Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

THEO DÕI - CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Nguyễn Thị Lệ Hồng - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Ngày 20 tháng 07 năm 2017

Play

MỤC TIÊU

1. Nêu được đặc điểm sốt xuất huyết

Dengue ở người lớn

2. Trình bày được nội dung chăm sóc BN Sốt xuất huyết Dengue người lớn điều trị ngoại trú

3. Trình bày được các hướng dẫn theo dõi và chăm sóc BN sốt xuất huyết Dengue người lớn tại nhà và điều trị nội trú

CHU TRÌNH VIRUS DENGUE

Muỗi vằn Aedes agypti

Truyền virus cho người

Nhiễm virus huyết

Hệ bạch huyết

CHU TRÌNH VIRUS DENGUE

ĐỘC LỰC VIRUS

-Điều trị trễ hoặcđiều trị không đúng mức -Xuất huyết nặng -Độc lực virus

CƠ ĐỊA

SUY ĐA CƠ QUAN

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

-Phát hiện trể -Theo dõi không sát -ĐT không đúng phác đồ -Tình huống khó/ xử trí không thích hợp -Theo dõi

-Hậu quả của sốc kéo dài→DIC -↓các yếu tố ĐMHT do thoát mạch -Suy gan -Thủ thuật xâm lấn

XUẤT HUYẾT SỐC KÉO DÀI

QUAN NIỆM MỚI HIỆN NAY VỀ SXH-D

 Bệnh cảnh LS có thể thay đổi từ người này sang người

khác; từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng, suy

cơ quan và có trường hợp tử vong

 Diễn tiến của bệnh khó tiên đoán trước

 Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có biện pháp điều trị

ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng, và chưa có điều trị đặc hiệu

DIỄN TIẾN SXH - D (WHO 2009 – BYT 2011)

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Lâm sàng

Xét nghiệm

GĐ sốt

- Hct bình thường - Tiểu cầu BT hay giảm nhẹ - Bạch cầu thường giảm

- Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết, phát ban - Đau cơ, đau khớp, đau hố mắt - NP Dây Thắt (+), tử ban điểm da, chảy máu răng, mũi…

- Có thể có các biểu hiện :

GĐ nguy hiểm

- sốc - xuất huyết nặng - suy tạng

- Hct  cao; TC ↓ nặng - AST, ALT  - Rối loạn đông máu - TDMP, TDMB/ SA, Xq

GĐ hồi phục

- Hct BT hay ↓ - BC  trở lại BT - TC dần trở về BT

- Hết sốt, toàn trạng tốt lên - Huyết động ổn, tiểu nhiều - Nhịp chậm - Có thể phù phổi hay suy tim nếu có quá tải

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG CỦA SXH- D

SXH Dengue- SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo

SXH Dengue nặng (sốc SXH –suy tạng nặng)

Chuyển độ (tiền sốc)

Thất thoát HT, DIC toan chuyển hóa tổn thương mô

Sốc hồi phục

Sốc không hồi phục

Phát hiện sớm, điều trị đúng

SỐC KÉO DÀI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (1)

4%

25%

71%

SXH-D CẢNH BÁO SXH-D NẶNG

SXH-D

Bệnh cảnh lâm sàng SXH-D nặng người lớn tại BVBNĐ/2014

3.2%

1.3%

sốc +b/c khác

2%

viêm não Dengue

2.6%

viêm cơ tim

3.8%

suy thận cấp

8.4%

xuất huyết nặng

29%

sốc + tăng men gan

48.7%

tăng men gan

0

10

20

30

40

50

Sốc đơn thuần

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (2) Khác biệt với sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

Biểu hiện lâm sàng: •Sốt thường kéo dài hơn(>7N) •Triệu chứng tiêu hóa thường gặp hơn •Xuất huyết xảy ra nhiều và nặng hơn •Tổn thương gan • Bệnh lý nền đi kèm •Nhiều biến chứng kết hợp

Điều trị: •SXH-D cảnh báo không cần truyền dịch( trừ khi không dung nạp bằng đường uống) •Bù dịch chống sốc:

•Liều khởi đầu ít hơn •Không duy trì ĐPT

•Chú ý điều trị bệnh lý nền

THEO DÕI CHĂM SÓC BN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Điều dưỡng

Bác sĩ

BN SXH

Thân nhân

N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SXH-D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

E

e

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BN SXH – D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (1)

Nên làm gì?  Hạ sốt đúng cách  Phòng tránh mất nước  Dinh dưỡng hợp lý  Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu cảnh báo Nên tránh gì?  Không dùng các thuốc (Aspirin, Ibuprofen...)  Kháng sinh - không cần thiết  Không kiêng ăn, nhịn uống  Không tuân thủ tái khám

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BN SXH – D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (2)

 Hạ sốt:

sốt như: aspirin, Analgin, Ibuprophen.

 Phòng tránh mất nước:

 Dùng thuốc: Paracetamol đơn chất.  Kết hợp : Lau mát, nới rộng quần áo.  Lưu ý: không dùng thuốc nhóm giảm đau hạ

 Bù dịch sớm bằng đường uống theo nhu cầu.  Truyền dịch khi có y lệnh (Bệnh nhân không ăn được, nôn ói nhiều, lừ đừ, Hct tăng cao).

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BN SXH – D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (3)

Dinh dưỡng:

(Khó phân biệt với tình trạng XHTH).

 Tránh uống các nước uống có gas => đầy hơi.  Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi nhiệt độ 2 lần/

ngày, các dấu hiệu nặng cần nhập viện .

 Thức ăn hợp khẩu vị, dễ tiêu hóa.  Nếu bệnh nhân ăn kém, nôn ói: Giảm lượng thức ăn mỗi bữa, tăng số lần ăn trong ngày.  Tránh thức ăn, nước uống có màu nâu hay đỏ

DẤU HIỆU CẢNH BÁO

1. Tri giác: mệt mỏi, lừ đừ, li bì, bứt rứt. 2. Đau bụng vùng gan, ói nhiều. 3. Thân nhiệt hạ đột ngột, chi mát lạnh. 4. Thời gian hồi phục màu da > 2 giây. 5. Xuất huyết niêm mạc, chảy máu chân răng 6. Hematocrit tăng cao. 7. Tiểu cầu tiếp tục giảm mạnh < 50.000 tế

bào/mm3

8. Tiểu ít < 1ml/kg/giờ.

DẤU HIỆU CẢNH BÁO THEO DÕI DẤU HIỆU CẢNH BÁO KHI NÀO?

1. Khi người bệnh đến khám tại khoa KB

2. Khi người bệnh điều trị ngoại trú

3. Tiếp nhận người bệnh nhập viện

Lưu ý giai đoạn của bệnh

Lưu ý thời gian vào viện

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SXH-D ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

E

e

LƯU ĐỒ THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SXH - DENGUE KHÔNG SỐC N6

N4-5

N7

DẤU SH

6-12 giờ

Sáng , chiều Sáng , chiều

N3 Lúc nhập viện Sáng , chiều

XUẤT/ NHẬP

24 giờ

24 giờ

24 giờ

DTHC

XÉT NGHIỆM (theo y lệnh)

DTHC 4- 6 giờ TC sáng - chiều

DTHC – TC sáng - chiều

Lúc nhập viện:CTM- DTHC-TC DTHC 6- 12 giờ

Xuất viện

THỰC HIỆN Y LỆNH

- Acemol (uống) - Oresol (uống) - Lau mát

- Acemol (uống) - Oresol (uống) - Lau mát

DINH DƯỠNG Cháo, sữa

Cháo,sữa

Bình thường Bình thường

HƯỚNG DẪN

Chuyển độ

Phòng ngừa

Chăm sóc khi nằm viện

Chăm sóc tại nhà

LƯU ĐỒ THEO DÕI CHĂM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGE (1)

Sốc

Mỗi 2- 4 giờ

Mỗi 4-6 giờ

Sáng- chiều

Đánh giá và theo dõi DHST

Mạch, huyết áp bình thường theo tuổi

Lúc nhập viện và mỗi 15 phút khi đang sốc, sau đó mỗi giờ

6-8 giờ

6-8 giờ

6-8 giờ

24 giờ

Lượng xuất nhập

Lượng nước tiểu >1ml/kg/giờ

Xét nghiệm (theo y lệnh)

-Hct mỗi 4-6 giờ

-Hct sáng – chiều

-Hct theo y lệnh

Hct trở về trị số bình thường (37-40%)

-Lúc nhập viện:CTM,Hct ,HT chẩn đoán SXHD -Hct mỗi 1-4 giờ

N1 sau Sốc N2 sau Sốc N3 sau sốc Mục tiêu cần đạt

LƯU ĐỒ THEO DÕI CHĂM SÓC SỐC SXH-D(2)

Sốc

N1 sau Sốc

N2 sau Sốc

N3 sau sốc

Thực hiện y lệnh

Truyền dịch duy trì

Ngưng truyền dịch

-Gỡ kim luồn -Hoàn tất hồ sơ và thủ tục xuất viện

-Tiêm tĩnh mạch -Truyền LR nhanh - Truyền dung dịch cao phân tử, thuốc vận mạch -Truyền máu

Dinh dưỡng Nhịn

Sữa, cháo

Bình thường theo tuổi

Bình thường theo tuổi

Mục tiêu cần đạt Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc, không xảy ra biến chứng quá tải Đảm bảo dinh dưỡng đủ so với nhu cầu

-Cách phòng ngừa SXH

Hướng dẫn và tham vấn

-Hướng dẫn cách chăm sóc tại nhà

-Giải thích thủ thuật -Giải thích cho BN- thân nhân an tâm điều trị -Phù nơi tiêm, lượng nước tiểu, nôn ói, tính chất phân -Ho, khó thở

-Giải thích thủ thuật -Giải thích cho BN- thân nhân an tâm điều trị -Phù nơi tiêm, lượng nước tiểu, nôn ói, tính chất phân -Ho, khó thở

-Thân nhân an tâm điều trị -Biết cách theo dõi khi đang nằm viện và chăm sóc tốt tại nhà - Biết phòng ngừa bệnh SXHD

CHĂM SÓC – THEO DÕI SXH-D NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG

1. Sốc SXH-D

2. Biến chứng xuất huyết tiêu hóa

3. Biến chứng suy hô hấp

4. Biến chứng tổn thương tạng, suy

đa cơ quan: Gan, thận…

CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SỐC SXH-D (1)

BN nên được nằm ở nơi thuận lợi cho việc chống sốc (phòng săn sóc đặc biệt, có các phương tiện chống sốc) 1. Nằm đầu thẳng 2. Lấy sinh hiệu, đánh giá thời gian phục hồi màu da xác định tình trạng sốc 3. Nếu thở nhanh, khó thở, SpO2 <90%  thở oxy ẩm qua canula). Duy trì SpO2 >90%. 4. Nếu có nhét mèche mũi  thở oxy qua mask. 5. Lập đường truyền vững vàng (kim luồn)

CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SỐC SXH-D(2)

Theo dõi bệnh nhân:

 M, HA thật sát (1/2h-1h), độ ấm của chi. Chú ý cường độ mạch: rõ, rõ vừa, nhẹ, không bắt được.

 Tốc độ truyền dịch đúng theo y lệnh.

Máy đếm giọt chính xác.

 TD nước tiểu mỗi giờ  Tính lượng nước xuất, nhập mỗi 8h,

mỗi 24h.

 Tổng trạng chung: bứt rứt, không yên

 DTHC tại giường: 1h, 2h, và 4h, 6h

hoặc ngủ yên, thở êm …

và tùy diễn tiến bệnh.

 Đường huyết tại giường: khi vào sốc

và mỗi khi tái sốc.

CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SỐC SXH-D(3)

 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SỐC?

SỐC

Tri giác: bứt rứt Chi: lạnh ẩm, CRT >2s Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt HA: kẹp, tụt = 0 Nước tiểu: <1ml/kg/h

RA SỐC Tri giác: tỉnh, nằm yên Chi: ấm, CRT <2s Mạch: rõ, chậm theo tuổi HA: bình thường Nước tiểu: >1ml/kg/h

CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SXH-D CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT (1)

Đánh giá tình trạng huyết động học: sinh hiệu, tim, phổi, tình trạng báng bụng. Mức độ xuất huyết: ói máu, tiêu phân đen Tổng dịch truyền: điện giải, ĐPT Lấy máu XN, tiêm chích: chọn TM ở chi, không chọn TM cổ, dùng kim luồn, băng ép kỹ, tránh TB. Máu tụ lớn dưới da hoặc trong cơ: tăng thêm? Nhiễm trùng? (nóng, đau đầu nhiều, sốt …) Chảy máu mũi: đè ép tại chỗ, nhét mèche (tẩm Adrenaline) Chảy máu chân răng: giữ vệ sinh răng miệng, động tác nhẹ nhàng. XHTH: TD số lượng và màu sắc chất ói, tiêu phân đen, hạn chế thủ thuật đặt sond dạ dày.

CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SXH-D CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT (2)

 XH âm đạo: TD lượng máu, giữ vệ sinh.  Tiểu máu:TD màu sắc nước tiểu.  XH nội: không thấy chảy máu nhưng BN đột ngột chóng mặt, da xanh, niêm nhợt, tay chân lạnh, M nhẹ, HA tụt, đau bụng …

 DTHC <35% hoặc giảm nhanh  báo BS để

truyền máu.

CÁC XÉT NGHIỆM

 Hct, đếm tiểu cầu, ĐMTB  Chức năng gan  Khí máu, ion đồ

CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SXH-D CÓ BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP

 Đánh giá NB suy hô hấp: • Thở nhanh • Mạch nhanh • Rút lõm ngực • SpO2 < 90%  Thông đường thở: hút đàm…  Thở oxy  Bóp bóng qua mask, thở NCPAP…  Thực hiện các y lệnh thuốc điều trị  Dinh dưỡng  Theo dõi: tri giác, nhịp thở, SpO2 …

CHĂM SÓC SXH-D GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (1)

 Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48- 72giờ.

 Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm

ăn, huyết động ổn định, tiểu nhiều.

 Có thể có mạch chậm và thay đổi điện tâm

đồ.

 Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.

CHĂM SÓC SXH-D GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (2)

 Hct

trở về bình thường hoặc thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch tái hấp thu trở lại.

 Bạch cầu bình thường sau giai đoạn

hạ sốt.

 Tiểu cầu trở về bình thường, muộn

hơn so với số lượng bạch cầu.

 Xuất hiện ban hồi phục => chăm sóc

da, dùng thuốc kháng histamin.

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

 Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo  M,HA bình thường  Số lượng TC >50.000/mm3

KẾT LUẬN

Vai trò của Điều dưỡng

Phát hiện sớm

Theo dõi sát

Điều trị đúng

Ngăn ngừa các biến chứng như: Sốc kéo dài, suy các tạng, DIC

Hạn chế tử vong

Play

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bộ y tế - Cục quản lý khám, chữa bệnh. Cẩm nang điều trị sốt

xuất huyết Dengue. Nhà xuất bản y học 2011. [2]. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. TP.Hồ Chí Minh.

http://www.bvbnd.vn

2006.tr 262-272.

[3] Cục y tế dự phòng – Bộ Y tế [4]. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh truyền nhiễm

[5]. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16/02/2011 của Bộ trưởng BYT).

Dengue (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09/3/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

[6] Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết

[7]. Nguyễn Thanh Trường: Tiếp cận chẩn đoán Sốt xuất huyết

Dengue người lớn