THÁI Đ X TRÍ B NH NHÂN CH N TH NG S NÃO NGUY C TH PỘ Ử Ệ Ấ ƯƠ Ọ Ơ Ấ
1. Đ i c ngạ ươ
Ch n th ng s não nguy c th p đ c đ nh nghĩa là ch n th ng s nãoấ ươ ọ ơ ấ ượ ị ấ ươ ọ
có m t tri giác ban đ u và ho c quên s vi c x y ra sau ch n th ng và khiấ ầ ặ ự ệ ả ấ ươ
nh p vi n tình tr ng tri giác t 13 – 15 đi m Glasgow. Ch n th ng s não nguyậ ệ ạ ừ ể ấ ươ ọ
c th p (CTSN – NCT) r t th ng g p trong th c hành lâm sàng, chi m 80%ơ ấ ấ ườ ặ ự ế
t ng s b nh nhân CTSN. Trong khi CTSN n ng (GCS = 3 – 8 đi m) ch chi mổ ố ệ ặ ể ỉ ế
10% và CTSN nguy c thay đ i (GCS = 9 – 12 đi m) chi m 10% t ng s CTSN.ơ ổ ể ế ổ ố
Hàng năm t i M có 200 b nh nhân CTSN-NCT/100.000 dân. Dù b nh nhân bạ ỹ ệ ệ ị
CTSN-NCT còn khá t nh táo nh ng nhi u b nh nhân v n ph i ph u thu t và cóỉ ư ề ệ ẫ ả ẫ ậ
t vong do không đi u tr k p th i. T l b nh nhân CTSN-NCT ph i m daoử ề ị ị ờ ỷ ệ ệ ả ổ
đ ng 10 – 20% và t l ch t kho ng 3 – 5%. B nh nhân b CTSN-NCT th ngộ ỷ ệ ế ả ệ ị ườ
t nh táo nên th y thu c và c gia đình b nh nhân d ch quan, không quan tâmỉ ầ ố ả ẹ ễ ủ
đúng m c nên d m c sai l m. H n n a, s l ng b nh nhân b CTSN-NCT r tứ ễ ắ ầ ơ ữ ố ượ ệ ị ấ
l n (chi m 80% t ng s CTSN) nên chúng ta ph i có thái đ đúng khi ch nớ ế ổ ố ả ộ ẩ
đoán, theo dõi và đi u tr lo i b nh lý này.ề ị ạ ệ
2. Ch n đoán lâm sàngẩ
B nh c nh th ng g p nh t c a CTSN – NCT là b nh nhân b m t triệ ả ườ ặ ấ ủ ệ ị ấ
giác ban đ u hay quên s vi c x y ra sau tai n n (ch n đ ng não), khi nh p vi nầ ự ệ ả ạ ấ ộ ậ ệ
tình tr ng b nh nhân t nh táo hoàn toàn hay t ng đ i t nh táo. B nh nhân hoànạ ệ ỉ ươ ố ỉ ệ
toàn t nh táo (GCS = 15 đi m) và có th không có b t c d u hi u lâm sàng gìỉ ể ể ấ ứ ấ ệ
ngo i tr tình tr ng m t tri giác ban đ u và ho c quên s vi c x y ra. Nh ngạ ừ ạ ấ ầ ặ ự ệ ả ữ
tr ng h p khác không hoàn toàn t nh v i GCS = 14 đi m (40% CTSN – NCT)ườ ợ ỉ ớ ể
ho c (30% CTSN – NCT). Khi b nh nhân nh p vi n trong tình t ng hoàn toànặ ệ ậ ệ ạ
t nh, chúng ta ph i l u ý t i d u hi u: th i gian tri giác ban đ u và th i gianỉ ả ư ớ ấ ệ ờ ầ ờ
quên s vi c x y ra là bao lâu? N u th i gian đó dài h n 30 phút, b nh nhân cóự ệ ả ế ờ ơ ệ
nhi u nguy c máu t n i s . Nhi u b nh nhân đau đ u d d i, hay đau đ uề ơ ụ ộ ọ ề ệ ầ ữ ộ ầ
m c đ v a và thu c gi m đau đôi khi có tác d ng giúp b nh nhan a d ch uứ ộ ứ ố ả ụ ệ ễ ị
h n. Đau đ u khá th ng g p (70 – 80%). Bu n nôn hay nôn có th g p 50 –ơ ầ ườ ặ ồ ể ặ ở
60% b nh nhân. M t s ít b nh nhân có bi u hi n ù tai, chóng m t, nhìn đôi, sệ ộ ố ệ ể ệ ặ ợ
ánh sáng, nhìn m d n i cáu, thay đ i tính tình, không t p trung, ù tai, m t ng i,ờ ễ ổ ổ ậ ấ ử
li t n a ng i hay li t m t chi (th ng g p tr em), co gi t, s t… Tuy nhiên,ệ ử ườ ệ ộ ườ ặ ở ẻ ậ ố
chúng ta ph i phân bi t CTSN – NCT v i m t s tr ng h p khác nh lún s ,ả ệ ớ ộ ố ườ ợ ư ọ
v t th ng s , v t th ng s não, v n n s . Ph n l n nh ng b nh nhân nàyế ươ ọ ế ươ ọ ỡ ề ọ ầ ớ ữ ệ
t nh táo ho c t ng đ i t nh táo. Đây là tr ng h p khác, chung không đ c x pỉ ặ ươ ố ỉ ườ ợ ượ ế
vào nhóm b nh nhân CTSN – NCT vì ch n đoán và x trí khác nhau.ệ ẩ ử
T n th ng da đ u: V t th ng da đ u hay t máu d i da đ u ch ng tổ ươ ầ ế ươ ầ ụ ướ ầ ứ ỏ
b nh nhân b ch n th ng tr c ti p vào đ u. N u b nh nhân có v t th ng daệ ị ấ ươ ự ế ầ ế ệ ế ươ
đ u, ph i ki m tra đ kh ng đ nh x ng phía d i có v hay không, có lún hayầ ả ể ể ẳ ị ươ ướ ỡ
làm rách màng não không ?
T t c nh ng b nh nhân m t tri giác ban đ u và ho c quên s vi cấ ả ữ ệ ấ ầ ặ ự ệ
x y ra sau tai n n, khi nh p vi n trong tình tr ng t nh táo hoàn toàn ph iả ạ ậ ệ ạ ỉ ả
đ c ch n đoán là CTSN nguy c th p.ượ ẩ ơ ấ
3. Hình nh đi n quangả ệ
- CH p X – quang qui c: Khi đã ch n đoán b nh nhân b CTSN – NCT,ụ ướ ẩ ệ ị
nên ch p X – quang qui c. Phim ch p th ng hay nghiêng. T n th ng có thụ ướ ụ ẳ ổ ươ ể
th y là v x ng hay lún x ng. Nh ng nhi u truonwgf h p không có t nấ ỡ ươ ươ ư ề ợ ổ
th ng gì khác. Dù không có t n th ng rõ trên X – quang, chúng ta cũng khôngươ ổ ươ
nên ch quan v i nh ng b nh nhân này. N u có t n th ng x ng, ch đ nhủ ớ ữ ệ ế ổ ươ ươ ỉ ị
ch p CLVT s não là b c c n làm ti p theo.ụ ọ ướ ầ ế
- Ch p CLVT: Ch đ nh ch p CLVT n u b nh nhân l m v i GCS = 13ụ ỉ ị ụ ế ệ ơ ơ ớ
hay GCS = 14 đi m, ho c b nh nhân t nh táo GCS = 15 đi m, kèm theo li t, coể ặ ệ ỉ ể ệ
gi t đôi khi kích đ ng cũng nên ch p CLVT.ậ ộ ụ
T t c nh ng th ng t n đi n hình nh máu t n i s đã đ c mô t ấ ả ữ ươ ổ ể ư ụ ộ ọ ượ ả ở
nhóm b nh nhân CTSN – NCT . T l xác đ nh t n th ng trên phim ch pệ ỷ ệ ị ổ ươ ụ
CLVT dao đ ng 30 – 70%. Nh ng ngày nay t i các n c phát tri n, máu t n iộ ư ạ ướ ể ụ ộ
s ch th y 10 – 20% b nh nhân CTSN – NCT do ch đ nh ch p m r ng h n.ọ ỉ ấ ở ệ ỉ ị ụ ở ộ ơ
Trong khi, t l xác đ nh máu t n i s nhóm b nh nhân này t i b nh vi nỷ ệ ị ụ ộ ọ ở ệ ạ ệ ệ
Vi t Đ c laf 77,5 và 78,4% (Đ ng Văn H ).ệ ứ ồ ệ
T n th ng trên CLVT th ng g p nh t là ch y máu d i màng m m vàổ ươ ườ ặ ấ ả ướ ề
d p não ch y máu. H n 30% tr ng h p có ch y máu d i màng m m và 20%ậ ả ơ ườ ợ ả ướ ề
có d p não ch y máu. Máu t NMC xác đ nh nhi u vùng trán. Đôi khi máu tậ ả ụ ị ề ở ụ
NMC khá l n, đè đ y đ ng gi a, não th t hay c u trúc não. Khi máu t NMCớ ẩ ườ ữ ấ ấ ụ
đè đ y c u trúc não, ch đ nh m c p c u là cách t t nh t đ c u b nh nhân.ẩ ấ ỉ ị ổ ấ ứ ố ấ ể ứ ệ
Máu t DMC th ng nh h n. Ngoài ra, m t s t n th ng đ c ghi nh n trênụ ườ ỏ ơ ộ ố ổ ươ ượ ậ
c t lóp vi tính là máu t trong não, v x ng, v n n s hay c nh ng t nắ ụ ỡ ươ ỡ ề ọ ả ữ ổ
th ng r t n ng nh ch y máu não th t. Ch p CLVT s m nhi u khi không đánhươ ấ ặ ư ả ấ ụ ớ ề
giá h t t n th ng, n u tri giác x u đi ph i ch p ki m tra ngay. T n th ngế ổ ươ ế ấ ả ụ ể ổ ươ
nh khi b nh nhân t nh tr thành t n th ng r t l n sau m t th i gian. Nh v y,ỏ ệ ỉ ở ổ ươ ấ ớ ộ ờ ư ậ
t n th ng gi i ph u trên CLVT r t phong phú. Trong đó có nh ng t n th ngổ ươ ả ẫ ấ ữ ổ ươ
nguy hi m nh máu t NMC, DMC, ch y máu não th t và ch y máu d i màngể ư ụ ả ấ ả ướ
m m.ề
4. Thái đ x tríộ ử
Ch n đoán CTSN – NCT hong qua khó khi g p b nh nhân mát tri giác banẩ ặ ệ
đ u và ho c quên s vi c x y ra, vào vi n trong tình tr ng tri giác GCS = 13 –ầ ặ ự ệ ả ệ ạ
15 đi m. Nh ng x trí là v n đ g p nhi u khó khăn. Ch p X – quang qui cể ư ử ấ ề ặ ề ụ ướ
nên áp d ng cho m i b nh nhân. N u có t n th ng x ng s nh v , lún…ụ ọ ệ ế ổ ươ ươ ọ ư ỡ
ph i ch p CLVT. Tr ng h p không có t n th ng x ng s , ch ch p CLVTả ụ ườ ợ ổ ươ ươ ọ ỉ ụ
n u b nh nhân có tri giác x u d n, co gi t li t n a ng i hay có d u hi u th nế ệ ấ ầ ậ ệ ử ườ ấ ệ ầ
kinh khác. B nh nhân có đau đ u d d i, đau đ u tăng d n hay nôn liên t c cũngệ ầ ữ ộ ầ ầ ụ
là y u t đ th y thu c ch đ nh ch p CLVT. T n th ng trên phim ch p CLVTế ố ể ầ ố ỉ ị ụ ổ ươ ụ
cho quy t đ nh lâm sàng c th nh t. M l y b kh i choán ch chèn ép n uế ị ụ ể ấ ổ ấ ỏ ố ỗ ế
máu t NMC l n, đè đ y c u trúc não nh đ ng gi a, não th t hay rãnh cu nụ ớ ẩ ấ ư ườ ữ ấ ố
não. M t s máu t DMC, máu t trong não cũng c n đ c l y b gi m áp khiộ ố ụ ụ ầ ượ ấ ỏ ả
có d u hi u chèn ép trên phim. Nh ng đ i v i máu t DMC hay trong não, chấ ệ ư ố ớ ụ ỉ
đ nh th ng ch t ch h n. Nh ng tr ng h p không có ch đ nh m , ph i theoị ườ ặ ẽ ơ ữ ườ ợ ỉ ị ổ ả
dõi b nh nhân c s y t t i thi u 48 – 72 gi (trung tâm y t huy n, khu v c,ệ ở ơ ở ế ố ể ờ ế ệ ự
b nh vi n t nh, b nh vi n chuyên khoa). Nh ng t t nh t nên l u b nh nhân t iệ ệ ỉ ệ ệ ư ố ấ ư ệ ạ
c s y t có máy ch p CLVT, có ph u thu t viên th n kinh. Chi n l c theoơ ở ế ụ ẫ ậ ầ ế ượ
dõi và x trí CTSN – NCT ph thu c đi u ki n t ng qu c gia và c s y t .ử ụ ộ ề ệ ừ ố ơ ở ế
Theo dõi t i c s y t : C n ph i theo dõi tri giác (GCS), d u hi u đau đ u,ạ ơ ở ế ầ ả ấ ệ ầ
bu n nôn, nôn, chóng m t, d u hi u th n kinh khu trú, đi n não đ … Khi b nhồ ặ ấ ệ ầ ệ ồ ệ
có bi u hi n n ng h n, nên ch p CLVT ki m tra.ể ệ ặ ơ ụ ể
S đ theo dõi b nh nhân CTSN - NCTơ ồ ệ
CTS
Ch p X – quang th ng quiụ ườ
V x ng s , lúnỡ ươ ọ Không t n th ngổ ươ
Ch p CLVTụTheo dõi t i c s y tạ ơ ở ế
Không có t n th ngổ ươ
Máu t NMC, DMCụT n th ng nh ,ổ ươ ỏ
không chèn ép
MổNh p vi n n i có ch p CLVT, ph u thu t viên th nậ ệ ơ ụ ẫ ậ ầ
kinh