Tài liệu Điều trị suy tim tiếp cận toàn diện

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP CẬN TOÀN DIỆN

PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

Tình hình suy tim

Tỷ lệ

Tỷ lệ mắc hàng năm

Tử vong

Xuất viện Chi phí

5,700,000

670,000

277,193

990,000

$39.2 billion

Tình hình suy tim ở Mỹ

Gần 6 triệu người…670,000 ca mắc hàng năm

Nguyên nhân phổ biến của người <65 tuổi nhập viện

$39.2 billions (5.4% total healthcare cost)

Tử vong

250,000 ca tử vong hàng năm

Tử vong sau 10 năm là 90% (sau 5 năm gần 50%)

Jones DL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics. 2011

Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tim

Eur J Heart Fail. 2001;3:315-322

Tỷ lệ suy tim ở người > 20 tuổi ở Mỹ

Liu L, et al. Cardiol Clin 2014; 32:1-8

Bệnh nhân suy tim sau 1 năm nhập viện

n o i t a z i l

ESC-HF Pilot (n=5118)

Acute HF 35.8%

17.8%

Chronic HF

a t i p s o h F H r o h t a e d e s u a c - l l

A

Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2013;15:808-817

Bước tiến trong điều trị suy tim

SOLVD CONCENSUS -16 to -31%

CIBIS II COPERNICUS -35%

RALES -22%

COMPANIAN & CARE HF

g n o v ử T

-36%

B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh

B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT

B-blockers + ACE-Inh

Digoxin, Diuretics, Hydralazine

ACE-Inh

Ellenbogen BA et al, JACC 2005

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

Điều trị suy tim tối ưu hiện nay HF-REF: Where we are today

Tx

Digoxin

Ivabradine

VAD

CABG

H-ISDN

CRT

ICD

Beta-blocker

ACEi/ARB

MRA

ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CRT, cardiac resynchronisation therapy; HF- REF, heart failure with reduced ejection fraction; H-ISDN, hydralazine/isosorbide dinitrate; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MRA, mineralocorticoid (aldosterone) receptor antagonist; VAD, ventricular assist device

McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847

Những nghiên cứu chủ yếu trong điều trị suy tim

RAAS suppression

SNS suppression

Devices

Other

COPERNICUS 2001 N=2289 (carvedilol)3

CARE-HF 2005 N=813 (CRT)7

MADIT-CRT 2009 N=1820 (CRT plus ICD)11

RAFT 2010 N=1798 (ICD plus CRT)13

EMPHASIS-HF 2011 N=2737 (eplerenone)15

PARADIGM-HF 2014 N=8442 (LCZ696)17

SOLVD-T 1991 N=2569 (enalapril)1

CHARM- Added 2003 N=2548 (candesartan)5

GISSI-HF 2008 N=4574 (rosuvastatin)9

1991

2014

MERIT-HF 1999 N=3991 (metoprolol)2

Val-HeFT 2001 N=5010 (valsartan)4

COMET 2003 N=3029 (carvedilol)6

CORONA 2007 N=5011 (rosuvastatin)8

HF-ACTION 2009 N=2331 (exercise)10

HEAAL 2009 N=3846 (losartan)12

SHIFT 2010 N=6558 (ivabradine)14

RED-HF 2013 N=2278 (darbepoetin alfa)16

1. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7; 3. Packer et al. N Engl J Med 2001;344:1651–58; 4. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75; 5. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 6. Poole-Wilson et al. Lancet 2003;362:7– 13; 7. Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:1539–49; 8. Kjekshus et al. N Engl J Med 2007;357:2248–61; 9. Gissi-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231– 9; 10. O’Connor et al. JAMA 2009;301:1439–50; 11. Moss et al. N Engl J Med 2009;361:1329–38; 12. Konstam et al. Lancet 2009;374:1840–8; 13. Tang et al. N Engl J Med 2010;363:238595; 14. Swedberg et al. Lancet 2010;376:87585; 15. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 16. Swedberg et al. N Engl J Med 2013;368:121019; 17. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25.

Sống sót do suy tim mãn tính đã được cải thiện

theo thời gian nhưng rủi ro vẫn còn cao

Khuyến cáo suy tim ESC 2016 8 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012

1. Suy tim với EF trong giới hạn nhẹ 40-49%

2. Suy tim với thuật ngữ EF giảm và dự trữ

3. Chẩn doán suy tim không phải cấp dựa trên đánh giá khả năng suy tim;

4. Khuyến cáo đạt mục tiêu là phòng hoặc làm chậm xuất hiện suy tim điển hình hoặc phòng

tử vong trước khi khởi đầu triệu chứng

5. Sacubitril/valsartan được chỉ định đầu tiên trong nhóm angiotensin receptor neprilysin

inhibitors (ARNIs);

6. Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi.

7. Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp

8. Một hướng kết hợp chẩn đoán và điều trị suy tim dựa trên biểu hiện hoặc không của ứ

Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

huyết và /hoặc giảm tưới máu.

Tiêu chuẩn mới về suy tim

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Điều trị suy tim: Mức độ khuyến cáo

Chỉ định điều trị thuốc ở những BN có triệu chứng suy tim NYHA II - IV

Ức chế men chuyển, Beta-blockers và

kháng aldosterol khuyến cáo mức I A

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Điều trị suy tim: Ivabradine được khuyến cáo ở mức IIa

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Ở BN đau thắt ngực ổn định và có HFrEF ivabradine là thuốc lựa chọn thứ hai

Các thuốc trong điều trị suy tim có HFrEF

Drug class

Drugs

ACEi

Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril

Beta-blockers Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol

ARBs

Candesartan, valsartan, losartan

MRAs

Eplerenone, spironolactone

ARNI

Sacubitril/valsartan

If inhibitor

Ivabradine

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York Heart Association

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Beta blockers để điều trị cho

bệnh nhân suy tim

MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim

Beta blockers thế hệ thứ ba, giãn mạch

Thử nghiệm lâm sàng  Nebivolol đã được sử dụng nhiều ở bệnh nhân suy tim.

 Nebivolol đã được chứng minh làm giảm tần số tim và tăng phân suất tống

máu, làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi và sức cản

ngoại vi, ở BN suy tim độ I và II.

 Nghiên cứu SENIORS study nhằm đánh giá hiệu quả của nebivolol ở

người già (>70 years), có suy tim với phân suất tống máu thấp hoặc không ở cả 2

giới. Nghiên cứu trước đó (COPERNICUS và US Carvedilol) MERIT II và CIBIS II

không bao gồm các bệnh nhân già .

BETA BLOCKERS thế hệ thứ ba, giãn mạch

Thử nghiệm lâm sàng

 Nghiên cứu SENIORS , 2000 BN sử dụng 10mgr nebivolol. Thời gian

theo dõi 21 tháng

 Giảm có ý nghĩa về tỷ lệ tỷ vong và nhập viện do suy tim (p=0.039)

 Nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol được khuyên dùng

cho BN già có suy tim không xem xét đến phân suất tống máu.

Nghiên cứu SENIORS: Liều điều trị

Nebivolol (n=1067)

Placebo (n=1061)

Liều điều trị trung bình (mg)

7.7

8.5 Liều điều trị duy trì:

≥ 5 mg 10 mg

815 (80.4%) 688 (67.9%)

881 (87.1%) 805 (79.5%)

Bệnh nhân- số năm theo dõi

1863

1839

Số tháng theo dõi trung bình

20.4

19.9 Nghiên cứu SENIORS – Kết quả:

Tử vong do các nguyên nhân hoặc nhập viện do tim mạch

)

Nebivolol Placebo

%

RR 14%

( t n e v e n a

i

Risk reduction 14%

g n v a h s t n e

Hazard ratio 0.86 [0.74;0.99]

p=0.039

i t a P

Months

N. of events: nebivolol 332 (31.1%); placebo 375 (35.3%)

Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.

Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: chết đột ngột do tim

)

%

Nebivolol Placebo

Risk reduction 38%

( t n e v e n a

Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91]

i

p=0.014

RR 38%

g n v a h s t n e

i t a P

Moen MD, et al. Drugs 2006; 66(10):1389-409.

Months

Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: Phân tích dưới nhóm

Nebivolol

Placebo

Favours Nebivolol

Favours Placebo

LVEF

219 (32.1%)

249 (36.3%)

<35 %

110 (28.9%)

125 (33.6%)

>35 %

Sex

231 (35.2%)

250 (36.4%)

Male

101 (24.6%)

125 (33.3%)

Female

Age

148 (27.5%)

176 (33.5%)

<75 y

184 (34.8%)

199 (37.1%)

>75 y

332 (31.1%)

375 (35.3%)

0.60

0.50

0.70

0.80

0.90

1.00

1.10 1.20

Total

Hazard ratio and 95% CI

Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.

So sánh nghiên cứu SENIORS và cácnghiên cứu trước đó

Annualised Death

mortality rate (%) any cause HR Death or HR CV hosp.

13.2 0.66 p<0.0001

11.0 0.66 p<0.0001 0.76 p<0.0001

19.7 0.65 p<0.0014 0.73 p<0.00002

CIBIS 2 MERIT-HF COPERNICUS SENIORS

10.4 0.88 p=0.21

0.86 p=0.039

Tất cả nguyên nhân tử vong hoặc nhập viện do tim mạch ở BN có LVEF <35% và tuổi từ 70-75.2

Risk Reduction 27%

Nebivolol Placebo

)

( t

n e v e

e h

25 p=0.023 HR=0.73

g n c n e i r e p x e

s t

n e

i t

a P

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Months

Tất cả các nguyên nhân tử vong với

Bệnh nhân có LVEF >35% và tuổi từ 70-75.2

Risk Reduction 38%

Nebivolol Placebo

)

( t

n e v e

e h

g n c n e i r e p x e

s t

n e

i t

p=0.011 HR=0.62

a P

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Months

So sánh nghiên cứu SENIORS và các nghiên cứu beta blockers trước đó Tác dụng với tỷ lệ tử vong

0.62 0.43 – 0.89

- 38%

SENIORS Age < 75.2, LVEF  35% CIBIS II 1

0.66 0.54 – 0.81

- 34%

MERIT - HF 2 COPERNICUS 3

0.66 0.65

0.53 – 0.81 0.52 – 0.81

- 34% - 35%

1.CIBIS II Investigators, Lancet 1999; 353:9-13; 2.MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: 2001-07; 3.Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22):1651-1658

Chẹn beta là bổ sung thích hợp

cho điều trị suy tim

 Tất cả các chẹn beta không phải có cùng tác dụng.

 Hiệu quả với chuyển hóa cũng khác nhau. Chẹn beta thế hệ ba trung tính

hoặc dương tính.

 Carvedilol và Nebivolol là các chẹn beta thích hợp hơn cho điều trị suy tim.

 Với bệnh nhân suy tim > 70 tuổi, Nebivolol được đánh giá là thích hợp hơn

Tài liệu Điều trị suy tim tiếp cận toàn diện - PGS. TS. Phạm Quốc Khánh

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP CẬN TOÀN DIỆN

PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

Tình hình suy tim

Tỷ lệ

Tỷ lệ mắc hàng năm

Tử vong

Xuất viện Chi phí

5,700,000

670,000

277,193

990,000

$39.2 billion

Tình hình suy tim ở Mỹ

Gần 6 triệu người…670,000 ca mắc hàng năm

Nguyên nhân phổ biến của người <65 tuổi nhập viện

$39.2 billions (5.4% total healthcare cost)

Tử vong

250,000 ca tử vong hàng năm

Tử vong sau 10 năm là 90% (sau 5 năm gần 50%)

Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tim

Tỷ lệ suy tim ở người > 20 tuổi ở Mỹ

Bệnh nhân suy tim sau 1 năm nhập viện

n o i t a z i l

ESC-HF Pilot (n=5118)

Acute HF 35.8%

17.8%

Chronic HF

a t i p s o h F H r o h t a e d e s u a c - l l

A

Bước tiến trong điều trị suy tim

SOLVD CONCENSUS -16 to -31%

CIBIS II COPERNICUS -35%

RALES -22%

COMPANIAN & CARE HF

-36%

B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh

B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT

B-blockers + ACE-Inh

Digoxin, Diuretics, Hydralazine

ACE-Inh

Điều trị suy tim tối ưu hiện nay HF-REF: Where we are today

Tx

VAD

CRT

ICD

Beta-blocker

ACEi/ARB

MRA

Những nghiên cứu chủ yếu trong điều trị suy tim

COPERNICUS 2001 N=2289 (carvedilol)3

CARE-HF 2005 N=813 (CRT)7

MADIT-CRT 2009 N=1820 (CRT plus ICD)11

RAFT 2010 N=1798 (ICD plus CRT)13

EMPHASIS-HF 2011 N=2737 (eplerenone)15

PARADIGM-HF 2014 N=8442 (LCZ696)17

SOLVD-T 1991 N=2569 (enalapril)1

CHARM- Added 2003 N=2548 (candesartan)5

GISSI-HF 2008 N=4574 (rosuvastatin)9

1991

2014

MERIT-HF 1999 N=3991 (metoprolol)2

Val-HeFT 2001 N=5010 (valsartan)4

COMET 2003 N=3029 (carvedilol)6

CORONA 2007 N=5011 (rosuvastatin)8

HF-ACTION 2009 N=2331 (exercise)10

HEAAL 2009 N=3846 (losartan)12

SHIFT 2010 N=6558 (ivabradine)14

RED-HF 2013 N=2278 (darbepoetin alfa)16

Sống sót do suy tim mãn tính đã được cải thiện

theo thời gian nhưng rủi ro vẫn còn cao

Khuyến cáo suy tim ESC 2016 8 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012

1. Suy tim với EF trong giới hạn nhẹ 40-49%

2. Suy tim với thuật ngữ EF giảm và dự trữ

3. Chẩn doán suy tim không phải cấp dựa trên đánh giá khả năng suy tim;

4. Khuyến cáo đạt mục tiêu là phòng hoặc làm chậm xuất hiện suy tim điển hình hoặc phòng

5. Sacubitril/valsartan được chỉ định đầu tiên trong nhóm angiotensin receptor neprilysin

6. Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi.

7. Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp

8. Một hướng kết hợp chẩn đoán và điều trị suy tim dựa trên biểu hiện hoặc không của ứ