Sơ lược về khởi phát chuyển dạ (Phần cuối)
PHẦN CUỐI: KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ - CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG
DÙNG THUỐC
1. Kích thích núm vú (nipple stimulation hay breast stimulation)
Kích thích núm vú hay se đầu vú là một phương pháp có tính tự nhiên. Cơ chế của
phương pháp này là sẽ tạo các xung động đến vỏ não, kích thích tuyến yên tiết ra
oxytocin gây hiệu quả co cơ tử cung. Kích thích quầng vú từng bên trong 5 đến 30
giây, cách khoảng 2 đến 3 phút, ngưng kích thích khi đang có cơn co tử cung
nhưng phương pháp này chỉ hiệu quả nếu CTC đã thuận tiện [57]. Phương pháp
này cũng được dùng sau sanh để ngừa băng huyết sau sanh.
2. Lóc ối (stripping of the membranes)
Lóc ối là dùng ngón tay tách màng ối ra khỏi thành cổ tử cung và đoạn dưới TC.
Để lóc ối thành công thì đầu ngón tay phải lọt vào kênh cổ tử cung và qua khỏi lỗ
trong.
Lóc ối nhằm mục đích gây phóng thích các prostaglandins nội sinh từ các màng
thai. Nồng độ 13,14-dihydro-15-keto-prostaglandin F2α, chất chuyển hóa sơ cấp
của PGF2α màng rụng, tăng rõ rệt trong máu mẹ một thời gian ngắn sau khi lóc ối
hoặc bấm ối. Prostaglandins nội sinh này có thể giúp làm chín muồi cổ tử cung,
kích thích gây cơn co TC và khởi đầu chuyển dạ. Hơn nữa, lóc ối có thể gây ra
một phản xạ thần kinh tự trị, phản xạ Ferguson, thúc đẩy sự phóng thích oxytocin
từ thùy sau tuyến yên. Tuy nhiên về phản xạ này vẫn còn đang bàn luận [46]. Một
phân tích tổng hợp bao gồm 19 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc
lóc ối thường quy lúc thai đủ ngày làm giảm khoảng thời gian chờ chuyển dạ tự
nhiên là 3 ngày, giảm tỉ lệ thai quá ngày, và giảm vào chuyển dạ tự nhiên, và giảm
tỉ lệ áp dụng các biện pháp khởi phát chuyển dạ khác [58]. 2 thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của việc lóc ối làm chín muồi CTC với không lóc ối
trước khi giục sanh với Oxytocin cho thấy việc lóc ối làm tăng tỉ lệ sanh ngã âm
đạo và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển dạ [59] [60].
Bất lợi thường gặp nhất khi thực hiện lóc ối là chảy máu do ngón tay chưa qua lỗ
trong cổ tử cung, gây tổn thương kênh cổ tử cung.
3. Bấm ối (amniotomy)
Bấm ối là gây vỡ nhân tạo các màng, là đục lỗ gây thủng màng ối bằng cách dùng
1 kim dài, hoặc 1 cành Kocher, hoặc 1 kẹp Allis hoặc 1 cái móc bằng chất dẻo
(Amniohook, Hollister, Chicago, IL). Hiện nay một số nơi tại Việt Nam dùng que
vô khuẩn bằng nhựa để bấm ối. Thủ thuật này được Kreis áp dụng lần đầu vào
năm 1929. Các chỉ định của bấm ối bao gồm:
° Màng ối dày, CTC không tiến triển
° Giục sanh, rút ngắn chuyển dạ hay làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hoặc đẻ thai
thứ 2 trong sinh đôi
° Nhau bám bên, bám mép chảy máu
° Giảm áp lực buồng ối trong đa ối
Bấm ối là 1 phương pháp KPCD hiệu quả, tuy nhiên chỉ được thực hiện khi
Bishop đã thuận lợi: CTC đã bắt đầu xóa và mở ít nhất một ngón tay. Ngoài ra,
chống chỉ định của bấm ối còn có sa dây rốn trong bọc ối, CTC chưa mở trọn
trong trường hợp ngôi thai không phải ngôi đầu. Trường hợp đầu ối dẹt thì nên
bấm ối trong cơn co, nếu ối phồng thì nên bấm ối ngay sau đỉnh cơn co. Sau khi
dùng dụng cụ chọc thủng màng ối, dùng ngón tay cho qua lỗ thủng màng ối và xé
rộng màng ối. Ghi nhận số lượng, màu sắc, có chất gây, có máu hay có phân su
của dịch ối chảy ra [10]. Cần phải theo dõi nhịp tim thai trước và ngay sau khi
bấm ối. Nhịp tim thai nhanh nhất thời thường gặp sau bấm ối. 1 nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Cochrane cho thấy hiệu quả của việc kết hợp
giữa bấm ối và tăng co với oxytocin làm tăng khả năng thành công hơn bấm ối
đơn độc [61]. 1 nghiên cứu nhỏ khác với 123 sản phụ chứng minh hiệu quả của
việc dùng oxytocin ngay sau khi bấm ối làm nhanh vào chuyển dạ, rút ngắn cuộc
chuyển dạ hơn là việc dùng oxytocin trì hoãn sau bấm ối [62]. Tuy nhiên chưa đủ
bằng chứng thuyết phục hiệu quả phối hợp của bấm ối và tăng co với oxytocin thì
cao hơn là việc sử dụng oxytocin đơn độc [63]; hay so với khởi phát chuyển dạ
bằng prostaglandin đơn độc [61, 63]. Cần lưu ý rằng bấm ối không phải là 1 biện
pháp thường quy để làm rút ngắn cuộc chuyển dạ. Tổng hợp nghiên cứu từ 14 thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với mẫu gồm 4893 sản phụ so sánh giữa nhóm có
bấm ối thường quy và nhóm chứng không bấm ối, cho thấy việc bấm ối làm rút
ngắn thời gian của giai đoạn 1 chuyển dạ, đồng thời làm giảm nguy cơ chuyển dạ
bất thường, tuy nhiên không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ mổ lấy thai và tăng co
bằng oxytocin giữa 2 nhóm. Như vậy cho thấy việc bấm ối hay không cũng không
chứng minh được là có đem lại lợi ích lâm sàng hay không [64]. Tuy vậy, cũng từ
các nghiên cứu trên cho thấy việc bấm ối cũng không làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng ở mẹ. 1 nghiên cứu tổng hợp phân tích khác cho thấy việc bấm ối sớm và
tăng co với oxytocin làm giảm nguy cơ mổ lấy thai và rút ngắn thời gian chuyển
dạ 1 giờ [65]. Các nguy cơ của bấm ối bao gồm:
(1) Sa dây rốn, đặc biệt nguy hiểm là sa dây rốn bên (do khó phát hiện).
(2) Tổn thương thai nhi.
(3) Tư thế thai nhi thay đổi do vỡ ối có thể dẫn đến ngôi bất thường.
(4) Vỡ mạch máu tiền đạo nếu không chẩn đoán được trước đó có thể gây tử vong
thai.
Các chống chỉ định của bấm ối sớm ngoài các nguy cơ kể trên còn bao gồm: mẹ
nhiễm HIV, nhiễm HSV (herpes simplex viral) đang trong giai đoạn hoạt động,
nhiễm viêm gan siêu vi.
4. Các phương pháp nong cơ học bằng dụng cụ (Mechanical Techniques)
Tất cả các phương pháp nong cơ học bao gồm: nong bằng cách hút ẩm, laminaire,
túi nước, bóng nước,… đều dựa trên sự phóng thích prostaglandins nội sinh từ các
màng thai và màng rụng mẹ để thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung và/hoặc khởi
phát chuyển dạ. Tuy nhiên một bất lợi quan trọng chung của các tác nhân nong cơ
học là phải chờ đợi một thời gian để cổ tử cung giãn nở từ từ và sản phụ thường
rất khó chịu khi đặt dụng cụ nong cơ học. Vì vậy với các dược chất có hiệu quả
tương tự, rõ ràng không có lý do gì để sử dụng thường qui các tác nhân nong cơ
học. Tuy nhiên, trong các tình huống lâm sàng đặc biệt mà các prostaglandin cần
phải tránh sử dụng như sản phụ có vết mổ cũ hoặc ở những nơi mà các dược chất
khác không có sẵn thì các tác nhân nong cơ học có thể được sử dụng vừa an toàn
vừa có hiệu quả. Không dùng phương pháp nong trong trường hợp ối đã vỡ vì tăng
nguy cơ nhiễm trùng.
4.1. Nong bằng cách hút ẩm (hygroscopic dilators)
Các tác nhân nong bằng cách hút ẩm bao gồm Laminaria japonica (rong biển Nhật
đã được sấy khô), Dilapan (polyacrilonitrile) và Lamicel (magnesium sulfate trong
polyvinyl alcohol) dựa trên cơ sở khi hút nước chúng sẽ phồng to dần và làm giãn