Thông tư số 41/2019/TT-BCA

Ộ Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự B  CÔNG AN ­­­­­­­

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­

Hà N iộ , ngày 01 tháng 10 năm 2019 S :ố  41/2019/TT­BCA

THÔNG TƯ

Ử Ổ Ổ Ư Ố Ộ Ố Ề Ị Ủ Ề Ể ƯỚ Ẻ S A Đ I, B  SUNG M T S  ĐI U C A THÔNG T  S  66/2015/TT­BCA NGÀY 15   Ấ   THÁNG 12 NĂM 2015 QUY Đ NH V  BI U M U S  D NG TRONG CÔNG TÁC C P, Ơ Ở  Ả C CÔNG DÂN VÀ C  S QU N LÝ TH  CĂN C Ữ Ệ Ố ƯỚ Ư Ẫ Ử Ụ Ư Ề C CÔNG DÂN, TÀNG TH  CĂN C D  LI U QU C GIA V  DÂN C

ứ ậ ướ Căn c  Lu t Căn c c công dân năm 2014;

ứ ố ị ị ệ ụ ức năng, nhi m v , ơ ấ ổ ứ ủ ề ạ ị Căn c  Ngh  đ nh s  01/2018/NĐ­CP ngày 06 tháng 8 năm 2018 quy đ nh ch ộ  ch c c a B  Công an; quy n h n và c  c u t

ị ủ ụ ề ưở ụ ả ả Theo đ  ngh  c a C c tr ng C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t ề ậ ự xã h i;ộ

ộ ộ ưở ư ử ổ ề ủ ng B  Công an ban hành Thông t ư ố   s ề ể ẫ ủ ướ ư ẻ ấ ả ộ ộ c công dân, tàng th  căn c ố đi u c a Thông t ị ng B  Công an quy đ nh v  bi u m u  ơ ướ c công dân và C ổ  s a đ i, b  sung m t s B  tr ộ ưở 66/2015/TT­BCA ngày 15 tháng 12 năm 2015 c a B  tr ử ụ s  d ng trong công tác c p, qu n lý th  Căn c ốc gia về dân c .ư ở ữ ệ s  d  li u qu

ề ử ổ ổ ư ố

ộ ố ề ủ ẫ ử ụ ề ể ướ ẻ ấ ả ị s  66/2015/TT­BCA ngày 15 tháng 12  c công ơ ở ữ ệ ướ ư ư ố ề Đi u 1. S a đ i, b  sung m t s  đi u c a Thông t năm 2015 quy đ nh v  bi u m u s  d ng trong công tác c p, qu n lý th  Căn c dân, tàng th  căn c c công dân và C  s  d  li u qu c gia v  dân c

ư ể ể ề ả ổ 1. B  sung đi m m, n vào sau đi m 1 kho n 1 Đi u 3 nh  sau:

ổ ấ ạ ồ ơ ấ ả ẻ ướ ẫ ậ “m) Biên b n giao nh n h  s  c p, đ i, c p l i th  Căn c c công dân (m u CC12);

ậ ố ề ấ ẫ ị ứ n) Gi y đ  ngh  xác nh n s  Ch ng minh nhân dân (m u CC13)”.

ử ổ ổ 2. S a đ i, b  sung ề Đi u 4 ư nh  sau:

ề ể ả ẫ “Đi u 4. Qu n lý các bi u m u

ộ ể ả ố ư này; in, phát hành ươ ể ẫ ơ ị ị ẫ ấ 1. B  Công an th ng nh t qu n lý các bi u m u ban hành kèm theo Thông t bi u m u CC11 cho Công an các đ n v , đ a ph ng.

ụ ả ể ả ẫ xã h i in, qu n lý và phát hành bi u m u CC01, ả ử ụ ộ ố ướ ạ 2. C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t CC13 s  d ng t i Trung tâm Căn c ề ậ ự c công dân qu c gia.

ỉ ố ự ươ ộ ổ ứ ẫ ả ng t ch c in, qu n lý và phát hành các bi u m u ơ ị ị ươ ể ộ ng thu c ề ả 3. Công an t nh, thành ph  tr c thu c Trung  CC01, CC02, CC08, CC12, CC13, DC01 và DC02 cho Công an các đ n v , đ a ph quy n qu n lý.

ẫ ể ượ ượ ẻ c công dân. M ẫu đ ổ ấ ạ ố ủ ụ ấ ấ ướ ạ ướ i th  Căn c ừ ơ ở ữ ệ  C  s  d  li u căn c ự ế ừ c in tr c ti p t   ồ c in ra đã bao g m  ư r  ữ c công dân theo ph m vi l u t 4. Các bi u m u CC02, CC03, CC04, CC05, CC06; CC07, CC09 và CC10 đ máy tính khi làm th  t c c p, đ i, c p l ượ các thông tin đ c trích xu t, th ng kê t c a tủ ừng đơn v .ị

ẫ ượ ượ ổ ấ c in trên kh  gi y 210 mm ổ ấ ướ ẫ ặ x 297 mm (A4). Mẫu CC03 đ c in 02 m t. M ẫu CC11 có kích th c in trên kh  gi y  c 250 ượ ượ ị ể 5. Các bi u m u CC01, CC02, CC04, CC05, CC06, CC07, CC08, CC09, CC10, CC12, CC13,  DC01 và DC02 đ 148 mm x 210 mm (A5). Mẫu CC01 và m u CC08 đ c in trên gi mm x 330 mm, đ ượ 2. ng 250g/m ấy Kraft đ nh l

ị ể ư ằ ự ề c in b ng m c đen trên n n gi y tr ng. Riêng ẫ ạ i Thông t ự ằ ắ c thay đ ổi n i ộ ị ị ấ ượ ượ ấy màu nâu vàng. Khi in không đ ệ ươ ệ ấ ả ng có trách nhi m qu n lý vi c in, c p phát ể ẫ 6. Các bi u m u quy đ nh t  này đ ượ ề m u CC11 đ c in b ng m c đen trên n n gi ẫu; Công an các đơn v , đ a ph ể ủ dung c a bi u m ổ ẫ bi u m u và có s  sách theo dõi”.

ử ổ ổ ề ả 3. S a đ i, b  sung ả kho n 2, kho n 3 Đi u 5 ư nh  sau:

ả ụ ề ậ ự ộ ủ  xã h i ch  trì, ph i h ố ợp v i C c K ể ế ho ch và  ạ ể ớ ụ ẫ ậ ự ả ị ấ ơ ướ ấ ẫ ố c công dân qu c gia và ử ụ ị ẫ ẫ ấ ơ ị “2. C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t Tài chính, các đ n v  có liên quan l p d  trù kinh phí in, phát hành các bi u m u và gi y in bi u  ạ m u CC01, CC11, gi y in m u CC02 s  d ng t ươ m u CC11 c p cho Công an các đ n v , đ a ph i Trung tâm Căn c ng.

ơ ị ậ ự ươ ị ị ng l p d  trù nhu c u s  d ng bi ử ụ ầ ử ụ ả ả ng mình cho năm ti p theo g i C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t ẫ ểu m u CC11  ề ậ ự ộ ị Tháng 9 hàng năm, Công an các đ n v , đ a ph ế ươ ủ ơ c a đ n v , đ a ph ợ ộ ể ổ xã h i đ  t ng h p, báo cáo B  Công an.

ơ ị ị ậ ự ể ả ẫ ử ụ ơ ở ữ ệ ư ươ c công dân, tàng th  căn c ng l p d  trù kinh phí in, phát hành bi u m u s  d ng trong công ốc gia ạ ị ướ ư ề ả 3. Công an các đ n v , đ a ph ướ tác cấp, qu n lý th  Căn c ẻ ả ư v  ề dân c  quy đ nh t c công dân và C  s  d  li u qu  này.” i kho n 3, kho n 4 Đi u 4 Thông t

ử ổ ổ ề ả 4. S a đ i, b  sung kho n 1 Đi u 7 ư nh  sau:

ủ ầ ể ả ườ ượ c dùng đ ẻ i th  Căn c ề ợp công dân kê khai trên trang thông tin c công dân (k  c  tr ng h “1. Mẫu CC01 đ ấ ổ ấ ạ c p, đ i, c p l ụ ệ ử ị  d ch v  công tr đi n t ể công dân kê khai thông tin v  nhân thân c a mình khi có yêu c u  ướ ực tuyến).”

ử ổ ổ ề ể 5. S a đ i, b  sung ả đi m h kho n 2 Đi u 7 ư nh  sau:

ụ ấ ỉ ệ ấ ấ ị ấ ườ ợ ầ ủ ị ấ ườ ệ ượ ổ ớ ị ấ ng h p gi y khai sinh không ghi đ y đ  đ a danh hành chính theo  ị ợ ng h p đ a  ổi theo quy c thay đ ơ “h) M c “N i đăng ký khai sinh”: Ghi đ a danh hành chính c p xã, c p huy n, c p t nh theo gi y  ủ khai sinh c a công dân. Tr ị ỉ ấp t nh thì ghi đ a danh hành chính theo gi y khai sinh đó. Tr ấ ấ c p xã, c p huy n, c ự danh hành chính có s  thay đ i thì ghi theo đ a danh hành chính m i đã đ ị đ nh;”

ử ổ ổ ể ề 6. S a đ i, b  sung ả đi m i kho n 2 Đi u 7 ư nh  sau:

ấ ỉ ấ ị ổ ấ ờ ấ ệ ị ư ng h ờ nỉ h thì ghi đ a danh hành chính theo gi y t ấ ấ ợp đ a danh hành chính có ng h ầ ủ ị ấ ờ ượ ấ ổ ớ ị ấ ụ “i) M c “Quê quán”: Ghi đ a danh hành chính c p xã, c p huy n, c p t nh theo gi y khai sinh, s ẩ ộ ợp các gi y t h  kh u. Tr ị huy n, c p t ị ự s  thay đ i thì ghi theo đ a danh hành chính m i đã đ ệ  đó không ghi đ y đ  đ a danh hành chính theo c p xã, c p  ườ ổi theo quy đ nh;” đó. Tr c thay đ

ử ổ ổ ề ể 7. S a đ i, b  sung ả đi m o kho n 2 Đi u 7 ư nh  sau:

ầ ủ ụ “o) M c yêu c u c a công dân:

ấ ố ớ ợ ấ ầ ườ ấ ướ ợ ư ỏ i th  Căn c ườ c công dân”: Đ i v i các tr ờ ạ ặ ổ ố ớ ườ ẻ ầ ổ ợ c công dân ho c công dân có yêu c u đ ng h p ổi th  thì ghi c p đ i; đ i v i các tr ặ ượ ấ ạ ệ ổ ấ ạ ­ “C p, đ i, c p l ố ớ ớ m i; đ i v i các tr ướ Căn c ẻ ấ m t th  ho c đ ẻ ế ng h p h  h ng, h t th i h n ho c có s ặ ở ạ c tr  l t Nam thì ghi c p l ố ị i qu c t ch Vi ầ ng h p c p l n đ u thì ghi c p   ự thay đ i, sai sót thông tin trên th   ẻ ấ i;

ẻ ấ ợ

ng h p công dân c p,  c công dân thì ghi “có” ườ c công dân đ n đ a ch  c a công dân”: Tr ướ ẻ át th  Căn c ầ i th  Căn c ỉ ỉ ủ ể ệ ế ẻ ầ ủ ị ố ệ ạ ị ể ướ ế ­ “Chuy n phát th  Căn c ầ ướ ổ ấ ạ c công dân có yêu c u chuy n ph đ i, c p l ậ và ghi đ y đ  đ a ch  nh n, s  đi n tho i liên h , n u không có yêu c u thì ghi “không”;”

ể ể ề ả ổ 8. B  sung đi m q vào sau đi m p kho n 2 Đi u 7 ư nh  sau:

ủ ề ạ ộ ầ ụ ụ ả ướ ờ “q) Ph n mã v ch hai chi u mã hóa toàn b  thông tin nhân thân c a công dân và các thông tin  ph c v  qu n lý trên T  khai Căn c c công dân tr ực tuyến.

ờ ụ ướ ẹ ả ế ơ ụ ẻ ạ ạ ả ủ ụ ấp, đổi, cấp l i th  Căn c ổ ấ ạ ủ ụ ấ ướ ẻ ụ ể M c “Th i gian h n”: Đăng ký ngày c  th  công dân đ n c  quan qu n lý căn c ướ làm th  t c c ướ c c công dân  c công dân; m c “T i”: Ghi tên c  quan qu n lý căn  c công dân”. c công dân mà công dân đăng ký đ ến làm th  t c c p, đ i, c p l ơ i th  Căn c

ử ổ ổ ề ả 9. S a đ i, b  sung kho n 3 Đi u 8 ư nh  sau:

c công dân, khi ướ ả ệ ấ c k t qu  phê duy t c p, đ i, c p l ổ ấ ạ ệ ấ ướ ẻ ượ c công dân đ c công dân   ề trên h  ệ ổ ấ ạ c công dân: Cán b  x  lý h  s  c ướ ẻ i th  Căn c ủ ướ ồ ơ ấp, đ i, c p l i th  Căn c ẻ c công dân c a công dân vào Phi ẻ  ố th  Căn c i Căn c ướ c công dân (th  Căn c ả ướ c tr  v ậ ếu thu nh n thông tin Căn ộ ử ố ẻ “3. S  th  Căn c ổ ấ ạ ậ ượ ế nh n đ ặ ữ ệ ả ho c d  li u k t qu  phê duy t c p, đ i, c p l thống) th c hi n ghi s ự ướ c ế ệ c công dân (CC02)”.

ử ổ ổ ề ả 10. S a đ i, b  sung kho n 1 Đi u 12 ư nh  sau:

ể ề ụ ậ ấ ạ c công dân qu c gia l p đ  đ  xu t lãnh đ o C c C nh sát ả ệ ồ ơ ề ề ậ ự ị ấ ố  xã h i phê duy t h  s  đ  ngh  c p, đ i, c p l ổ ấ ạ ị ấ ơ ề ả ướ c  ẻ i th ấp l ướ ủ ướ “1. Mẫu CC06 do Trung tâm Căn c ộ qu n lý hành chính v  tr t t công dân cho công dân. Mẫu này đ ượ ậ c l p theo danh sách h ỉ Căn c c công dân c a Công an các t nh, thành ph  tr ẻ i th  Căn c  ồ s  đ  ngh  c p, đ i, c ổ ạ ử ế ươ ộ ố ực thu c Trung  ng g i đ n.”

ử ổ ổ ề ả 11. S a đ i, b  sung kho n 1 Đi u 14 ư nh  sau:

ệ ế ấ ố ỳ ằ ả ề c công dân. Đ nh k  h ng tháng, quý, 06 tháng, 01 năm, Công an c ấ ả ử ể ướ ụ ậ ự ả “1. Mẫu CC08 dùng đ  Công an c p t nh, Công an c p huy n th ng kê, báo cáo k t qu  v  công  ấp t nhỉ ả tác c p, qu n lý căn c   ph i g i báo cáo v ấ ỉ ị ả  ề C c C nh sát qu n lý hành chính v ộ  xã h i.” ề tr t t

ổ ề ề 12. B  sung Đi u 17a vào sau Đi u 17 ư nh  sau:

ậ ồ ơ ấ ổ ấ ạ ề ả ẻ “Đi u 17a. Biên b n giao nh n h  s  c p, đ i, c p l i th  Căn c ước công dân (CC12)

ủ ụ ấ ướ i th  Căn c ơ ồ c công dân bàn giao h   ướ ư ẻ ẻ c công dân cho đ n v  qu n lý h c công ề ậ ự ố ự ộ ổ ấ ạ ị 1. Mẫu CC12 dùng cho đ n v  làm th  t c c p, đ i, c p l ơ ổ ấ ạ ả ị ơ ướ ơ ấ i th  Căn c s  c p, đ i, c p l ả ả ộ dân thu c Phòng C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t ồ s  tàng th  Căn c ỉ  xã h i Công an t nh, thành ph  tr c

ươ ấ ẻ ướ ổ ấ ại th  Căn c c công dân có trách ồ s  ơ c p, đ i, c p l ị ơ ậ ộ ệ ể ơ thu c Trung  nhi m ki m tra và nh n đ ị ế ng. Đ n v  ti p nh n h   ầy đ  hủ ậ  ồ s  theo quy đ nh.

2. Cách ghi thông tin:

ụ ầ ủ ờ ạ ...., ngày, tháng, năm”: Ghi đ y đ  gi , ngày, tháng, năm bàn giao h ơ  ồ s ; “t i”: ồ ị ơ ờ a) M c “h i....gi ể Ghi theo đ a đi m n i bàn giao h ồ s ;ơ

ụ ứ ụ ơ ầ ủ ọ ệ ạ ấ ạ ậ ộ ơ ệ ơ ồ ơ ủ ị ậ b) M c “đ i di n bên giao” và “đ i di n bên nh n”: Ghi đ y đ  h  tên, c p b c, ch c v , đ n  ậ ị ị v  công tác c a cán b  đ n v  giao và đ n v  nh n h  s ”;

ụ ầ ủ ổ ố ồ ơ ổ ổ ớ ổ ố ồ ố ồ ơ ầ ủ ổ c) M c “T ng s  h  s ”: Ghi đ y đ  t ng s  h  s  bàn giao; trong đó ghi đ y đ  “T ng s  h   ổ ố ồ ơ ấp đ i”, “T ng s  h s  cơ ấp m i”, “T ng s  h  s  c ố ồ s  cơ ấp l i”.ạ

ừ ố ồ ơ ế ố ồ ơ ố ứ ự s  h  s ....đ n s  h  s ...”: Ghi s  th  t ồ  theo danh sách h ụ d) M c “Có danh sách kèm theo t ơ s  bàn giao.

ụ ậ 3. M c “Bên nh n”, “Bên giao”:

ố ớ ườ ậ ự ả ả ộ nh v  ề tr t t xã h i ợ ộ ộ ồ ơ ệ ọ ả ậ ệ ậ ả ng h p bàn giao h  s  trong Phòng C nh sát qu n lý hành chí a) Đ i v i tr thì lãnh đ o cạ ấp Đ i có trách nhi m ký xác nh n vào biên b n bàn giao. Cán b  bên giao, bên  ậ nh n có trách nhi m ký, ghi rõ h , tên vào biên b n giao nh n.

ả ả ồ ơ ữ ạ ệ ạ ệ ả ả ả ối v i h  s  đ ụ ợ ộ ộ ướ ộ ả ả c công dân qu c gia thu c C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t c c p   xã ậ ả ạ ả ạ ấ ng h p bàn giao h  s  gi a Công an c p huy n và Phòng C nh sát qu n lý hành   xã h i thì lãnh đ o Công an huy n và lãnh đ o Phòng C nh sát qu n lý hành  ớ ồ ơ ượ ấ ấ  xã h i ph i ký tên, đóng d u vào biên b n giao nh n. Đ ề ậ ự ả ốc gia và lãnh đ o Phòng C nh sát qu n lý ộ ệ ậ ộ xã h i bên nh n ký bàn giao. Cán b  bên giao, bên nh n có trách nhi m ký, ả ọ ố ướ c công dân qu ậ ậ ố ớ ườ b) Đ i v i tr chính v  ề tr t t ậ ự ề ậ ự chính v  tr t t ạ i Trung tâm Căn c t ộ h i thì lãnh đ o Trung tâm Căn c hành chính v  ề tr t t ậ ự ghi rõ h , tên vào biên b n giao nh n”.

ổ ề ề 13. B  sung Đi u 17b vào sau Đi u 17a ư nh  sau:

ấ ề ứ ề ị ậ ố “Đi u 17b. Gi y đ  ngh  xác nh n s  Ch ng minh nhân dân (CC13)

ượ ườ ướ ợp công dân đã được c p th  Căn c c côn g dân nh ng ư c dùng trong tr ậ ố ấ ng h ứ ậ ố ứ ấ ẻ ấ ặ ị ấ c c p Gi y xác nh n s  Ch ng minh nhân dân ho c b  m t Gi y xác nh n s  Ch ng 1. Mẫu CC13 đ ư ượ ấ ch a đ minh nhân dân.

2. Cách ghi thông tin

ữ ệ ữ ệ ấ ằng ch  in ữ ầ ủ ọ ọ ụ a) M c “H , ch  đ m và tên”: Ghi đ y đ  h , ch  đ m và tên theo gi y khai sinh b hoa đ  dủ ấu;

ổ ấ ạ ượ ấ ủ c c p, đ i, c p l ữ ố ố ớ ữ ố ạ ụ b) M c “Ngày, tháng, năm sinh”: Ghi ngày, tháng, năm sinh c a công dân đ ẻ ướ c công dân. Ngày sinh ghi 02 ch  s th  Căn c ế ừ  tháng 3 đ n tháng 9 ghi 01 ch  s , các tháng sinh còn l t i  ữ ố; năm sinh ghi đ  b n ch  s . Đ i v i tháng sinh ủ ố ữ ố i ghi 02 ch  s ;

ớ ớ ụ c) M c “Gi ới tính”: Gi i tính nam thì ghi là “Nam”, gi i tính n  th ữ ì ghi là “N ”;ữ

ụ ậ ứ ố Ch ng minh nhân ấ ộ ủ ơ ề ậ ộ d) M c “Dân t c”: Ghi dân t c c a công dân đ  ngh  c p gi y xác nh n s dân theo giấy khai sinh ho c giặ ị ấ  chờ ứng nh n dân t c c a c  quan có th ộ ủ ấy t ẩm quyền;

ụ ố ị ố ị ứ ậ ố ủ ơ ị ấ ố ị ệ ậ ấ ặ ẩ ủ ấ ề ấ ờ ứ  ch ng nh n có qu c t ch Vi t Nam c a c  quan có th m đ) M c “Qu c t ch”: Ghi qu c t ch c a công dân đ  ngh  c p gi y xác nh n s  Ch ng minh nhân dân theo gi y khai sinh ho c gi y t quy n;ề

ụ ơ ị ạ ể ả ể i đi m h, đi m i kho n 2 ư ề ụ e) M c “N i đăng ký khai sinh”, m c “Quê quán”: Ghi theo quy đ nh t Đi u 7 Thông t này.

ụ ơ ườ ầ ủ ổ ộ ẩ g) M c “N i th ng trú”: Ghi đ y đ , chính xác theo s  h  kh u”

ể ế ẫ ư ố ụ ể ư 14. Thay th  các bi u m u ban hành kèm theo Thông t s  66/2015/TT­BCA c  th  nh  sau:

ướ ư ố c công dân (m u s  CC01) ban hành kèm theo Thông t ế ằ ẫ ố ướ ờ ẫ ố ư a) T  khai căn c ượ đ ờ c thay th  b ng T  khai căn c c công dân (m u s  CC01) ban hành kèm theo Thông t s  66/2015/TT­BCA   này.

ấ ề ị ấ ẻ ố ẫu s  CC06) ướ ế ằ ấ i th  Căn c ệ ồ ơ c thay th  b ng Đ  xu t phê duy t h  s ổ ấ ạ ị ấ ướ ổ ấ ạ c công dân (m ề ượ ẫ ố CC06) ban hành kèm theo Thông t ư c công dân (m u s ệ ồ ơ ề b) Đ  xu t phê duy t h  s  đ  ngh  c p, đ i, c p l ư ố  s  66/2015/TT­BCA đ ban hành kèm theo Thông t ẻ ề đ  ngh  c p, đ i, c p l i th  Căn c này.

ấ ẫ s  ư ố ế ằ ượ ẫ ố ứ ấ ố CC07) ban hành kèm theo Thông t ậ ố c thay th  b ng Gi y xác nh n s  Ch ng minh nhân dân (m u s  CC07) ư ứ ậ ố c) Gi y xác nh n s  Ch ng minh nhân dân (m u s 66/2015/TT­BCA đ ban hành kèm theo Thông t này.

ề ế ướ ượ ẫ ố ỉ ướ ề ẫ c thay th  b ng Phi u đi u ch nh thông tin căn c c công dân (m u s  CC09) ban hành kèm theo Thông t c công dân (m u s ư ố  s    ố ư ỉ d) Phi u đi u ch nh thông tin căn c ế ằ 66/2015/TT­BCA đ ượ CC09) đ c ban hành kèm theo Thông t ế  này.

ậ ư ư ố s  66/2015/TT­ ế ằ ư ế ẫ ố DC01) ban hành kèm theo ế ẫ ố e) Phi u thu th p thông tin dân c  (m u s  DC01) ban hành kèm theo Thông t ượ ậ BCA đ ư Thông t c thay th  b ng Phi u thu th p thông tin dân c  (m u s  này.

ử ổ ề ổ 15. S a đ i, b  sung Đi u 21 ư nh  sau:

ề “Đi u 21. Trách nhi ệm thi hành

ưở ề ậ ự ụ ệ ộ ướ ng C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t xã h i có trách nhi m h ẫ ng d n, ả ệ ư ự ể ố ả ụ 1. C c tr ệ ki m tra, đôn đ c vi c th c hi n Thông t này.

ủ ưở ơ ị ự ự ộ ộ ng đ n v  tr c thu c B  Công an, Giám đ c Công an t nh, thành ph 2. Th  tr ươ ổ ứ ỉ ệ ư ơ ố ị  ch c, cá nhân có liên quan ch u trách nhi m thi hành Thông t ố tr c thu c Trung ộ  này. ng và các c  quan, t

ự ướ ơ ả ng m c, Công an các đ n v , đ a ph ướ ậ ự ị ị  ể có h ộ  xã h i) đ ề tr t t ươ ng báo cáo ị ẫ ng d n k p ế ắ ệ Trong quá trình th c hi n, n u có khó khăn, v ả ụ ề ộ v  B  Công an (qua C c C nh sát qu n lý hành chính v th i.”ờ

ề ệ ự Đi u 2. Hi u l c thi hành

ư ệ ự ể ừ Thông t này có hi u l c k  t ngày 18 tháng 11 năm 2019.

ề ệ Đi u 3. Trách nhi m thi hành

ề ậ ự ụ ệ ộ ướ ng xã h i có trách nhi m h ng d ẫn, ả ưở C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t ệ ự ư ố ụ ả 1. C c tr ệ kiểm tra, đôn đ c vi c th c hi n Thông t này.

ủ ưở ơ ị ự ố ự ộ ộ 2. Th  tr ươ ổ ứ ỉ ệ ư ơ ố ng đ n v  tr c thu c B  Công an, Giám đ c Công an t nh, thành ph  tr c thu c Trung ị  ch c, cá nhân có liên quan ch u trách nhi m thi hành Thông t ộ  này. ng và các c  quan, t

ướ ắ ị ng m c Công an các đ n v , đ a ph ướ ề ậ ự ế ả ị ể ả ộ ng báo cáo  ị ơ  xã h i) đ  có h ươ ẫ ng d n k p Trong quá trình th c hiự ện, n u có khó khăn, v ụ ề ộ ông an (qua C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t v  B  C th iờ ./.

Ộ ƯỞ B  TR NG ơ

ị ự

ứ ưởng; ộ

ố ự

ươ

ng;

ụ

ả

ể tra văn b n QPPL B  T  pháp;

ổ

ổ

ộ

ủ C ng TTĐT B  Công

ạ ướ Đ i t ng Tô Lâm

ư

ậ N i nh n: ồ ­ Các đ ng chí Th  tr ­ Các đ n ơ v  tr c thu c B  Công an; ộ ộ ­ Công an các tỉnh, thành ph  tr c thu c Trung  ộ ư ­ C c Ki m  ­ Công báo, C ng TTĐT Chính ph ,  an; ­ L u: VT, C06(P4).

Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­

Ờ ƯỚ T  KHAI CĂN C C CÔNG DÂN

ọ ữ ệ 1. H , ch  đ m và tên

(1):…………………………………………………………………………

ữ ệ ế ọ ọ 2. H , ch  đ m và tên g i khác (n u có)

(1):……………………………………………………

ớ 3. Ngày, tháng, năm sinh:………../……../……….; 4. Gi i tính (Nam/n ): ữ ………………….

ố 5. S  CMND/CCCD

(2):

6. Dân t c:ộ ………………………... 7. Tôn giáo:…………………………… 8. Qu c t ch: ố ị ……

ạ ế 9. Tình tr ng hôn nhân: …………………………………. 10. Nhóm máu (n u có): …………..

ơ 11. N i đăng ký khai sinh: ………………………………………………………………………..

12. Quê quán: ………………………………………………………………………………………

ườ ơ 13. N i th ng trú: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...

14. N i ơ ở ệ ạ ................................................................................................................ hi n t i:

.............................................................................................................................................

ề 15. Ngh  nghi p: ệ  …………………………… 16. Trình đ  h c v n: ộ ọ ấ …………………………..

ữ ệ ủ ọ 17. H , ch  đ m và tên c a cha

(1):…………………………………………… Qu c t ch:

ố ị ………

ố S  CMND/CCCD

(*):

ữ ệ ủ ọ 18. H , ch  đ m và tên c a m ẹ(1):……………………………………………. Qu c tố ị ch:………

ố S  CMND/CCCD

(*):

ủ ợ ữ ệ ồ ọ 19. H , ch  đ m và tên c a v  (ch ng)

(1):……………………………………. Qu c t ch:

ố ị …….

ố S  CMND/CCCD

(*):

ữ ệ ủ ọ ườ 20. H , ch  đ m và tên c a ng i ĐDHP

(1):……………………………….. Qu c t ch:

ố ị ………

ố S  CMND/CCCD

(*):

ữ ệ ọ ủ 21. H , ch  đ m và tê n c a ch  h ủ ộ(1):……………………………………………………………

ố S  CMND/CCCD

(1):

ệ ớ Quan h  v i ch  h : ủ ộ ……………………………………………………………………………….

ầ ủ 22. Yêu c u c a công dân:

ổ ấ ạ ấ ẻ ướ ­ C p, đ i, c p l i th  Căn c c công dân: ……………………………………………………..

ỉ ủ ể ế ẻ ị ­ Chuy n phát th  CCCD đ n đ a ch  c a công dân (có/không): ……………………………..

ố ệ ị ỉ Đ a ch  nh n: ậ  ………………………………………………….. S  đi n tho i: ạ ……………………

ự ậ ữ Tôi xin cam đoan nh ng thông tin kê khai trên là đúng s  th t./.

Ề ………, ngày…….tháng…….năm……. ƯỜ NG ờ Ạ (3)      (MàV CH 2 CHI U) ế khai kê khai tr c tuy n) I KHAI ọ (Ký, ghi rõ h  tên) (Mã t ờ

ồ ơ ề ự ẹ  …………………… (4) Th i gian h n: ộ T i:ạ  

Ả Ế K T QU  XÁC MINH

ộ ả ờ ế ế ề ồ ơ ố ế ặ ộ ư ướ ớ ồ ơ ố ặ ế ả ố ả c công dân ­ Phòng C nh sát QLHC v  TTXH tr  l Đ i Tàng th  căn c i k t qu  đ i chi u,  ồ ơ ố xác minh v i h  s  g c (có ho c không có h  s  g c, n u có h  s  g c thì có n i dung gì khác  ớ ờ v i t ậ  khai CCCD ho c Phi u thu nh n thông tin CCCD kèm theo?)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

ứ ...............,  ngày……..tháng…….năm…………... ọ ộ Cán b  tra c u (Ký, ghi rõ h  tên)

……………………………………………………. (5)

ủ ấ ữ Ghi chú: ­ (1): Ghi ch  in hoa đ  d u.

ượ ấ ầ ố ạ ế ầ ấ ố c c p l n g n nh t (n u là CMND có 9 s  thì 3 ô cu i g ch ­ (2): Ghi s  ố CMND/CCCD đã đ chéo).

ử ụ ự ế ­ (3) và (4): s  d ng trong kê khai tr c tuy n;

ộ ưở ư ộ ướ ề ả ­ (5): Đ i tr ng Đ i Tàng th  căn c c công dân Phòng C nh sát QLHC v  TTXH.

ắ ả ộ ­ (*): Không b t bu c công dân ph i kê khai.

ướ ế ắ ủ ứ c công dân; CMND là vi t c a Ch ng minh nhân dân; ĐDHP t t ế ắ ủ ạ ợ ­ CCCD là vi t t là vi t tế ắt c a Căn c ủ ệ t c a đ i di n h p pháp./.

ẫ ư ố M u CCO6 ban hành kèm theo Thông t s  41/2019/TT­BCA ngày 01/10/2019

Ả Ụ Ộ Ộ Ủ Ệ Ề C C C NH SÁT QLHC V TTXH ộ ậ ự TRUNG TÂM CĂN C CƯỚ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­ Ố

CÔNG DÂN QU C GIA ­­­­­­­

………., ngày ……. tháng ……. năm …….. S : ố ……../………..

Ệ Ồ Ơ Ề Ổ Ấ Ạ Ấ Ẻ Ề ƯỚ Đ  XU T PHÊ DUY T H  S  Đ  NGH  C P, Đ I, C P L I TH  CĂN C C CÔNG

Ị Ấ DÂN

ề ậ ự ử ụ ạ ả ả Kính g i: Lãnh đ o C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t ộ  xã h i

ả ớ ạ ổ ấ ạ ề ị ấ ố ề ướ ộ ệ ồ s  ơ đ  ngh  c p, đ i, c p l ụ ả ẻ i th  Căn c xã h i phê duy t h Trung tâm Căn cư c công dân qu c gia đ  ngh  lãnh đ o C c C nh sát qu n lý hành chính v   ề ị ụ ậ ự c công dân, danh sách c   tr t t ể th  sau:

ị STT Đ n vơ Mã số các danh sách Tổng  số H pợ   lệ Không h pợ   lệ Tổng số  danh  sách

Ạ Ạ

ọ Ấ Ộ Ề CÁN B  Đ  XU T (Ký, ghi rõ h  tên) Ố

ọ Ụ Ề ọ LÃNH Đ O TRUNG TÂM CCCD QU C GIA (Ký, ghi rõ h  tên) Ả   LÃNH Đ O C C C NH SÁT QLHC V  TTXH (Ký, ghi rõ h  tên)

ơ ậ N i nh n:

ư

ố

ư ­ Nh  trên; ­ L u: Trung tâm CCCD Qu c gia

ư ố ………. Thông t s  41/2019/TT­BCA ngày 01/10/2019

Ộ Ộ Ủ Ệ ………………………..(1)

ộ ậ ự ố S :………../GXN C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­

Ấ Ậ GI Y XÁC NH N

ứ ố (S  Ch ng minh nhân dân)

…………………………………………………………………………………………(1) xác nh n:ậ

ề ậ ự ả ộ ấ ẻ xã h i c p th  Căn Ngày….. tháng….. năm………, C c C nh sát qu n lý hành chính v  tr t t ướ c ả ụ □□□□□□□□□□□□ cho: ố   c công dân s :

ọ ớ H  và tên: ………………………………………………; Gi i tính: ………………..(Nam/n ).ữ

Ngày, tháng, năm sinh: ……………./………………/……………..

ườ ơ N i th ng trú: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ông/bà có tên nêu trên đã đ c:ượ …………………………………………………………..… (2)

C pấ  CMND số:

ấ C p ngày …….. tháng……… năm…………

ọ H  và tên ghi trên CMND là: ……………………………………………………………………

ế ọ ọ H  và tên g i khác ghi trên CMND (n u có) …………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh ghi trên CMND là: ……………………………………………………

……….., ngày……tháng……năm………

……………….(3)

(Ký tên, đóng d u)ấ

ậ ấ ơ ị ấp gi y xác nh n. Ghi chú: (1): Ghi tên đ n v  c

ơ ị (2): Ghi tên đ n v  đã c ấp CMND cho công dân

ứ ườ ề ấ ấ ẩ ậ (3): Ghi ch c danh c ủa ng i có th m quy n c p gi y xác nh n

………………

Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­ CÔNG  AN……………………. ……………………………… ­­­­­­­

Ề Ế Ỉ ƯỚ PHI U ĐI U CH NH THÔNG TIN CĂN C C CÔNG DÂN

ọ ữ ệ 1. H , ch  đ m và tên: ..........................................................................................................

ớ 2. Ngày, tháng, năm sinh: ……../…….. /……… ; Gi i tính (Nam/n ): ữ …………………………

ố ẻ ượ ấ 3. S  th  CCCD/CMND đã đ c c p:

ấ C p ngày: … ……/…………. /……………..N i c p: ơ ấ ………………………………………………

ề ộ ỉ 4. N i dung đi u ch nh thông tin:

Ơ ƯỜ NGÀY ĐẾN N I ĐĂNG KÝ TH Ớ NG TRÚ M I

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

Ữ NGÀY NH NG THAY Đ ỔI KHÁC

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

………………… …. …………………………………………………………………………… ……………..

Ngày ….tháng….năm….. Ơ TH  TR NG C Ngày……tháng….năm….. Ề   C ĐI U NG Ngày….tháng….năm…. Ệ Ộ Ự CÁN B  TH C HI N ọ (Ký, ghi rõ h  tên) Ủ ƯỞ QUAN ƯỜ ƯỢ I Đ CH NHỈ ọ (Ký, ghi rõ h  tên)

ẫ ư ố M u CC10 ban hành kèm theo Thông t s  41/2019/TT­BCA ngày 01/10/2019

Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự CÔNG AN………………… ………………………………… ­­­­­­­ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­

S : ố …………………….

Ồ Ơ Ế Ể ƯỚ PHI U CHUY N H  S  CĂN C C CÔNG DÂN

Kính g i:ử ……………………………………………………………

ọ ữ ệ 1. H , ch  đ m và tên: ……………………………………………………. Nam/n :ữ ……………

2. Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………

ố ẻ ượ ấ 3. S  th  CCCD/CMND đã đ c c p:

ấ C p ngày: ……………/………… /……….. N i c p: ơ ấ ……………………………………………

ơ ườ 4. N i đăng ký th ng trú: ………………………………………………………………………..

ế ề 5. Ý ki n đ  xu t: ấ ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

ả ạ 6. Xin tr  l i phi ếu này cho:………………………………………………………………………..

Ơ

Ủ ƯỞ ọ Ậ ấ ……, ngày….tháng…..năm Ơ Ử NG N I G I TH  TR ấ Ủ ƯỞ ọ ọ ……., ngày…..tháng…..năm…… TH  TR NG N I NH N (Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u) (Ký, ghi r  h  tên và đóng d u)

ẫ ư ố M u CC12 ban hành kèm theo Thông t s  41/2019/TT­BCA ngày 01/10/2019

Ủ Ộ

CÔNG AN……………………… ……………………………………… ­­­­­­­ ộ ậ

Ệ   Ộ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ ự Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­

Ổ Ấ Ạ Ồ Ơ Ấ Ậ Ả Ẻ ƯỚ BIÊN B N GIAO NH N H  S  C P, Đ I, C P L I TH  CĂN C C CÔNG DÂN

i:ạ  …………………………… H iồ …………. giờ……….., ngày……. tháng…….. năm……….. t ……………………………………………………………………………………

1. Chúng tôi g m:ồ

ạ ệ a) Đ i di n bên giao:

ọ ­ H  và tên: …………………………………………………………………………………………

ấ C p b c: ậ ……………………………….; Ch c v : ứ ụ ………………………………………………..

ơ ị Đ n v  công tác: ……………………………………………………………………………………

ọ ­ H  và tên: …………………………………………………………………………………………

ấ C p b c: ậ ………………………………; Ch c v : ứ ụ ………………………………………………..

ơ ị Đ n v  công tác: ……………………………………………………………………………………

ệ ậ ạ b) Đ i di n bên nh n:

ọ ­ H  và tên: …………………………………………………………………………………………

ấ C p b c: ậ ……………………………..; Ch c v : ứ ụ …………………………………………………

ơ ị Đ n v  công tác: ……………………………………………………………………………………

ọ ­ H  và tên: …………………………………………………………………………………………

ấ C p b c: ậ …………………………….; Ch c v : ứ ụ …………………………………………………

ơ ị Đ n v  công tác: ……………………………………………………………………………………

ồ ơ ấ ế ậ ậ ướ ụ ể ư c công dân, c  th  nh  sau: ả 2. Cùng ti n hành l p biên b n giao nh n h  s  c p Căn c

­ Tổng số hồ s :ơ ....................................................................................................................

ổ ố ồ ơ ấ + T ng s  h  s  c p m i: ớ ....................................................................................................

Tổng số hồ s  cơ ấp đổi: ……………………………………………………………………………

ổ + T ng s  h  s  c p l ố ồ ơ ấ ạ ………………………………………………………………………….. i:

­ Có danh sách kèm theo t ừ ố ồ ơ  ………………… đ n s  h  s : ế ố ồ ơ  ……………………… s  h  s :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

ả ổ ấ ạ ậ ướ ượ ậ ả i Căn c c công dân đ ị c l p thành 02 b n, có giá tr ư ữ ồ ơ ấ Biên b n giao nh n h  s  c p, đ i, c p l ỗ pháp lý nh  nhau, m i bên gi ả  01 b n./.

ế ọ ế ọ BÊN NH NẬ ạ ơ ị Lãnh đ o đ n v ấ (Ký, ghi rõ h  tên, đóng d u(n u có)) BÊN GIAO ạ ơ ị Lãnh đ o đ n v ấ (Ký, ghi rõ h  tên, đóng d u(n u có))

Cán bộ ọ (Ký, ghi rõ h  tên) Cán bộ ọ (Ký, ghi rõ h  tên)

Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­

Ậ Ố Ứ Ấ Ề Ị GI Y Đ  NGH  XÁC NH N S  CH NG MINH NHÂN DÂN

Kính g iử (1):…………………………………………………………

ọ ữ ệ 1. H , ch  đ m và tên

(2): …………………………………………………………………………..

ữ ệ ế ọ ọ 2. H , ch  đ m và tên g i khác (n u có)

(2): ……………………………………………………..

ớ 3. Ngày, tháng, năm sinh: …………/………… /………….. ; 4. Gi i tính (Nam/n ): ữ  …………

5. Dân t c:ộ …………………………….. 6. Qu c t ch: ố ị ……………………………………………..

ơ 7. N i đăng ký khai sinh: ……………………………………………………………………………

8. Quê quán: …………………………………………………………………………………………

ườ …………………………………………………………………………………… ng trú: ơ 9. N i th ………………………………………………………………………….………

ố 10. S  CCCD đã đ ượ ấ (3): c c p

ố 11. S  CMND đã đ ược c pấ (4):

ị(1):…………………………………………………………………………… xác nh n s   ậ ố ữ ướ ướ c c c công dân cho tôi. Tôi xin cam đoan nh ng thông ự ậ ề Đ  ngh ố ẻ ứ Ch ng minh nhân dân và s  th  Căn c tin kê khai trên là đúng s  th t./.

…….., ngày …….tháng……năm……. ƯỜ Ề

Ị I Đ  NGH NG ọ (Ký, ghi rõ h  tên)

ơ ồ ơ ề ơ ế ậ ị ản lý CCCD n i ti p nh n h  s  đ  ngh  xác nh n s ậ ố CMND. Ghi chú: ­ (1): Ghi tên c  quan qu

ữ ­ (2): Ghi ch  in hoa đ ủ d u.ấ

ố ẻ ượ ấ ­ (3) và (4): Ghi s  th  CCCD, s ố CMND đã đ c c p.

ế ắ ủ ướ ế ắ ủ ứ ­ CCCD là vi t c a Căn c t t c công dân; CMND là vi t c a Ch ng minh nhân dân./. t t

ư ố …………….Thông t s  41/2019/TT­BCA ngày 01/10/2019

ườ Tỉnh/thành ph : ố …………………………………. ị ……………………………… ệ ậ Qu n/huy n/th  xã:  ị ấ ……………………………. ng /th  tr n:  Xã/ph

Ậ Ế Ư PHI U THU TH P THÔNG TIN DÂN C

ữ ệ ọ 1. H , ch  đ m và tên khai sinh

(1):……………………………………………………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: □□/□□/□□□□      3. Nhóm máu: □ O     □ A     □ B      □ AB

□ □ ớ ạ ế i tính: Nam N ữ          5. Tình tr ng hôn nhân: □ Ch a k t hôn ư ế □ Đã k t hôn □ Ly 4. Gi hôn

ơ 6. N i đăng ký khai sinh

(2):…………………………………………………………………………

7. Quê quán(2): ………………………………………………………………………………………

ố ị 8. Dân t c: ộ ………………………9. Qu c t ch

(3):

□ ệ  Vi ố ị t Nam; Qu c t ch khác: …………………

ố 10. Tôn giáo:……………………11. S  ĐDCN/S ố CMND(5): □□□□□□□□□□□□

ườ ơ 12. N i th ng trú

(4):…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… .

ế ơ ườ ng trú) 13. N i ơ  ở hi n t ệ ạ (4) (Ch  ỉ kê khai n u khác n i th i :………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… .

ọ ữ ệ 14. H , ch  đ m và tên cha

(1):………………………………………………………………………

ố S  CMND

□□□ □□□ □□□ □□□ ố ị Qu c t ch:  …………………………………….. S  ố ĐDCN(5)

ữ ệ ọ H , ch  đ m và tên m ẹ(1):……………………………………………………………………………

ố S  CMND

□□□ □□□ □□□ □□□ ố ị Qu c t ch:  …………………………………….. S  ố ĐDCN(5)

ữ ệ ọ H , ch  đ m và tên v /ch ng ợ ồ (1):……………………………………………………………………

ố S  CMND

□□□ □□□ □□□ □□□ ố ị Qu c t ch:  …………………………………….. S  ố ĐDCN(5)

ữ ệ ọ ườ ạ ế ệ ợ H , ch  đ m và tên ng i đ i di n h p pháp (n u có)

(1):……………………………………….

ố S  CMND □□□ □□□ □□□ □□□ ố ị Qu c t ch:  …………………………………….. S  ố

ĐDCN(5)

ữ ệ ọ 15. H , ch  đ m và tên ch  h ủ ộ(1):……………………………………………………………………

ố S  CMND

□□□ □□□ □□□ □□□

S  ố ĐDCN(5)

ệ ớ 16. Quan h  v i ch  h : ủ ộ ………………………………………………………………………………

ẩ

ố ộ 17. S  h  kh u:  ……………………………………………………………………………………….

Ngày khai: □□/□□/□□□□

ưở ả ự ườ Ng i khai ọ ng Công an ị ấ ườ (Ký, ghi rõ h  tên) Tr xã/ph ọ C nh sát khu v c/ Công an viên (Ký, ghi rõ h  tên) ng/th  tr n ọ (Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u)ấ

ị

ị ị ị ấn; quận/huy n/th ng ph ươ ộ

(3) Ghi  ỉ ấp: xã, huy n, ệ t nh.  (4) Ghi rõ theo th  t ứ ự ố   s ệ ng/th  tr ố ị ân

ườ ướ ợ ố Ghi chú: (1) Vi ị Qu c ố t ch khác v ườ nhà, đ xã/thành ph  ố thu c tộ ỉnh; tỉnh/thành ph  tr c thu c Trung  ư (ĐDCN), số Căn c t ế IN HOA đủ dấu. (2) Ghi đ y ầ đ  ủ đ a danh hành chính c ị ố t ch.  ế à ghi rõ tên qu c ố t ch n u công dân có 02 Qu c  ườ ố, xóm, làng; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/ph (5) Ghi s  đ nh danh cá nh ố ự ng.   ố ĐDCN thì ghi s  CMND. ng h p ch a có s , tr c công dân (CCCD)