111
HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP
1. ĐẠI CƢƠNG
Tiêu cơ vân (Rhabdomyolysis-TCV) là một hội chứng trong đó các tế bào cơ
vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ
vào máu: kali, axit uric, myoglobin, axit lactic, các enzym: creatine kinase (CK), AST,
ALT… dẫn đến rối loạn nước điện giải, toan chuyển hoá, sốc, tăng kali máu, hội
chứng khoang, ngoài ra myoglobin còn làm tắc ống thận gây suy thận cấp.
TCV được biết từ năm 1941 sau trận ném bom ở Luân Đôn, đã được Bywaters
và Beall mô tả với tên gọi “hội chứng vùi lấp”.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Nguyên nhân
- Nguyên nhân chấn thương : chấn thương nặng, hội chứng vùi lấp, điện giật,
bỏng nhiệt nặng…
- Nguyên nhân nội khoa:
+ Ngộ độc ( rượi, thuốc an thần . strychnine, rimifon và các chất gây co giật
khác ,thuốc ngủ, …).
+ Do thuốc: các thuốc nhóm statin, cocain, heroin, các ma túy tổng hợp.
+ Hôn mê hoặc bất động lâu (tai biến mạch máu não..).
+ Co giật toàn thân nặng và kéo dài hoặc vận động cơ quá mức.
+ Nọc độc : Rắn cắn, ong đốt, …
+ Một số loại nhiễm trùng : uốn ván, vi khuẩn, virus.
+ Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính do chèn ép, do hơi, do cục
máu đông sau các kỹ thuật xâm lấm mạch máu
- Một số trường hợp khác: tăng, hoặc hạ thân nhiệt kéo dài, giảm kali máu,
giảm natri máu, nhiễn toan xêtôn, hôn mê tăng thẩm thấu, viêm da-cơ, suy giáp, thiếu
một số men chuyển hóa….
2.2. Các yếu tố nguy cơ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp
- Sốc do chấn thương nặng.
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
- Creatine kinase (CK)> 15.000 đơn vị /ml.
- Suy hô hấp cấp.
- Điều trị muộn > 12 giờ.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Lâm sàng
- Triệu chứng đặc trưng: mức độ và triệu chứng tùy thuộc vào nguyên nhân
+ Đau cơ, mức độ đau cơ. Chỉ điển hình ở bệnh nhân chấn thương, các bệnh
nhân nội khoa thường ít triệu chứng điển hình.
112
+ Nước tiểu màu đỏ nâu sau đó chuyển màu nâu đen.
+ Tăng men CK (CK tăng, tỉ lệ CKMB/CK toàn phần < 5% ).
- Các triệu chứng khác: sốt, nhịp tim nhanh, nôn và buồn nôn, đau bụng. Rối
loạn tâm thần có thể do nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: chấn thương, ngộ độc, rối loạn
điện giải).
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm CK máu trên1000 đơn vị /ml, tỷ lệ CKMB/CK <5%.
- Urê, creatinin tăng.
- A xit uric, AST, ALT tăng.
- Khí máu (thường thấy toan chuyển hoá : pH và HCO3- máu giảm).
- Điện giải đồ: Giảm natri, canxi. Tăng kali và phospho (chú ý: có thể tăng rất
nhanh kali dẫn tới ngừng tuần hoàn, cần làm xét nghiêm nhiều lần và theo dõi điện tim
liên tục).
- Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán nguyên nhân.
- Chẩn đoán hình ảnh:phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tiêu cơ vân cấp.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Có một nguyên nhân gợi ý dẫn đến tình trạng TCV cấp.
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định.
+ Men CK máu trên 1000 đơn vị /ml (gấp 5 lần bình thường), tỷ lệ CKMB/CK <5
+ Loại trừ các nguyên nhân khác : nhồi máu cơ tim , nhồi máu não.
+ Có hemoglobin hoặc myoglobin trong nước tiểu, nước tiểu mầu đỏ nâu.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhồi máu cơ tim cấp: lâm sàng có đau ngực , có những thay đổi trên điện tim:
ST chênh, sóng Q . Tỷ lệ CKMB/CKtoàn phần > 5%, troponin T tăng trên 0,05 U/l,...
- Nhồi máu não mới: CK tăng, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú. Có
hình ảnh nhồi máu não trên chụp CT scan hoặc MRI
- Đái máu và đái ra hemoglobin.
- Bệnh viêm cơ tự miễn.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu.
5. XỬ TRÍ
5.1. Xử trí chung
a) Đảm bảo các bước hồi sức cấp cứu ban đầu cơ bản
- A (Airway) đảm bảo thông thoáng đường thở.
- B (Breathing), đảm bảo hô hấp.
- C (Circulation) đảm bảo tuần hoàn…
b) Đánh giá tổn thương
- Đánh giá các tổn thương.
- Lập kế hoạch xử trí tạm thời đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…
113
c) Đảm bảo khối lượng dịch truyền
- Cân bằng dịch vào– ra, đề phòng và điều trị các rối loạn điện giải, toan kiềm.
- Đặt catheter để truyền dịch
- Dịch truyền: lưu ý khi người bệnh có CK > 5000 UI/L. Truyền dịch đẳng
trương có pha kali, ít nhất 100-200 ml/giờ, đảm bảo nước tiểu 200-250ml/giờ. Theo
dõi kali, natri máu 2- 3 lần / ngày. Chú ý tăng gánh thể tích thừa dịch ở người bệnh
cao tuổi, có tiền sử suy tim, bệnh mạch vành cấp hoặc mạn tính.
- Bicarbonate: kiềm hóa nước tiểu, pH nước tiểu khoảng 6,5. pH máu dưới 7,5
và HCO3 dưới 30 mmol/l. Chú ý đề phòng hạ Canxi máu.
- Lợi tiểu quai (furosemid 20 - 40 mg tĩnh mạch mỗi lần) hoặc manitol 1-2
g/kg/ngày, chỉ định khi truyền đủ dịch và số lượng nước tiểu ít hơn nhiều so với lượng
dịch đưa vào cơ thể.
- Điều trị các rối loạn điện giải: hạ canxi máu, tăng kali máu, tăng axit uric, tăng
phosphat máu.
d) Điều trị nguyên nhân
- Xác định nguyên nhân gây ra để giải quyết nguyên nhân, đồng thời xác định
người bệnh có nguy cơ suy thận cấp hay không?
- Nếu có thì điều trị ngay theo “phác đồ điều trị suy thận cấp ở người bệnh tiêu
cơ vân cấp”.
5.2. Điều trị suy thận cấp, tăng kali máu cấp
- Nếu suy thận cấp (điều trị theo phác đồ suy thận cấp): cân bằng nước điện
giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng.
- Lọc máu khi có chỉ định.
- Dùng các thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp, theo mức lọc cầu thận.
5.3.Điều trị hội chứng khoang
- Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển và mức độ tổn thương của các dấu hiệu
mạch, thần kinh, phần mềm…
- Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy): khi không sờ được mạch ở chi bị
tổn thương, chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh hạn chế các nguy
cơ nhiễm trùng bao giờ cũng có.
- Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa.
6. BIẾN CHỨNG
- Rối loạn nước (do nước tích tụ trong cơ), có thể dẫn đến sốc do giảm thể tích
trong lòng mạch, và hội chứng khoang.
- Rối loạn điện giải (hạ natri, can xi , tăng kali, phospho).
- Toan chuyển hóa.
- Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
- Suy thận cấp.
- Suy đa tạng.
114
7. PHÒNG BỆNH
- Phải nghĩ đến tiêu cơ vân cấp nếu người bệnh nằm lâu, ngộ độc nặng hoặc có
tăng men CK… hoặc màu sắc nước tiểu sẫm màu.
- Nếu nghi ngờ có thể xảy ra tiêu cơ vân, tiến hành truyền dịch đầy đủ với tốc
độ 1000-2000 ml/giờ và cho thuốc lợi tiểu đủ để duy trì lượng nước tiểu 150 -
200ml/giờ, điều trị càng sớm càng tốt.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Gia Bình (2003), Đặc điểm lâm sàng , sinh học và điều trị suy thận
cấp do tiêu cơ vân cấp . Luận án tiến sỹ y học - Trường Đại học Y Hà nội.
2. Vũ Văn Đính (2003), “Hội chứng tiêu cơ vân cấp”, Hồi sức cấp cứu toàn tập.
Nhà xuất bản y học, Tr. 277.
3. Vũ Văn Đính (2003), “Suy thận cấp”, Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất
bản y học, Tr. 263.
4. Counselman. F.L, Lo B.M (2014). ‘Rhadomyolysis’ Tintinalli’s Emergency
Medicine : A comprehensive study guide (Editor : Tintinalli J.E, Stapczynski
J.S, Ma O.J, Cline D.M, Cydulka R.K, Meckler G.D), The American College of
Emergency Physicians. 7th edition.
5. Alardin A.L.H., Varon J., Marik P.E. (2005), “Bench-to-bedside review:
Rhabdomyolysis – an overview for clinician”, Crit Care. 9(2), Pp. 158–169.
6. Bosch X., Poch E, Grau J. (2009), “Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury”,
N Engl J Med 361, Pp. 62-72.
7. Miller M.L. (2013),“Causes of rhabdomyolysis”. Uptodate.
8. Miller M.L. (2013), “Clinical manifestations and diagnosis of
rhabdomyolysis”. Uptodate
115
BN tiêu cơ vân cấpcó nguy cơ suy thận
Đảm bảo hô hấp
Đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT)
Truyền NaCl 0,9%, cao phân tử… (máu nếu cần)
Duy trì ALTMTT 8-10cm H2O
Thuốc vận mạch:Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin
điều chỉnh sao cho huyết áp tâm thu > 90 mmHg
Lasix(400-200mg) bolus
sau tiếp tục 20-40mg IV
Manitol 20% 200ml
truyền TM 6giờ/lần
Không đáp
ứng
Tiếp tục cho
đến khi hết yếu
tố nguy cơ
Lọc máu
khi có chỉ định, chờ
thận hồi phục
Không đáp
ứng
Đáp ứng
(nước tiểu >
200 ml/giờ
Ngừng manitol
chuyển sang lasix
Tiếp tục cho
đến khi hết yếu
tố nguy cơ
Chú ý :
Chỉnh tốc độ truyền theo ALTMTT
Đo ALTMTT sau mỗi giờ để quyết định tốc độ truyền.
Lọc máu nhân tạo: cho đến khi thận hồi phục ( trung bình khoảng 2-6 tuần )
Nước tiểu < 30ml/giờ
Nước tiểu > 50ml/giờ
Phác đổ điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp