151
C:\Documents and Settings\nxmai\Desktop\Che do BCTK bo nganh\02 Bieu mau ap dung 02.doc
151
BiÓu sè: 05B/BHXH
Ban hµnh theo QuyÕt ®Þnh
sè...Q§-TTg ngµy...
cña Thñ t−íng ChÝnh phñ
Ngµy nhËn b¸o c¸o:
ngµy 30 th¸ng 6 n¨m sau
Sè NG¦êI H¦ëNG B¶O HIÓM X∙ HéI
(N¨m)
§¬n vÞ b¸o c¸o:
B¶o hiÓm X· héi ViÖt Nam
§¬n vÞ nhËn b¸o c¸o:
Tæng côc Thèng kª
Số người (người)
a 1
A. Sè NG¦êI H¦ëNG B¶O HIÓM X∙ HéI
1. Số người hưởng bảo hiểm xã hội thường xuyên hàng tháng
tính đến ngày 31 tháng 12
Nguồn ngân sách nhà nước đảm bảo
Nguồn quỹ đảm bảo
2. Số người hưởng trợ cấp 1 lần (nguồn quỹ bảo hiểm xã hội)
B. Sè NG¦êI H¦ëNG C¸C CHÕ §é B¶O HIÓM Y TÕ
1. Số người nhận thẻ bảo hiểm y tế
Chế độ bắt buộc
Chế độ tự nguyện
2. Số lượt người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt buộc
Nội trú
Ngoại trú
3. Số lượt người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tự nguyện
Nội trú
Ngoại trú
C. Sè NG¦êI H¦ëNG B¶O HIÓM THÊT NGHIÖP
Ngày... tháng... năm...
Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên) (Ký, đóng dấu, họ tên)