Rối loạn nước và điện giải ở trẻ

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

* Mục tiêu

1. Trình bày được một số đặc điểm về sinh lý nước và điện giải 2. Trình bày được cách đánh giá, phân loại và phân độ mất nước. 3. Phân tích được các bước tiến hành trong bù nước và điện giải.

* Nội dung

1. Đặc điểm sinh lý về nước và điện giải

Tổng lượng nước trong cơ thể trẻ sơ sinh đủ tháng khoảng 75%, trẻ ≥ 1 tuổi khoảng 60% (đối với trẻ gái, khoảng 50%) trọng lượng cơ thể, trong đó:

- 2/3 là dịch nội bào (chiếm 40 % trọng lượng cơ thể). - 1/3 là dịch ngoại bào (chiếm 20 % trọng lượng cơ thể). 2/3 dịch ngoại bào nằm trong mô kẽ (chiếm 15% trọng lượng cơ thể) và 1/3 nằm trong nội mạch (chiếm 5% trọng lượng cơ thể)

Ước lượng thể tích máu trẻ em ≈ 70 – 80 mL/kg (nhũ nhi ≈ 80 – 90 mL/kg), thể tích huyết tương ≈ 40 – 50 mL/kg.

Bảng 1: Thành phần dịch nội và ngoại bào

Nội bào (ICF) (mEq/L) Ngoại bào (ECF) (mEq/L)

20 135–145

150 3–5

- 98–110

10 20–25

110–115 5

Na+ K+ Cl- HCO3 - PO4 3- Protein 75 10

Để ổn định và cân bằng nội môi, nước và điện giải được điều hòa thông qua các cơ chế khuếch tán, cân bằng Donnan, vận chuyển tích cực của tế bào, cơ chế siêu lọc, tái hấp thu và bài tiết tích cực của thận, hệ RAA... Áp lực thẩm thấu của huyết tương (Osmolality – mOsm) được tính theo công

thức: 2[Na+] + [BUN]/2,8 + [Glucose]/18, bình thường khoảng 290 – 310 mOsm/L.

Khoảng trống Osmol = Osm (đo được) - Osm (tính toán). Bình thường, khoảng trống Osmol < 10. Khoảng trống Osmol sẽ tăng cao nếu huyết tương chứa một lượng lớn các chất có độ thẩm thấu cao không đo được như ethanol, sorbitol, mannitol, methanol.

Trương lực là khái niệm dùng để mô tả độ thẩm thấu của một dung dịch so với huyết tương. Nếu dung dịch có cùng độ thẩm thấu với huyết tương, đó là dung dịch

đẳng trương. Dung dịch có độ thẩm thấu cao hơn huyết tương là dung dịch ưu trương. Dung dịch có độ thẩm thấu thấp hơn huyết tương là dung dịch nhược trương.

2. Rối loạn nước

2.1. Mất nước 2.1.1. Nguyên nhân

Giảm thể tích thường có thể được phát hiện qua bệnh sử: - Giảm lượng nước uống vào. - Nôn ói, tiêu chảy. - Tiểu đường không kiểm soát. - Bệnh thận, bệnh tuyến thượng thận.

2.1.2. Triệu chứng

Triệu chứng điển hình của mất nước là khát nước, khô niêm mạc, da giữ nếp nhăn, hạ huyết áp tư thế đứng, huyết áp kẹp, hay mạch nhanh, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, tiểu ít. 2.1.2.1. Độ mất nước

Mất nước được chia ra ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng. Phương pháp chính xác để đánh giá độ mất nước là dựa vào cân nặng của trẻ. So sánh cân nặng trước và sau khi bệnh sẽ cho ta biết lượng nước mất nhiều hay ít. Công thức tính toán như sau:

Lượng nước mất (L) = Cân nặng trước bệnh (kg) – Cân nặng sau bệnh (kg) % mất nước = [(Cân nặng trước bệnh – Cân nặng sau bệnh)/Cân nặng trước bệnh] x 100%

Thực tế, rất khó biết được cân nặng của trẻ trước khi bị bệnh nên thường dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác để đánh giá % mất nước. Các dấu hiệu này được trình bày tóm tắt ở bảng 3. Từ đó, chúng ta ước tính được lượng nước mất và cân nặng của bệnh nhi trước khi bị bệnh.

Ngoài ra, chúng ta cũng cần chú ý đến tỉ lệ % mất nước từ nội bào hay ngoại bào, để từ đó tính toán lượng Na+ hay K+ thiếu. Tỉ lệ % mất nước từ nội bào và từ ngoại bào phụ thuộc vào số ngày bệnh của bệnh nhân, được tóm tắt ở bảng 2. Nếu không tính toán theo bảng 2 thì có thể dựa vào bảng 4 để ước tính lượng

nước và điện giải trong các trường hợp mất nước trung bình và nặng.

Bảng 2: Tỉ lệ % mất nước từ nội bào và từ ngoại bào

Mất từ ngoại bào ECF (%) Mất từ nội bào ICF (%) Số ngày bệnh

80 20 < 3 ngày

60 40 ≥ 3 ngày

Bảng 3: Đánh giá mức độ mất nước

Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Đánh giá

% mất nước Trẻ nhỏ Trẻ lớn

10% 6% ++ + Khô + + Thiểu niệu

Khát Không có nuớc mắt Môi lưỡi (niêm mạc) Thóp lõm Mắt trũng Lượng nước tiểu Mạch Huyết áp Tưới máu Tri giác Tỉ trọng nước tiểu BUN pH 5% 3% + ± Hơi khô - - Bình thường Bình thường Nhanh vừa, nhẹ Bình thường Bình thường Bình thường ≤ 1.020 Bình thường 7,4 – 7,3 Hạ tư thế CRT ≈ 2 giây Kích thích > 1.030 Tăng vừa 7,3 – 7,1 15% 9% ± + Nứt nẻ ++ ++ Thiểu-vô niệu Rất nhanh, khó bắt Hạ CRT > 3 giây Lơ mơ, hôn mê > 1.035 Tăng nhiều < 7,1

Bảng 4: Lượng nước và điện giải mất trong mất nước nặng và trung bình

Tình trạng H2O (mL/kg) Na+ (mEq/kg) K+ (mEq/kg) Cl- (mEq/kg)

Tiêu chảy mất nước

Nhược trương 100–120 10–15 8–15 10–12

Đẳng trương 100–120 8–10 8–10 8–10

Ưu trương 100–120 2–4 0–6 0–3

Hẹp phì đại môn vị 100–120 8–10 10–12 10–12

Tiểu đường 100 8 6–10 6

Dựa vào mối liên quan giữa mức độ mất nước và mất muối (phụ thuộc vào sinh

lý bệnh của bệnh nguyên nhân), có thể chia ra làm 3 loại mất nước:

- Ưu trương: khi tỉ lệ nước mất nhiều hơn Na+ mất  [Na+ máu] cao hơn so với

bình thường  trong điều trị, cần bù lượng nước tự do (không chứa điện giải Na+).

- Đẳng trương: khi tỉ lệ nước mất tương đương với Na+ mất  [Na+ máu] tương đương với bình thường.

- Nhược trương: khi tỉ lệ nước mất ít hơn Na+ mất  [Na+ máu] thấp hơn so với

bình thường  trong điều trị, cần bù lượng thêm lượng Na+ mất. Triệu chứng của các loại mất nước được trình bày tóm tắt ở bảng 5.

Bảng 5: Triệu chứng các loại mất nước

Dấu hiệu

Đẳng trương 130 – 150 mEq/L Lạnh Kém Khô Khô + + Lơ mơ Khát ++ ++ Nhược trương < 130 mEq/L Lạnh Rất kém Ẩm Khô + + Mê, co giật Khát ít ++ +++ Ưu trương > 150 mEq/L Ấm Hơi kém Dày, ráp, rất khô Nứt nẻ + + Bứt rứt, co giật Rất khát + +

Nhiệt độ Dấu hiệu nếp véo da Cảm giác khi sờ da Môi lưỡi Mắt trũng Thóp trũng Tri giác Khát nước Tăng nhịp tim Giảm huyết áp 2.1.3. Xét nghiệm

Cô đặc máu và tăng creatinine, BUN. Nếu xảy ra cấp tính, BUN/creatinine nước tiểu là  20:1. [Na+] máu không cho biết gì về thể tích máu. Nếu mất nước ngoài thận, Natri trong nước tiểu < 10 mEq/L chứng tỏ khả năng

giữ muối của thận còn nguyên vẹn và thể tích máu động mạch bị giảm. 2.1.4. Điều trị

Tùy nguyên nhân, chủ yếu là bù thể tích. Có 4 nguyên tắc cần lưu ý: (1) Lượng nước và điện giải thiếu (2) Lượng nước và điện giải tiếp tục mất trong quá trình điều trị (3) Lượng dịch và điện giải nhu cầu bình thường và (4) Bù dịch phải an toàn. 2.1.4.1. Bù bằng đường uống

- Chỉ định: mất nước nhẹ-vừa hoặc mất nước nặng sau khi đã điều trị ổn định. - Chống chỉ định: sốc, mất nước nặng, nôn ói liên tục (< 5% trường hợp), bụng

chướng, bụng ngoại khoa hoặc tốc độ đào thải phân > 10 mL/kg/h. - Thông thường, dùng ORS hoặc các loại dịch thay thế theo khuyến cáo của Tổ

chức y tế thế giới 5-10 mL/kg mỗi 5-10 phút. - Nếu mất nước nhẹ, cho uống 50 mL/kg/4h; mất nước trung bình, cho uống 100

mL/kg/4h.

- Đánh giá lượng nước mất tiếp trong quá trình điều trị để điều chỉnh lượng dịch uống vào cho phù hợp. Vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như bình thường (trừ các thức ăn-nước uống có nhiều ga, đường và mỡ).

2.1.4.2. Bù bằng đường tĩnh mạch

Giai đoạn 1: Ổn định huyết động học (bất kể loại mất nước)

- Nếu bệnh nhi sốc, cho NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer 20 ml/kg 1 hoặc 2 lần trong 30 phút đầu. Cân nhắc cho cao phân tử, huyết tương hoặc máu nếu có bằng chứng chảy máu hoặc không đáp ứng sau 2 lần cho điện giải. - Nếu bệnh nhi co giật do hạ Na+ máu thì cho NaCl 3% 6-10 mEq/kg/h hoặc cho

hiệntại]) x 0.6 x Cân nặng trướcbệnh

NaCl 3% để nhanh chóng nâng Na+ lên 125 mEq/L bằng công thức: Lượng NaCl 3% (mL)= (125 – [Na+

Giai đoạn 2: Bù = Lượng nhu cầu + Lượng thiếu + Lượng mất tiếp.

hiệntại] - [Na+ hiệntại] - [Na+

mongmuốn]) x 4 x Cân nặng trướcbệnh nếu [Na+ mongmuốn]) x 3 x Cân nặng trướcbệnh nếu [Na+

hiệntại] < 170 mEq/L hiệntại] > 170 mEq/L

- Tính lượng dịch và điện giải nhu cầu dựa vào phương pháp Holliday-Segar. - Tính lượng dịch thiếu [bao gồm lượng dịch tự do (không chứa điện giải) trong mất nước ưu trương].

thiếu= Lượng nước mất (L) x % nước mất từ ngoại bào x 140 (mEq/L) thiếu = Lượng nước mất (L) x % nước mất từ nội bào x 150 (mEq/L)

Lượng nước tự do (không chứa điện giải) trong mất nước ưu trương bằng: + ([Na+ + ([Na+ Lượng dịch pha (có chứa điện giải) = Lượng nước mất – Lượng nước tự do - Tính lượng điện giải thiếu [bao gồm lượng Na+ thiếu thêm trong mất nước nhược trương].

mongmuốn]-[Na+

hiệntại]) x

Lượng Na+ Lượng K+ Lượng Na+ thiếuthêm trong mất nước nhược trương = ([Na+ 0.6 x Cân nặng trướcbệnh - Cho ½ lượng dịch và điện giải thiếu trong 8 giờ đầu, ½ lượng dịch và điện giải thiếu còn lại cho trong 16 giờ kế tiếp.

Trừ trường hợp mất nước ưu trương, tốc độ bù phụ thuộc vào [Na+ máu]: 145-157 mEq/L bù trong 24 giờ, 158-170 mEq/L bù trong 48 giờ, 171-183 mEq/L bù trong 72 giờ và 184-196 mEq/L bù trong 84 giờ. - Đánh giá lượng nước và điện giải mất tiếp dựa vào tình trạng lâm sàng, cân-

đo-đong-đếm lượng nước mất ra từ các khoang dịch, được tóm tắt ở bảng 6.

Bảng 6: Thành phần điện giải của các loại dịch trong cơ thể

Dịch

Na+ (mEq/L) 20–80 K+ (mEq/L) 5–20 Cl- (mEq/L) 100–150 Dạ dày

120–140 5–15 90–120 Tụy

100–140 5–15 90–130 Ruột non

120–140 5–15 80–120 Mật

45–135 3–15 20–115 Mở ruột non ra da

Bảng 6: Thành phần điện giải của các loại dịch trong cơ thể

Dịch Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L)

10–90 10–80 10–110

Tiêu chảy Bỏng 140 5 110

Mồ hôi

Bình thường 10–30 3–10 10–35

Xơ nang 50–130 5–25 50–110

† 3–5 g/dL protein có thể mất thêm ở vị trí bỏng.

Sau đây là các thí dụ về bù nước và điện giải trong các loại mất nước:

Bảng 7: Thí dụ về bù nước và điện giải trong mất nước đẳng trương

Trẻ bệnh ≥3 ngày, lâm sàng đánh giá mất nước khoảng 10%, cân nặng trước bệnh 7

K+ (mEq) kg, cân nặng sau bệnh 6.3 kg, [Na+ máu] = 137 mEq/L, chưa được truyền dịch trước. Lượng thiếu H2 O (mL) Na+ (mEq)

700

Dịch Na+ thiếu: 0.7 × 0.6 (ECF) × 145 K+ thiếu: 0.7 × 0.4 (ICF) × 150 42

Nhu cầu

700

H2O: 7 kg × 100 mL/kg/ngày Na+: 700 mL/ngày × 3 mEq/100 mL K+: 700 mL/ngày × 2 mEq/100 mL 14

Tổng cộng 24 giờ 1400 82 56

Kế hoạch bù

8 giờ đầu ⅓ Nhu cầu 233 7 5

½ Thiếu 350 31 21

Tổng cộng 8 giờ đầu 583 38 26

⅔ Nhu cầu 16 giờ sau 467 14 9

½ Thiếu 350 30 21

Tổng cộng 16 giờ sau 817 44 30

Kết quả

8 giờ đầu: 16 giờ sau:

Tốc độ: 583 mL/8 h = 73 mL/h Na+ : 38 mEq/0.583 L = 65 mEq/L K+ : 26 mEq/0.583 L = 45 mEq/L Tốc độ: 817 mL/16 h = 51 mL/h Na+ : 44 mEq/0.817 L = 54 mEq/L K+ : 30 mEq/0.817 L = 37 mEq/L

D5 ½ NS + 40 mEq/L of KCl or K acetate

≈ 50 mL/h × 16 h

≈ 75 mL/h × 8 h Nếu không có hạ K+ máu, dung dịch pha để bù thường được dùng chứa 20 – 30 mEq/L K+. Theo dõi sát [K+] máu, monitor và lượng nước tiểu nếu truyền dung dịch chứa [K+] cao. Tốc độ truyền không quá 1 mEq/kg/h (nếu tốc độ quá 0.5 mEq/kg/h, thì phải mắc monitor theo dõi tim-phổi bệnh nhi).

Lưu ý: Luôn nhớ bù thêm lượng nước mất tiếp cho bệnh nhi.

Bảng 8: Thí dụ về bù nước và điện giải trong mất nước nhược trương

Trẻ bệnh ≥3 ngày, lâm sàng đánh giá mất nước khoảng 10%, cân nặng trước bệnh 7

kg, cân nặng sau bệnh 6.3 kg, [Na+ máu] = 115 mEq/L, chưa được truyền dịch trước. Lượng thiếu

H2 O (mL) Na+ (mEq) K+ (mEq) 700

Dịch Na+ thiếu: 0.7 × 0.6 (ECF) × 145 Na+ thiếu thêm: (135–115) × 0.6 × 7 K+ thiếu: 0.7 × 0.4 (ICF) × 150 42

Nhu cầu

Tương tự mất nước đẳng trương 700 21 14

Tổng cộng trong 24 giờ 1400 166 56

Kế hoạch bù

8 giờ đầu ⅓ Nhu cầu 233 7 5

½ Thiếu 350 73 21

Tổng cộng 8 giờ đầu 583 80 26

16 giờ kế tiếp ⅔ Nhu cầu 467 14 9

½ Thiếu 350 72 21

Tổng cộng 16 giờ sau 817 86 30

Kết quả

8 giờ đầu 16 giờ sau

Tốc độ: 583 mL/8h = 73 mL/h [Na+] : 80 mEq/0.583 L = 137 mEq/L [K+] : 26 mEq/0.583 L = 45 mEq/L Tốc độ: 817 mL/16h = 51 mL/h [Na+] : 86 mEq/0.817 L = 105 mEq/L [K+] : 30 mEq/0.817 L = 37 mEq/L

Dịch pha: D5 NS + 40 mEq/L KCl hoặc K acetate

≈ 50 mL/h × 16 h

Lưu ý: Luôn nhớ bù thêm lượng nước mất tiếp cho bệnh nhi.

Bảng 9: Thí dụ về bù nước và điện giải trong mất nước ưu trương

Trẻ bệnh ≥3 ngày, lâm sàng đánh giá mất nước khoảng 10 – 15%, cân nặng trước bệnh 7 kg, cân nặng sau bệnh 6.1 kg, [Na+ máu] = 160 mEq/L, chưa được truyền dịch trước.

Lượng thiếu

Dịch thiếu H2 O (mL) Na+ (mEq) K+ (mEq) 900

Nước tự do: 4 mL/kg × 7 kg × [160–145] 420

480

Dịch pha: 900 – 420 Na+ thiếu: 0.48 (dịch pha) × 0.6 × 145 K+ thiếu: 0.48 (dịch pha) × 0.4 × 150 29

Nhu cầu

Tương tự mất nước đẳng trương 700 21 14

Kế hoạch bù

24 giờ đầu

Nhu cầu 700 21 14

½ lượng nước tự do 210

Dịch pha điện giải 480 42 29

Tổng cộng 1390 63 43

24 giờ kế tiếp Nhu cầu 700 21 14

½ lượng nước tự do 210

910 21 14 Tổng cộng

Kết quả

24 giờ đầu 24 giờ kế tiếp

Tốc độ: 1390 mL/24 h = 58 mL/h Na+ : 63 mEq/1.39 L = 45 mEq/L K+ : 43 mEq/1.39 L = 31 mEq/L Tốc độ: 910 mL/24 h = 38 mL/h Na+ : 21 mEq/0.91 L = 23 mEq/L K+ : 14 mEq/0.91 L = 15 mEq/L

D5 ¼ NS + 30 mEq/L KCl or K acetate D5 ¼ NS + 10 mEq/L KCl or K ≈ 58 mL/h × 24 h acetate ≈ 38 mL/h × 24 h

Theo dõi đáp ứng lâm sàng và [Na+] máu để chỉnh tốc độ dịch cũng như thành phần dịch pha. ½ lượng nước tự do còn lại thường được bù trong 24 giờ kế tiếp hoặc có thể bù nhanh hơn tùy vào tốc độ giảm [Na+ máu] (nhưng không vượt >15 mEq/Ltrong 24 giờ).

Lưu ý: Trong mất nước ưu trương nặng, lượng LR/NS cấp cứu ban đầu phải được tính vào lượng dịch thiếu để làm tốc độ giảm Na+ máu không vượt >15 mEq/L trong 24 giờ để tránh nguy cơ phù não.

2.2. Thừa nước 2.2.1. Nguyên nhân

Thừa nước xảy ra khi sự thải nước bị giới hạn. Nguyên nhân do bệnh thận, bệnh gây giảm lưu lượng máu tới thận (gây ứ Natri), bệnh làm giảm độ thẩm thấu nội mạch (bệnh gan, giảm protéine máu) hay bệnh gây ứ muối do các cơ chế khác nhau. Giảm độ thẩm thấu nội mạch gây giảm thể tích nội mạch kèm ứ nước mô kẽ và nội tế bào. 2.2.2. Triệu chứng

Biểu hiện của thừa nước là phù ngoại vi hay trung ương (phù phổi). Giai đoạn sớm thấy tăng cân, nhịp tim nhanh lúc nghỉ và phù ngoại vi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.

Nếu nặng, thừa nước gây suy tim phải, tràn dịch đa màng, ascite, suy tim trái, phù phổi cấp, tụt huyết áp. Hơn nữa, giảm thể tích nội mạch do tụt huyết áp làm thận giữ natri, càng làm nặng hơn thừa thể tích. 2.2.3. Điều trị Tùy theo nguyên nhân.

3. Rối loạn điện giải

3.1. Hạ Natri máu Khi Natri máu ≤ 130 mEq/L

3.1.1. Nguyên nhân

- Ngộ độc nước: tiêu chảy bù bằng nước thường mà không dùng ORS, rửa dạ dày hoặc thụt tháo ruột già dùng nước thường mà không dùng NaCl 9‰, bù dịch hoặc nuôi ăn tĩnh mạch chỉ với Dextrose 5%.

- Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh. - Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp. - Điều trị lợi tiểu.

3.1.2. Lâm sàng

- Lừ đừ, hôn mê, co giật nếu hạ Na+ máu nặng (<120 mEq/L). - Thường kèm theo tình trạng mất nước hoặc thừa nước.

3.1.3. Điều trị

Điều chỉnh hạ Natri máu song song điều chỉnh thể tích dịch ngoại bào. - Bệnh nhân sốc mất nước: dùng NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer’s 20 mL/kg/h

truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

- Bệnh nhân không sốc, có biểu hiện thần kinh (co giật, hôn mê): dùng NaCl 3% 6-10 mL/kg /h (4 mL/kg tăng Na+ 3 mEq/L)  kiểm tra ion đồ, nếu Na+ máu còn thấp thì lặp lại lần 2 cho đến khi Na+ máu trên 125 mEq/l. Có thể tính lượng Na+ cần cho để nhanh chóng nâng Na+ lên 125 mEq/L bằng

hiện tại] x 0,6 x Cân nặng trước bệnh).

công thức: Số mL NaCl 3% = (125 – [Na+

Tốc độ điều chỉnh không tăng quá 1,5-2 mEq/L/giờ. - Bệnh nhân không sốc, không có biểu hiện thần kinh: tính lượng Na+ thiếu cần bù = 0,6 x Cân nặng x (135 – [Na+]đo được), bù ½ lượng thiếu trong 8 giờ đầu, ½ lượng thiếu còn lại truyền trong 16 giờ kế tiếp. - Nếu nguyên nhân hạ natri máu là do tăng thể tích dịch thì có thể cho

Furosemide.

- Riêng trường hợp hạ natri do tăng ADH không thích hợp thì không cần bù natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh), hạn chế dịch 50-75% nhu cầu  Furosemide 0,5 mg/kg TM.

3.2. Tăng Natri máu Khi Natri máu ≥ 150 mEq/L

3.2.1. Nguyên nhân

- Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS. - Truyền quá nhiều dịch chứa Natri: Bicarbonate...

3.2.2. Lâm sàng

- Tăng natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lừ đừ, kích thích, tăng phản xạ

gân xương, hôn mê, co giật. 3.2.3. Điều trị Làm giảm Natri máu tốc độ chậm, không quá 10-15 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.

- Bệnh nhân có sốc mất nước: dùng NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer’s 20 mL/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học  truyền NS ½ in Dextrose hoặc NS ¼ in Dextrose 5% nếu nước tiểu tốt. Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ.

- Bệnh nhân không sốc: dùng NS ¼ in Dextrose 5% để tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não. Tốc độ bù phụ thuộc vào [Na+] máu: 145-157 mEq/L bù trong 24 giờ, 158-170 mEq/L bù trong 48 giờ, 171-183 mEq/L bù trong 72 giờ và 184- 196 mEq/L bù trong 84 giờ. Thông thường, tăng Na+ máu ở bệnh nhân mất nước thì ½ lượng nước tự do

được bù trong 24 giờ đầu, ½ lượng nước tự do còn lại bù trong 24 giờ kế tiếp. - Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg lần

đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần.

3.3. Hạ kali máu Khi kali máu < 3,5 mEq/L

3.3.1. Nguyên nhân

- Tiêu chảy, ói. - Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật. - Điều trị lợi tiểu, corticoides. - Nhiễm ketones trong tiểu đường.

3.3.2. Lâm sàng

- Liệt ruột, bụng chướng - Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: blốc nhĩ thất. - ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu

thất. 3.3.3. Điều trị Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và

bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm.

Cần theo dõi sát nước tiểu, ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh. - Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim thì bù kali bằng đường uống, hoặc bù bằng đường tĩnh mạch với nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l và tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ. Theo dõi ion đồ và ECG.

- Hạ kali máu nặng có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp thì bù bằng đường tĩnh mạch với nồng độ kali trong dịch truyền 40 mEq/L (tối đa 80 mEq/L) và tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ (tối đa 0,5 mEq/kg/giờ).

3.4. Tăng kali máu Khi kali máu > 5 mEq/L

3.4.1. Nguyên nhân

- Suy thận - Toan huyết - Tán huyết, hủy cơ

3.4.2. Triệu chứng

- Yếu cơ - ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.

3.4.3. Điều trị

Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời, trừ khi điều trị được nguyên nhân. Lấy bớt kali khi có thể. Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng kali tại tế bào  Kali vào nội bào. - Kali máu > 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim: dùng Kayexalate 1 g/kg pha với

Sorbitol 70% 3 mL/kg uống hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ. Monitor nhịp tim và ion đồ mỗi 6 giờ.

- Kali máu > 6 mEq/L, có rối loạn nhịp tim: dùng Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay CaCl2 10% 0,2 mL/kg TMC trong 3-5 phút, Glucose 30% 2 mL/kg TMC ± Insulin 0,1 UI/kg, Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC và Kayexalate. - Thất bại điều trị nội khoa  Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc.

3.5. Hạ calci máu 3.5.1. Định nghĩa Nồng độ calci máu toàn phần dưới 3.5 mEq/L hay calci ion hóa dưới 0,8

mmol/L. 3.5.2. Nguyên nhân

Thường gặp ở sơ sinh hơn trẻ lớn. Thiếu vitamin D. Hội chứng ruột ngắn. Suy cận giáp. Kiềm hô hấp do thở nhanh.

3.5.3. Lâm sàng Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu Trousseau và Chvostek.

Dấu Chvostek: bệnh nhi mở hé miệng, gõ nhẹ vào thần kinh mặt ngay trước tai (giữa dái tai và nhân trung), dương tính khi thấy giật khóe miệng, kéo lệch nhân trung về bên gõ. Dấu Chvostek có ở 30% bênh nhân hạ calcium máu và 25% người bình thường.

Dấu Trousseau: đặt bao máy đo huyết áp ở cánh tay, bơm lên > huyết áp tâm

thu giữ 3 phút, dương tính khi co thắt ở ngón tay và cổ tay giống bàn tay đở đẻ. 3.5.4. Điều trị

- Nếu hạ calci do tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ có thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng canxi ion hóa trong máu. - Nếu hạ calci không do tăng thông khí: cho Calcium gluconate 10% 0,5-

1mL/kg TMC trong 1 phút hoặc CaCl2 10% 0,2-0,5mL/kg. Nếu co giật không đáp ứng với điều trị, cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné

máu.

- Điều trị tiếp theo bằng Calcium gluconate 4-6 mL/kg/ngày (30-50 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch hoặc uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 300-600 mg/lần x 2 lần/ngày.

3.6. Tăng Calci máu Khi Ca++ máu ≥ 11 mg% (5.2 mEq/L). Tăng Calci máu trầm trọng (Ca++ > 15 –

18 mg%) là một cấp cứu nội khoa có thể đưa đến hôn mê, ngưng tim. 3.6.1. Nguyên nhân

- Tăng hấp thu calci từ ruột. - Di chuyển calci từ xương (cường tuyến phó giáp, ngộ độc Vitamin D, nằm bất động lâu, suy tuyến thượng thận, cường giáp, ngộ độc Vitamin A, …).

- Dùng thuốc lợi tiểu Thiazide làm calci không thải qua đường thận. - Tăng calci máu có tính chất gia đình. - Nguyên nhân khác: bệnh u hạt, bệnh ác tính (u thận, phổi ác tính hoặc bẩm sinh, u nguyên bào thần kinh, u nguyên bào tủy, bạch cầu cấp, lymphome, sarcome cơ vân…), hội chứng Williams (hẹp động mạch chủ trên van, chậm có kinh, vẻ mặt bất thường và tăng calci máu do nhạy cảm quá mức với Vitamin D)… 3.6.2. Triệu chứng lâm sàng - Mệt, biếng ăn, buồn nôn, nôn, đau đầu, bứt rứt, lơ mơ, hôn mê, co giật, tăng bài tiết nước tiểu.

- Tăng Ca++ máu > 13 mg% kéo dài sẽ đưa đến sự vôi hóa ở thận, da, mạch máu, phổi, tim, dạ dày, tổn thương ống thận không hồi phục, suy thận tiến triển.

- ECG: thời gian QT ngắn, có thể có rối loạn nhịp tim.

3.6.3. Điều trị

- Điều trị bệnh nguyên nhân. - Giới hạn Calci nhu cầu, tránh tiếp xúc với nắng quá mức. - Nếu bệnh nhi ổn định (huyết áp và độ lọc cầu thận bình thường) có thể tăng thể tích nước tiểu bằng cách truyền NS có pha thêm K+ với tốc độ gấp 2-3 lần nhu cầu bình thường cho đến khi Ca++ trở về bình thường. - Furosemide 1mg/kg/6 giờ (TMC).

- Corticoide: Prednisone 2mg/kg/ngày nếu có tăng hấp thu Calci đường tiêu hóa, bệnh ác tính.

- Tăng Calci máu do suy thận khó kiểm soát  có thể cần chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc với dung dịch thẩm phân không có Calci.

- Điều trị khác như cho Calcitonin (cắt đứt sự di chuyển Calci từ xương ra máu, tăng bài tiết Calci trong nước tiểu) hoặc Plicamycin(cắt đứt sự di chuyển Calci từ xương ra máu)  cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa nội tiết.

* Tài liệu tham khảo

1. Võ Quốc Bảo (2006), “Rối loạn nước – điện giải”, Phác đồ điều trị Cấp cứu Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng II, Tp. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 384 – 388.

2. Bạch Văn Cam (2009), “Rối loạn nước – điện giải”, Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, Tp. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 59 – 64.

3. Phạm Hoàng Phiệt (2006), “Rối loạn cân bằng nước – điện giải”, Miễn dịch – Sinh lý bệnh, Nhà xuất bản Y học, tr. 157 – 168.

4. Lê Nam Trà (2010), “Sinh lý và bệnh lý nước – điện giải ở trẻ em”, Thực hành cấp cứu Nhi khoa, NXB Y học, trang 46 – 53.

5. Gregory J. Aune, Fluids and electrolytes. In: Johns Hopkins: The Harriet