SEPSIS
PHẦN I
I/ NHỮNG DẤU HIỆU CỦA SEPSIS
Bảng dưới đây lấy lại những dấu hiệu của sepsis. Phải ghi chú rằng
không có một sự biến đổi nào trong những biến đổi này là hoàn toàn đặc
hiệu. Mặc dầu sốt là một dấu hiệu quan trọng của sepsis, nhưng nó có thể đi
kèm mọi trạng thái stress (ngay cả phù phổi do tim hay nhồi máu cơ tim).
Ngoài ra, những biến đổi thông máu có thể ngăn cản sự xuất hiện sốt. Trong
khoảng 10% các trường hợp, sepsis có thể được kèm theo bởi hạ nhiệt :
những trường hợp này có tiên lượng xấu hơn.
Những dấu hiệu chính của sepsis
- Sốt (đôi khi hạ thân nhiệt)
- Tim nhịp nhanh không giải thích được - Trạng thái tăng động (état
hyperkinétique).
- Tăng thông khí (hyperventilation) không giải thích được, liên kết với
một nhiễm kiềm hô hấp (giảm thán huyết : hypocapnie), khởi đầu thường
gây nên nhiễm kiềm huyết (alcalémie).
- Biến đổi bạch cầu (tăng bạch cầu, đôi khi giảm bạch cầu).
- Tăng cao CRP (protéine C réactive), procalcitonine, IL-6 và những
cytokine khác.
- Tình trạng bất ổn định huyết động không giải thích được (nhất là
trước sự hiện diện của tình trạng tăng đông).
- Biến đổi tình trạng tri giác (obnubilation, mất định hướng) không
giải thích được.
- Biến đổi sự đông máu (giảm tiểu cầu) không giải thích được.
- Biến đổi chức năng gan (tăng bilirubine-huyết) không giải thích
được.
- Biến đổi trao đổi khí (giảm oxy-huyết) không giải thích được.
- Biến đổi chức năng thận không giải thích được.
Tim nhịp nhanh là một dấu hiệu ít đặc hiệu chỉ phản ảnh một phản
ứng adrénergique (stress). Một bệnh cảnh tăng động lực (hyperkinétque)
(lưu lượng tim và Sv02 tăng cao) đặc hiệu hơn.
Tăng thông khí (hyperventilation) cũng được gặp trong những tình
trạng stress. Nó cũng có thể thể hiện một sự bù hô hấp của một nhiễm toan
chuyển hóa (chủ yếu là lactique hay thận) trong lúc choáng. Tuy nhiên một
nhiễm kiềm máu (alcalémie) do nhiễm kiềm hô hấp (alcalose respiratoire)
một mình có thể gợi ý sự hiện diện của một sepsis. Sự nhiễm kiềm hô hấp
này độc lập với Pa02 và không bị biến đổi bao nhiêu bởi sự cho oxy.
Trên phương diện lâm sàng, sepsis được kèm theo bởi một tăng bạch
cầu, nhưng sự nhận biết bất thường này thật ra ít hữu ích, bởi vì nó cũng
không đặc hiệu nơi bệnh nhân nặng (nó cũng thể hiện phản ứng stress). Một
giảm bạch cầu đột ngột, nói chung được định nghĩa như một đếm bạch cầu
dưới 4000/mm3, có thể xảy ra trong 10 đến 15% các trường hợp. Nó phản
ánh sự hoạt hóa của bạch cầu ngoại biên, dưới tác dụng của một sự phóng
thích ào ạt của các chất trung gian và được liên kết với một tiên lượng xấu
hơn.
Định lượng những chất chỉ dấu viêm khác, như CRP (protéine C
réactive) có lẽ hữu ích hơn.Tuy nhiên CRP tăng cao trong những phản ứng
viêm khác.
Sự tăng cao PCT trong những tình trạng sepsis khác đã là một khám
phá tình cờ. Mặc dầu lý do chính xác không luôn luôn được sáng tỏ (có lẽ nó
có một vài trò bảo vệ ?), đó cũng là một chất chỉ dấu đáng lưu ý, nhưng sự
định lượng tốn kém hơn so với CRP. Những định lượng interleukine 6 (IL-6)
có thể đáng lưu ý, nhưng những biến thiên theo thời gian đôi khi rất lớn và
khó có thể giải thích được.
Người ta gọi là sepsis nặng khi sepsis có biến chứng là suy các cơ
quan được gán cho nó (xem score SOFA) :
- tim mạch : hạ huyết áp cho đến choáng tuần hoàn ; lưu lượng tim
tăng cao (trạng thái tăng động lực (hyperkinétique) ;
- thần kinh : mất định hướng, mê sảng, ý thức u ám (obnubilation),
hôn mê ;
- thận : thiểu niệu, tăng cao créatinine ;
- đông máu : giảm tiểu cầu máu (thrombocytopénie), CIVD ;
- hô hấp : giảm oxy-huyết (ALI/ARDS) ;
- gan : tăng bilirubine-huyết
Vậy không có dấu hiệu đặc hiệu của sepsis. Do đó không nhất thiết
phải từ bỏ một điều trị kháng sinh trên cơ sở không có nhiệt độ và tăng bạch
cầu trong khi choáng.
II/NHỮNG NHIỄM TRÙNG
1/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN (INFECTIONS
NOSOCOMIALES)
Một nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale) là một nhiễm
trùng đã không hiện diện, cũng không ở trong thời kỳ ủ bệnh, vào lúc bệnh
nhân bước chân vào bệnh viện.
5 nguồn nhiễm trùng bệnh viện thường thấy nhất :
- Phổi
- Bụng
- Nước tiểu
- Da và các tổ chức dưới da (các vết thương, vảy mục)