xét trên các tiêu chí này, kết quả khảo sát cho thấy,

chỉ có 37% bệnh viện thực hiện công tác quan trắc môi trường đủ nội dung và

tần suất. Kết quả này bước đầu cho thấy, phần lớn các bệnh viện chưa chú

trọng và tuân thủ thực hiện công tác này. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết

quả nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Khuê và cộng sự năm 2015 chỉ ra

rằng, 84,61% bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Hải Dương có báo cáo giám

sát môi trường định kỳ [83], và thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả

Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khiêm năm 2015 tại các bệnh viện tuyến huyện

thuộc Hải Phòng với 71,4% bệnh viện có báo cáo giám sát môi trường [85].

Bên cạnh đó, trong Thông tư 19/2011/TT-BYT, ngày 6 tháng 6 năm

2011 của Bộ Y tế về Hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động, sức khoẻ người lao

động và bệnh nghề nghiệp, quy định rõ nội dung thực hiện việc đo, kiểm tra

các yếu tố vệ sinh lao động, môi trường lao động tại các cơ sở bao gồm: các

108

yếu tố vi khí hậu (nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió); các yếu tố vật lý (ánh sáng,

tiếng ồn, rung chuyển); bụi các loại (bụi toàn phần, bụi hô hấp); hơi khí độc;

phóng xạ; từ trường và các yếu tố khác. Tần số kiểm tra, đo đạc các yếu tố môi

trường được yêu cầu thực hiện 3 tháng một lần. Như vậy, xét theo các tiêu chí

này, chỉ có 19,6% bệnh viện thực hiện đủ nội dung và tần suất. Kết quả này

cho thấy, phần lớn các bệnh viện vẫn chưa chú trọng đến công tác quản lý vệ

sinh lao động tại cơ sở. Có thể thấy, hoạt động quản lý vệ sinh lao động hiệu

quả tại đơn vị sẽ góp phần kiểm soát các yếu tố có hại trong môi trường lao

động, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực đối với sức khoẻ người lao động. Trên cơ sở

phát hiện các yếu tố nguy cơ đối với người lao động, cơ sở y tế sẽ có các biện

pháp can thiệp kịp thời, cụ thể như: cải thiện điều kiện lao động, tổ chức lao

động hợp lý hơn, các biện pháp phòng hộ cá nhân, và nâng cao nhận thức của

người lao động về các yếu tố nguy cơ trong quá trình làm việc.

Kết quả khảo sát cho thấy, việc thực hiện lưu trữ, ghi chép sổ sách theo

dõi về quản lý chất thải tại các bệnh viện khá tốt. Cụ thể, hầu hết các bệnh

viện đã có sổ sách ghi chép lượng chất thải rắn thông thường, chất thải sinh

hoạt của bệnh viện; có sổ sách ghi chép lượng chất thải lây nhiễm của bệnh

viện; và sổ/chứng từ giao nhận CTYT nguy hại. Trong khi đó, bệnh viện có

sổ sách ghi chép và bàn giao CTYT thông thường phục vụ cho mục đích tái

chế của bệnh viện đạt tỷ lệ thấp hơn (75%). Tỷ lệ bệnh viện có sổ theo dõi

lượng chất thải phát sinh hàng ngày trong nghiên cứu của chúng tôi dao động

từ 75,0% - 94,6% tuỳ theo từng loại CTRYT, kết quả này thấp hơn so với

nghiên cứu tại 13 bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Hải Dương năm 2015 của

tác giả Phạm Minh Khuê và cộng sự (100%) [83], thấp hơn so với nghiên cứu

của Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khiêm tại 7 bệnh viện tuyến huyện thành

phố Hải Phòng năm 2015 (100%) [85].

109

4.1.2. Về thực trạng phát thải và quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện

Trong nghiên cứu này, lượng CTRYT phát sinh theo kg/giường

bệnh/ngày trung bình là 1,77±0,90 kg/giường bệnh/ngày, trong đó 0,22 ± 0,15

kg/giường bệnh/ngày là CTYT lây nhiễm. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên

cứu trên 7 bệnh viện huyện của thành phố Hải Phòng năm 2015 với lượng

chất thải phát sinh là 1,02 kg/giường bệnh/ngày, chất thải lây nhiễm là 0,99

[85]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi thấp hơn lượng chất thải tại Pakistan

với 2,07 kg/giường bệnh/ngày (khoảng từ 1,28-3,47) [9]. Nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Eker H. H. và cộng sự (2011)

nghiên cứu trên 357 cơ sở y tế tại Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ, cho thấy lượng chất

thải rắn sinh hoạt của tác giả đối với khu nội trú là 4,23±9,98 kg/giường

bệnh/ngày, khu ngoại trú là 3,62±33,19 kg/giường bệnh/ngày. Tuy vậy lượng

CTRYT nguy hại khu nội trú là 0,168±0,649 kg/người/ngày, ngoại trú là

0,018±0,062 kg/người/ngày, thấp hơn của chúng tôi [58].

Tuy vậy, nghiên cứu của chúng tôi tương đương hoặc cao hơn so với

một số tác giả nước ngoài. Theo Debere M. K. và cộng sự (2013) nghiên cứu

trên 6 bệnh viện tại Ethiopia cho thấy lượng chất thải phát sinh rất khác biệt

giữa các bệnh viện khác nhau, trong đó giao động từ khoảng 0,361- 0,669

kg/người bệnh/ngày, trong đó CTYT không lây nhiễm ở 6 bệnh viện từ 0,297

kg/người bệnh/ngày đến 0,509 kg/ người bệnh/ ngày, chất thải nguy hại từ

0,525 kg/người bệnh/ngày đến 0,668 kg/người bệnh/ngày, chất thải lây nhiễm

từ 0,037 đến 0,098 kg/người bệnh/ngày, chất thải dược chất chiếm từ 0,027

đến 0,052 kg/người bệnh ngày [30]. Nghiên cứu ở các bệnh viện tuyến trung

ương của Macedonia, lượng chất thải lây nhiễm là khoảng 0,51-1,22 kg/bệnh

nhân/ngày [86].

Theo tuyến bệnh viện, lượng CTRYT thông tường phát sinh ở tuyến

trung ương là 1,74 ± 0,91 kg/giường bệnh/ngày, cao hơn so với tuyến tỉnh

1,41±0,76 kg/giường bệnh/ngày (p>0,05). Kết quả này cao hơn so với khảo

110

sát của Bộ Y tế năm 2009 tại 36 bệnh viện thuộc Bộ Y tế quản lý (0,72

kg/giường bệnh/ngày đối với bệnh viện tuyến trung ương và 0,7 kg/giường

bệnh/ngày đối với bệnh viện tuyến tỉnh). Lượng chất thải nguy hại lây nhiễm

và không lây nhiễm trung bình phát sinh từ bệnh viện tuyến trung ương c ng

cao hơn so với bệnh viện tuyến tỉnh trong nghiên cứu này (p>0,05), kết quả

tổng lượng CTRYT nguy hại trong nghiên cứu này cao hơn so với khảo sát

của Bộ Y tế năm 2009 (0,1 kg/giường bệnh/ngày đối với bệnh viện tuyến

trung ương và 0,13 kg/giường bệnh/ngày đối với bệnh viện tuyến tỉnh) [87].

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, lượng CTYT thông thường

chiếm tỷ lệ cao nhất với 85,56%, tiếp đến là CTRYT lây nhiễm với 13,63%,

thấp nhất chất thải rắn nguy hại không lây nhiễm với 0,81%. Kết quả này

tương đồng với nhận định của WHO, thành phần CTRYT có 85% là lượng

chất thải không nguy hại, 10% là lượng chất thải lây nhiễm, và 5% là chất thải

hóa chất, dược chất và phóng xạ nguy hại [9]. Tương tự, nghiên cứu của

Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khiêm tại 7 bệnh viện huyện thành phố Hải

Phòng c ng chỉ ra rằng, tỷ lệ chất thải thông thường là 90,9%, chất thải lây

nhiễm là 9,1% [85]. Tuy vậy, nghiên cứu của chúng tôi khác với của Debere

MK và cộng sự (2013) cho thấy 58,69% là chất thải không nguy hại và

41,31% là chất thải nguy hại [7].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

lượng một số loại chất thải theo các tuyến, theo các tuyến bệnh viện ở đa khoa

và chuyên khoa, theo loại hình bệnh viện. Trong đó, lượng chất thải nói

chung tuyến tỉnh cao hơn tuyến trung ương; tuy nhiên chất thải lây nhiễm thì

tuyến trung ương cao nhất, tiếp đến tuyến tỉnh và tuyến huyện. Nghiên cứu

của chúng tôi tương tự với số liệu tổng hợp của WHO tại Nam Phi trong đó

bệnh viện tuyến trung ương là 1,24 kg/giường bệnh/ngày, tuyến tỉnh 1,53

kg/giường bệnh/ngày, bệnh viện khu vực 1,05 kg/giường bệnh/ngày, bệnh

viện huyện 0,65 kg/giường bệnh/ngày [11].

111

Như vậy, ở mỗi bệnh viện khác nhau có lượng chất thải và thành phần

chất thải rắn phát sinh là khác nhau, do vậy việc đầu tư công nghệ c ng như

thực hành thu gom, xử lý chất thải là khác nhau. Tuy nhiên c ng cần lưu ý

rằng lượng chất thải và thành phần chất thải không chỉ phụ thuộc vào quy mô,

loại hình, dịch vụ khám, chữa bệnh mà còn phụ thuộc vào thực hành của cán

bộ y tế và mỗi người bệnh.

Về thực trạng phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ CTRYT, kết quả

nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, hầu hết các bệnh viện đều thực hiện

tương đối tốt việc này. Trong đó, đặc biệt là 100% các bệnh viện thực hiện

phân loại CTRYT ngay tại nguồn phát sinh và có tần suất thu gom, vận

chuyển CTRYT ít nhất 1 lần/ngày. Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của

tác giả Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khuê tại 7 bệnh viện tuyến huyện thành

phố Hải Phòng năm 2015 (100%) [85]. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả trong

nghiên cứu của Trần Thị Huê và cộng sự năm 2018, chỉ ra rằng 86,8%

CTRYT được phân loại ngay sau khi phát sinh tại bệnh viện đa khoa huyện

Hiệp Hoà, Bắc Giang [88]. Đồng thời, kết quả của chúng tôi c ng cao hơn so

với nghiên cứu của Châu Võ Diễm Thuý và cộng sự tại bệnh viện đa khoa

Đồng Tháp năm 2015, chỉ ra rằng, các chất thải được phân loại ngay tại

nguồn phát sinh, tuy nhiên việc thực hiện phân loại chất thải chưa được chính

xác, chỉ có 65% khoa thực hiện phân loại đạt. Công tác thu gom chất thải

được đảm bảo về tần suất và thời gian quy định tuy nhiên tỷ lệ chất thải vượt

quá vạch ¾ theo quy định còn cao [89].

Việc phân loại CTRYT ngay tại nguồn phát sinh là khâu quan trọng

của quy trình quản lý chất thải rắn, hoạt động phân loại được thực hiện đúng,

hiệu quả sẽ góp phần giảm áp lực về kinh tế và ô nhiễm môi trường phát sinh

trong qúa trình xử lý CTR. Bên cạnh đó, hầu hết các bệnh viện có hướng dẫn

cách phân loại, thu gom tại nơi phát sinh, vị trí thu gom tập trung theo quy

định, vận chuyển bằng xe tới nơi tập trung CTR của bệnh viện. Tuy nhiên,

112

quá trình xử lý sơ bộ chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao trước khi vận chuyển

đi xử lý tập trung tại các bệnh viện còn khá thấp (52,2%). Chất thải có nguy

cơ lây nhiễm cao bao gồm: mẫu bệnh phẩm, dụng cụ đựng, dính mẫu bệnh

phẩm, chất thải dính mẫu bệnh phẩm phát sinh từ các phòng xét nghiệm an

toàn sinh học cấp III trở lên. Theo Quy định, loại chất thải này cần được đựng

trong thùng có lót túi và có màu vàng. Phương pháp thường được áp dụng để

xử lý sơ bộ loại chất thải này là quá trình khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn tại nơi

phát sinh trước khi vận chuyển tới nơi lưu trữ và tiêu huỷ.

Xử lý ban đầu CTRYT có nguy cơ lây nhiễm cao c ng là một khâu

quan trọng nhằm hạn chế việc phát thải vi sinh vật có thể có từ CTRYT trong

quá trình vận chuyển ra môi trường xunh quanh và ảnh hưởng trực tiếp đến

người vận chuyển CTRYT. Thực tế chúng ta biết rằng, trong CTRYT thường

chứa đựng các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm như Tụ cầu, HIV, vi rút viêm

gan B, các tác nhân này có thể thâm nhập vào cơ thể qua các vết trầy xước,

vết xuyên đâm, qua niêm mạc, qua đường hô hấp do hít phải, qua đường tiêu

hóa do nuốt, ăn phải. CTRYT còn là nơi “cung cấp” các vi khuẩn gây bệnh,

nhất là từ khoa Truyền nhiễm của bệnh viện. Như vậy, nếu không xử lý ban

đầu CTRYT trước khi vận chuyển sẽ gây ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng

và nhất là của những người tiếp xúc trực tiếp với CTRYT. Trong trường hợp,

các bệnh viện không thực hiện xử lý sơ bộ chất thải lây nhiễm cao mà tiến

hành thu gom ngay về khu lưu trữ, xử lý chất thải trong khuôn viên cơ sở y tế

có thể dẫn đến những nguy cơ về sức khoẻ và môi trường.

Bên cạnh đó, tỷ lệ các bệnh viện tuân thủ đầy đủ các quy định túi đựng

CTRYT còn khá thấp (44,6%). Tương tự như vậy, tỷ lệ các bệnh viện đạt các

tiêu chí về thùng đựng CTRYT và hộp đựng CTRYT sắc nhọn c ng ở mức

trung bình (lần lượt là 59,8%, 56,5%). Đánh giá chung tỷ lệ đạt về dụng cụ

thu gom CTRYT của các bệnh viện là tương đối thấp (35,9%). Kết quả c ng

cho thấy tỷ lệ đạt các tiêu chí về nhà lưu trữ CTRYT theo quy định của các

113

bệnh viện c ng rất thấp (23,9%). Kết quả này c ng tương đồng với nghiên

cứu của Doãn Ngọc Hải và cộng sự năm 2014 tại 22 bệnh viện khu vực miền

Bắc, chỉ ra rằng 95,5% bệnh viện đã có nhà lưu trữ chất thải, nhưng rất ít

bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải đúng quy định [90].

Đáng chú ý là, tỷ lệ các bệnh viện đạt về tiêu chí nhà lưu trữ CTRYT

cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Đặng Ngọc Chánh năm 2016 tại 30

bệnh viện khu vực phía Nam (23,9% so với 12% bệnh viện có nhà lưu trữ

CTRYT đạt quy định) [91]. Tỷ lệ đạt ở bệnh viện tuyến trung ương ở các tiêu

chí đều cao hơn nhiều so với bệnh viện tuyến tỉnh. Đây c ng là vấn đề cần

được chú trọng cải thiện trong kế hoạch nâng cao hiệu quả quản lý CTRYT

tại các bệnh viện nói chung, và đặc biệt là tại các bệnh viện tuyến tỉnh nói

riêng. Kết quả này c ng tương đồng với các đánh giá chung của Bộ Y tế đó là

phương tiện thu gom CTYT như túi, thùng đựng chất thải, xe đẩy rác, nhà

chứa rác còn thiếu và chưa đồng bộ, hầu hết chưa đạt tiêu chuẩn theo yêu cầu

của Quy chế QLCTYT.

Nghiên cứu của Trần Thị Vân Anh và cộng sự năm 2016 tại các cơ sở y

tế trong vùng ngập lụt tại Đồng Tháp chỉ ra rằng, công tác phân loại và thu

gom rác thải tại các cơ sở y tế thuộc địa bàn nghiên cứu còn nhiều hạn chế do

chưa được trang bị đầy đủ các phương tiện thu gom cần thiết như túi, thùng

đựng chất thải. So với các trạm y tế, các bệnh viện thực hiện thu gom và phân

loại CTRYT tốt hơn. Loại túi màu xanh đựng chất thải thông thường được sử

dụng nhiều nhất với tỷ lệ được trang bị đủ là 66,7% ở TYT và 75% ở các

bệnh viện. Các chất thải hóa học, chất gây độc tế bào, chất thải phóng xạ, chất

thải giải phẫu và chất thải tái chế vẫn chưa được các cơ sở y tế phân loại theo

đúng quy định của Bộ Y tế. Chỉ có 33,3% TYT và 41,7% khoa phòng có đầy

đủ các loại thùng đựng CTRYT, trong đó có 58,3% số khoa/phòng có thùng

đựng CTRYT đảm bảo các tiêu chuẩn về chất liệu, bề dày, dung tích và có

nắp đậy [92].

114

Tương tự, nghiên cứu của tác giả Lâm Hoàng D ng và cộng sự năm

2016 được tiến hành từ tháng 12/2014 đến tháng 10/2015 tại 3 bệnh viện

chuyên khoa Mắt - Răng Hàm Mặt, Da liễu và Ung bướu của Thành phố Cần

Thơ, sử dụng bảng kiểm quan sát nhằm mô tả việc thực hiện các qui định về

quản lý CTRYT và thực trạng trang thiết bị sẵn có phục vụ công tác này. Kết

quả cho thấy, cả 3 bệnh viện đã thực hiện đúng thời gian và tần suất thu gom,

tuy nhiên không thực hiện đúng qui định về thời gian vận chuyển và xử lý

chất thải nguy hại. Các bệnh viện đều không có hệ thống xử lý chất thải nguy

hại và đã có hợp đồng với công ty chuyên trách về thu gom, vận chuyển, xử

lý chất thải nguy hại theo đúng qui định. Thực trạng chung về dụng cụ chứa

đựng và phương tiện vận chuyển CTRYT ở tất cả các bệnh viện đều không

đạt tiêu chuẩn, trong đó 2 bệnh viện đạt tiêu chuẩn về mã màu, số lượng, biểu

tượng; 1 bệnh viện đạt tiêu chuẩn túi đựng CTRYT; 3 bệnh viện đạt tiêu

chuẩn hộp, dụng cụ đựng chất thải sắc nhọn, thùng thu gom CTRYT và

phương tiện vận chuyển CTRYT. Thực trạng chung về nơi lưu trữ CTRYT có

1 bệnh viện đạt, trong đó 2 bệnh viện đạt tiêu chuẩn thùng thu gom và 1 bệnh

viện có nơi lưu trữ CTRYT tại bệnh viện đạt tiêu chuẩn [93].

Bên cạnh đó, kết quả về phương tiện chứa chất thải và vận chuyển chất

thải trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tác

giả Phạm Minh Khuê và cộng sự năm 2015, với 100% bệnh viện không đạt

tiêu chuẩn về phương tiện chứa chất thải và đường vận chuyển CTYT [83].

Bên cạnh đó, c ng trong nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Khuê, Phạm Đức

Khiêm tại 7 bệnh viện tuyến huyện thành phố Hải Phòng năm 2015 cho thấy,

100% bệnh viện sử dụng túi chứa, thùng chứa CTYT đủ số lượng; 100% bệnh

viện có dụng cụ đựng chất thải sắc nhọn; 100% bệnh viện có xe vận chuyển

CTYT đủ số lượng; 100% bệnh viện có nhà lưu trữ CTYT nguy hại; 71,4%

bệnh viện có nơi lưu trữ chất thải thông thường và 28,6% bệnh viện có nơi

lưu trữ CTYT tái chế [85].

115

4.1.3. Về thực trạng xử lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, hầu hết các bệnh viện

(95,7%) đều thuê xử lý chất thải rắn thông thường, còn lại tỷ lệ nhỏ bệnh viện

áp dụng phương pháp chôn lấp CTR ngay tại khuôn viên cơ sở. Kết quả này

c ng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Đặng Ngọc Chánh và cộng sự tại

30 bệnh viện khu vực miền Nam năm 2015 (94% bệnh viện có hợp đồng xử

lý chất thải sinh hoạt với đơn vị có giấy phép) [91].

Đối với chất thải nguy hại có nguy cơ lây nhiễm, phương pháp vừa

thuê xử lý và áp dụng lò đốt tại các bệnh viện chiếm đa số (88%), các bệnh

viện còn lại áp dụng phương pháp thuê xử lý và lò hấp (12%). Riêng đối với

CTRYT hoá học, 45,7% được thuê xử lý và 54,3% còn lại sẽ trả lại nhà cung

cấp xử lý. Các CTRYT nguy hại khác (chất thải phóng xạ, bình ga, bình khí

dung,…) được thuê xử lý ở tất cả các bệnh viện khảo sát trong nghiên cứu

này (100%). Tỷ lệ bệnh viện có sử dụng lò đốt để xử lý CTRYT trong nghiên

cứu này cao hơn nghiên cứu của Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khiêm tại

bệnh viện tuyến huyện Hải Phòng năm 2015, với 14,3%[85].

Như vậy, có thể thấy có 3 phương pháp được áp dụng xử lý được áp

dụng đối với từng loại CTRYT tại các bệnh viện trong nghiên cứu này đó là

chôn lấp hợp vệ sinh, lò đốt (thiêu đốt), và lò hấp (khử trùng bằng hơi nóng

ẩm). Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm và hiệu quả nhất định.

Đây là những phương pháp khá phổ biến và thường được áp dụng trong xử lý

CTRYT trên thế giới c ng như ở Việt Nam. Tuỳ từng điều kiện kinh tế xã hội

và mức độ phát triển khoa học kỹ thuật cùng với nhận thức về quản lý chất

thải mà mỗi nước, mỗi khu vực có những lựa chọn ưu tiên phương pháp xử lý

đạt hiệu quả về kinh tế và môi trường. Xu hướng chung của các nước phát

triển đó là áp dụng đồng thời nhiều phương pháp để xử lý CTR, CTRNH với

tỷ lệ xử lý CTR bằng các phương pháp đốt, xử lý cơ học, hoá/lý, sinh học,

chôn lấp,… rất khác nhau.

116

Theo thống kê cho thấy, Nhật Bản là một trong những quốc gia áp dụng

phương pháp thu hồi chất thải rắn với hiệu quả cao nhất (38%), sau đó đến

Thụy Sỹ (33%). Singapore chỉ sử dụng phương pháp đốt, Pháp lại áp dụng

phương pháp xử lý vi sinh nhiều nhất (30%). Các nước áp dụng phương pháp

chôn lấp hợp vệ sinh nhiều nhất là Phần Lan, Thái Lan, Anh, Liên Bang Nga,

và Tây Ban Nha. Trên thế giới, việc thiêu đốt CTRYT từng là biện pháp xử lý

phổ biến nhất. Tại Đức từng có trên 550 lò đốt CTRYT vào năm 1984.

Tại Mỹ, vào năm 1988, Cục BVMT ước tính có khoảng 80% chất thải

bệnh viện được thiêu đốt. Để hạn chế phát thải POPs như dioxin và furan, các

nước phát triển kiểm soát chặt chẽ các lò đốt bằng những tiêu chuẩn khí thải

nghiêm ngặt và loại bỏ những lò đốt quy mô nhỏ trong cơ sở y tế. Ở Mỹ, số

lượng lò đốt CTRYT đã giảm mạnh từ 2.373 lò vào năm 1995 xuống còn 54

lò trong năm 2010 và còn 33 lò trong năm 2013. Đến năm 2002, Đức đã cho

đóng tất cả các lò đốt quy mô nhỏ trong các bệnh viện, mặc dù hiện vẫn còn

vận hành một số lò đốt quy mô lớn. Ailen và Bồ Đào Nha đã loại bỏ hoàn

toàn tất cả các lò đốt CTRYT. Để hạn chế việc thiêu đốt, các nước phát triển

đã áp dụng công nghệ không đốt như khử khuẩn bằng hơi nước (lò hấp), khử

khuẩn bằng vi sóng, khử khuẩn bằng hóa chất, công nghệ tan chảy hay

plasma… Khử khuẩn bằng hơi nước kết hợp với nghiền cắt đã trở nên phổ

biến ở Hàn Quốc, đạt tỷ lệ 46,4% trong số các phương pháp để xử lý CTRYT

vào năm 2002 [94]. Ở Nhật Bản, đến năm 2006, 5% công ty xử lý CTRYT sử

dụng công nghệ tan chảy [95]. Mặt khác, các nước đã loại bỏ mô hình xử lý

tại chỗ và chuyển sang mô hình xử lý tập trung. Ở Nhật Bản và Hàn Quốc,

hầu hết CTRYT hiện đang được xử lý bởi các nhà máy xử lý tập trung. Năm

2006, Nhật Bản có khoảng 296 công ty xử lý chất thải lây nhiễm, ký hợp

đồng cung ứng dịch vụ với 98% bệnh viện, trong khi đó, có ít hơn 0,8% số

bệnh viện tự xử lý [95]. Ở Hàn Quốc, 90% lượng CTRYT được xử lý tập

trung [94].

117

Trong khi đó, nhiều nước đang phát triển trên thế giới đã và đang đi

theo xu hướng loại bỏ các lò đốt CTRYT quy mô nhỏ trong các bệnh viện,

chuyển sang mô hình xử lý tập trung và áp dụng công nghệ không đốt nhằm

hạn chế phát thải dioxin và furan ra môi trường không khí (theo Công ước

Stockholm). Ở Trung Quốc, tỷ lệ số cơ sở xử lý CTRYT áp dụng công nghệ

không đốt đã hơn 50%, cho thấy công nghệ không đốt đã trở thành lựa chọn

chủ yếu ở nước này [96]. Trong khu vực Đông Nam Á, Philippines là nước

đầu tiên và c ng là nước duy nhất cấm thiêu đốt CTRYT từ tháng 7/2003 theo

Luật Không khí sạch năm 1999. Malaysia đã chuyển sang mô hình xử lý tập

trung sau khi Chính phủ giao cho 3 công ty tư nhân thu gom, vận chuyển, xử

lý, tiêu hủy CTRYT. Tuy nhiên, thiêu đốt vẫn là biện pháp chủ yếu để xử lý

CTRYT ở Malaysia. Các CSYT ở Campuchia, Lào, Myanma và Indonesia

đang sử dụng rộng rãi lò đốt tại chỗ [95], [97], [98].

Việt Nam tham gia Công ước Stockholm từ năm 2001. Hiện nay,

khung pháp lý đã đưa ra các tiêu chuẩn nghiêm ngặt đối với lò đốt CTRYT

(QCVN 02:2012/BTNMT), ngừng hoạt động các lò đốt không đạt tiêu chuẩn

(Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT), khuyến khích công nghệ không đốt

(Nghị định số 38/20015/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-

BYT-BTNMT) và hướng đến hệ thống xử lý tập trung (Quyết định số

170/QĐ-TTg ngày 08/02/2012 của Thủ tướng Chính phủ). Với hệ thống quy

định đầy đủ, Việt Nam tập trung tăng cường giám sát việc thực hiện các quy

định và hạn chế đầu tư mới các lò đốt trong các CSYT. Theo Bộ Y tế, tính

đến hết năm 2015 đã có 94,3% các bệnh viện tuyến trung ương, 91,9% bệnh

viện tuyến tỉnh và 82,4% bệnh viện tuyến huyện xử lý CTNH đạt yêu cầu.

Kết quả khảo sát về thực trạng vận hành của các lò đốt được sử dụng

tại các bệnh viện cho thấy, tỷ lệ rất thấp (3,9%) các bệnh viện đạt các chỉ tiêu

về lò đốt theo QCVN 02:2012/BTNMT. Đáng chú ý là các bệnh viện có tỷ lệ

đạt thấp về nhiệt độ khí thải ra môi trường (29,4%), chiều cao ống khói không

118

đạt theo tiêu chuẩn (23,5%). Kết quả nghiên cứu của Đặng Ngọc Chánh và

cộng sự năm 2015 về thực trạng phát sinh và quản lý CTRYT, công nghệ và

việc vận hành lò đốt CTRYT tại 30 bệnh viện khu vực phía Nam năm 2015

c ng chỉ ra rằng, trên 70% lò đốt tại các bệnh viện không đạt về nhiệt độ xử

lý. Tất cả các lò đốt đều không đạt về chiều cao ống khói, chưa có hệ thống

xử lý khí thải theo quy định. Tỷ lệ bệnh viện xét nghiệm khí thải lò đốt định

kỳ hàng năm là 60% [91]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi c ng tương đồng

với nghiên cứu của Trần Quang Toàn và cộng sự năm 2016 cho thấy việc sử

dụng, khai thác vận hành các lò đốt tại các bệnh viện chưa hiệu quả do dư

thừa công suất, tình trạng lò đốt xuống cấp không đáp ứng quy chuẩn môi

trường QCVN 02:2012/BTNMT là khá phổ biến (65% lò đốt), dẫn đến nguy

cơ ô nhiễm môi trường không khí bởi khí thải lò đốt (bao gồm cả dioxin và

furan) [99].

Về thực trạng quản lý, sử dụng lò đốt tại các bệnh viện, nhìn chung

phần lớn các lò đốt ở các bệnh viện đang sử dụng đã c , xuống cấp, thiếu linh

kiện thay thế, không được bảo dưỡng định kỳ khiến việc xử lý chất thải bằng

lò đốt tiềm tàng nhiều nguy cơ gây ô nhiễm môi trường. Chỉ có 47,1% lò đốt

ở các bệnh viện có tình trạng vận hành tốt. Rất ít bệnh viện có xử lý nước thải

phát sinh (2%), đặc biệt hầu hết (96,1%) các thông số kỹ thuật đều không đạt

theo QCVN 02:2012/BTNMT, cụ thể là: SO2, CO, NOx, bụi, kim loại nặng,...

Kết quả này c ng tương đồng với kết quả báo cáo nhiệm vụ bảo vệ môi

trường “Đánh giá mức độ ô nhiễm từ các nguồn thải từ hoạt động y tế tại các

cơ sở y tế Việt Nam 2017 - 2019” của Viện SKNN&MT năm 2019 [100]. Xét

về tiêu chí vận hành tốt của lò đốt, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn

so với khảo sát của Viện SKNN&MT năm 2018 tại 340 cơ sở y tế các tuyến

trực thuộc 19 tỉnh/thành phố (47,1% so với 58%) [101].

Liên quan đến thực trạng quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện, nhìn

chung đa số các lò hấp đều có tình trạng vận hành tốt (72,7%), được bảo

119

dưỡng thường xuyên (54,5%). Đặc biệt, hầu hết các bệnh viện có xử lý nước

thải phát sinh (81,8%) và có quy trình hướng dẫn vận hành (100%). Tuy

nhiên tỷ lệ bệnh viện có và tần suất đánh giá hiệu quả bất hoạt vi sinh vật theo

QCVN 55:2013/BTNMT là chưa cao (36,4%). Tỷ lệ đạt chung các tiêu chí về

lò hấp của bệnh viện c ng chưa cao (36,4%), trong đó bệnh viện tuyến trung

ương đều có tỷ lệ đạt cao hơn so với bệnh viện tuyến tỉnh ở tất cả các tiêu chí

liên quan đến quản lý, sử dụng lò hấp. Đây là vấn đề cần được cải thiện trong

kế hoạch quản lý chất thải và bảo vệ môi trường chung ở các bệnh viện trong

nghiên cứu này. So sánh với nghiên cứu của Phạm Minh Khuê và Phạm Đức

Khiêm trên 7 bệnh viện tuyến huyện thuộc thành phố Hải Phòng năm 2015, tỷ

lệ bệnh viện có lò hấp là 0%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [85].

4.1.4. Về thực trạng hệ thống xử lý nƣớc thải tại bệnh viện

Có thể thấy, nước thải bệnh viện được xếp vào danh mục chất thải đặc

biệt nguy hại, là nguồn ô nhiễm động, có khả năng phát tán dây chuyền, gồm

nhiều các chất hữu cơ và chất độc. Các chất đó liên tục tương tác với nhau

làm nảy sinh thêm các thành phần mới, các chất mới với những nguy cơ gây ô

nhiễm môi trường khó có thể kiểm soát.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, lượng nước thải phát sinh từ bệnh viện tuyến trung ương (bệnh viện đa khoa: 200 - 4000 m3/ ngày đêm, bệnh viện chuyên khoa: 65 - 820 m3/ ngày đêm). Kết quả này cao hơn so với

báo cáo thực trạng quản lý chất thải lỏng tại cơ sở y tế năm 2017 (100 - 500 m3/ ngày đêm). Lượng nước thải phát sinh từ bệnh viện tuyến tỉnh (bệnh viên đa khoa: 24 - 800 m3/ ngày đêm, bệnh viện chuyên khoa: 28 - 130 m3/ ngày

đêm), kết quả này cao hơn so với báo cáo thực trạng quản lý chất thải lỏng tại cơ sở y tế năm 2017 (50 - 350 m3/ ngày đêm) [102]. Theo thống kê của Sở

TN&MT TP. HCM năm 2014: "Bình quân mỗi ngày các bệnh viện ở TP. HCM thải khoảng 17.000 - 20.000 m3 nước thải, phần lớn trong số này không

được xử lý, trực tiếp đi từ bệnh viện ra hệ thống cống chung của thành phố.

120

Nước thải bệnh viện bao gồm nước từ khu phẫu thuật, dịch tiết, máu, mủ,

khám chữa bệnh, xét nghiệm, giặt gi , vệ sinh của bệnh nhân, nhân viên y

tế... Nước thải bệnh viện bị ô nhiễm nặng về mặt hữu cơ, vi sinh... đây là

nguy cơ ô nhiễm, lây lan bệnh tật rất lớn cho cộng đồng” [103].

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, khoảng 56,9% - 63,2% bệnh viện

tuyến tỉnh có giấy phép xả thải, điểm xả thải và xử lý bùn. Tỷ lệ này thấp hơn

so với bệnh viện tuyến trung ương với tỷ lệ 71,9% - 73,5%. Kết quả này c ng

khá tương đồng với tỷ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải trong nghiên

cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Phạm Minh

Khuê, Phạm Đức Khiêm năm 2015 tại các bệnh viện tuyến huyện thành phố

Hải Phòng, với 100% bệnh viện không có hệ thống xử lý nước thải và nước

thải không được quan trắc [85].

Về công tác xử lý bùn, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

71,9% bệnh viện tuyến trung ương và 63,2% bệnh viện tuyến tỉnh thực hiện.

Kết quả này khá tương đồng với kết quả quan trắc môi trường y tế của Viện

Sức khoẻ nghề nghiệp và Môi trường tại 22 bệnh viện khu vực miền Bắc năm

2014 cho thấy, 71,4% bệnh viện trung ương đã có kế hoạch bảo dưỡng và hút

bùn định kỳ; trong khi đó 42,9% bệnh viện tỉnh/thành phố có kế hoạch bảo

dưỡng định kỳ và 64,3% bệnh viện tỉnh/thành phố có kế hoạch hút bùn định

kỳ [102].

Tỷ lệ bệnh viện tuyến trung ương có giấy phép xả thải trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn nhiều so với kết quả khảo sát tại 231 cơ sở y tế các

tuyến có thực hiện quan trắc môi trường nước thải định kỳ theo quy định

thuộc báo cáo của Viện SKNN & MT (73,5% so với 18,1%), nhưng tỷ lệ

bệnh viện tuyến tỉnh lại cho kết quả ngược lại với tỷ lệ lần lượt là 56,9% và

63,2% [102]. Nước thải phát sinh từ các bệnh viện có thể chứa vi sinh vật gây

bệnh và các hoá chất xét nghiệm nên giấy phép xả thải vào nguồn nước tiếp

nhận là yêu cầu bắt buộc trong công tác quản lý và bảo vệ môi trường, tuy

121

vậy trong nghiên cứu này, tỷ lệ các bệnh viện có giấy phép xả thải còn chưa

cao. Thêm vào đó, tỷ lệ bệnh viện không có giấy phép xả thải trong nghiên

cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Quang Toàn và cộng

sự tại 98 bệnh viện các tuyến trên toàn quốc, có khoảng 48% bệnh viện chưa

có giấy phép xả nước thải theo Quy định [104].

Về tỷ lệ đạt các chỉ tiêu của nước thải y tế theo QCVN

28:2010/BTNMT, kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, chỉ có 20,6%

bệnh viện tuyến trung ương và 22,4% bệnh viện tuyến tỉnh đạt 13 chỉ tiêu hoá

lý và vi sinh theo quy định. Kết quả này thấp hơn nhiều so với kết quả quan

trắc môi trường y tế của Viện SKNN&MT tại 22 bệnh viện khu vực miền Bắc

năm 2014 với tỷ lệ 40% bệnh viện tỉnh/thành phố và 57% bệnh viện trung

ương [102]. Tỷ lệ đạt chung về nước thải y tế sau xử lý đạt theo quy định còn

tương đối thấp (21,7%), trong đó tỷ lệ đạt về chỉ tiêu vi sinh cao hơn nhiều so

với tỷ lệ đạt về chỉ tiêu hoá lý (62% so với 27,2%, p<0,05).

Đối với các chỉ tiêu của nước thải theo tuyến bệnh viện, tỷ lệ đạt cao về

các chỉ tiêu như pH (91,4%), Sunfua (tính theo H2S) (91,4%), Nitrat (tính

theo N) (98,3%), Phosphat (tính theo P) (96,6%), Dầu mỡ động vật (98,3%),

và 100 % chỉ tiêu về Salmonella, Shigella và Vibrio cholerae đều đạt theo quy

chuẩn. Một số chỉ tiêu còn lại, tỷ lệ đạt theo quy định chưa cao bao gồm

BOD5 (82,8%), COD (81%), tổng chất rắn lơ lửng (TSS) (86,2%), và đặc biệt

là Amoni (tính theo N) (29,3%), và Coliforms (44,1%). Trong khi đó, nghiên

cứu đánh giá hiện trạng chất lượng nước thải trên 38 cơ sở y tế tuyến trung

ương của Viện SKNN&MT cho thấy, những thông số không đạt quy định

theo QCVN 28:2010/BTNMT nhiều nhất là Amoni (42,11%), BOD5

(13,16%), COD (10,53%), Coliforms (18,42%) [102].

Tương tự đối với bệnh viện tuyến tỉnh, có khá nhiều thông số không đạt

tiêu chuẩn về chất lượng nước thải theo QCVN 28:2010/BTNMT, cao nhất là

chỉ tiêu Amoni (70%), BOD5 (17,2%), COD (19%), tổng chất rắn lơ lửng

122

(13,8%) và Coliforms (27,6%). Kết quả khảo sát của Viện SKNN&MT c ng

chỉ ra rằng, pH, BOD5, COD, chất rắn lơ lửng, Amoni, Sunfua và Coliforms

không đạt tiêu chuẩn về chất lượng nước thải theo QCVN 28:2010/BTNMT

nhiều nhất ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh/thành phố. Trong đó, thông số không đạt

nhiều nhất là Amoni (có 52/107 cơ sở không đạt, chiếm 48,60%), BOD

(24/107 cơ sở không đạt, chiếm 22,43%), COD (23/107 cơ sở không đạt, chiếm

21,50% và Coliforms (có 25/107 cơ sở không đạt, chiếm tỷ lệ 23,36%) [102].

Báo cáo kết quả quan trắc môi trường ngành y tế khu vực phía Bắc năm

2011 của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường (nay là Viện

SKNN&MT) đối với 17 bệnh viện c ng cho thấy, nước thải của các bệnh viện

không đạt tiêu chuẩn xả thải do còn bị ô nhiễm bởi một hoặc một số chất ô

nhiễm với nồng độ cao hơn mức cho phép như COD, BOD5, Amoni,

Photphat, Sunfua và Coliforms. Thông số không đạt QCVN có tỷ lệ cao nhất

là Amoni (trung bình 2 tuyến là 68,8%), rồi đến Coliforms (trung bình 2 tuyến

56,3%), Sunfua (trung bình 2 tuyến 50%), Photphat (trung bình 2 tuyến 25%),

và COD (trung bình 2 tuyến 12,5%) [105].

Ngoài ra, nghiên cứu điều tra theo phương pháp mô tả cắt ngang bằng

bảng câu hỏi kết hợp với quan sát trực tiếp và quan trắc quá trình quản lý và

xử lý nước thải của 98 bệnh viện các tuyến trong toàn quốc của tác giả Trần

Quang Toàn và cộng sự năm 2016 cho thấy mặc dù nước thải của các bệnh

viện đều được xử lý trước khi thải ra môi trường, nhưng chỉ có khoảng 30%

bệnh viện có nước thải y tế đáp ứng tiêu chuẩn thải của QCVN

02:2010/BTNMT. Các thông số ô nhiễm phổ biến không đạt tiêu chuẩn xả

thải gồm: Amoni, Coliforms, COD và BOD5 [104]. Có thể thấy, nếu các bệnh

viện có biện pháp phát hiện sớm các chỉ tiêu không đạt này sẽ có các hành

động cải thiện tức thì để đảm bảo chất lượng nước thải y tế sau xử lý đạt tiêu

chuẩn chứ không phải đợi đến kỳ quan trắc sau mới biết kết quả và bị phạt.

Chính vì vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cần có giải pháp giám sát chủ

123

động tại bệnh viện nghiên cứu can thiệp một cách toàn diện để nâng cao công

tác quản lý chất thải y tế tại đơn vị để có giải pháp khắc phục ô nhiễm từ các

nguồn thải chất thải rắn và nâng cao hiệu quả hệ thống xử lý, đảm bảo nước

thải sau xử lý đạt tiêu chuẩn.

4.2. Về kết quả xây dựng và thử nghiệm mô hình giám sát chủ động chất

thải rắn và nƣớc thải y tế tại hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

4.2.1. Về hiệu quả kiểm soát phát sinh, quản lý và xử lý chất thải rắn y tế

Kết quả đánh giá tại 33 khoa/phòng của bệnh viện đa khoa khu vực

Phúc Yên trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nhìn chung khối lượng

CTRYT phát sinh (kg/ngày) có xu hướng giảm sau 4 tuần thử nghiệm mô

hình giám sát chủ động chất thải y tế bệnh viện. Mặc dù khối lượng CTYT

phụ thuộc nhiều vào lượng bệnh nhân điều trị nên việc giảm tổng khối lượng

CTYT không quan trọng bằng việc giảm khối lượng CTYTNH và tăng khối

lượng CTYT có khả năng tái chế, điều đó thể hiện việc phân loại tại nơi phát

sinh tốt hơn, có kiểm soát chặt chẽ việc phân loại CTYT, có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa tuần trước thử nghiệm và sau 4 tuần thử nghiệm và đây

c ng là dấu hiệu cải thiện tốt về thực trạng phát sinh chất thải rắn tại bệnh

viện này. Hoạt động phân loại chất thải rắn tại bệnh viện được cải thiện rõ rệt

với CSHQ tăng.

Trong khi đó, đối với bệnh viện đa khoa Thanh Hoá cho kết quả ngược

lại, tổng lượng chất thải phát sinh của tuần trước thử nghiệm thấp hơn so với

tuần 4 sau thử nghiệm. Có thể lý giải cho sự tăng này là do sự gia tăng về số

lượng bệnh nhân đến khám, chăm sóc, điều trị, và sử dụng các dịch vụ y tế

khác tại bệnh viện trong thời gian thử nghiệm mô hình. Đáng chú ý là, có sự

tăng có ý nghĩa thống kê về lượng CTYT tái chế tại bệnh viện đa khoa

Thanh Hoá.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở cả hai bệnh viện đều có sự

cải thiện tốt về hoạt động phân loại CTRYT. 100% chất thải rắn được phân

124

loại tại nơi phát sinh, 97,1% - 100% các chất thải rắn được phân loại riêng

vào trong bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải theo quy định, 91,4% -

100% chất thải rắn có nguy có lây nhiễm không để lẫn với các chất thải khác,

97,1% - 100% có vị trí đặt các bao bì, dụng cụ phân loại CTYT, và chỉ tiêu về

bảng hướng dẫn cách phân loại, thu gom tại đơn vị đạt tỷ lệ 100%. Thực tế

cho thấy, phân loại chất thải đúng quy định là khâu quan trọng trong chu trình

quản lý chất thải rắn tại các cơ sở y tế. Hoạt động phân loại tại nguồn tốt sẽ

góp phần giảm thiểu nguy cơ phát tán các tác nhân gây bệnh, yếu tố độc hại,

nguy hiểm ra ngoài môi trường xung quanh và ảnh hưởng đến sức khoẻ con

người. Bên cạnh đó, phân loại đúng còn góp phần tiết kiệm tài nguyên, giảm

áp lực về chi phí thu gom, vận chuyển, xử lý chất thải rắn. Việc thực hiện

khâu phân loại chất thải rắn tại bệnh viện cần có sự tham gia phối hợp tích

cực của tất cả mọi người, từ ban lãnh đạo bệnh viện, các trưởng phó khoa và

nhân viên tại các khoa/phòng, nhân viên trực tiếp thực hiện quá trình phân

loại chất thải rắn.

Kết quả đánh giá của chúng tôi chỉ ra rằng hoạt động thu gom chất thải

rắn tại hai bệnh viện c ng được cải thiện tốt sau 4 tuần thử nghiệm mô hình

giám sát chủ động chất thải y tế. Cụ thể các tiêu chí đều đạt cao (100%) bao

gồm: có khu vực riêng để tập trung chất thải trong khoa/phòng, có đặt các

thùng đựng thu gom chất thải, có dán các bảng hướng dẫn thu gom dễ quan

sát. Riêng đối với tiêu chí liên quan đến túi nilon đựng CTYT được buộc chặt

khi đầy tới mức ¾ và thùng đựng CTYT được thu gom, vận chuyển tới nơi

lưu trữ khi đầy tới mức 3/4, tỷ lệ đạt 100% đối với bệnh viện đa khoa khu vực

Phúc Yên, và đạt 71,4% - 91,4% đối với bệnh viện đa khoa Thanh Hoá. Như

vậy, bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên đã thực hiện tốt công tác thu gom

CTYT. Trong khi đó, bệnh viện đa khoa Thanh Hoá cần chú ý hơn để cải

thiện hiệu quả hoạt động thu gom chất thải rắn tại đơn vị.

125

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các khoa đạt về các chỉ tiêu quan

trắc liên quan đến dụng cụ, thiết bị lưu chứa CTYT bao gồm: hộp chứa/đựng

chất thải lây nhiễm sắc nhọn, túi/thùng chứa/đựng chất thải lây nhiễm không

sắc nhọn, chất thải nguy hại không lây nhiễm, CTYT thông thường,… được

cải thiện rõ rệt sau 4 tuần thử nghiệm mô hình giám sát chủ động chất thải y

tế tại hai bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa Thanh

Hoá. Điều này minh chứng mô hình giám sát chủ động được thử nghiệm đã

có hiệu quả trong công tác giám sát, quản lý thúc đẩy việc thực hiện đúng các

quy định liên quan đến phân loại và thu gom CTRYT.

Đánh giá về quá trình vận chuyển CTYT trước và sau thử nghiệm mô

hình, nghiên cứu của chúng tôi c ng cho thấy nhìn chung hoạt động vận

chuyển CTYT tại hai bệnh viện đều được cải thiện tốt hơn sau 4 tuần thực

hiện thử nghiệm mô hình. Trong đó, việc vận chuyển CTYT được thực hiện

theo thời gian quy định 2 ngày/lần được thực hiện tốt nhất (100%) đối với cả

hai bệnh viện. Bên cạnh đó, vẫn còn hiện tượng để lẫn các loại chất thải nguy

hại với chất thải thông thường ở cả hai bệnh viện và làm rơi vãi, đổ tràn

CTYT ra môi trường xung quanh đối với bệnh viện đa khoa Thanh Hoá. Vận

chuyển CTYT là quá trình chuyên chở CTYT từ nơi lưu trữ chất thải trong cơ

sở y tế đến nơi lưu trữ, xử lý chất thải của cơ sở xử lý CTYT cho cụm cơ sở y

tế, cơ sở xử lý CTYT nguy hại tập trung hoặc cơ sở xử lý chất thải nguy hại

tập trung có hạng mục xử lý CTYT. Ngoài ra, kết quả thử nghiệm của chúng

tôi c ng chỉ ra rằng, các thiết bị và phương tiện làm sạch và khử trùng vận

chuyển CTRYT c ng được cải thiện rõ rệt tại hai bệnh viện cụ thể như

phương tiện và hoá chất rửa tay đạt từ 97,1 - 100%, vòi xịt nước đạt 100%,

dụng cụ lau, cọ sàn đạt 97% - 100%, hoá chất làm sạch và khử trùng đạt

97% - 100%.

Theo Quy định, chất thải được vận chuyển từ nơi phát sinh tới khu vực

lưu trữ tập trung của bệnh viện bằng xe chuyên dụng đúng quy định ít nhất

126

mỗi ngày một lần. Thời gian vận chuyển được bố trí hợp lý, tránh thời điểm

đông bệnh nhân đến khám bệnh. Người vận chuyển không được để quá đầy

chất thải trong xe, luôn đậy nắp khi vận chuyển và không được để rò rỉ nước

thải hoặc rơi vãi chất thải trên đường vận chuyển. Nếu để nước thải hoặc chất

thải rơi vãi trên đường vận chuyển, người vận chuyển phải dừng xe và tiến

hành lau, thu gom ngay chất thải bị rơi vãi. Nhân viên vận chuyển phải mặc

thiết bị bảo hộ lao động như: quần áo bảo hộ, đội m , đeo khẩu trang và găng

tay trong suốt quá trình vận chuyển. Không được xách túi chất thải trong quá

trình vận chuyển. Xe vận chuyển chất thải phải được cọ rửa, làm sạch ngay

sau mỗi lần thu gom. Ngoài ra, bệnh viện cần phải quy định tuyến/đường vận

chuyển chất thải và thời điểm vận chuyển nhằm giảm thiểu tối đa ảnh hưởng

của hoạt động thu gom vận chuyển đến hoạt động khám, chứa bệnh tại bệnh

viện [15]. Có thể thấy, hoạt động vận chuyển c ng cần được quan tâm, chú

trọng trong quá trình quản lý chất thải rắn tại bệnh viện nhằm hạn chế đến

mức tối đa những ảnh hưởng đến môi trường và sức khoẻ con người.

Đánh giá hiệu quả mô hình trong việc giám sát xử lý CTRTY, kết quả

nghiên cứu cho thấy sau 4 tuần can thiệp, tỷ lệ đạt về các yếu tố vật lý (ánh

sáng, nhiệt độ, độ ẩm, bụi), yếu tố hoá học (mùi, hóa chất) và yếu tố sinh học

(ruồi, muỗi, côn trùng khác và máu, dịch) tại khu vực buồng bệnh và khu vực

hành lang/ khu vực ngồi chờ của các khoa trong hai bệnh viện đều tăng rõ rệt.

Tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tỷ lệ các khoa đạt các tiêu chí đánh

giá về yếu tố vệ sinh môi trường tại buồng bệnh và khu vực hành lang sau 4

tuần thử nghiệm đều đạt trên 90%. Trong khi đó, tại bệnh viện đa khoa Thanh

Hoá, các chỉ tiêu đánh giá liên quan đến các yếu tố vệ sinh môi trường nói

trên c ng được cải thiện rõ rệt nhưng có những tiêu chí đánh giá tỷ lệ đạt chỉ

đạt dưới 50% như tiêu chí đánh giá yếu tố sinh học (ruồi, muỗi, côn trùng

khác) tại buồng bệnh (20%), tỷ lệ còn máu, dịch trên sàn trong buồng bệnh

(42,9%), yếu tố hóa học (mùi, hóa chất) tại khu vực hành lang/ khu vực ngồi

127

chờ (25,7%), yếu tố sinh học (ruồi, muỗi, côn trùng khác) tại khu vực hành

lang/ khu vực ngồi chờ (8,6%). Do đó bệnh viện cần tiếp tục chú trọng quan

tâm hơn nữa đến việc cải thiện các yếu tố vệ sinh môi trường trong thời gian

tới. Một nghiên cứu của tác giả Lê Anh Thư và cộng sự năm 2016 c ng cho

thấy: Nguy cơ lây nhiễm của NVYT bắt nguồn từ các vi sinh vật trong bệnh

viện (đa dạng, dễ biến đổi) bao gồm các vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng… tồn

tại trong cơ thể bệnh nhân, chất thải, phương tiện trung gian (dụng cụ y tế tái

sử dụng, bàn tay NVYT), kết hợp với điều kiện đặc thù như quá tải, cường độ

làm việc cao, trực đêm, cấp cứu … sẽ gây lây nhiễm nghề nghiệp và bệnh

nghề nghiệp thông qua các đường máu, hô hấp, tiếp xúc trực tiếp. Trong đó

lây nhiễm nghề nghiệp qua đường máu do vật sắc nhọn là nguy hiểm nhất với

tổn thương kép - lây truyền bệnh qua nơi tổn thương [106].

Nghiên cứu của Bùi Thị Lệ Uyên và cộng sự về bệnh nghề nghiệp của

nhân viện y tế thành phố Cần Thơ năm 2015 – 2016 c ng cho thấy, trong số

35 NVYT mắc bệnh nghề nghiệp, có 34 trường hợp (97,14%) do các tác nhân

lây nhiễm vi sinh vật [107]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Hà, Nguyễn

Bích Diệp về điều kiện lao động và biến đổi một số chỉ tiêu tâm sinh lý sau ca

lao động ở NVYT chuyên ngành huyết học năm 2016 cho thấy, các yếu tố

trong môi trường lao động của NVYT tại hầu hết các khoa đều nằm trong giới

hạn cho phép ngoại trừ tại một số ít vị trí đo có nhiệt độ, nồng độ khí CO2,

Formaldehyt và yếu tố vi sinh vật vượt quá tiêu chuẩn cho phép. Cường độ

làm việc cao nguy cơ cao lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu

(Viêm gan B, Viêm gan C, HIV…) là các yếu tố đặc thù nghề nghiệp của

NVYT [108]. Việc quản lý vệ sinh lao động trong môi trường bệnh viện là hết

sức quan trọng nhằm kiểm soát, giảm thiểu các yếu tố có hại trong điều kiện

và môi trường lao động đối với sức khỏe người lao động, phòng ngừa các

bệnh nghề nghiệp và nâng cao khả năng lao động cho người lao động.

128

Kết quả hiểu biết của NVYT sau can thiệp trong nghiên cứu của chúng

tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Lâm Hoàng D ng và cộng sự tại 3 bệnh

viện chuyên khoa thành phố Cần Thơ năm 2015, với 68,2% NVYT có kiến

thức chung đúng về quản lý CTRYT [109]. Xét riêng mức độ hiểu biết đúng

về từng loại chất thải, mức độ hiểu biết đúng về bao bì dụng cụ đựng chất thải

lây nhiễm trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả hai bệnh viện đạt 93,9 -

97,1%, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Cao Sạ và

cộng sự tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La năm 2015

(86,6%), mức độ hiểu biết đúng về bao bì dụng cụ đựng chất thải tái chế trong

nghiên cứu của chúng tôi là 74,3% - 93,9%, khá tương đồng với nghiên cứu

của Hoàng Cao Sạ và cộng sự (86,9%) [110].

Nghiên cứu của Phùng Xuân Sơn và cộng sự về kiến thức của điều

dưỡng và hộ lý về quản lý CTRYT tại một số khoa, trung tâm thuộc Bệnh

viện E năm 2016 c ng chỉ ra rằng, kiến thức của nhóm NVYT về các khâu

phân loại, thu gom, vận chuyển và lưu trữ CTRYT chưa cao, tỷ lệ NVYT đạt

kiến thức chung về quản lý CTRYT là 76,3% trong đó hiểu biết của NVYT

về số lượng các nhóm chất thải, tên các nhóm chất thải còn thấp (tương ứng

36,7 và 43,3%). Kiến thức về vận chuyển chất thải cao nhất đạt 84,8%, thấp

nhất là kiến thức về thu gom chất thải 66,2% [111]. Bên cạnh đó, kết quả của

chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Châu Võ Thụy

Diễm Thuý và cộng sự về kiến thức, thực hành của NVYT về phân loại, thu

gom CTRYT tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp năm 2015, với tỷ lệ đạt kiến

thức về phân loại chất thải và mã màu dụng cụ đựng chất thải là 96,1% [89].

4.2.2. Về hiệu quả trong giám sát hệ thống xử lý nƣớc thải

Theo quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải của Bệnh viện đa

khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa, lượng hóa chất cần thiết cho quá trình xử lý là ≥70 g chất keo tụ làm lắng PAC/1m3 nước thải và ≥6g Cloramin/1 m3 nước thải tùy thuộc vào bản chất của nước thải trước xử

129

lý mà lượng PAC và Cloramin sử dụng khác nhau để đảm bảo nước thải sau

xử lý đạt tiêu chuẩn chất lượng theo quy định. Nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy ở bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tại tuần trước can thiệp (T0), tỷ

lệ các ngày sử dụng đủ lượng hóa chất đều dưới quy định (dưới 90% PAC và

dưới 52% cloramin), lý do là nhân viên vận hành tiết kiệm hóa chất và không

nắm rõ bản chất của quy trình hệ thống xử lý nước thải, không biết được tầm

quan trọng của việc sử dụng đúng đủ đều lượng PAC và Cloramin khi vận

hành hệ thống xử lý nước thải. Nếu lượng PAC dùng không đủ để làm keo tụ

các thành phần lơ lửng, chất cặn trong nước thải y tế thì lượng Cloramin sử

dụng để diệt khuẩn bị giảm tác dụng diệt khuẩn do Cloramin sẽ bao bọc lại

các chất lơ lửng mà không còn khả năng tiếp cận diệt vi khuẩn. Tỷ lệ này đã

được cải thiện dần những tuần can thiệp và tại tuần can thiệp cuối (T4) đạt

106,5% với PAC và 103,5% với Cloramin. Chính vì vậy, căn cứ vào lượng

hóa chất sử dụng có thể tiên đoán chất lượng nước thải sau xử lý. Do đó kết

quả này minh chứng rằng việc chủ động giám sát lượng hóa chất sử dụng để

xử lý nước thải như giải pháp đề xuất là cần thiết và cần được duy trì.

Kết quả quan sát quá trình vận hành và hoạt động của hệ thống xử lý nước

thải của hai bệnh viện tham gia nghiên cứu cho thấy những vấn đề phát sinh

trong quá trình vận hành của hệ thống xử lý nước thải y tế đều được ghi nhận và

xử lý kịp thời, minh chứng là các tiêu chí quan sát, đánh giá tại tuần T4 đều đạt,

mặc dù tại tuần T0 trước can thiệp hệ thống xử lý nước thải y tế của hai bệnh

viện đều có ghi nhận những nội dung không đạt theo quy định. Bên cạnh đó,

ngoài bộ công cụ giám sát chủ động là các mẫu phiếu quan sát, đánh giá, trong

giải pháp do nghiên cứu đề xuất, các NVYT của bệnh viện tham gia còn được

tập huấn, hướng dẫn về các phương án xử lý đối với các sự cố, vấn đề thường

gặp trong quá trình vận hành hệ thống. Do đó, những kết quả này một lần nữa

minh chứng những nội dung quan sát được đề xuất trong bộ công cụ giám sát

chủ động với các thời điểm quan sát vào thứ 2, thứ 4 và thứ 6 hàng tuần là phù

130

hợp và cần thiết để giúp cập nhật liên tục tình trạng hoạt động của hệ thống xử lý

nước thải y tế tại bệnh viện mà không phải chờ đến thời điểm quan trắc định kỳ.

4.2.3. Tính khả thi, phù hợp và khả năng duy trì của mô hình đối với các

bênh viện đa khoa tuyến tỉnh

Kết quả đánh giá năng lực phân tích, đánh giá hiệu quả của lò hấp

CTRYT lây nhiễm (chỉ tiêu đánh giá bất hoạt vi sinh vật) cho thấy có sự

giống nhau về kết quả phân tích của hai bệnh viện và Viện SKNN&MT. Kết

quả này cho thấy hai bệnh viện đủ năng lực đánh giá hiệu quả của lò hấp

CTRYT lây nhiễm (chỉ tiêu đánh giá bất hoạt vi sinh vật) theo QCVN

55:2013/BTNMT.

So sánh kết quả phân tích giữa từng bệnh viện với Viện SSKNN&MT

(đơn vị có phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn chất lượng xét nghiệm theo ISO

17025, phòng xét nghiệm VILAS 679) trong phân tích các chỉ tiêu nước thải

y tế sau xử lý cho thấy có sự đồng nhất đối với kết quả xét nghiệm các chỉ

tiêu được lựa chọn đưa vào giải pháp giám sát chủ động thông qua chỉ số độ

tái lặp giữa hai đơn vị đối với cùng lô mẫu thử RSD% từ 0,56 - 4,21 (độ lặp

lại RSD% tối đa chấp nhận cho khoảng nồng độ dưới 100ppm là RSD% <

5,3) và RSDR đối với chỉ tiêu vi sinh là 0,031 - 0,033 (theo quy định RSDR

<0,15) [79].

Kết quả đánh giá năng lực phân tích, đánh giá các chỉ tiêu QTMTBV

của hai bệnh viện tham gia thử nghiệm giải pháp can thiệp trong nghiên cứu

của chúng tôi cho thấy cả hai bệnh viện đều có đủ năng lực để phân tích, đánh

giá một số chỉ tiêu đánh giá hiệu quả của lò hấp CTRYT lây nhiễm (chỉ tiêu

đánh giá bất hoạt vi sinh vật) và đánh giá chất lượng nước thải y tế sau xử lý

(chỉ tiêu pH, DO, TSS, tổng số Coliforms, Salmonella, Shigella, và Vibrio

cholerae). Đây là một trong những tiêu chí cho thấy sự phù hợp của các nội

dung, tiêu chí đánh giá và tính khả thi của giải pháp giám sát chủ động

CTRYT và nước thải y tế khi áp dụng tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

131

Chỉ tiêu Amoni trong nước thải y tế sau xử lý là một chỉ tiêu thường đạt

tiêu chuẩn với tỷ lệ thấp. Trong nghiên cứu này đối với 92 bệnh viện tuyến

trung ương và tuyến tỉnh thì chỉ tiêu Amoni chỉ đạt 29,3%, tuy nhiên năng lực

xét nghiệm của bệnh viện đối với các chỉ tiêu hóa lý có hạn do thiếu các thiết

bị phân tích đặc thù nên không thể phân tích được chỉ tiêu Amoni tại đơn vị.

Nhưng chỉ tiêu Amoni liên quan trực tiếp đến độ oxy hòa tan (DO) mà chỉ

tiêu DO lại có thể thực hiện tại bệnh viện bằng thiết bị đo nhanh nên dù chỉ

tiêu DO không có quy định trong QCVN 28:2010/BTNMT nhưng có thể

thông qua chỉ tiêu DO để ngoại suy hàm lượng Amoni trong nước thải y tế

sau xử lý do nồng độ DO có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình phân hủy

Amoni. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tuyến tính giữa hàm lượng DO và hàm lượng Amoni trong nước thải y tế sau xử lý với R2 = 0,913

(Biểu đồ 3.9), khi chỉ tiêu DO càng cao thì hàm lượng Amoni càng thấp. Với

giới hạn cho phép Amoni là 10 mg/l (theo QCVN 28:2010/BTNMT), tính

được DO là 3,9 mg/l. Do vậy, tại hai bệnh viện, theo dõi chỉ tiêu DO nếu lớn

hơn 3,9 mg/l thì có thể dự báo được Amoni đạt qui định theo QCVN

28:2010/BTNMT, còn khi đo DO nhỏ hơn 3,9 mg/l thì có nguy cơ Amoni sẽ

vượt tiêu chuẩn cho phép, phải có hành động khắc phục là kiểm tra hệ thống

cấp khí, bơm sục khí để tăng chỉ số DO. Nồng độ DO giới hạn phụ thuộc

nhiều vào hệ thống xử lý nước thải còn hoạt động tốt hay không, tình trạng

bảo trì bảo dưỡng có thường xuyên hay không, nên với mỗi bệnh viện khi áp

dụng giải pháp theo dõi Amoni qua chỉ số DO sẽ phải lấy mẫu phân tích với

số mẫu đủ lớn (với nghiên cứu này là 30 mẫu) để xác định mối tương quan

tuyến tính từ đó tính được nồng độ DO giới hạn cho mỗi hệ thống xử lý nước

thải của bệnh viện. Thực tế cho thấy nếu nồng độ DO < 2 mg/l thì hiệu quả xử

lý Amoni sẽ rất kém.

Tính phù hợp và khả thi của mô hình trong nghiên cứu được thể hiện

qua việc áp dụng bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế tại các bệnh

132

viện có thể thực hiện được dựa trên nhu cầu và năng lực thực tế của các bệnh

viện tuyến tỉnh. Bên cạnh đó, bộ công cụ được xây dựng đảm bảo tính khoa

học, tính thực tế, thân thiện cho người sử dụng và thuận lợi trong quá trình

quan sát, đo lường, đánh giá. Khả năng duy trì của mô hình là khả năng mô

hình với cấu phần chính là bộ công cụ giám sát chủ động CTRYT và nước

thải y tế được các bệnh viện, NVYT trực tiếp sử dụng sẽ tiếp tục được duy trì

và áp dụng sau khi nghiên cứu của chúng tôi kết thúc và có thể nhân rộng mô

hình áp dụng cho các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương. Tuỳ từng điều kiện

cụ thể, các bệnh viện có thể điều chỉnh bộ công cụ, điều chỉnh thời gian, tần

suất giám sát, tuy nhiên vẫn đảm bảo tuân thủ theo các yêu cầu, quy định của

Bộ Y tế về QTMTBV. Do đó, kết quả khảo sát ý kiến nhận xét của 67 NVYT

trực tiếp sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động và tham gia quá trình thử

nghiệm được xem là một bằng chứng quan trọng để minh chứng cho tính khả

thi, sự phù hợp và khả năng duy trì hiệu quả của mô hình.

Kết quả khảo sát cho thấy trên 85% NVYT được khảo sát cho rằng các

bệnh viện tuyến tỉnh cần và rất cần áp dụng mô hình để chủ động giám sát các

nội dung và chỉ tiêu trong QTMTBV; hầu hết các ý kiến (trên 90%) NVYT

nhận xét bộ công cụ giám sát trong mô hình tiện lợi, dễ sử dụng; đa số các ý

kiến (trên 80%) nhận xét bộ công cụ trong mô hình thử nghiệm là phù hợp.

Điều này cho thấy sự phù hợp và khả thi của mô hình đã thử nghiệm.

Đánh giá về ảnh hưởng của việc sử dụng bộ công cụ đối với công việc

hằng ngày của NVYT, kết quả cho thấy chỉ có khoảng 60% NVYT được khảo

sát nhận xét rằng việc áp dụng bộ công cụ giám sát chủ động có ảnh hưởng

tích cực đối với công việc của họ, giúp ích cho họ trong quản lý công việc

liên quan đến QLCTYT được dễ dàng và thường xuyên hơn. Có trên 30%

NVYT cho biết việc áp dụng mô hình không làm ảnh hưởng đến công việc

của họ nhưng c ng không giúp ích nhiều cho công việc của họ. Khoảng 10%

NVYT cho rằng việc áp dụng thử nghiệm bộ công cụ giám sát chủ động ảnh

133

hưởng không tốt đến công việc của họ vì họ phải dành thời gian quan sát, ghi

chép, đánh giá với các nội dung theo yêu cầu của bộ công cụ nên đôi khi họ

không có giải quyết được những công việc khác của họ. Kết quả khảo sát về

khả năng duy trì mô hình sau khi nghiên cứu kết thúc cho thấy có trên 80%

NVYT cho biết họ chắc chắn họ sẽ tiếp tục sử dụng bộ công cụ trong mô

hình. Có khoảng 3,0% đến 6,0% NVYT cho biết chắc chắn họ sẽ không áp

dụng bộ công cụ. Khoảng 10% đến 15% NVYT thì cho biết việc có tiếp tục

sử dụng bộ công cụ nữa hay không của họ phụ thuộc vào quyết định của Ban

Giám đốc bệnh viện. Kết quả này phù hợp thực tế vẫn còn một bộ phận

NVYT chưa có kiến thức đúng, thái độ tích cực trong công tác QLCTRYT vì

có thể họ không phải là người trực tiếp chịu trách nhiệm trong công tác

QLCTRYT, hoặc thực tế với khối lượng công việc thường ngày quá nhiều thì

NVYT có thể có tâm lý không muốn phải tiếp nhận thêm những công việc

mới, những biểu mẫu mới, mặc dù họ biết công việc và những biểu mẫu đó có

thể sẽ giúp ích cho công việc của họ. Bên cạnh đó, kết quả này cho thấy việc

áp dụng duy trì mô hình giám sát chủ động tại bệnh viện có thể sẽ khó thực

hiện nếu không có quyết định bắt buộc của Ban Giám đốc bệnh viện hoặc quy

định bắt buộc của các cơ quan chức năng.

4.2.4. Về kinh nghiệm rút ra sau quá trình thử nghiệm mô hình

Nghiên cứu còn một số điểm hạn chế như các số liệu, thông tin được

thu thập tại một thời điểm cắt ngang, có số liệu hồi cứu chưa thể hiện được

diễn biến, xu hướng thay đổi về thực trạng giám sát, quản lý môi trường tại

các bệnh viện trong phạm vi nghiên cứu của đề tài. Nghiên cứu thử nghiệm

mô hình giám sát chủ động CTRYT và nước thải y tế chỉ triển khai tại hai

bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, không có nhóm đối chứng nên có thể chưa

mang tính đại diện cho các loại hình bệnh viện trên toàn quốc. Việc áp dụng

duy trì mô hình giám sát chủ động tại bệnh viện còn khó khăn do tốn thời

gian và nhân lực, các nhân viên y tế c ng quá tải trong điều trị bệnh nhân nên

khó thực hiện thêm các nhiệm vụ khác nếu không có quyết định bắt buộc của

134

lãnh đạo bệnh viện. Mặt khác, khi thực hiện các giải pháp giám sát chủ động

môi trường, thì bệnh viện phải có kế hoạch phân bổ kinh phí để thực hiện.

Trong khi, nguồn kinh phí cho công tác bảo vệ môi trường của các bệnh viện

còn hạn hẹp. Tuy còn hạn chế nhưng nghiên cứu đã đạt được các mục tiêu đề

ra là đã cung cấp những bằng chứng có tính khoa học để một lần nữa phản

ánh thực trạng hoạt động quan trắc chất thải rắn và nước thải y tế tại các bệnh

viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh trong giai đoạn hiện nay; đã xây dựng

được mô hình giám sát chủ động chất thải rắn và nước thải y tế tại hai bệnh

viện đa khoa tuyến tỉnh và đồng thời đã c ng cấp những bằng chứng cho thấy

tính cần thiết, tính phù hợp, sự khả thi và khả năng duy trì của mô hình. Trên

cơ sở đó giúp các nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý về môi trường y

tế nói chung và môi trường bệnh viện nói riêng đưa ra những quyết định,

những giải pháp hiệu quả trong công tác QLCTYT.

Mô hình giám sát chủ động CTRYT và nước thải y tế là hướng tiếp cận

mới, chưa được nhiều tác giả nghiên cứu, triển khai thử nghiệm và áp dụng.

Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu đã xây dựng được bộ công cụ giám

sát chủ động với nguyên tắc xây dựng là dựa trên các quy định, tiêu chuẩn

hiện hành về QTMTBV và năng lực thực tế của đa số các bệnh viện tuyến

tỉnh ở Việt Nam. Bộ công cụ được trình bày dưới dạng các phiếu quan sát,

bảng kiểm môi trường y tế có tính logic và khoa học. Mặc dù vẫn còn một số

hạn chế nhất định, nhưng nhìn chung mô hình với cấu phần chủ đạo là bộ

công cụ giám sát được đánh giá là phù hợp, khả thi và có khả năng duy trì

c ng như nhân rộng áp dụng đối với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, và

hoàn toàn có thể áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương, đáp ứng

nhu cầu thực tế và nguồn lực hiện có của các tuyến bệnh viện.

Công tác tập huấn sử dụng bộ công cụ giám sát chủ động trong mô hình

là khâu quan trọng góp phần đảm bảo tính hiệu quả của hoạt động thử nghiệm

mô hình trong nghiên cứu này. Do vậy, hoạt động này được nhóm nghiên cứu

thực hiện nghiêm túc, công phu, có theo dõi và đánh giá trong suốt quá trình

135

thử nghiệm tại hai bệnh viện tham gia nghiên cứu. NVYT tham gia tập huấn

là điều dưỡng trưởng hoặc nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn của các khoa,

phòng điều trị; nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải; nhân viên vận

hành hệ thống xử lý CTRYT lây nhiễm, đây là nhóm NVYT trực tiếp tham

gia công tác giám sát, quản lý môi trường tại bệnh viện. Với sự hợp tác chặt

chẽ giữa nhóm nghiên cứu và nhóm NVYT này của bệnh viện, quá trình tập

huấn đã đạt được kết quả tốt. Sau thời gian tập huấn, các NVYT đã hiểu rõ về

bộ công cụ, cách thức thực hiện tại đơn vị, đặc biệt là các phương pháp định

lượng chất thải rắn phát sinh, lấy mẫu nước thải sau xử lý tại hiện trường,

phương pháp xử lý mẫu và phân tích các chỉ tiêu về nước thải y tế sau xử lý

theo đúng quy trình kỹ thuật tại phòng thí nghiệm, và cách đánh giá hiệu quả

bất hoạt vi sinh của thiết bị xử lý CTRYT lây nhiễm. Có thể thấy, khi năng

lực của cán bộ giám sát môi trường của bệnh viện được cải thiện tốt hơn sẽ

góp phần nâng cao hiệu quả của quá trình thử nghiệm mô hình tại bệnh viện

đồng thời c ng là nền tảng để duy trì mô hình tại bệnh viện sau khi đề tài

kết thúc.

136

KẾT LUẬN

1. Thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến trung ƣơng và

tuyến tỉnh năm 2015-2016:

- Việc thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật trong quản lý chất thải y tế

tại bệnh viện đã được thực hiện tuy nhiên c ng còn nhiều tồn tại, chỉ có:

+ 68,5% bệnh viện có tổ chức đào tạo về quản lý chất thải y tế;

+ 63% bệnh viện có giấy phép xả thải;

+ 37,0% bệnh viện thực hiện quan trắc môi trường bệnh viện.

- Về thực trạng phát thải, quản lý và xử lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện:

+ Lượng chất thải rắn y tế phát thải trung bình là 1,77 kg/giường/ngày;

+ Công tác phân loại, thu gom chất thải rắn ngay tại nơi phát sinh, vận

chuyển chất thải rắn đúng quy định được thực hiện tốt, đạt từ 89,1%

đến100%.

+ Tỷ lệ đạt tất cả các tiêu chí đánh giá về dụng cụ thu gom, lưu trữ chất

thải rắn y tế thấp (35,9%).

+ Phương pháp xử lý chất thải y tế nguy hại lây nhiễm, bên cạnh việc

thuê xử lý, có 50% bệnh viện sử dụng lò đốt (3,9% lò đốt đạt tiêu chuẩn) và

12% bệnh viện sử dụng lò hấp (36,4% lò hấp đạt tiêu chuẩn).

- Về thực trạng quản lý nước thải y tế tại bệnh viện:

+ Tổng lượng nước thải trung bình là 329,7 m3/ngày đêm;

+ Tỷ lệ bệnh viện có xử lý bùn thải đạt 64,1%;

+ Tỷ lệ bệnh viện đạt 13/13 chỉ tiêu đánh giá chất lượng nước thải sau

xử lý là thấp (21,7%);

+ Các chỉ tiêu đánh giá chất lượng nước thải sau xử lý không đạt là:

Coliforms (55,9% đối với bệnh viện tuyến trung ương và 27,6% đối với bệnh

viện tuyến tỉnh); Amoni (50,0% đối với bệnh viện tuyến trung ương và 70,7%

đối với bệnh viện tuyến tỉnh); các chỉ tiêu không đạt với tỷ lệ thấp hơn là

BOD5; COD; Sunfua; TSS; pH.

137

2. Về hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại

bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

- Cải thiện tích cực về hoạt động quản lý chất thải y tế sau 4 tuần

thử nghiệm:

+ Cải thiện về cung cấp dụng cụ, thiết bị lưu chứa, về phân loại, thu gom, vận

chuyển chất thải rắn y tế theo quy định đều tăng có ý nghĩa thống kê với đa số

các tiêu chí đạt trên 90% ở tuần thứ 4 sau thử nghiệm.

+ Cải thiện về thái độ và thực hành hệ thống xử lý nước thải y tế: Lượng PAC

và Cloramin được sử dụng đủ lượng theo quy định để đảm bảo hiệu quả xử lý

nước thải y tế. Sau 4 tuần thử nghiệm ở cả 2 bệnh viện đều đạt 100% các tiêu

chí giám sát về quá trình vận hành.

- Mô hình có tính khả thi, phù hợp và có khả năng duy trì đối với các bệnh

viện đa khoa tuyến tỉnh:

+ Cả hai bệnh viện tuyến tỉnh tham gia thử nghiệm đều có đủ năng lực xét

nghiệm chỉ tiêu bất hoạt vi sinh để giám sát hiệu quả thiết bị xử lý chất thải

lây nhiễm; đủ năng lực xét nghiệm các chỉ tiêu DO, pH, Coliforms,

Salmonella, Shighella, Vibrio choleara để giám sát chất lượng nước thải sau

xử lý.

+ Tay nghề xét nghiệm viên của cả hai bệnh viện can thiệp được đánh giá đạt

yêu cầu khi so sánh với phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 17025:2017 qua

độ lệch chuẩn tương đối RSDR và RSD% đạt tiêu chuẩn đánh giá. + Trên 82% nhân viên y tế sử dụng bộ công cụ đánh giá là phù hợp, tiện lợi,

dễ áp dụng.

138

KIẾN NGHỊ

1. Để nâng cao hiệu quả quản lý chất thải y tế, các bệnh viện cần căn cứ

kết quả kết quả quan trắc môi trường bệnh viện để tiếp tục duy trì những nội

dung đã được đánh giá đạt theo quy định và khắc phục những nội dung đánh

giá chưa đạt như: tăng cường tổ chức tập huấn, đào tạo cho nhân viên y tế về

công tác quản lý chất thải y tế; thực hiện quy trình xin cấp giấy phép xả thải

theo quy định; đầu tư trang bị đầy đủ các dụng cụ thu gom, lưu giữ,

vận chuyển...

2. Với hai bệnh viện tham gia thử nghiệm mô hình, cần tiếp tục duy trì

áp dụng mô hình và có chỉnh sửa, điều chỉnh cho phù hợp hơn với thực tế của

bệnh viện.

3. Cần triển khai thêm các nghiên cứu với phạm vi rộng hơn để thử

nghiệm, hoàn thiện và đề xuất xây dựng chính sách quy định cụ thể cho việc

áp dụng giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại các bệnh viện từ tuyến

trung ương đến tuyến quận/huyện.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Dam Thuong Thuong, Nguyen Thanh Ha, Tran Van Tuan (2019).

Situation of generation and management of medical solid waste at some

central and provincial hospitals in 2015-2016. Journal of Military

Pharmaco-medicine, 9(44):202-208.

2. Đàm Thương Thương, Nguyễn Thanh Hà, Trần Văn Tuấn (2021). Hiệu

quả áp dụng thử nghiệm bộ công cụ giám sát chủ động chất thải y tế tại

bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa Thanh Hóa

năm 2017. Tạp chí Y học Việt Nam, 1&2(499):47-52.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường (2015). Thông tư liên tịch số

58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31/12/2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài

nguyên và Môi trường quy định về quản lý chất thải y tế.

2. Nguyễn Thanh Hà và Nguyễn Huy Nga (2015). Quản lý chất thải dành

cho nhân viên y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

3. World Health Organization (2000). Starting health care waste

management in medical institutions.

4. World Health Organization (2005). Management of Solid Health-Care

Waste at Primary Health-Care Centres A Decision-Making Guide.

5. Lee B., Ellenbecker M. J., and Moure-Ersaso R. (2004). Alternatives

for treatment and disposal cost reduction of regulated medical wastes.

Waste management, 24(2):143-151.

6. Mato R. and Kaseva M. E. (1999). Critical review of industrial and

medical waste practices in Dar es Salaam City. Resources,

Conservation and Recycling, 25(3-4):271-287.

7. Trần Đức Hạ (2017). Quản lý bùn thải tại các bệnh viện và cơ sở y tế.

Tạp chí Môi trường, số 10/2017.

8. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2016). Báo cáo môi trường hiện trạng

môi trường quốc gia năm 2016.

9. Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U., et al. (2014). Safe management of

wastes from health-care activities (Second edition), World Health

Organization, Malta.

10. Bộ Y tế (2008). Thông tư số 07/2008/TT-BYT ngày 28/5/2008 của Bộ

Y tế hướng dẫn công tác đào tạo liên tục đối với cán bộ y tế.

11. World Health Organization (2009). Definitions of health-care settings

and other related terms, in WHO Guidelines on Hand Hygiene in

Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is

Safer Care WHO, Geneva.

12. Quốc hội nước Cộng hòa xã hội Chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII (2014).

Luật bảo vệ môi trường. Số: 55/2014/QH13 ngày 23 tháng 06 năm

2014.

13. Bộ Y tế (2013). Thông tư số 31/2013/TT-BYT ngày 15/10/2013 của Bộ

Y tế Quy định về quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám

bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.

14. Nina Feankel, Anastasia Gage, and Nguyễn Việt dịch (2007). Những

nguyên tắc cơ bản về giám sát và đánh giá - Khóa tự học, MEASURE

Evaluation, MS-07-20-VN. .

15. Bộ Y tế (2015). Sổ tay hướng dẫn quản lý chất thải y tế trong bệnh

viện, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

16. Chính phủ (2013). Nghị định số 79/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của

Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo

vệ môi trường.

17. Chính phủ (2016). Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của

Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật

an toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề

nghiệp bắt buộc.

18. Chính phủ (2015). Nghị định số 38/2015/NĐ-CP ngày 24/4/2015 về

Quản lý chất thải và phế liệu.

19. Thủ tướng Chính Phủ (2009). Quyết định số 2149/QĐ-TTg ngày

17/12/2009 của Thủ tướng Chính phủ về việc Phê duyệt Chiến lược

Quốc gia về Quản lý tổng hợp chất thải rắn đến năm 2025, tầm nhìn

đến năm 2050.

20. Thủ tướng chính phủ (2011). Quyết định số 2038/QĐ-TTg ngày

15/11/2011 của Thủ tướng chính phủ về việc Phê duyệt Đề án tổng thể

xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng đến năm 2020.

21. Thủ tướng Chính phủ (2012). Quyết định số 170/QĐ-TTg ngày

08/02/2012 của Thủ tướng Chính phủ về Phê duyệt Quy hoạch tổng thể

hệ thống xử lý chất thải rắn y tế nguy hại đến năm 2025.

22. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2015). Thông tư số 43/2015/TT-

BTNMT ngày 29/9/2015 của Bộ Tài nguyên và môi trường về Báo cáo

hiện trạng môi trường, bộ chỉ thị môi trường và quản lý số liệu quan

trắc môi trường

23. Bộ Y tế (2016). Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30/6/2016 của Bộ

Y tế về Hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và sức khoẻ người lao

động.

24. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2015). Thông tư số 36/2015/TT-

BTNMT ngày 30/6/2015 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quản lý

chất thải nguy hại.

25. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2009). QCVN 07: 2009/BTNMT - Quy

chuẩn kỹ thuật quốc gia về ngưỡng chất thải nguy hại

26. Bộ Tài Nguyên và Môi trường (2012). QCVN 02:2012/BTNMT - Quy

chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt chất thải rắn y tế.

27. Bộ Tài Nguyên và Môi trường (2010). QCVN 28:2010/BTNMT - Quy

chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế ban hành theo Thông tư số

39/2010/TT-BTNMT.

28. Bộ Tài Nguyên và Môi trường (2013). QCVN 05:2013/BTNMT - Quy

chuẩn kỹ thuật Quốc gia về chất lượng không khí xung quanh.

29. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2011). Thông tư số 12/2011/TT-

BTNMT ngày 14/4/2011 của Bộ Tài nguyên và Môi trường Quy định

về quản lý chất thải nguy hại.

30. Bộ Khoa học và Công nghệ (2011). TCVN 6663-1:2011 - Chất lượng nước

– Lấy mẫu – Hướng dẫn lập chương trình lấy mẫu và Kỹ thuật lấy mẫu.

31. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (1995). TCVN 5999 : 1995 -

Chất lượng nước - Lấy mẫu – Hướng dẫn lấy mẫu nước thải.

32. Bộ Khoa học và Công nghệ (2011). TCVN 6492 : 2011 (ISO 10523 :

2008) - Chất lượng nước - Xác định pH.

33. Patwary M.A., O’Hare W.T., Street G., et al. (2009). Quantitative

assessment of medical waste generation in the capital city of

Bangladesh. Waste management, 29(8):2392-2397.

34. Bộ Khoa học và Công nghệ (2008). TCVN 6001-1 : 2008 (ISO 5815-1 :

2003) - Chất lượng nước – Xác định nhu cầu oxy sinh hóa sau n ngày

(BODn) – Phần 1: Phương pháp pha loãng và cấy có bổ sung

Allylthiourea.

35. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (2000). TCVN 6625 : 2000

(ISO 11923 : 1997) - Chất lượng nước - Xác định chất rắn lơ lửng bằng

cách lọc qua cái lọc sợi thủy tinh.

36. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (1995). TCVN 5988:1995 - Chất

lượng nước - Xác định amoni - Phương pháp chưng cất và chuẩn độ.

37. American Water Works Association, American Public Works

Association, and Water Environment Federation (2012). Standard

methods for the examination of water and wastewater, 22rd edition.

38. United States Environmental Protection Agency (2010). Method 1664,

Revision B: n-Hexane Extractable Material (HEM; Oil and Grease) and

Silica Gel Treated n-Hexane Extractable Material (SGT-HEM; Non-

polar Material) by Extraction and Gravimetry.

39. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (1996). TCVN 6187-2 : 1996

(ISO 9308-2: 1990 (E)) - Chất lượng nước - xác định - phát hiện và

đếm vi khuẩn coliform, vi khuẩn coliform chịu nhiệt và escherichia coli

giả định.

40. American Public Health Association (2007). SMEWW 9260 H: 9260

detection of pathogenic bacteria - Vibrio.

41. American Public Health Association (2007). SMEWW 9260 E: 9260

Detection of pathogenic bacteria -Shigella.

42. American Public Health Association (2007). 9260 B: 9260 Detection

of pathogenic bacteria -Salmonella.

43. United States Environmental Protection Agency. Method 5 -

Determination of particulate matter emissions from stationary sources.

2017 19 January, 2017]; Available from:

https://19january2017snapshot.epa.gov/emc/method-5-particulate-

matter-pm_.html.

44. Bộ Khoa học và Công nghệ (2003). TCVN 7246 : 2003 - Lò đốt chất

thải rắn y tế - Phương pháp xác định nồng độ lưu huỳnh dioxit (SO2)

trong khí thải.

45. Bộ Khoa học và Công nghệ (2003). TCVN 7244:2003 – Lò đốt chất

thải rắn y tế – Phương pháp xác định nồng độ axit clohydric (HCI)

trong khí thải.

46. Bộ Khoa học và Công nghệ (2002). TCVN 7172 : 2002 (ISO 11564 :

1998) - Sự phát thải nguồn tĩnh - Xác định nồng độ khối lượng Nitơ

oxit - Phương pháp trắc quang dùng Naphtyletylendiamin.

47. Bộ Khoa học và Công nghệ (2003). TCVN 7242:2003 - Lò đốt chất

thải rắn y tế - Phương pháp xác định nồng độ Cacbon monoxit (CO)

trong khí thải.

48. Bộ Tài Nguyên và Môi trường (2009). QCVN 06: 2009/BTNMT- Quy

chuẩn kỹ thuật quốc gia về một số chất độc hại trong không khí xung quanh.

49. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (1995). TCVN 5971:1995 (ISO

6767 : 1990) về không khí xung quanh - xác định nồng độ khối lượng của

lưu huỳnh dioxit - phương pháp tetracloromercurat (TCM)/pararo sanilin.

50. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (1996). TCVN 6137:1996 (ISO

6768 : 1985) về không khí xung quanh - Xác định nồng độ khối lượng

của nitơ điôxit - Phương pháp Griss-Saltzman cải biên.

51. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (1995). TCVN 5293:1995 -

Phương pháp Indophenol xác định hàm lượng Amoniac.

52. Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường (1998). TCVN 4499-88 -

Không khí vùng làm việc - Phương pháp đo nồng độ chất độc bằng ống

bột chỉ thị.

53. NIOSH (2003). Method 2016: Formaldehyde, in NIOSH Manual of

Analytical Methods (NMAM), Fourth EditionDHHS (NIOSH)

Publication No. 2003-154, Washington, DC.

54. UNEP Division of Technology Industry and Economics and

International Environmental Technology Centre (2000). International

source book on environmentally sound technologies for municipal solid

waste management.

55. Pr ss- st n A., Giroult E., and Rushbrook P. (1999). Safe management

of wastes from health-care activities, WHO, Hong Kong.

56. Sarkar M.S.K.A., Haque M.A., and Khan T.A. (2006). Hospital Waste

Management In Sylhet City. ARPN Journal of Engineering and Applied

Sciences, 1(2):32-40.

57. Bdour A., Altrabsheh B., Hadadin N., et al. (2007). Assessment of

medical wastes management practice: a case study of the northern part

of Jordan. Waste Manag, 27(6):746-59.

58. Eker H.H. and Bilgili M.S. (2011). Statistical analysis of waste

generation in healthcare services: a case study. Waste Management &

Research, 29(8):791-796.

59. Komilis D., Fouki A., and Papadopoulos D. (2012). Hazardous medical

waste generation rates of different categories of health-care facilities.

Waste Manag, 32(7):1434-41.

60. Alam M.M., Sujauddin M., Iqbal G.M.A., et al. (2008). Report:

Healthcare waste characterization in Chittagong Medical College

Hospital, Bangladesh. Waste Management & Research, 26(3):291-296.

61. Esubalew Tesfahun (2015). Healthcare Waste In Ethiopia A Study Of

Waste Generation, Composition And Management In The Amhara

National Regional State, Ethiopia, PhD.

62. Cheng Y. W., F. C. Sung, Y. Yang, et al. (2009). Medical waste

production at hospitals and associated factors. Waste Management,

29(1):440-444.

63. Wahab A.B. and Adesanya D.A. (2011). Medical Waste Generation in

Hospitals and Associated Factors in Ibadan Metropolis, Nigeria.

Research Journal of Applied Sciences, Engineering and Technology,

3:746-751.

64. Kagonji I.S. and Manyele S.V. (2011). Analysis of the measured

medical waste generation rate in Tanzanian district hospitals using

statistical methods. African Journal of Environmental Science and

Technology 5(10):815-833.

65. Haylamicheal I.D., Dalvie M.A., Yirsaw B.D., et al. (2011). Assessing

the management of healthcare waste in Hawassa city, Ethiopia. Waste

Management & Research, 29(8):854-862.

66. Debere M.K., Gelaye K.A., Alamdo A.G., et al. (2013). Assessment of

the health care waste generation rates and its management system in

hospitals of Addis Ababa, Ethiopia, 2011. BMC public health,

13(1):28.

67. Birpınar M.E., Bilgili M.S., and Erdoğan T. (2009). Medical waste

management in Turkey: A case study of Istanbul. Waste management,

29(1):445-448.

68. World Health Organization (2005). Safe Management of Bio-Medical

Sharps Waste in India - A Report on Alternative Treatment and non-

burn Disposal Practises

69. World Health Organization (2004). Safe health-care waste

management.

70. World Health Organization (2006). Management of waste from

injection activities at district level: Guidelines for District Health

Managers.

71. Al-Khatib IA., Khalaf AS., Al-Sari MI., et al. (2019). Medical waste

management at three hospitals in Jenin district, Palestine.

Environmental Monitoring and Assessment, 192(1):10.

72. Gao Q., Shi Y., Mo D., et al. (2018). Medical waste management in

three areas of rural China. PLoS ONE, 13(7):e0200889.

73. Tabrizi JS., Rezapour R., Saadati M., et al. (2018). Medical Waste

Management in Community Health Centers. Iran J Public Health,

47(2):286-291.

74. Taghipour H., Alizadeh M., Dehghanzadeh R., et al. (2016).

Performance of on-site Medical waste disinfection equipment in

hospitals of Tabriz, Iran. Health Promot Perspect, 6(4):202-206.

75. Nguyễn Thượng Hiền và Đỗ Tiến Đoàn (2017). Ðánh giá hiện trạng

công tác quản lý chất thải y tế nguy hại và đề xuất các giải pháp. Tạp

chí Môi trường, số 10/2017.

76. Bộ Tài Nguyên và Môi trường (2010). Báo cáo hiện trạng môi trường

quốc gia 2010 - Tổng quan môi trường Việt Nam.

77. Nguyễn Trọng Nghĩa (2017). Nâng cao hiệu quả hoạt động quan trắc

môi trường trong các bệnh viện hiện nay. Tạp chí Môi trường, số

6/2017.

78. Chính phủ (2013). Nghị định số 27/2013/NĐ-CP ngày 29/3/2013 của

Chính phủ quy định điều kiện của tổ chức hoạt động dịch vụ quan trắc

môi trường.

79. Viện Kiểm nghiệm an toàn vệ sinh thực phẩm quốc gia (2010). Thẩm

định phương pháp trong phân tích hóa học và vi sinh vật, Nhà xuất bản

Khoa học kỹ thuật, Hà Nội.

80. Bộ Y tế (2011). Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06/6/2011 của Bộ

Y tế về Hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động, sức khoẻ người lao động

và bệnh nghề nghiệp.

81. Bộ Tài Nguyên và Môi trường (2013). QCVN 55:2013/BTNMT - Quy

chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị hấp chất thải y tế lây nhiễm.

82. Bộ môn Dịch tễ học - Trường Đại học Y Hà Nội (2003). Thực hành

Dịch tễ học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

83. Phạm Minh Khuê, Nguyễn Văn Hanh, and Trần Thị Thuý Hà (2015).

Thực trạng quản lý chất thải y tế tại các bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hải

Dương năm 2013. Tạp chí y học dự phòng, 1(161):61.

84. Doãn Ngọc Hải, Trần Thị Thuý Hà, Phạm Thị Thu Hằng, et al. (2014).

Thực trạng quản lý rác thải rắn Y tế tại 36 bệnh viện khu vực phía Bắc

năm 2012. Tạp chí Y học dự phòng, 9(158):64.

85. Phạm Minh Khuê và Phạm Đức Khiêm (2015). Thực trạng quản lý chất

thải y tế tại các bệnh viện huyện thành phố Hải Phòng năm 2013. Tạp

chí Y tế công cộng, Số 35:17 - 22.

86. Sanida G., Karagiannidis A., Mavidou F., et al. (2010). Assessing

generated quantities of infectious medical wastes: a case study for a

health region administration in Central Macedonia, Greece. Waste

Manag, 30(3):532-8.

87. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2012). Báo cáo Hiện trạng môi trường

Quốc gia năm 2011 - Chất thải rắn.

88. Trần Thị Huê, Lã Ngọc Quang, và Ngô Văn Toàn (2018). Thực trạng

quản lý chất thải rắn y tế và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa

khoa huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang năm 2018. Tạp chí Y học dự phòng,

28(6):57.

89. Châu Võ Thụy Diễm Thúy, Nguyễn Hằng Nguyệt Vân, Đinh Hùng

Lực, và cs. (2017). Thực trạng kiến thức, thực hành của nhân viên y tế

về phân loại, thu gom chất thải rắn y tế tại Bệnh viện đa khoa Đồng

Tháp năm 2015. Tạp chí Y học dự phòng, 27(5):299.

90. Doãn Ngọc Hải, Phan Lê Thu Hằng, TrầnThị Thuý Hà, và cs. (2015).

Thực trạng quản lý chất thải y tế rắn tại 22 bệnh viện khu vực miền Bắc

năm 2014. Tạp chí Y tế dự phòng, 11(171):78.

91. Đặng Ngọc Chánh và Ngô Khẩn (2016). Hiện trạng công tác quản lý

xử lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện có lò đốt khu vực phía Nam

năm 2015. Tạp chí Y học dự phòng, 11(184):196.

92. Trần Thị Vân Anh, Công Ngọc Long, Phùng Xuân Sơn, và cs. (2016).

Thực trạng thu gom và phân loại chất thải rắn y tế tại các cơ sở y tế

trong vùng ngập lụt tại Đồng Tháp, năm 2015. Tạp chí Y học dự phòng,

11(184):182.

93. Lâm Hoàng D ng và Bùi Thị Lệ Uyên (2016). Thực trạng thực hiện

các qui định và trang thiết bị hiện có phục vụ quản lý chất thải rắn y tế

tại 3 bệnh viện chuyên khoa thành phố Cần Thơ năm 2015. Tạp chí Y

học dự phòng, 11(184):214.

94. Jang Y., Lee C., Yoon O., et al. (2006). Medical waste managsement in

Korea. Journal of environmental management, 80(2):107-115.

95. World Health Organization (2015). Status of healthcare waste

management in selected countries of the Western Pacific Region.

96. Chen Y., Ding Q., Yang X., et al. (2013). Application countermeasures

of non-incineration technologies for medical waste treatment in China.

Waste Management & Research, 31(12):1237-1244.

97. Asian Institute of Technology (2008). Healthcare Waste in Asia:

Intuitions & Insights.

98. Irianti S. (2013). Current status and future challenges of healthcare

waste management in Indonesia. Media Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan, 23(2):73-81.

99. Trần Quang Toàn, Doãn Ngọc Hải, Nguyễn Hữu Hạnh, và cs. (2016).

Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế lây nhiễm bằng phương pháp thiêu

đốt tại các bệnh viện. Tạp chí Y học dự phòng, 11(184):228.

100. Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường (2019). Báo cáo nhiệm vụ

bảo vệ môi trường “Đánh giá mức độ ô nhiễm từ các nguồn thải từ

hoạt động y tế tại các cơ sở y tế Việt Nam 2017 - 2019”.

101. Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường (2019). Báo cáo nhiệm vụ

bảo vệ môi trường “Đánh giá mức độ ô nhiễm từ các nguồn thải tại

các cơ sở y tế Việt Nam”.

102. Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường (2019). Báo cáo Tổng điều

tra toàn quốc về nguồn thải từ hoạt động y tế và Đánh giá mức độ ô

nhiễm từ các nguồn thải tại các cơ sở y tế Việt Nam.

103. Trần Thị Mỹ Diệu, Lê Minh Trường, Hà Vĩnh Phước và cs. (2014),

Nguồn phát sinh, lưu lượng, thành phần nước thải từ các cơ sở khám

chữa bệnh và đề xuất công nghệ xử lý. Tạp chí môi trường, số 3/2014

2014.

104. Trần Quang Toàn, Doãn Ngọc Hải, Nguyễn Hữu Hạnh, và cs. (2016).

Thực trạng quản lý và xử lý nước thải y tế tại một số bệnh viện. Tạp chí

Y học dự phòng, 11(184):235.

105. Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường (2011). Báo cáo toàn văn

kết quả quan trắc môi trường ngành y tế khu vực phía Bắc.

106. Lê Anh Thư, Nguyễn Duy Bảo, và Nguyễn Việt Hùng (2016). Nguy cơ

và thực trạng lây nhiễm nghề nghiệp của nhân viên y tế trên thế giới và

tại Việt Nam. Tạp chí Y học dự phòng, 11(184):12.

107. Bùi Thị Lệ Uyên, Nguyễn Nhân Nghĩa, và Trần Thị Ngọc Lan (2016).

Thực trạng bệnh nghề nghiệp của nhân viên Y tế thành phố Cần Thơ

năm 2015-2016. Tạp chí y học dự phòng, 11(184):146.

108. Nguyễn Thu Hà và Nguyễn Bích Diệp (2016). Điều kiện lao động và

biến đổi một số chỉ tiêu tâm sinh lý sau ca lao động ở nhân viên y tế

chuyên ngành huyết học. Tạp chí Y học dự phòng, 11(184):77.

109. Lâm Hoàng D ng và Nguyễn Bích Diệp (2016). Kiến thức, thực hành

và một số yếu tố liên quan về quản lý chất thải rắn y tế của các nhân

viên tại 3 bệnh viện chuyên khoa thành phố Cần Thơ năm 2015. Tạp

chí Y học dự phòng, 11(184):207.

110. Hoàng Cao Sạ, Ngô Thị Nhu, Trần Văn Thắng, và cs. (2015). Thực

trạng và một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của nhân

viên y tế bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La về phân loại,

xử lý chất thải rắn y tế. Tạp chí Y học dự phòng, 8(168):538.

111. Phùng Xuân Sơn, Nguyễn Văn Huỳnh và Hà Anh Đức (2017). Kiến

thức của điều dưỡng và hộ lý về quản lý chất thải rắn y tế tại một số

khoa, trung tâm thuộc Bệnh viện E năm 2016. Tạp chí Y học dự phòng,

27(5):309.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

DANH SÁCH 92 BỆNH VIỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên bệnh viện

Viện quản lý

TT

BVĐK tỉnh Kon tum

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

BVĐK khu vực 333

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

BVĐK tỉnh Đak Nông

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

BVĐK tỉnh Gia Lai

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

BVĐK khu vực Ayumpa (Gia Lai)

BVĐK khu vực An Khê

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

BVĐK khu vực Ngọc Hồi

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

BVĐK tỉnh Lâm Đồng

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

BV Việt Đức