Sơ lược về khởi phát chuyển dạ (Phần cuối)
PHẦN CUỐI: KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ - CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG
DÙNG THUỐC
1. Kích thích núm vú (nipple stimulation hay breast stimulation)
Kích thích núm vú hay se đầu vú là một phương pháp có tính tự nhiên. Cơ chế của
phương pháp này là sẽ tạo các xung động đến vỏ não, kích thích tuyến yên tiết ra
oxytocin gây hiệu quả co cơ tử cung. Kích thích quầng vú từng bên trong 5 đến 30
giây, cách khoảng 2 đến 3 phút, ngưng kích thích khi đang có cơn co tử cung
nhưng phương pháp này chỉ hiệu quả nếu CTC đã thuận tiện [57]. Phương pháp
này cũng được dùng sau sanh để ngừa băng huyết sau sanh.
2. Lóc ối (stripping of the membranes)
Lóc ối là dùng ngón tay tách màng ối ra khỏi thành cổ tử cung và đoạn dưới TC.
Để lóc ối thành công thì đầu ngón tay phải lọt vào kênh cổ tử cung và qua khỏi lỗ
trong.
Lóc ối nhằm mục đích gây phóng thích các prostaglandins nội sinh từ các màng
thai. Nồng độ 13,14-dihydro-15-keto-prostaglandin F2α, chất chuyển hóa sơ cấp
của PGF2α màng rụng, tăng rõ rệt trong máu mẹ một thời gian ngắn sau khi lóc ối
hoặc bấm ối. Prostaglandins nội sinh này có thể giúp làm chín muồi cổ tử cung,
kích thích gây cơn co TC và khởi đầu chuyển dạ. Hơn nữa, lóc ối có thể gây ra
một phản xạ thần kinh tự trị, phản xạ Ferguson, thúc đẩy sự phóng thích oxytocin
từ thùy sau tuyến yên. Tuy nhiên về phản xạ này vẫn còn đang bàn luận [46]. Một
phân tích tổng hợp bao gồm 19 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc
lóc ối thường quy lúc thai đủ ngày làm giảm khoảng thời gian chờ chuyển dạ tự
nhiên là 3 ngày, giảm tỉ lệ thai quá ngày, và giảm vào chuyển dạ tự nhiên, và giảm
tỉ lệ áp dụng các biện pháp khởi phát chuyển dạ khác [58]. 2 thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của việc lóc ối làm chín muồi CTC với không lóc ối
trước khi giục sanh với Oxytocin cho thấy việc lóc ối làm tăng tỉ lệ sanh ngã âm
đạo và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển dạ [59] [60].
Bất lợi thường gặp nhất khi thực hiện lóc ối là chảy máu do ngón tay chưa qua lỗ
trong cổ tử cung, gây tổn thương kênh cổ tử cung.
3. Bấm ối (amniotomy)
Bấm ối là gây vỡ nhân tạo các màng, là đục lỗ gây thủng màng ối bằng cách dùng
1 kim dài, hoặc 1 cành Kocher, hoặc 1 kẹp Allis hoặc 1 cái móc bằng chất dẻo
(Amniohook, Hollister, Chicago, IL). Hiện nay một số nơi tại Việt Nam dùng que
vô khuẩn bằng nhựa để bấm ối. Thủ thuật này được Kreis áp dụng lần đầu vào
năm 1929. Các chỉ định của bấm ối bao gồm:
° Màng ối dày, CTC không tiến triển
° Giục sanh, rút ngắn chuyển dạ hay làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hoặc đẻ thai
thứ 2 trong sinh đôi
° Nhau bám bên, bám mép chảy máu
° Giảm áp lực buồng ối trong đa ối
Bấm ối là 1 phương pháp KPCD hiệu quả, tuy nhiên chỉ được thực hiện khi
Bishop đã thuận lợi: CTC đã bắt đầu xóa và mở ít nhất một ngón tay. Ngoài ra,
chống chỉ định của bấm ối còn có sa dây rốn trong bọc ối, CTC chưa mở trọn
trong trường hợp ngôi thai không phải ngôi đầu. Trường hợp đầu ối dẹt thì nên
bấm ối trong cơn co, nếu ối phồng thì nên bấm ối ngay sau đỉnh cơn co. Sau khi
dùng dụng cụ chọc thủng màng ối, dùng ngón tay cho qua lỗ thủng màng ối và xé
rộng màng ối. Ghi nhận số lượng, màu sắc, có chất gây, có máu hay có phân su
của dịch ối chảy ra [10]. Cần phải theo dõi nhịp tim thai trước và ngay sau khi
bấm ối. Nhịp tim thai nhanh nhất thời thường gặp sau bấm ối. 1 nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Cochrane cho thấy hiệu quả của việc kết hợp
giữa bấm ối và tăng co với oxytocin làm tăng khả năng thành công hơn bấm ối
đơn độc [61]. 1 nghiên cứu nhỏ khác với 123 sản phụ chứng minh hiệu quả của
việc dùng oxytocin ngay sau khi bấm ối làm nhanh vào chuyển dạ, rút ngắn cuộc
chuyển dạ hơn là việc dùng oxytocin trì hoãn sau bấm ối [62]. Tuy nhiên chưa đủ
bằng chứng thuyết phục hiệu quả phối hợp của bấm ối và tăng co với oxytocin thì
cao hơn là việc sử dụng oxytocin đơn độc [63]; hay so với khởi phát chuyển dạ
bằng prostaglandin đơn độc [61, 63]. Cần lưu ý rằng bấm ối không phải là 1 biện
pháp thường quy để làm rút ngắn cuộc chuyển dạ. Tổng hợp nghiên cứu từ 14 thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với mẫu gồm 4893 sản phụ so sánh giữa nhóm có
bấm ối thường quy và nhóm chứng không bấm ối, cho thấy việc bấm ối làm rút
ngắn thời gian của giai đoạn 1 chuyển dạ, đồng thời làm giảm nguy cơ chuyển dạ
bất thường, tuy nhiên không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ mổ lấy thai và tăng co
bằng oxytocin giữa 2 nhóm. Như vậy cho thấy việc bấm ối hay không cũng không
chứng minh được là có đem lại lợi ích lâm sàng hay không [64]. Tuy vậy, cũng từ
các nghiên cứu trên cho thấy việc bấm ối cũng không làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng ở mẹ. 1 nghiên cứu tổng hợp phân tích khác cho thấy việc bấm ối sớm và
tăng co với oxytocin làm giảm nguy cơ mổ lấy thai và rút ngắn thời gian chuyển
dạ 1 giờ [65]. Các nguy cơ của bấm ối bao gồm:
(1) Sa dây rốn, đặc biệt nguy hiểm là sa dây rốn bên (do khó phát hiện).
(2) Tổn thương thai nhi.
(3) Tư thế thai nhi thay đổi do vỡ ối có thể dẫn đến ngôi bất thường.
(4) Vỡ mạch máu tiền đạo nếu không chẩn đoán được trước đó có thể gây tử vong
thai.
Các chống chỉ định của bấm ối sớm ngoài các nguy cơ kể trên còn bao gồm: mẹ
nhiễm HIV, nhiễm HSV (herpes simplex viral) đang trong giai đoạn hoạt động,
nhiễm viêm gan siêu vi.
4. Các phương pháp nong cơ học bằng dụng cụ (Mechanical Techniques)
Tất cả các phương pháp nong cơ học bao gồm: nong bằng cách hút ẩm, laminaire,
túi nước, bóng nước,… đều dựa trên sự phóng thích prostaglandins nội sinh từ các
màng thai và màng rụng mẹ để thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung và/hoặc khởi
phát chuyển dạ. Tuy nhiên một bất lợi quan trọng chung của các tác nhân nong cơ
học là phải chờ đợi một thời gian để cổ tử cung giãn nở từ từ và sản phụ thường
rất khó chịu khi đặt dụng cụ nong cơ học. Vì vậy với các dược chất có hiệu quả
tương tự, rõ ràng không có lý do gì để sử dụng thường qui các tác nhân nong cơ
học. Tuy nhiên, trong các tình huống lâm sàng đặc biệt mà các prostaglandin cần
phải tránh sử dụng như sản phụ có vết mổ cũ hoặc ở những nơi mà các dược chất
khác không có sẵn thì các tác nhân nong cơ học có thể được sử dụng vừa an toàn
vừa có hiệu quả. Không dùng phương pháp nong trong trường hợp ối đã vỡ vì tăng
nguy cơ nhiễm trùng.
4.1. Nong bằng cách hút ẩm (hygroscopic dilators)
Các tác nhân nong bằng cách hút ẩm bao gồm Laminaria japonica (rong biển Nhật
đã được sấy khô), Dilapan (polyacrilonitrile) và Lamicel (magnesium sulfate trong
polyvinyl alcohol) dựa trên cơ sở khi hút nước chúng sẽ phồng to dần và làm giãn
nở dần cổ tử cung: bình thường kích thước Laminaria từ 2 – 6 mm, sau 6 – 12 giờ
hút ẩm thì đạt kích thước tối đa. Laminaria được chứng minh là có hiệu quả tương
tự như gel PGE2 trong làm việc làm chín muồi CTC [66]. Tuy laminaira rất rẻ tiền
và tương đối an toàn, hiệu quả, nhưng do đặt laminaria sản phụ rất khó chịu, do
vậy nếu có các tác nhân có hiệu quả tương tự người ta không khuyến cáo sử dụng
laminaria thường quy.
4.2. Nong bằng túi nước, bóng nước (Transcervical Balloon Catheters)
Đặt túi nước trong lòng tử cung là một phương pháp thường được áp dụng trước
đây và một số trường hợp chọn lọc hiện nay tại Việt Nam với tên gọi Kovac’s.
Cách thực hiện: dùng bao cao su (condom) với một ống thông Nelaton bên trong.
Tất cả được đưa qua kênh cổ tử cung vào buồng tử cung (ngoài buồng ối). Một thể
tích dung dịch muối sinh lý được truyền vào túi (100-300 ml). Tuy nhiên do một
số nguy cơ được ghi nhận như: làm thay đổi vị trí ngôi thai có thể tạo điều kiện
cho sa dây rốn, gây rách màng ối, nhau bong non, hoặc chảy máu khi thủ thuật nên
phương pháp này ngày càng ít được dùng.
Hiện nay thường sử dụng sond Foley 16 French với bóng nước dung tích 30 ml
đưa qua kênh CTC khi còn xẹp vào buồng tử cung (ngoài buồng ối) sau đó bơm
phồng bóng nước và kéo nhẹ để bóng nằm sát lỗ trong CTC. Để tăng lực kéo, 1 số
nhà lâm sàng đặt túi chứa khoảng 1 lít nước vào đuôi foley sau đó treo hoặc cố
định ở mặt trong đùi của sản phụ, tuy nhiên hiệu quả của việc tăng cường lực kéo
nói trên vẫn chưa được chứng minh. So sánh với giục sanh đơn thuần bằng
oxyctocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai [67], không
làm tăng nguy cơ gây sanh non ở lần mang thai sau [68].
1 số nhà lâm sàng sử dụng sond bóng đôi ATA (ATA double – balloon) thay cho
Foley. 1 cuộc thử nghiệm nhỏ gồm 95 sản phụ có Bishop < 4 điểm chia làm 3
nhóm KPCD: 1 nhóm được nong với sond ATA, 1 nhóm được dùng PGE2, và 1
nhóm giục sanh với Oxytocin, kết quả cho thấy chỉ số Bishop thay đổi có ý nghĩa
sau 12 giờ ở 2 nhóm dùng sond ATA và PGE2 so với nhóm giục sanh với
Oxytocin. Thêm vào đó, tỉ lệ thất bại của nhóm dùng Oxytocin là 58%, cao hơn
hẳn so với nhóm dùng PGE2 (20%) và nhóm đặt ATA balloon (5.7%); tỉ lệ sanh
ngã âm đạo của nhóm dùng oxytocin là 26.7%, 70% đối với nhóm dùng PGE2 và
77% đối với nhóm đặt ATA balloon [69] [70] [71].
1 phương pháp nong khác hiện nay được áp dụng là extra-amnionic saline infusion
(EASI) (tạm dịch là Nong CTC tăng cường với truyền dung dịch nước muối đẳng
trương ngoài buồng ối): sond Foley được đặt vào trong kênh CTC sao cho vị trí
bóng nước nằm ở giữa lỗ trong CTC và màng ối, sau đó bơm truyền nước muối
sinh lý vào trực tiếp trong ống sond với tốc độ 20 – 40 ml/giờ nhờ đó tạo 1 khoang
ảo nhằm bóc tách màng ối ra khỏi đoạn dưới tử cung. Phương pháp nong cải tiến
này đạt hiệu quả cao vì vừa làm mở CTC từ từ, vừa làm tách rộng màng ối, tiết
prostaglandins nội sinh giúp chín muồi CTC và đồng thời tiết các hormone khác
làm khởi phát cơn gò tử cung. Phương pháp này được chứng minh làm tăng chỉ số
Bishhop lên 1 cách hiệu quả, và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển dạ so với sử
dụng prostaglandins. 1 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác so sánh
hiệu quả của việc tăng co bằng oxytocin sau khi KPCD bằng laminaria, EASI, và
dùng PGE2 đơn độc, kết quả cho thấy tỉ lệ mổ sanh ở cả 3 nhóm là như nhau, tuy
nhiên thời gian chờ chuyển dạ trung bình của nhóm dùng catheter + tăng co là 18
giờ thì ngắn hơn so với nhóm đặt laminaira + tăng co (21 giờ) và 25 giờ đối với
nhóm dùng PGE2 đơn độc [72].
Tuy nhiên, tổng quan Cochrane so sánh EASI với prostaglandins cho thấy EASI
có vẻ ít dẫn tới sanh ngả âm đạo trong vòng 24 giờ hơn cũng như không giảm
được tỉ lệ gò cường tính. Ngoài ra còn có tác giả đánh giá hiệu quả kết hợp Foley
với các biện pháp bằng thuốc khác. Ví dụ 1 nhóm dùng Foley (+EASI) đồng thời
truyền oxytocin, 1 nhóm dùng misoprostol (73-75). Tuy nhiên kết quả không cho
thấy có thêm tác dụng nào tốt hơn so với dùng PG đơn thuần, tỉ lệ mổ lấy thai
cũng như nhau giữa 2 nhóm. Từ các chứng cứ này, khuyến cáo EASI không nên
được xem như là 1 phương pháp bổ trợ cho đặt Foley [73] [74] [75].
LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP KPCD
Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoàng Gia (RCOG) khuyến cáo “lóc ối thường quy đối
với tất cả sản phụ với thai 40 tuần (tuổi thai tính theo siêu âm trước 20 tuần vô
kinh) hoặc khi thai đã đủ trưởng thành nếu đó là 1 thai kì bệnh lý và chấm dứt thai
kì đối với tất cả thai 41 tuần.” Hiệp Hội Sản Khoa Hoa Kì (ACOG) khuyến cáo
(Chứng cứ nhóm A):
° PGEs hiệu quả trong làm chín muồi CTC.
° Giục sanh với Oxytocin khi đã vào chuyển dạ thật sự, tức CTC đã xóa mở.
Thai kì trước 28 tuần, Misoprostol đặt âm đạo là lựa chọn đầu tay bất kể Bishop,
ngoài ra có thể giục sanh từ đầu bằng Oxytocin liều cao.
° Liều Misoprostol an toàn và hiệu quả làm chín muồi CTC và KPCD là 25mcg
mỗi 3 – 6 giờ.
° Không nên dùng Misoprostol để KPCD trong trường hợp có VMC MLT vì tăng
nguy cơ vỡ TC.
° Trong trường hợp ối vỡ, liệu pháp an toàn và thích hợp là PGE2 đường âm đạo.
° Phương pháp nong cơ học bằng Foley là phương tiện thay thế trong trường hợp
không thể dùng PGEs hoặc không có sẵn PGEs.
Tài liệu tham khảo
57. Odem RR, W.J.B., Dawood MY, Pulsatile oxytocin for induction of labor: a
randomized prospective controlled study. J Perinat Med, 1988. 16: p. 31.
58. Boulvain M, I.O., Marcoux S, Fraser W, Sweeping of the membranes to
prevent post-term pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J
Obstet Gynaecol, 1999. 106: p. 481 59. SZ, T.P.J.R.O., Membrane sweeping at
initiation of formal labor induction: a randomized controlled trial. TI AU 2006.
107: p. 569-577.
60. S, F.L.V.K.T.G.C., Membrane sweeping in conjunction with labor induction.
Obstet Gynecol, 2000. 96: p. 539-542.
61. DJ, H.G.B., Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. AU
Howarth GR; Botha DJ SO Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD003250.
Cochrane Database Syst Rev, 2001.
62. S, S.-O.D.P.P.L.O.R.C.S.A.S., A randomised controlled trial of amniotomy and
immediate oxytocin infusion versus amniotomy and delayed oxytocin infusion for
induction of labour at term. Arch Gynecol Obstet, 2009. 279: p. 813-820.
63. M, B.L.L., Amniotomy alone for induction of labour. AU Bricker L; Luckas M
SO Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002862. Cochrane Database Syst
Rev, 2000.
64. C, S.R.A.S.M., Amniotomy for shortening spontaneous labour. AU Smyth R;
Alldred S; Markham C SO Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct
17;(4):CD006167. Cochrane Database Syst Rev, 2007.
65. WD, W.S.W.B.X.H.L.Z.R.C.F., Early amniotomy and early oxytocin for
prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared
with routine care. Cochrane Database Syst Rev, 2009.
66. Sanchez-Ramos L, K.A., Connor PM, Hygroscopic cervical dilators and
prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening. A randomized,
prospective comparison. J Reprod Med, 1992. 37: p. 355.
67. Boulvain M, K.A., Lohse C, et al, Mechanical methods for induction of labour.
Cochrane Database Syst Rev, 2001.
68. Sciscione A, L.M., O'Shea A, et al, Preinduction cervical ripening with the
Foley catheter and the risk of subsequent preterm birth. Am J Obstet Gynecol,
2004. 190: p. 751.
69. Atad J, B.J., Calderon I, et al, Nonpharmaceutical ripening of the unfavorable
cervix and induction of labor by a novel double balloon device. Obstet Gynecol,
1991. 77: p. 146.
70. Atad J, H.M., Auslender R, et al, A randomized comparison of prostaglandin
E2, oxytocin, and the double-balloon device in inducing labor. Obstet Gynecol,
1996. 87: p. 223.
71. Atad J, H.M., Ben-David Y, et al, Ripening and dilatation of the unfavourable
cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250
cases. Obstet Gynaecol, 1997. 104: p. 29.
72. Goldman JB, W.T., A randomized comparison of extraamniotic saline infusion
and intracervical dinoprostone gel for cervical ripening. Obstet Gynecol, 1999.
93: p. 271.
73. Sciscione AC, N.L., Manley J, et al, A randomized comparison of transcervical
Foley catheter to intravaginal misoprostol for preinduction cervical ripening.
Obstet Gynecol, 2001. 97: p. 603.
74. Chung JH, H.W., Rumney PJ, et al, A prospective randomized controlled trial
that compared misoprostol, Foley catheter, and combination misoprostol-Foley
catheter for labor induction. Am J Obstet Gynecol, 2003. 89: p. 1031.
75. Perry Jr KG, L.J., May WL, et al, Cervical ripening: a randomized
comparison between intravaginal misoprostol and an intracervical balloon
catheter combined with intravaginal dinoprostone. Am J Obstet Gynecol, 1998.
178: p. 1333.
