RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI
* Mục tiêu
1. Trình bày được một số đặc điểm về sinh lý nước và điện giải
2. Trình bày được cách đánh giá, phân loại và phân độ mất nước.
3. Phân tích được các bước tiến hành trong bù nước và điện giải.
* Nội dung
1. Đặc điểm sinh lý về nước và điện giải
Tổng lượng nước trong cơ thể trẻ sơ sinh đủ tháng khoảng 75%, trẻ ≥ 1 tuổi
khoảng 60% (đối với trẻ gái, khoảng 50%) trọng lượng cơ thể, trong đó:
- 2/3 là dịch nội bào (chiếm 40 % trọng lượng cơ thể).
- 1/3 là dịch ngoại bào (chiếm 20 % trọng lượng cơ thể).
2/3 dịch ngoại bào nằm trong mô kẽ (chiếm 15% trọng lượng cơ thể) và 1/3 nằm
trong nội mạch (chiếm 5% trọng lượng cơ thể)
Ước lượng thể tích máu trẻ em ≈ 70 – 80 mL/kg (nhũ nhi ≈ 80 – 90 mL/kg), thể
tích huyết tương ≈ 40 – 50 mL/kg.
Bảng 1: Thành phần dịch nội và ngoại bào
Nội bào (ICF) (mEq/L) Ngoại bào (ECF) (mEq/L)
Na
+
20 135–145
K
+
150 3–5
Cl
-
- 98–110
HCO
3
-
10 20–25
PO
4
3
-
110–115 5
Protein 75 10
Để ổn định và cân bằng nội môi, nước và điện giải được điều hòa thông qua các
cơ chế khuếch tán, cân bằng Donnan, vận chuyển tích cực của tế bào, cơ chế siêu lọc,
tái hấp thu và bài tiết tích cực của thận, hệ RAA...
Áp lực thẩm thấu của huyết tương (Osmolality – mOsm) được tính theo công
thức: 2[Na+] + [BUN]/2,8 + [Glucose]/18, bình thường khoảng 290 – 310 mOsm/L.
Khoảng trống Osmol = Osm (đo được) - Osm (tính toán). Bình thường, khoảng
trống Osmol < 10. Khoảng trống Osmol sẽ tăng cao nếu huyết tương chứa một lượng
lớn các chất có độ thẩm thấu cao không đo được như ethanol, sorbitol, mannitol,
methanol.
Trương lực là khái niệm dùng để mô tả độ thẩm thấu của một dung dịch so với
huyết tương. Nếu dung dịch có cùng độ thẩm thấu với huyết tương, đó là dung dịch
đẳng trương. Dung dịch có độ thẩm thấu cao hơn huyết tương là dung dịch ưu trương.
Dung dịch có độ thẩm thấu thấp hơn huyết tương là dung dịch nhược trương.
2. Rối loạn nước
2.1. Mất nước
2.1.1. Nguyên nhân
Giảm thể tích thường có thể được phát hiện qua bệnh sử:
- Giảm lượng nước uống vào.
- Nôn ói, tiêu chảy.
- Tiểu đường không kiểm soát.
- Bệnh thận, bệnh tuyến thượng thận.
2.1.2. Triệu chứng
Triệu chứng điển hình của mất nước là khát nước, khô niêm mạc, da giữ nếp
nhăn, hạ huyết áp tư thế đứng, huyết áp kẹp, hay mạch nhanh, giảm áp lực tĩnh mạch
cảnh, tiểu ít.
2.1.2.1. Độ mất nước
Mất nước được chia ra ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng.
Phương pháp chính xác để đánh giá độ mất nước là dựa vào cân nặng của trẻ. So
sánh cân nặng trước và sau khi bệnh sẽ cho ta biết lượng nước mất nhiều hay ít. Công
thức tính toán như sau:
Lượng nước mất (L) = Cân nặng trước bệnh (kg) – Cân nặng sau bệnh (kg)
% mất nước = [(Cân nặng trước bệnh – Cân nặng sau bệnh)/Cân nặng trước bệnh] x 100%
Thực tế, rất khó biết được cân nặng của trẻ trước khi bị bệnh nên thường dựa
vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác để đánh giá % mất nước. Các dấu hiệu
này được trình bày tóm tắt ở bảng 3. Từ đó, chúng ta ước tính được lượng nước mất và
cân nặng của bệnh nhi trước khi bị bệnh.
Ngoài ra, chúng ta cũng cần chú ý đến tỉ lệ % mất nước từ nội bào hay ngoại
bào, để từ đó tính toán lượng Na+ hay K+ thiếu. Tỉ lệ % mất nước từ nội bào và từ
ngoại bào phụ thuộc vào số ngày bệnh của bệnh nhân, được tóm tắt ở bảng 2.
Nếu không tính toán theo bảng 2 thì có thể dựa vào bảng 4 để ước tính lượng
nước và điện giải trong các trường hợp mất nước trung bình và nặng.
Bảng 2: Tỉ lệ % mất nước từ nội bào và từ ngoại bào
Số ngày bệnh
Mất từ ngoại bào ECF
(%) Mất từ nội bào ICF (%)
< 3 ngày 80 20
≥ 3 ngày 60 40
Bảng 3: Đánh giá mức độ mất nước
Mức độ
Nhẹ Trung bình Nặng
Đánh giá
% mất nước Trẻ nhỏ 5% 10% 15%
Trẻ lớn 3% 6% 9%
Khát + ++ ±
Không có nuớc mắt ± + +
Môi lưỡi (niêm mạc) Hơi khô Khô Nứt nẻ
Thóp lõm - + ++
Mắt trũng - + ++
Lượng nước tiểu Bình thường Thiểu niệu Thiểu-vô niệu
Mạch Bình thường Nhanh vừa, nhẹ Rất nhanh, khó bắt
Huyết áp Bình thường Hạ tư thế Hạ
Tưới máu Bình thường CRT ≈ 2 giây CRT > 3 giây
Tri giác Bình thường Kích thích Lơ mơ, hôn mê
Tỉ trọng nước tiểu ≤ 1.020 > 1.030 > 1.035
BUN Bình thường Tăng vừa Tăng nhiều
pH 7,4 – 7,3 7,3 – 7,1 < 7,1
Bảng 4: Lượng nước và điện giải mất trong mất nước nặng và trung bình
Tình trạng
H
2
O
(mL/kg)
+
(mEq/kg)
K
+
(mEq/kg)
Cl
-
(mEq/kg)
Tiêu chảy mất nước
Nhược trương 100–120 10–15 8–15 10–12
Đẳng trương 100–120 8–10 8–10 8–10
Ưu trương 100–120 2–4 0–6 0–3
Hẹp phì đại môn vị 100–120 8–10 10–12 10–12
Tiểu đường 100 8 6–10 6
Dựa vào mối liên quan giữa mức độ mất nước và mất muối (phụ thuộc vào sinh
lý bệnh của bệnh nguyên nhân), có thể chia ra làm 3 loại mất nước:
- Ưu trương: khi tỉ lệ nước mất nhiều hơn Na+ mất [Na+ máu] cao hơn so với
bình thường trong điều trị, cần bù lượng nước tự do (không chứa điện giải Na+).
- Đẳng trương: khi tỉ lệ nước mất tương đương với Na+ mất [Na+ máu] tương
đương với bình thường.
- Nhược trương: khi tỉ lệ nước mất ít hơn Na+ mất [Na+ máu] thấp hơn so với
bình thường trong điều trị, cần bù lượng thêm lượng Na+ mất.
Triệu chứng của các loại mất nước được trình bày tóm tắt ở bảng 5.
Bảng 5: Triệu chứng các loại mất nước
Dấu hiệu Đẳng trương
130 – 150 mEq/L
Nhược trương
< 130 mEq/L
Ưu trương
> 150 mEq/L
Nhiệt độ Lạnh Lạnh Ấm
Dấu hiệu nếp véo da Kém Rất kém Hơi kém
Cảm giác khi sờ da Khô Ẩm Dày, ráp, rất khô
Môi lưỡi Khô Khô Nứt nẻ
Mắt trũng + + +
Thóp trũng + + +
Tri giác Lơ mơ Mê, co giật Bứt rứt, co giật
Khát nước Khát Khát ít Rất khát
Tăng nhịp tim ++ ++ +
Giảm huyết áp ++ +++ +
2.1.3. Xét nghiệm
Cô đặc máu và tăng creatinine, BUN.
Nếu xảy ra cấp tính, BUN/creatinine nước tiểu là 20:1.
[Na+] máu không cho biết gì về thể tích máu.
Nếu mất nước ngoài thận, Natri trong nước tiểu < 10 mEq/L chứng tỏ khả năng
giữ muối của thận còn nguyên vẹn và thể tích máu động mạch bị giảm.
2.1.4. Điều trị
Tùy nguyên nhân, chủ yếu là bù thể tích.
Có 4 nguyên tắc cần lưu ý: (1) Lượng nước và điện giải thiếu (2) Lượng nước
và điện giải tiếp tục mất trong quá trình điều trị (3) Lượng dịch và điện giải nhu cầu
bình thường và (4) Bù dịch phải an toàn.
2.1.4.1. Bù bằng đường uống
- Chỉ định: mất nước nhẹ-vừa hoặc mất nước nặng sau khi đã điều trị ổn định.
- Chống chỉ định: sốc, mất nước nặng, nôn ói liên tục (< 5% trường hợp), bụng
chướng, bụng ngoại khoa hoặc tốc độ đào thải phân > 10 mL/kg/h.
- Thông thường, dùng ORS hoặc các loại dịch thay thế theo khuyến cáo của Tổ
chức y tế thế giới 5-10 mL/kg mỗi 5-10 phút.
- Nếu mất nước nhẹ, cho uống 50 mL/kg/4h; mất nước trung bình, cho uống 100
mL/kg/4h.
- Đánh giá lượng nước mất tiếp trong quá trình điều trị để điều chỉnh lượng dịch
uống vào cho phù hợp. Vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như bình thường (trừ các thức ăn-nước
uống có nhiều ga, đường và mỡ).
2.1.4.2. Bù bằng đường tĩnh mạch
Giai đoạn 1: Ổn định huyết động học (bất kể loại mất nước)
- Nếu bệnh nhi sốc, cho NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer 20 ml/kg 1 hoặc 2 lần
trong 30 phút đầu. Cân nhắc cho cao phân tử, huyết tương hoặc máu nếu có bằng
chứng chảy máu hoặc không đáp ứng sau 2 lần cho điện giải.
- Nếu bệnh nhi co giật do hạ Na+ máu thì cho NaCl 3% 6-10 mEq/kg/h hoặc cho
NaCl 3% để nhanh chóng nâng Na+ lên 125 mEq/L bằng công thức:
Lượng NaCl 3% (mL)= (125 – [Na+hiệntại]) x 0.6 x Cân nặng trướcbệnh
Giai đoạn 2: Bù = Lượng nhu cầu + Lượng thiếu + Lượng mất tiếp.
- Tính lượng dịch và điện giải nhu cầu dựa vào phương pháp Holliday-Segar.
- Tính lượng dịch thiếu [bao gồm lượng dịch tự do (không chứa điện giải) trong
mất nước ưu trương].
Lượng nước tự do (không chứa điện giải) trong mất nước ưu trương bằng:
+ ([Na+hiệntại] - [Na+mongmuốn]) x 4 x Cân nặng trướcbệnh nếu [Na+hiệntại] < 170 mEq/L
+ ([Na+hiệntại] - [Na+mongmuốn]) x 3 x Cân nặng trướcbệnh nếu [Na+hiệntại] > 170 mEq/L
Lượng dịch pha (có chứa điện giải) = Lượng nước mất – Lượng nước tự do
- Tính lượng điện giải thiếu [bao gồm lượng Na+ thiếu thêm trong mất nước
nhược trương].
Lượng Na+thiếu= Lượng nước mất (L) x % nước mất từ ngoại bào x 140 (mEq/L)
Lượng K+ thiếu = Lượng nước mất (L) x % nước mất từ nội bào x 150 (mEq/L)
Lượng Na+ thiếuthêm trong mất nước nhược trương = ([Na+mongmuốn]-[Na+hiệntại]) x
0.6 x Cân nặng trướcbệnh
- Cho ½ lượng dịch và điện giải thiếu trong 8 giờ đầu, ½ lượng dịch và điện giải
thiếu còn lại cho trong 16 giờ kế tiếp.
Trừ trường hợp mất nước ưu trương, tốc độ bù phụ thuộc vào [Na+ máu]: 145-157
mEq/L bù trong 24 giờ, 158-170 mEq/L bù trong 48 giờ, 171-183 mEq/L bù trong 72
giờ và 184-196 mEq/L bù trong 84 giờ.
- Đánh giá lượng nước và điện giải mất tiếp dựa vào tình trạng lâm sàng, cân-
đo-đong-đếm lượng nước mất ra từ các khoang dịch, được tóm tắt ở bảng 6.
Bảng 6: Thành phần điện giải của các loại dịch trong cơ thể
Dịch Na
+
(mEq/L) K
+
(mEq/L) Cl
-
(mEq/L)
Dạ dày 20–80 5–20 100–150
Tụy 120–140 5–15 90–120
Ruột non 100–140 5–15 90–130
Mật 120–140 5–15 80–120
Mở ruột non ra da 45–135 3–15 20–115